《妇产科护理学》-第11章-异常产褥期妇女的护理

第十一章异常产褥期妇女的护理第一节产褥感染妇女的护理一、疾病概要（一）概念

产褥感染(puerperalinfection)

分娩时及产褥期生殖道受病原体感染引起局部和全身的炎性变化。

产褥病率(puerperalmorbidity)

是指分娩24小时以后至10天内用口表每天测量4次,体温有2次≥38℃。（二）原因1、诱因：

体质虚弱、营养不良、孕期贫血、孕晚期性生活、胎膜早破、羊膜腔感染、慢性疾病、产程延长、产科手术操作、产前产后出血过多、机体抵抗力下降等。2、感染途径

内源性感染：孕产妇生殖道或其它部位寄生的病原体，多数并不致病，当有诱因时致病。

外源性感染：污染衣物、用具、各种手术诊疗器械。3、病原体种类：

需氧链球菌：外源感染的主要致病菌，β-溶血性链球菌------外毒素、溶组织酶---严重感染----败血症

厌氧性链球菌：存在于正常阴道中、以消化链球菌和消化球菌最常见，与大肠杆菌混合感染---异常恶臭味

葡萄球菌：

金黄色葡萄球菌--外源感染--严重伤口感染；

表皮葡萄球菌：存在于阴道中，感染较轻。

厌氧类杆菌属：一类厌氧革兰阴性杆菌，有加速血液凝固的特点，可引起血栓性静脉炎（三）临床表现1.急性外阴、阴道、宫颈炎

由于分娩时会阴部损伤或手术产引起感染

局部的灼热、疼痛、下坠感

伤口边缘红肿、脓性分泌物

黏膜充血、溃疡、分泌物增多并呈脓性

轻度发热、畏寒、脉速等全身症状2.急性子宫内膜炎、子宫肌炎

轻型：恶露量多,混浊有臭味;下腹疼痛、宫底压痛、质软伴低热。

重型：高热、头痛、寒战、心率增快、白细胞增多,下腹压痛,恶露增多有臭味。有些产妇全身症状重,而局部症状和体征不明显。3.急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎

局部感染经淋巴或血液扩散到子宫周围组织；

急性炎症可形成炎性包块；

持续高热,伴寒战、全身不适、子宫复旧差,出现单侧或双侧下腹部疼痛和压痛；

严重时可形成冰冻骨盆。4.急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎

患者出现严重全身症状及腹膜炎症状和体征,如高热、恶心、呕吐、腹胀。

腹部压痛、反跳痛,因产妇腹壁松弛,腹肌紧张多不明显。5.血栓性静脉炎

来自胎盘剥离处的感染性栓子,经血行播散引起盆腔血栓性静脉炎。

患者多于产后1～2周继子宫内膜炎后出现反复发作寒战、高热,持续数周。

临床表现随静脉血栓形成的部位不同而有所不同,病变常为单侧性。

髂总静脉或股静脉栓塞时影响下肢静脉回流,出现下肢水肿、皮肤发白和疼痛(称股白肿)。

小腿深静脉栓塞时可出现腓肠肌及足底部疼痛和压痛。6.脓毒血症及败血症

当感染血栓脱落进入血液循环可引起脓毒血症,出现肺、脑、肾脓肿或肺栓塞。

当侵入血液循环的细菌大量繁殖引起败血症时,可出现严重全身症状及感染性休克症状,如寒战、高热、脉细数、血压下降、呼吸急促、尿量减少等可危及生命。（四）处理原则

1.支持疗法：纠正贫血和水、电解质紊乱,增加蛋白质、维生素的摄入。

2.抗生素应用：

细菌培养和药敏试验

首选广谱高效抗生素

中毒重者加用肾上腺糖皮质激素3.清除宫腔残留物,对盆腔脓肿要切开排脓或穿刺引流。4.对血栓性静脉炎患者,可加用肝素,并口服双香豆素,也可用活血化淤中药及溶栓类药物。5、严重病例有感染性休克或肾功能衰竭者应积极进行抢救二、护理（一）护理评估1、病史：2、身心状况3、诊断行检查

