《介入检查技术》课件-任务二 经皮经腔血管成形术VIP

介入放射学基础介入放射学FundamentalsofInterventionalRadiology教学内容一、经皮经腔血管成形术的认知二、经皮经腔血管成形术的技术要点三、经皮经腔血管成形术的临床应用经皮经腔血管成形术的认知1.1患者刘某，女，78岁，患糖尿病30余年，发现右脚趾颜色变紫，并持续性右下肢疼痛，夜间不能入睡，CTA检查：右侧股动脉闭塞，狭窄长度约2cm。诊断：糖尿病并右下肢动脉硬化闭塞症。

问题：首选哪种治疗方法？经皮经腔血管成形术的认知1.1经皮经腔血管成形术的认知1.1

概念： 经皮腔内血管成形术（percutaneoustransluminalangioplasty，PTA） 系指应用球囊导管、支架等介入器材，采用球囊扩张技术或植入支架，对各种原因所致的血管狭窄或闭塞性病变进行血管开通或维持血管通畅的微创技术，即“通血管”。经皮经腔血管成形术的认知1.1球囊血管成形术血管内支架植入术激光血管成形术动脉粥样硬化斑块切除术经皮经腔血管成形术的认知1.1经皮经腔血管成形术的器材1.2血管成形术所用器材大致分为一般器材和特殊器材。

一般器材指常规血管造影用器材，主要包括穿刺鞘组（穿刺针、小导丝、扩张管、导管鞘）、导丝、导管等特殊器材有导引导管、球囊导管、血管支架等。 经皮经腔血管成形术的器材1.2导引导管(guidingcatheterorguiding)和导引长鞘(longsheathorguidingsheath)实际上是一种薄壁、大腔导管。它的主要作用是由体外至体内治疗血管建立起临时通道。

目前进行头颈部位的治疗多使用6～8F的80～100cm的导引导

管（或4～6F的长鞘），

冠状动脉治疗多使用5～6F直径100cm导引导管，

上、下肢血管多使用4～7F长鞘或6～8F导引导管，长度则各

有不同。经皮经腔血管成形术的器材1.2

球囊导管球囊导管的组成可分为导管和球囊两部分。 导管前端携带的球囊可做成不同的直径，用来扩张不同大小的血管。球囊可随导管到达身体包括冠状动脉、颅内动脉、足背动脉等多部位大小血管。到达病变血管后，体外通过球囊导管的尾端将球囊充盈达到扩张血管狭窄的作用。特殊球囊：冷冻球囊、切割球囊、经皮经腔血管成形术的器材1.2血管支架支架依据其释放或体内植入方式又分为自膨式和球扩式。支架输送器就是球囊扩张导管。当支架通过球囊导管（输送器）送至预定狭窄血管部位后，充盈球囊就将支架释放或植入血管。自膨式球扩式经皮经腔血管成形术的器材1.2血管支架经皮经腔血管成形术的器材1.2附件“Y”阀或“Y”型接头： 包括一个“Y”阀、一个导丝扭控器和一个导丝引导套管，“Y”阀一端和导引导管连接，另一端是一个活瓣装置。还有一个侧壁，用来连接加压肝素盐水，对导引导管进行持续冲洗，防止血栓形成。

“Y”阀球囊扩张术的治疗机制2.1一、球囊扩张成形术（PTA） 球囊扩张治疗血管狭窄的主要机制是控制性损伤学术，即在球囊不断加压的过程中，狭窄血管的内膜和中膜的被扩展和拉伸，甚至引起内膜和中膜的部分断裂。球囊扩张术的操作步骤2.2操作步骤建立血管通道靶血管造影引入导管和导管鞘导丝通过狭窄段—能否开通闭塞血管和穿越狭窄段球囊预扩张球囊扩张术的操作步骤2.21、建立血管通道，一般用Seldinger技术入路的选择进行狭窄血管球囊扩张通常有以下入径：

