胰岛素泵治疗糖尿病酮症酸中毒患者的护理

胰岛素泵治疗糖尿病酮症酸中毒患者的护理一、疾病概述糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病最常见的急性并发症之一。主要发生于1型糖尿病患者，在感染、胰岛素治疗中断或不适当减量、饮食不当、创伤、手术等诱因下，体内胰岛素严重缺乏以及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要表现。DKA是一种严重的代谢紊乱综合征，如果不及时治疗，可导致患者昏迷甚至死亡。二、病因及发病机制（一）病因1.感染-是DKA最常见的诱因，如肺炎、泌尿系统感染、胃肠道感染等。细菌、病毒等病原体感染人体后，机体处于应激状态，促使体内升糖激素如胰高血糖素、肾上腺素等分泌增加，拮抗胰岛素的作用，同时感染还可影响患者的食欲和胰岛素的正常使用，从而诱发DKA。2.胰岛素治疗不规范-患者自行中断胰岛素治疗，或者胰岛素剂量不足，如未根据血糖变化及时调整剂量。这使得血糖不能得到有效控制，脂肪分解加速，酮体生成增多。3.饮食因素-过度进食高糖、高脂肪食物，或者饮食不规律，饥饿等情况都可能诱发。例如，患者暴饮暴食后，血糖急剧升高，而胰岛素相对不足，无法及时代谢过多的血糖，进而引发一系列代谢紊乱。4.其他-如创伤、手术、急性心肌梗死等应激状态下，机体的应激激素分泌增加，胰岛素抵抗加重，容易诱发DKA。（二）发病机制1.胰岛素缺乏-胰岛素缺乏时，外周组织对葡萄糖的摄取和利用减少，血糖升高。同时，肝脏内的糖原分解增加，糖异生作用增强，进一步升高血糖。2.升糖激素增加-胰高血糖素、肾上腺素、皮质醇等升糖激素分泌增加，促进肝糖原分解和糖异生，并且抑制胰岛素的作用，导致血糖持续升高。3.脂肪代谢紊乱-胰岛素缺乏和升糖激素增加促使脂肪分解加速，脂肪酸大量进入肝脏，经β-氧化后生成大量乙酰辅酶A。由于糖代谢障碍，草酰乙酸生成不足，乙酰辅酶A不能进入三羧酸循环氧化供能，而是在肝内缩合形成酮体。当酮体生成超过外周组织的氧化利用能力时，血酮体升高，尿酮体排出增多，从而发生酮症酸中毒。4.水、电解质和酸碱平衡失调-高血糖引起渗透性利尿，使大量水分和电解质（如钠、钾、氯等）丢失。同时，酮体是酸性物质，在体内堆积会导致代谢性酸中毒，使细胞内的钾离子向细胞外转移，尽管体内总钾量可能减少，但血钾初期可正常甚至偏高。三、临床表现1.症状-多饮、多尿症状加重，这是由于高血糖引起的渗透性利尿作用。患者可出现乏力、体重减轻，随着病情进展，会出现食欲减退、恶心、呕吐等胃肠道症状。呼吸有烂苹果味（丙酮味），这是由于酮体中的丙酮从呼吸道排出所致。部分患者可出现头痛、嗜睡、烦躁等神经系统症状，严重者可昏迷。2.体征-患者常有脱水貌，表现为皮肤干燥、弹性差，眼窝凹陷。呼吸深快，这是机体为了代偿代谢性酸中毒而出现的库斯莫尔（Kussmaul）呼吸。严重脱水时可出现血压下降、心率加快等休克表现。四、治疗要点1.补液-补液是治疗DKA的关键环节。一般先补充生理盐水，开始时速度要快，以纠正脱水和恢复有效循环血量。在患者血糖降至13.9mmol/L左右时，可改为输注5%葡萄糖液加胰岛素，以避免低血糖的发生。补液量根据患者的失水程度而定，一般按患者体重的10%左右估计。2.小剂量胰岛素静脉输注-采用小剂量（短效）胰岛素持续静脉滴注，通常每小时每公斤体重0.1U胰岛素。这种方法可以有效地降低血糖，抑制酮体生成，同时避免低血糖和低血钾等并发症的发生。3.纠正电解质紊乱-特别要注意补钾。虽然在DKA初期血钾可能正常或偏高，但随着治疗的进行，血钾会迅速下降。当患者血钾低于5.5mmol/L且有尿时，就应开始补钾，可采用口服或静脉补钾的方式。4.纠正酸碱平衡失调-轻度酸中毒经补液和胰岛素治疗后可自行纠正，一般不需要补碱。但当血pH值低于7.1或碳酸氢根低于5mmol/L时，可适当补充碳酸氢钠，但补碱不宜过多、过快，以免引起脑细胞酸中毒、低钾血症等并发症。五、实验室检查结果1.血糖-血糖一般显著升高，多在16.7-33.3mmol/L之间。2.尿糖和尿酮体-尿糖强阳性，尿酮体阳性。当肾功能严重受损时，尿糖和尿酮体结果可能与病情不符，应结合血酮体等检查结果判断。3.血酮体-血酮体升高，多在4.8mmol/L以上。4.血气分析-代谢性酸中毒，血pH值降低，常低于7.35，碳酸氢根离子浓度降低，剩余碱负值增大。5.电解质-血钾初期可正常或偏高，随着治疗进展可出现低钾血症。血钠、血氯一般也有不同程度的降低。六、护理诊断1.体液不足-与高血糖引起的渗透性利尿、呕吐等导致的失水有关。患者有皮肤干燥、眼窝凹陷、血压下降等表现。2.