《1 例急性胰腺炎患者的护理》

《1例急性胰腺炎患者的护理》一、疾病概述急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。临床上以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点。病情轻重不等，轻者以胰腺水肿为主，临床多见，病情常呈自限性，预后良好，又称为轻症急性胰腺炎。重者胰腺出血坏死，常继发感染、腹膜炎和休克等，病死率高，称为重症急性胰腺炎。二、病因及发病机制1.病因：-胆石症与胆道疾病：胆石症、胆道感染或胆道蛔虫等均可引起急性胰腺炎，其中胆石症最为常见。由于胆石、蛔虫等堵塞胆总管末端，胆汁反流入胰管，激活胰酶原，从而引起胰腺自身消化。-大量饮酒和暴饮暴食：大量饮酒可刺激胰液分泌，酒精还可直接损伤胰腺组织。暴饮暴食使胰液分泌旺盛，而胰管引流不畅，造成胰液在胰管内压力增高，致使胰泡破裂，胰酶原进入间质被激活，引起胰腺组织自身消化。-胰管阻塞：胰管结石、蛔虫、狭窄、肿瘤等可引起胰管阻塞，胰液排泄不畅，当胰液分泌旺盛时，胰管内压力增高，导致胰泡破裂，胰酶原进入间质被激活，引起胰腺自身消化。-手术与创伤：腹部手术特别是胰胆或胃手术、腹部钝挫伤等可直接或间接损伤胰腺组织，导致胰腺供血障碍或胰液外溢，引起急性胰腺炎。-内分泌与代谢障碍：高脂血症、高钙血症等可诱发急性胰腺炎。高脂血症时，脂肪栓子可阻塞胰腺血管，导致胰腺缺血；高钙血症可刺激胰液分泌，同时钙盐沉积在胰管内，引起胰管阻塞，胰液排泄不畅，从而诱发急性胰腺炎。-感染：某些急性传染病如流行性腮腺炎、伤寒等可并发急性胰腺炎。病毒或细菌感染可直接损害胰腺组织，或通过免疫机制引起急性胰腺炎。-药物：某些药物如噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、磺胺类等可诱发急性胰腺炎。这些药物可能直接损伤胰腺组织，或影响胰液分泌和排泄，从而导致急性胰腺炎的发生。2.发病机制：-胰酶激活：各种病因导致胰酶在胰腺内被激活，其中起关键作用的是胰蛋白酶原被激活为胰蛋白酶。胰蛋白酶又可激活其他胰酶如磷脂酶A2、弹力蛋白酶、糜蛋白酶等，引起胰腺组织自身消化。-炎症介质释放：胰酶激活后可刺激胰腺组织释放炎症介质如肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-1（IL-1）、白细胞介素-6（IL-6）等，这些炎症介质可引起全身炎症反应综合征（SIRS），导致多器官功能障碍综合征（MODS）。-微循环障碍：急性胰腺炎时，胰腺组织的微循环障碍可导致胰腺缺血、缺氧，加重胰腺组织的损伤。微循环障碍还可引起肠道屏障功能受损，肠道内细菌和毒素移位，进一步加重全身炎症反应。-细胞凋亡与坏死：在急性胰腺炎的发病过程中，胰腺细胞可发生凋亡和坏死。细胞凋亡是一种程序性细胞死亡，可限制炎症反应的程度；而细胞坏死则可释放大量的炎症介质和细胞内容物，加重炎症反应。三、临床表现1.腹痛：是急性胰腺炎的主要症状，常于饱餐或饮酒后突然发作，疼痛剧烈，多位于左上腹，可向腰背部放射。腹痛呈持续性，阵发性加剧，一般胃肠解痉药不能缓解。2.恶心、呕吐：多数患者起病即有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，有时可混有胆汁。呕吐后腹痛并不缓解。3.发热：多数患者有中度发热，一般持续3-5天。若发热持续不退或体温高于39℃，则提示有继发感染。4.低血压或休克：重症急性胰腺炎患者常发生低血压或休克，主要是由于大量体液渗出至腹腔和组织间隙，有效循环血量减少所致。患者可出现烦躁不安、皮肤苍白、湿冷、脉搏细速、血压下降等症状。5.水电解质及酸碱平衡紊乱：患者可出现脱水、代谢性酸中毒、低钙血症、高血糖等水电解质及酸碱平衡紊乱的表现。