食品经营许可延续申请档案

PAGE全宗号目录号案卷号许可证号册号食品经营许可延续档案名称核准日期年月日联系人电话天津市市场监督管理委员会制PAGE14卷内目录序号材料名称材料页号1食品经营许可延续申请表2原《食品经营许可证》正本、副本或书面遗失声明3与延续食品经营许可事项有关的其他材料4指定（委托）书5食品经营许可延续审核意见表6通知类文书7核发《食品经营许可证》情况登记表食品经营许可延续申请书经营者名称：申请日期：年月日联系人：电话：敬告1、申请人应当了解相关的法律、法规和规章，并确知其享有的权利和应承担的义务。2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3、本申请书中“申请人签字（盖章）”处，申请人为企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位的，由申请人盖章；申请人为个体工商户的，由业主本人签字或盖章。4、提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明“此复印件与原件一致”，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。5、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。6、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。7、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。食品经营许可延续申请表经营者名称许可证编号统一社会信用代码法定代表人（负责人）联系电话住所经营场所主体业态经营项目经营类别有效期至年月日报告事项（仅填写发生变化的情况）从事网络经营情况（仅限网络经营情况变化的填写）是否同时具有实体门店：□是□否是否提供现场就餐场所（堂食）：□是，□否网络经营类型：□第三方平台提供者（平台名称：）□自建网站交易（网站名称：）□通过第三方平台交易（入驻平台及网店名称：）外设仓库情况（仅限外设仓库情况变化的填写）变化类型外设仓库使用方式（单选）贮存形式（可多选）外设仓库地址【有多个外设仓库的，应逐个填写详细地址。可另附页。】□增加□减少□自有产权□租赁使用□委托管理□其他□冷藏□冷冻□常温□增加□减少□自有产权□租赁使用□委托管理□其他□冷藏□冷冻□常温向学校、托幼机构供餐情况（仅限供餐情况变化的填写）变化类型供餐学校类别（单选）供餐学校、托幼机构名称及地址【应逐个填写学校全称，有多个校区的详细填写为：学校全称（校区），如：天津市和平区岳阳道小学（常德道校区），并注明详细地址。可另附页。】其他情况□增加□减少□学校□托幼机构学校、托幼机构名称：地址：□增加□减少□学校□托幼机构学校、托幼机构名称：地址：□增加□减少□学校□托幼机构学校、托幼机构名称：地址：自动设备投放情况（仅限利用自动设备经营情况变化的填写）变化类型自动设备类型（单选）自动设备放置地点【应逐个填写详细摆放地址，如：天津市南开区天津鲁能城购物中心B1F-B60号商铺旁。可另附页。】□增加□减少□自动销售□自动制售□增加□减少□自动销售□自动制售□增加□减少□自动销售□自动制售保证申明本申请人向许可机关郑重声明：过去一年内，不存在隐瞒真实情况或者提供虚假材料申请食品经营许可的情况；过去三年内，不存在以欺骗、贿赂等不正当手段取得食品经营许可的情况。承包经营集中用餐单位食堂的企业承诺未被列入严重违法失信名单。本申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。在此声明原许可核准内容及食品经营条件未发生变化。申请人签字（盖章）：指定代表或委托代理人签字：年月日年月日指定（委托）书兹指定（委托）（代表或代理人姓名）向市场监督管理部门办理（名称）的食品经营许可申请相关手续。委托事项及权限：1、□同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、□同意□不同意修改自备材料中的填写错误；3、□同意□不同意修改有关表格的填写错误；4、□同意□不同意配合现场核查；5、□同意□不同意领取《食品经营许可证》和有关文书；6、其他委托事项及权限（请详细注明）：指定或者委托的期限：自 年月日至年月日指定代表或委托代理人签字：指定代表或委托代理人联系方式：固定电话移动电话（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处）指定（委托）人签字（盖章）：年 月 日注：指定（委托）人是指申请人，委托事项及权限由指定（委托）人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√，第6项按授权内容自行填写。食品经营许可延续审核意见表经营者名称许可证编号统一社会信用代码法定代表人（负责人）住所经营场所主体业态经营项目经营类别是否举行听证□是□否听证举行日期听证结论准予有效期限自年月日至年月日止受理意见受理人员签字：年月日核准意见审批人员签字：年月日备注核发《食品经营许可证》情况登记表名称许可证编号受理通知书号领取人签字日期准予许可通知书号领取人签字日期其他文书号领取人签字日期是否颁发食品经营许可电子证书□是£否纸质食品经营许可证书颁发情况正本个副本个收缴情况正本个副本个领证人签字发证人签字日期日期备注备注归档日期归档人归档情况档案管理人员签字：年月日备注注：领证人、发证人信息栏仅限颁发纸质食品经营许可证书时签字填写。卷内备考表本卷情况说明立卷人：