《介入检查技术》课件-任务一 经皮穿刺术、经皮穿刺引流术

介入放射学基础介入放射学FundamentalsofInterventionalRadiologyX线检查技术第二章

介入放射学常用技术介入放射学常用8大技术经皮穿刺术经皮穿刺引流术经导管动脉栓塞术经导管动脉灌注术肿瘤消融术125I放射性粒子植入术经皮经腔血管成形术非血管管腔狭窄成形术教学目标素质目标：具有勇于探索、敢于创新的精神；具备人文关怀的理念。知识目标：能复述经皮穿刺术、经皮穿刺引流术的适应症，简述其操作方法。能力目标：会操作经皮穿刺术等的影像导向设备。教学内容一、经皮穿刺术二、经皮穿刺引流术经皮穿刺术的认知1.1经皮穿刺术是在影像设备导向下利用穿刺针穿刺进入人体的技术，是介入放射学所有技术操作的基础。介入放射学最常用的穿刺技术就是Seldinger技术。《美国放射学杂志》：当血管造影技术从少数人的技术发展到诊断医学主要舞台的过程中，或许没有一个单独技术的影响力能够超过Seldinger技术。这项技术的经典和实用性就在于它非常简单。经皮穿刺术的认知1.1经皮穿刺术的认知1.1Seldinger技术的基本概念：用带针芯的穿刺针经皮穿透血管前、后壁，退出针芯后，缓慢向外拔针，见血液从针尾射出，引入导丝，退针，引入导管鞘及导管。经皮穿刺术的操作步骤1.2

Seldinger技术的操作步骤1.局部消毒（以股动脉为例）患者仰卧于造影台上。常规皮肤消毒。消毒范围上至脐平面，下到大腿下1/3，外为腋中线延长线，内为大腿内侧中线;先穿刺点、后会阴2.局部麻醉1%利多卡因在皮肤穿刺点及股动脉两侧逐层浸润麻醉，形成线性皮丘，一边进针，一边注射利多卡因，每进一步应回抽防止麻药注入血管内。经皮穿刺术的操作步骤1.2

Seldinger技术的操作步骤3.穿刺穿刺点的确认股动脉解剖：经皮穿刺术的操作步骤1.2

Seldinger技术的操作步骤3.穿刺穿刺点的确认腹股沟韧带：髂前上棘与耻骨结节的连线股动脉搏动最明显处下方1.5~2.0cm腹股沟区皮肤皱褶下方约0.5cm经皮穿刺术的操作步骤1.2

Seldinger技术的操作步骤股动脉穿刺要识别4个标志点。第1个标志点为腹股沟韧带，是髂外动脉和股总动脉的分界线，是穿刺的“上限”，切记穿刺不可超过腹股沟韧带。第2个标志点为股动脉搏动最强点，这个是股动脉穿刺最理想的靶点，同时根据股动脉的搏动标记出走行方向，以此来确定穿刺的方向，在这个方向上穿刺的成功率是最高的。经皮穿刺术的操作步骤1.2

Seldinger技术的操作步骤股动脉穿刺要识别4个标志点。第3个标记点为腹股沟皮肤皱褶。很多人是以腹股沟皮肤皱褶为穿刺标志点，腹股沟皮肤皱褶部分

位于股动脉分叉或偏下水平。选择在皮肤皱褶之下，一般会导致穿刺点偏低。另外腹股沟皮肤皱褶和患者的胖瘦相关，肥胖的患者腹部皮肤皱褶偏下，消瘦的患者腹股沟皮肤皱褶偏上，会导致一定的不确定性。第4个标记点为股骨头。如果患者肥胖，在股动脉搏动触摸不明显的情况下可以考虑透视下以股骨头为穿刺标记点，股动脉一般走行在股骨头的内侧部分。经皮穿刺术的操作步骤1.2

Seldinger技术的操作步骤穿刺：术者左手中、示指触摸股动脉搏动，右手持针以30~40度角向股动脉穿刺，穿刺针穿刺时斜面应始终向上，穿刺过程中缓慢推进，方向一致。胖人的穿刺角度要大一些，瘦人的穿刺角度要小一些。经皮穿刺术的操作步骤1.2