低钙血症可引起手足抽搐，提示病情严重。四、治疗要点1.一般治疗：-禁食、胃肠减压：减少胃酸分泌，进而减少胰液分泌，减轻胰腺负担。-补充液体：纠正水电解质紊乱，维持有效循环血量。根据患者的脱水程度和心、肺、肾功能等情况，合理安排输液速度和量。-营养支持：在禁食期间，给予全胃肠外营养（TPN）。待病情稳定、肠功能恢复后，逐渐过渡到肠内营养（EN）。-止痛：根据患者的疼痛程度，给予适当的止痛药物。但要避免使用吗啡等可能引起Oddi括约肌痉挛的药物。2.药物治疗：-抑制胰酶分泌：生长抑素及其类似物（如奥曲肽）可抑制胰液和胰酶的分泌，对急性胰腺炎有较好的治疗效果。质子泵抑制剂（如奥美拉唑）可抑制胃酸分泌，间接减少胰液分泌。-抗感染：重症急性胰腺炎患者常合并感染，应根据细菌培养和药敏试验结果选用敏感的抗生素进行治疗。-改善微循环：可使用丹参注射液、低分子右旋糖酐等药物改善胰腺的微循环，减轻胰腺组织的损伤。3.内镜治疗：对于由胆石症、胆道蛔虫等引起的急性胰腺炎，可采用内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）取石、解除胆道梗阻等治疗。4.手术治疗：对于重症急性胰腺炎患者，若出现胰腺坏死组织感染、胰腺脓肿、假性囊肿破裂等并发症，应及时进行手术治疗。手术方式包括胰腺坏死组织清除术、脓肿引流术、假性囊肿内引流术等。五、实验室检查结果1.淀粉酶测定：血清淀粉酶在发病后2-12小时开始升高，24小时达高峰，48-72小时后开始下降，持续3-5天。尿淀粉酶在发病后12-24小时开始升高，下降较血清淀粉酶缓慢，可持续1-2周。血清淀粉酶超过正常值3倍以上可确诊为急性胰腺炎，但淀粉酶的高低不一定反映病情的轻重。2.脂肪酶测定：血清脂肪酶在发病后24-72小时开始升高，持续7-10天。脂肪酶对急性胰腺炎的诊断具有较高的特异性，但敏感性不如淀粉酶。3.血常规：白细胞计数增多，中性粒细胞比例升高。重症急性胰腺炎患者可有血红蛋白和血细胞比容降低，提示有血液浓缩。4.生化检查：血钙降低，血糖升高，血清胆红素升高，谷丙转氨酶、谷草转氨酶升高等。5.C反应蛋白（CRP）：CRP是一种急性时相反应蛋白，在急性胰腺炎发病后48小时开始升高，72小时达高峰，其升高程度与病情严重程度呈正相关。六、护理诊断1.疼痛：与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关。2.有体液不足的危险：与呕吐、禁食、胃肠减压、大量液体渗出至腹腔和组织间隙有关。3.营养失调：低于机体需要量，与禁食、胃肠减压、机体高代谢状态有关。4.体温过高：与胰腺炎症、继发感染有关。5.潜在并发症：休克、感染、多器官功能障碍综合征等。七、护理措施1.疼痛护理：-休息与体位：患者应绝对卧床休息，以降低机体代谢率，增加脏器血流量，促进组织修复和体力恢复。协助患者取弯腰屈膝侧卧位，以减轻疼痛。-禁食、胃肠减压：减少胃酸分泌，进而减少胰液分泌，减轻胰腺负担。同时，观察和记录胃肠减压引流液的颜色、性质和量。-用药护理：根据患者的疼痛程度，遵医嘱给予适当的止痛药物。观察药物的疗效和不良反应，避免使用吗啡等可能引起Oddi括约肌痉挛的药物。2.维持有效循环血量：-密切观察病情：密切观察患者的生命体征、意识状态、皮肤黏膜颜色和温度、尿量等，准确记录24小时出入量。如发现患者出现烦躁不安、皮肤苍白、湿冷、脉搏细速、血压下降等休克征象，应立即报告医生，并配合进行抢救。-建立静脉通路：迅速建立两条以上静脉通路，遵医嘱补充液体和电解质，维持有效循环血量。根据患者的中心静脉压、血压、尿量等调整输液速度和量。-纠正水电解质紊乱：定期监测血清电解质水平，根据结果及时调整补充的电解质种类和量。低钙血症患者可给予葡萄糖酸钙静脉注射，但要注意控制注射速度，避免引起心律失常。