营养失调：低于机体需要量-与糖尿病患者糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，食欲减退、恶心、呕吐等有关。患者体重减轻，身体消瘦。3.潜在并发症：低血糖、低血钾、脑水肿等-在胰岛素治疗过程中，如胰岛素剂量调整不当可能导致低血糖；补钾不及时或补钾量不足可能出现低血钾；在纠正酸中毒过程中，如果补碱不当可能引起脑水肿等严重并发症。4.知识缺乏-患者缺乏有关糖尿病酮症酸中毒的病因、预防、治疗和自我护理等知识。七、护理措施1.病情观察-密切观察患者的生命体征，包括体温、呼吸、心率、血压等。每1-2小时监测血糖、尿糖、尿酮体，每2-4小时复查血钾、血钠、血氯等电解质及血气分析。观察患者的意识状态、皮肤黏膜情况，记录24小时出入量，准确评估患者的脱水程度和病情变化。2.补液护理-建立两条静脉通路，一条用于快速补液，另一条用于小剂量胰岛素输注。根据患者的脱水程度和心功能情况调整补液速度。在补液过程中，注意观察患者有无呼吸困难、咳嗽、咳粉红色泡沫痰等急性肺水肿的表现，以及有无寒战、发热等输液反应。3.胰岛素治疗护理-严格按照医嘱准确配制胰岛素溶液，采用微量注射泵控制胰岛素的输注速度。密切观察血糖变化，根据血糖下降速度调整胰岛素剂量，避免血糖下降过快（每小时不宜超过6.1mmol/L）。同时，注意防止胰岛素管道堵塞、漏液等情况。4.纠正电解质紊乱护理-补钾时，应严格遵循补钾原则。口服补钾时，注意观察患者有无胃肠道不适症状，如恶心、呕吐、腹痛等。静脉补钾时，应控制补钾浓度（一般不超过40mmol/L）和速度（不超过20mmol/h），同时要监测心电图变化，防止高钾血症的发生。5.基础护理-保持患者皮肤清洁，定期翻身，预防压疮。对于昏迷患者，应保持呼吸道通畅，头偏向一侧，防止误吸。做好口腔护理，防止口腔感染。6.健康教育-向患者及家属讲解糖尿病酮症酸中毒的病因、诱因、治疗方法和预防措施。指导患者正确使用胰岛素，包括胰岛素的保存、注射部位的选择和轮换等。告知患者合理饮食的重要性，如控制总热量、均衡饮食等。强调定期监测血糖的必要性，教会患者或家属正确使用血糖仪。八、案例分析（一）现病史患者，男性，35岁，1型糖尿病病史10年。患者于3天前因受凉后出现咳嗽、咳痰，自行服用止咳药后症状无明显缓解。随后出现食欲减退、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，每天2-3次。同时，患者自觉多饮、多尿症状较前明显加重，乏力感明显。患者未引起重视，未调整胰岛素剂量。今日患者出现呼吸深快，呼气中有烂苹果味，精神萎靡，家人发现后急送入院。患者自发病以来，体重有所减轻，睡眠差，大便正常。（二）诊断1.糖尿病酮症酸中毒-根据患者1型糖尿病病史，近期有感染诱因（受凉后咳嗽、咳痰），出现食欲减退、恶心、呕吐、多饮多尿加重、呼吸深快且有烂苹果味等典型的DKA临床表现，结合实验室检查（血糖升高至25.6mmol/L，尿糖强阳性，尿酮体阳性，血酮体升高至6.2mmol/L，血气分析提示代谢性酸中毒，pH值为7.1），可明确诊断。（三）治疗及护理1.治疗-（1）补液：入院后立即建立静脉通路，快速补充生理盐水，开始时补液速度为1000ml/h，根据患者的血压、心率、尿量等情况调整补液速度。当患者血糖降至13.9mmol/L时，改为输注5%葡萄糖液加胰岛素。-（2）胰岛素治疗：采用小剂量胰岛素持续静脉滴注，每小时每公斤体重0.1U胰岛素，根据血糖监测结果调整胰岛素剂量，使血糖以每小时3.9-6.1mmol/L的速度下降。-（3）纠正电解质紊乱：患者血钾在入院时为4.8mmol/L，在尿量正常的情况下，开始补钾。采用口服和静脉补钾相结合的方式，先给予口服氯化钾缓释片1g，每天3次，同时静脉补钾，补钾浓度为30mmol/L，速度为15mmol/h。-（4）纠正酸碱平衡失调：由于患者血pH值为7.1，给予适量碳酸氢钠缓慢静脉滴注纠正酸中毒。2.护理-（1）病情观察：每1小时监测血糖、尿糖、尿酮体，每2小时复查血钾、血钠、血氯等电解质及血气分析。密切观察患者的生命体征，患者入院时血压为90/60mmHg，心率110次/分，呼吸深快，30次/分。观察患者的意识状态，患者精神萎靡，给予持续心电监护。-（2）补液护理：建立两条静脉通路，一条用于快速补液，一条用于胰岛素输注。在快速补液过程中，密切观察患者有无急性肺水肿的表现，患者未出现不适症状。-（3）胰岛素治疗护理：准确配制胰岛素溶液，采用胰岛素泵控制胰岛素输注速度。在治疗过程中，血糖逐渐下降，未出现低血糖现象，胰岛素管道无堵塞、漏液情况。-（4）纠正电解质紊乱护理：补钾过程中，口服补钾时患者未出现胃肠道不适症状。静脉补钾时，严格