腹部检查

妇科检查

实验室检查：（二）预期目标1.产妇疼痛减轻,体温正常。2.产妇感染得到控制,舒适感增加。3.产妇营养,水、电解质维持平衡。4.产妇能列举预防产褥感染的护理识。（三）可能的护理诊断

1、疼痛:与产褥感染有关(伤口疼痛、腹部疼痛、高热致头痛)。

2、体温过高:与产褥感染有关。

3、焦虑:与自身疾病及母子分离有关。1.半卧位或抬高床头：2.病情观察与记录：生命体征恶露的颜色、性状与气味子宫复旧腹部体征会阴伤口（四）护理措施3.保证产妇获得充足休息和睡眠;给予高蛋白、高热量、高维生素饮食;保证足够的液体摄入。4.做好会阴部护理,及时更换会阴垫,保持床单位及衣物清洁,促进舒适。5.正确执行医嘱,注意抗生素使用间隔时间,维持血液有效浓度。配合做好脓肿引流术、清宫术、后穹窿穿刺术的准备及护理。6.对患者出现高热、疼痛、呕吐时按症状进行护理,解除或减轻患者的不适。7.做好心理护理,解除产妇及家属的疑问,提供母婴接触的机会,减轻产妇的焦虑。8.做好健康教育与出院指导。（五）结果评价1.产妇体温正常、疼痛减轻、舒适感增加。2.产褥感染症状消失,无并发症发生。3.产妇能采取预防感染的措施,进行自我护理。病例讨论

杨女士，26岁。停经38+5周，阵发性腹痛12+小时，因持续性枕后位作会阴切开胎头吸引助娩一男活婴。现产后5日，突然畏寒、寒战，下腹剧痛伴恶心呕吐。体温40℃，脉搏104次／分，呼吸24次／分。急性病容，下腹肌紧张，压痛，反跳痛。宫底脐下2横指，恶露色红，量中，会阴伤口已拆线，愈合好。（1）可能的临床诊断?（2）主要的护理诊断及合作性问题?（3）主要的护理措施?第二节产后抑郁妇女的护理一、概述产后抑郁症（postpartumdepression）指产褥期内产后发生的抑郁症状，是产褥期精神综合征中最常见的一种。国外报道：发生率30%。二、病因1.内分泌因素：体内雌、孕激素的不平衡。2.分娩因素：产时、产后的并发症、难产、滞产、手术导致生理和心理上的应激增强,造成心理不平衡。3.心理因素：最主要的是产妇的个性特征4.社会因素5.遗传因素