3.营养支持护理：-全胃肠外营养（TPN）：在禁食期间，给予患者TPN。严格按照无菌操作原则配制和输注营养液，注意控制输液速度，避免过快或过慢引起不良反应。观察患者的反应，如有无发热、皮疹、恶心、呕吐等。定期监测血糖、血清电解质、肝肾功能等指标，及时调整营养液的配方。-肠内营养（EN）：待病情稳定、肠功能恢复后，逐渐过渡到EN。选择合适的肠内营养制剂和喂养途径，如鼻胃管、鼻空肠管等。控制营养液的温度、浓度和输注速度，避免引起胃肠道不适。观察患者的胃肠道反应，如有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，及时调整喂养方案。4.体温过高护理：-监测体温变化：每4小时测量一次体温，观察体温的变化趋势。如体温超过38.5℃，可给予物理降温，如温水擦浴、冷敷等。必要时遵医嘱给予退热药物。-保持皮肤清洁：及时更换汗湿的衣物和床单，保持皮肤清洁干燥。-抗感染治疗：根据医嘱合理使用抗生素，观察药物的疗效和不良反应。5.并发症的观察和护理：-休克：密切观察患者的生命体征、意识状态、尿量等，及时发现休克征象。一旦发生休克，应立即配合医生进行抢救，如快速补充液体、应用血管活性药物等。-感染：严格执行无菌操作，加强口腔护理和皮肤护理，预防感染。观察患者的体温、白细胞计数等感染指标，如发现感染征象，应及时报告医生，并给予抗感染治疗。-多器官功能障碍综合征（MODS）：密切观察患者的心肺、肝肾等重要器官的功能状态，如出现呼吸困难、少尿、黄疸等症状，应及时报告医生，并配合进行相应的治疗和护理。八、案例分析现病史：患者张某，男，45岁。患者于3天前因大量饮酒和暴饮暴食后出现上腹部疼痛，疼痛呈持续性，阵发性加剧，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。患者自行服用胃药后症状无缓解，遂来我院就诊。患者既往有胆囊结石病史5年，未行手术治疗。入院查体：体温38.5℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压100/70mmHg。急性痛苦面容，皮肤巩膜无黄染，心肺听诊无异常。腹平软，左上腹压痛明显，无反跳痛和肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肠鸣音减弱。实验室检查：血常规白细胞计数15×10⁹/L，中性粒细胞比例85%；血淀粉酶1200U/L，尿淀粉酶2000U/L；血钙1.8mmol/L，血糖12mmol/L。腹部B超显示胆囊结石，胰腺体积增大，回声减低，胰周有少量渗出液。诊断：急性胰腺炎（胆源性）。治疗及护理：1.治疗：-禁食、胃肠减压。-补充液体，纠正水电解质紊乱。-给予生长抑素抑制胰液分泌，奥美拉唑抑制胃酸分泌。-选用敏感抗生素抗感染治疗。-密切观察病情变化，如有手术指征，及时进行手术治疗。2.护理：-疼痛护理：患者绝对卧床休息，取弯腰屈膝侧卧位。给予胃肠减压，观察和记录引流液的颜色、性质和量。遵医嘱给予止痛药物，观察药物的疗效和不良反应。-维持有效循环血量：密切观察患者的生命体征、意识状态、皮肤黏膜颜色和温度、尿量等，准确记录24小时出入量。迅速建立两条静脉通路，遵医嘱补充液体和电解质，维持有效循环血量。根据患者的中心静脉压、血压、尿量等调整输液速度和量。定期监测血清电解质水平，及时调整补充的电解质种类和量。-营养支持护理：在禁食期间，给予患者全胃肠外营养。严格按照无菌操作原则配制和输注营养液，观察患者的反应，定期监测血糖、血清电解质、肝肾功能等指标。待病情稳定、肠功能恢复后，逐渐过渡到肠内营养。选择合适的肠内营养制剂和喂养途径，控制营养液的温度、浓度和输注速度，观察患者的胃肠道反应，及时调整喂养方案。-体温过高护理：每4小时测