①股动脉逆行穿刺，是最常用的入路。

②股动脉顺行穿刺（下肢动脉狭窄）

③桡动脉穿刺

④股静脉和颈内静脉入路

⑤经皮肝穿入路主要用于布-加综合征肝静脉完全闭塞的血管开通和扩张、支架治疗。球囊扩张术的操作步骤2.22.诊断性靶血管造影在进行球囊血管扩张之前必须对靶血管进行造影3.引入导管和导管鞘目的1.确保支架输送系统顺利到达并穿过病变段血管。2.可通过导引导管的侧管持续加压注入肝素盐水或对比剂，以观察及定位。球囊扩张术的操作步骤2.24.导丝通过狭窄段—能否开通闭塞血管和穿越狭窄段是关键对于非完全闭塞性病变，采用何种导丝取决于所选支架的需要。对于完全闭塞性病变，一般用0.89的超滑导丝与单管导管配合。球囊扩张术的操作步骤2.25.球囊选择与扩张治疗导丝到达指定位置后，球囊导管通过导丝引导到达病变部位进行球囊扩张。扩张过程应使用压力泵。原则上缓慢加压直至狭窄导致的球囊凹陷完全消失。多数情况下还需要反复几次扩张以巩固扩张效果。经皮经腔血管成形术的操作步骤2.2球囊扩张术的操作步骤2.2球囊扩张术的疗效评价2.2PTA术后造影

造影时治疗导丝保留原位，通过导引鞘管进行造影。造影证实PTA效果满意后再撤出导丝。否则，再继续扩张或使用支架维持血管通畅。

球囊扩张成功的技术标准主要包括：①扩张后狭窄部位与正常血管直径比较，残余狭窄不超过20%；②跨狭窄动脉收缩压力差不超过10mmHg；③没有夹层内膜片造成的血流受阻；④没有急性血栓形成。球囊扩张术的注意事项2.3

围术期的药物应用1.抗血小板药物治疗术前一天早晚以及术后当日早上，口服阿司匹林100~150mg。 2.肝素抗凝通常对于凝血功能正常的患者，在血管扩张治疗手术开始时，先静脉注射肝素（1mg/kg）。继而经动脉导引导管或导引长鞘，通过高压灌注肝素盐水维持小剂量肝素（每小时肝素1000~2000iu）。3.液体扩容造影剂具有一定的肾功能损伤，尤其是患者基础肾功能较差、再使用大剂量造影剂时，可发生急性肾功能损伤，甚至急性肾功能衰竭。防治对比剂肾病最为主要的手段就是术前的充分水化、扩容。另外，72小时内尽可能避免重复使用造影剂。血管内支架植入术2.4