三、临床表现一组非精神病性的抑郁综合征,发生率占分娩妇女的5%~25%。可持续数周,一般发生在分娩后的数周或数天。妇女表现为疲劳、注意力不集中、失眠、乏力、对事物缺乏兴趣、社会退缩行为、自责、自罪、担心自己或婴儿受到伤害,重者可有伤害婴儿或自我伤害的行为。产后抑郁症的诊断标准1、产后2周内出现下列5条或以上的症状，必须具备①②两条①情绪抑郁②对全部或多数活动明显缺乏兴趣或愉悦③体重显著下降或减轻④失眠或睡眠过度⑤精神运动性兴奋或阻止⑥疲劳或疲乏⑦遇事皆感毫无意义或自罪感⑧思维力减退或注意力溃散⑨反复出现死亡想法2、在产后4周内发病四、处理原则1、心理咨询2、药物治疗：抗抑郁症药物选择性5-羟色胺再吸收抑制剂：帕罗西汀三环类抗抑郁药：阿米替林预后良好，70%一年内治愈，少数持续一年以上，再次妊娠20%复发，第二代认知能力受影响。五、护理措施1.解除产妇不良的社会、心理因素,减轻心理负担和躯体症状。2.对于有不良个性的产妇,给予相应的心理指导,减少或避免精神剌激,减轻生活中的应激压力。3.倾听产妇诉说心理问题,做好产妇心理疏通工作。4.促进和帮助产妇适应母亲角色,指导产妇与婴儿进行交流、接触,为婴儿提供照顾,培养产妇的自信心。5.对于有焦虑症状、手术产及存在抑郁症高危因素的产妇应给予足够的重视,提供更多的帮助。6.发挥社会支持系统的作用,改善家庭关系,改善家庭生活环境。7.高度警惕产妇的伤害性行为,注意安全保护,避免危险因素。8.重症患者需请心理医师或精神科医师给予治疗。9.做好出院指导与家庭随访,为产妇提供心理咨询。第三节晚期产后出血妇女的护理分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血，称晚期产后出血。以产后1~2周发病最常见，亦有迟至产后6周发病者。一、病因1.胎盘、胎膜残留这是最常见的原因，多发生于产后10天左右。2.蜕膜残留蜕膜剥离不全，长时间残留。3.子宫胎盘附着部位复旧不全。4.剖宫产术后子宫伤口裂开多见于子宫下段剖宫产横切口两端。5.感染以子宫内膜炎为多见6.肿瘤

切口愈合不良造成出血的原因主要有：1.子宫切口感染：a.子宫下段与阴道口较近；b.手术操作过多，尤其是阴道检查频繁；c.产程过长；d无菌操作不严格。2.横切口选择过低或过高：a.过低，宫颈侧以结缔组织为主，且靠近阴道；b.过高，以切口上缘宫体肌组织与切口下缘子宫下段肌组织厚薄相差大，缝合时不易对齐。3.缝合技术不当、组织对位不佳；手术操作粗暴；出血管扎不紧；切口两侧角部未将回缩血管缝扎形成血肿；缝扎组织过多过密，切口血液循环供应不良等。

二、临床表现1.胎盘、胎膜残留

表现为血性恶露持续时间延长，以后反复出血或突然大量流血。检查发现子宫修复不全，公开松弛，有时可触及残留组织。2.蜕膜残留宫腔刮出物病理检查可见坏死蜕膜细胞和红细胞，但不见绒毛。3.子宫胎盘附着面感染或复旧不全表现为突然大量阴道流血，检查发现子宫大而软，宫口松弛，阴道及宫口有血块堵塞。4.剖宫产术后子宫伤口裂开多发生在术后2~3周，出现大量阴道流血，甚至引起休克。三、辅助检查1.血常规

了解贫血和感染情况。2.超声检查了解宫腔有无残留物及子宫切口愈合情况。3.病原体和药敏试验选择有效广谱抗生素。4.血hcg测定有助于排除胎盘残留及绒毛膜癌。5.病理检查四、处理要点1.药物治疗少量或中等量阴道流血，应给予足量广谱抗生素、子宫收缩剂、支持疗法及中药治疗。2.手术治疗疑有胎盘、胎膜、蜕膜残留或胎盘附着部位复旧不全者，应行刮宫术。刮出物送病理检查，以明确诊断。剖宫产术后阴道流血，少量或中等量应住院给予抗生素并严密观察。阴道大量流血需积极抢救，此时刮宫手术应慎重。必要时应开腹探查，可选择清创缝合以及髂内动脉、子宫动脉结扎法止血而保留子宫。否则，宜切除子宫。五、护理诊断及合作性问题体液不足与产后出血有关有感染的危险与阴道流血时间过长、侵入性操作、贫血易造成感染有关焦虑与担心自身健康和婴儿喂养有关潜在并发症失血性休克六、护理措施（一）预防

1.术前预防剖宫产时做到合理选择切口，避免子宫下段横切口两侧角部撕裂及合理缝合。