Seldinger技术的操作步骤穿刺：穿破血管前、后壁，退出针芯，缓慢向外退针，见血液从针尾射出。经皮穿刺术的操作步骤1.2

Seldinger技术的操作步骤引入导丝：喷血后，右手持短导丝，将导丝沿穿刺针外鞘插入血管。引入导丝后如遇阻力切忌暴力插入，应调整后重新插入，避免暴力损伤股动脉；如无阻力，证明导丝顺利进入股动脉，或透视下观察导丝引入的方向。经皮穿刺术的操作步骤1.2

Seldinger技术的操作步骤左手压迫股动脉，右手将穿刺针退出，此时导丝保留在股动脉内。将准备好的导管鞘沿导丝引入血管。经皮穿刺术的操作步骤1.2

改良Seldinger技术的操作步骤1974年Driscoll提出改良法穿刺法，用不带针芯的穿刺针直接经皮穿刺，当穿刺针穿过血管前壁（不必穿过后壁），即可见血液从针尾喷出，再引入导丝，然后引入导管完成造影。这一方法的主要优点为避免穿透血管后壁，动作轻巧，不损伤周围组织。经皮穿刺术的操作步骤1.2

改良Seldinger技术的操作步骤意义1.3Seldinger技术的意义：Seldinger技术虽然是主要用于血管穿刺,但是该技术也被广泛用于其他技术,如穿刺引流术等。所有介入手术操作第一步必须用穿刺术,因此,该技术是所有介入医师必须掌握的第一个操作。经皮穿刺引流术的概念2.1患者男性，62岁，10余天前无明显诱因下出现咳嗽伴咳少量黄白色粘痰，有畏寒、发热（体温最高39.0℃），胸部CT提示肺脓肿，痰培养提示肺炎克雷伯菌肺炎亚种，予以“哌拉西林他唑巴坦针、莫西沙星针、甲硝唑针”等抗感染治疗，住院期间检验T-spot阳性，NGS：结核分枝杆菌复合群一个序列。实验室检查：WBC15.5×10^9/L，N76.7％，超敏C反应蛋白35.78mg/L。经皮穿刺引流术的概念2.1CT引导下经皮穿刺置管引流术（抽出脓液约50ml，生理盐水冲洗，外接引流袋持续引流。）流术经皮穿刺引流术的概念2.1复查患者病情平稳，体温正常。CT提示脓肿病灶明显缩小。经皮穿刺引流术的概念2.1概念：在影像设备的引导下，通过穿刺针、导管等器材，经皮穿入人体内液体等潴留处并置入引流导管，将体内异常积液引出体外的一种介入治疗技术。意义：穿刺引流术常用于全身各部位的脓肿、囊肿、浆膜腔积液、胆管或泌尿道梗阻、颅内血肿的穿刺引流。对抽出液进行细胞学、细菌学和生化检测，作出鉴别诊断和指导用药的同时，还可以经引流导管进行局部抗炎、引流等治疗，达到减压、消炎与囊肿灭能等作用。经皮穿刺引流术经皮穿刺引流术的器材2.1导向设备：超声、CT、MRI、DSA、X线透视经皮穿刺引流术使用器材：1、穿刺针：常用17-23G2、导丝3、扩张管