血管支架植入术是指直接应用各种支架植入血管狭窄部位，或先经球囊预扩张后再植入支架治疗血管狭窄的技术。

支架主要是通过自身的径向抗压力和扩张力，维持血管腔和血流通畅一种特殊支撑器材。

主要应用在单纯球囊扩张成功率低或再狭窄率高的血管病变部位。球囊扩张术+血管内支架植入术的操作步骤2.5建立血管通道靶血管造影引入导管和导管鞘导丝通过狭窄段球囊预扩张球囊、支架的选择支架输送系统检查支架定位支架释放确定再次进行血管造影球囊扩张术+血管内支架植入术的操作步骤2.5球囊、支架的选择球囊、支架的长度以能将病变完全覆盖为宜,而且最好支架两端能覆盖正常或相对正常血管段约5mm。支架的直径则以病灶近端血管直径为标准,球囊扩张式支架直径与血管直径的最低比值为1.2~1.5,而自膨胀式支架应大于血管直径的10%~20%,以保持支架的稳定性。球囊扩张术+血管内支架植入术的操作步骤2.5支架输送系统检查球囊扩张式支架应确保支架紧贴在球囊上不移动,球囊不漏。支架定位支架准确定位极为重要,因为一旦支架被释放,就不可能更换位置或将其收回。在释放前结合路经图或参考图像仔细观察确定是预想部位，释放前还要再次做动态血管造影进一步确定位置无误后释放。即便定位没有问题，释放过程也必须全程透视监视下。而且释放速度不宜过快，以便发现位置不理想还可以稍微调整。球囊扩张术+血管内支架植入术的操作步骤2.5支架术后造影确定支架位置是否合适，血流是否通畅。造影时治疗导丝保留原位，通过导引鞘管进行造影。支架植入成功的技术标准主要包括：①支架后狭窄部位与正常血管直径比较，残余狭窄不超过10%；②跨狭窄动脉收缩压力差不超过10mmHg；③没有急性血栓形成。注意事项：支架释放后仍有明显残余狭窄,应送入球囊再扩张,必要时用高压球囊;②如果支架没有覆盖其远端的狭窄血管或可疑有夹层时,应在远端再植入一枚支架。球囊扩张术+血管内支架植入术的操作步骤2.5经皮经腔血管成形术的并发症2.6并发症1.一般血管穿刺部位的并发症如血肿、假性动脉瘤形成。2.血管夹层或损伤血管夹层首先用球囊扩张支架植入覆盖远端夹层部位,如血管造影证实病变消失和血管保持通畅,可让患者回病房严密监视观察,必要时及时进一步处理。经皮经腔血管成形术的并发症2.63.急性血栓形成支架内急性血栓形成,应先行经导管动脉溶栓,。开通后再进行PTA或支架植人治疗。在血管内支架植人术前,注入肝素,以防血栓形成。经皮经腔血管成形术的并发症2.64.血管腔内成形术后再狭窄血管腔内成形术，不论是单纯球囊扩张还是植入支架后均有可能发生再狭窄的可能。再狭窄是指在血管腔内球囊扩张或支架植入后的一定时间内，血管腔内径逐渐缩小达到一定程度（通常指50%以上）并最终引起血流动力学改变。分三类：急性血管闭塞（PTA后立刻或不久）早期再狭窄（PTA后一年以内）晚期再狭窄（PTA后一年以后）

经皮经腔血管成形术的并发症2.6再狭窄的机制1.包括血管壁的弹性回缩、血管壁的重构、损伤部位的血栓形成、平滑肌细胞的增殖、迁移和过度增殖,后两个过程导致新生内膜的形成。2.血管支架内再狭窄的大致过程首先是在植入支架后的几分钟内血小板在支架表面的聚集和激活,导致血栓的形成。经皮经腔血管成形术的并发症2.6

血栓形成的防治一是系统服用抗血小板聚集的药物二是制作抗凝血功能的血管支架。系统抗血小板和抗凝药物的应用血管扩张术前开始口服抗血小板药物，连续使用直至术后至少6～12个月，可以非常有效地降低血管再狭窄的发生率。2.抗血小板和凝血功能的支架 方法之一是在不锈钢支架表面沉积无机材料涂层的薄膜，改变支架材料表面的电荷状态而大大提高了血管支架的抗凝血和抗血小板性能。另一种方法是发展高分子涂层血管支架来克服无机涂层的缺点,包括生物稳定性的高分子和生物可降解的高分子材料。经皮经腔血管成形术的并发症2.6新生内膜过度增殖的防治，对于其防治主要集中在以下方面：（1）药物洗脱支架雷帕霉素是一种大环内酯类免疫抑制剂，能够有效地阻止细胞因子转移以及抑制组织增生、阻止平滑肌细胞的增殖。紫杉醇是一种抗肿瘤剂,体内和体外的研究表明它能够有效地阻止或者减轻再狭窄,能够有效阻止平滑肌细胞的增殖和迁移。（2）冷冻球囊技术原理是在进行血管球囊扩张时，改用冰冻液体取代常温造影剂。通过该冰冻球囊对血管平滑肌和内膜组织造成低温损伤，抑制其增值和迁移能力。从而起到防止球囊扩张后再狭窄的作用。（3）切割球囊技术原理是在球囊表面安装数个锐利刀片，球囊充盈时刀片对血管壁实施有限度的切割。 经皮经腔血管成形术的临床应用3肾动脉成形术

头臂动脉成形术主动脉狭窄成形术

肢体动脉成形术

布-加综合症等经皮经腔血管成形术的临床应用3肾动脉成形