4、引流导管

5、固定器械

6、药物：造影剂、抗生素、硬化剂及抢救药品等。经皮穿刺引流术的器材2.1经皮穿刺引流术穿刺针：常用17G-23G的各型穿刺针与套管针。20G-23G的穿刺针主要用于穿刺管腔，如胆管或肾盂等，进入管腔后引入0.018英寸细导丝，然后逐渐扩大穿刺道，最后放入引流管。17G-19G的穿刺针，然后直接引入导管或通过0.038英寸粗导丝引入引流管。适于治疗易定位且表浅的脓肿、巨大肾囊肿等。经皮穿刺引流术的器材2.1扩张管作用:预扩张穿刺点到病变区的软组织通道,使引流管容易进入引流区域直径:7-14F,质地较硬,头端缩细通过导丝为支撑作轴心扩张经皮穿刺引流术的器材2.1引流导管粗细不等:据引流部位以及积液粘稠度选择引流区段多侧孔头端不同形状:猪尾状卷曲，蘑菇状膨大，单弯状可多腔:一个腔冲洗,一个腔引流。经皮穿刺引流术的器材2.1直引流管最简单的、外形如导管样的引流管猪尾引流管为了防止引流管滑出，将直引流管的头端卷成猪尾状囊腔引流管经皮穿刺引流术的器材2.1Ring胆道引流管：呈7形，内-外引流管,折弯的远端放在十二指肠内,近端在胆总管内.胆汁从梗阻的近端进入引流管,流入引流管远端,也可从导管尾端引出,为外引流。经皮穿刺引流术的器材2.1Cook-Cope攀状胆道引流管:内外引流管,远端有一细线，牵拉后使头端成袢状，管的中部与远端均有侧孔,中部侧孔在阻塞段以上,远端侧孔在阻塞段之下，置管后作内外引流。经皮穿刺引流术的器材2.1肾盂引流管猪尾巴引流管Cook-Cope攀状引流管Hawkins多用途引流管Amplatz输尿管内涵管双猪尾巴管：一端放在肾孟上，另一端在膀胱内，作为内引流让尿从肾盂通过内涵管进入膀胱。经皮穿刺引流术的器材2.1导管的固定Molnar固定盘:这是解决长期固定引流管的较好器械之一。经皮穿刺引流术的器材2.1药物1.造影用对比剂2.麻药，如利多卡因3.皮肤消毒液与器械消毒液4.脓腔内用溶解纤维组织与杀菌药物，如纤维蛋白酶与各种抗生素5.备有各种急救药物等经皮穿刺引流术的操作流程2.2

经皮穿刺引流术的操作流程1、患者准备：⑴、术前检测血、尿、便常规、出凝血时间，必要时查凝血酶原时间、肝肾心功能、碘过敏试验；⑵、与患者及家属谈话说明治疗过程及可能出现的并发症，取得配合并签字；⑶、术前禁食2-4小时，术前30分钟肌注镇静药；⑷、由医师仔细分析临床、超声或CT、MRI等影像学资料，确定最佳穿刺引流途径。经皮穿刺引流术的操作流程2.2穿刺引流途径设计原则1、穿刺途径应尽量避开占位性病变、生理管道（如血管、胆管等）和邻近脏器。2、为防止脓液经穿刺口向体内扩散，选择的引流管道中应包含1cm以上的脓肿壁与脏器表面之间的正常组织，还应使引流途径最短，两者兼顾。经皮穿刺引流术的操作流程2.22.穿刺、置管穿刺方法：1.Seldinger法步骤A消毒、铺巾、局麻、切口，细针穿刺探查B

18G针穿刺到位

C引入导丝D扩张后置入引流管引流液抽出，取少许作细胞培养和/或生化检测、抽吸冲洗E退出导丝引流，皮肤固定外接引流袋经皮穿刺引流术的操作流程2.2侧孔段尽量置于引流区最低处定期冲洗引流管，防止堵塞避免加压冲洗牵拉避免引流管注意事项：经皮穿刺引流术的操作流程2.22.穿刺、置管穿刺方法：2.套管法使用套管针在影像学导向下，一次性完成穿刺和引流操作称为套管法。术前准备:同

Seldinger法特点:针芯、套针与引流管同时穿刺进入，针道粗，不宜反复穿刺经皮穿刺引流术的操作流程2.2经皮穿刺引流术的操作流程2.2经皮穿刺引流术的操作流程2.22.穿刺、置管穿刺方法：3.穿刺通道扩张法①按

Seldinger法经皮肤用细针

（21F或18F）穿刺，引入细导丝(0.018或

0.038寸)，退针，换用从细到粗的多根扩张管分别作引流道扩张，最后一根扩张管的外径应与引流管外径相同或略大。完成预扩张后，即经导丝引入引流管。②由于导丝较细，以它为轴心扩张的粗径有限，故另一种扩张方法以导管(8F)为轴心，一管套在另一管上扩张，或用不同粗径的管逐根扩张。③还有金属扩张管，如竹节状套合在一起后扩张。经皮穿刺引流术的临床应用2.3应用范围1.正常人体管道阻塞引起阻塞段以上液体过量积聚如胆道、泌尿道阻塞。2.实质脏器内的巨大囊肿引起症状者如肝囊肿、肾囊肿、卵巢囊肿等。3.实质脏器内的积液或积脓如肝、脾、胰、肾等处的脓