1例中药塌渍技术应用于慢性心衰伴下肢水肿患者的护理体会

1例中药塌渍技术应用于慢性心衰伴下肢水肿患者的护理体会一、疾病概述慢性心力衰竭（CHF）是一种复杂的临床综合征，是各种心脏疾病的终末阶段。心脏的主要功能是泵血，以满足身体各器官和组织的代谢需求。在慢性心衰时，心脏的泵血功能受损，不能有效地将静脉回流的血液泵出，导致血液在心脏和血管系统内淤积。下肢水肿是慢性心衰常见的临床表现之一。由于心脏功能减退，心输出量减少，肾血流量随之减少，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）被激活，醛固酮分泌增加，导致水钠潴留。同时，静脉系统压力升高，使得液体从血管内渗出到组织间隙，尤其是身体低垂部位，如下肢，从而引起下肢水肿。慢性心衰还会影响其他器官的功能，如肺循环淤血可导致呼吸困难等症状，胃肠道淤血可引起食欲减退、恶心、呕吐等消化系统症状。二、病因及发病机制（一）原发性心肌损害1.缺血性心肌损害冠状动脉粥样硬化性心脏病是引起慢性心衰最常见的病因之一。冠状动脉狭窄或阻塞会导致心肌缺血、缺氧，心肌细胞受损，心肌收缩力减弱。长期的心肌缺血会使心肌发生纤维化，心脏的顺应性降低，进一步影响心脏的泵血功能。例如，患者如果有多年的冠心病病史，多次发生心肌梗死，受损的心肌区域逐渐扩大，心脏的整体功能就会逐渐下降，最终发展为慢性心衰。2.心肌炎和心肌病心肌炎是心肌的炎症性疾病，可由病毒、细菌、真菌等感染引起，也可由自身免疫性疾病等非感染因素导致。炎症会损伤心肌细胞，影响心肌的正常结构和功能。心肌病则是一组心肌疾病，如扩张型心肌病、肥厚型心肌病等。在扩张型心肌病中，心肌细胞肥大、变性，心脏扩大，心室壁变薄，心肌收缩力明显减弱。肥厚型心肌病则是心肌肥厚，心室腔变小，舒张功能受限，这些都会导致心脏的泵血功能异常，引发慢性心衰。（二）心脏负荷过重1.压力负荷（后负荷）过重高血压是导致压力负荷过重的常见原因。长期高血压时，心脏需要克服更大的阻力将血液泵出，心脏的后负荷增加。为了适应这种高压力，心肌细胞会代偿性肥大。但随着时间的推移，心肌细胞的代偿能力会逐渐下降，心肌结构和功能发生改变，最终导致慢性心衰。例如，患者血压长期控制不佳，心脏长期处于高负荷工作状态，左心室壁逐渐增厚，心脏的舒张和收缩功能都会受到影响。2.容量负荷（前负荷）过重心脏瓣膜关闭不全、先天性心脏病等可导致容量负荷过重。以二尖瓣关闭不全为例，当左心室收缩时，部分血液会反流回左心房，使得左心房和左心室的容量负荷增加。长期的容量负荷过重会使心脏扩大，心肌纤维被拉长，心肌收缩力减弱，从而引发慢性心衰。先天性心脏病如房间隔缺损、室间隔缺损等，也会使心脏的容量负荷增加，随着年龄的增长，容易发展为慢性心衰。三、临床表现1.呼吸困难这是慢性心衰最主要的症状之一。患者可表现为劳力性呼吸困难，即活动后出现气短、喘息，休息后可缓解。随着病情的发展，会出现夜间阵发性呼吸困难，患者在夜间睡眠中突然憋醒，需要坐起或站立后症状才能缓解。严重时可出现端坐呼吸，患者不能平卧，必须采取端坐位或半卧位才能减轻呼吸困难的症状。呼吸困难的原因主要是肺淤血，使得肺的通气和换气功能障碍。2.下肢水肿水肿从身体低垂部位开始，首先出现在脚踝部，逐渐向上蔓延至小腿、大腿甚至会阴部。水肿为对称性、凹陷性。用手指按压水肿部位，可出现明显的凹陷，且凹陷恢复缓慢。下肢水肿的程度可反映心衰的严重程度。除了下肢水肿，患者还可能出现腹水、胸水等体腔积液的情况。3.乏力和疲倦由于心脏泵血功能不足，身体各器官和组织得不到充足的血液供应，患者会感到乏力和疲倦。即使在休息状态下，也会觉得身体虚弱，活动耐力明显下降。患者可能无法进行日常的轻度体力活动，如散步、爬楼梯等，严重影响生活质量。4.咳嗽、咳痰咳嗽多为干咳或伴有少量白色黏痰。这是因为肺淤血刺激呼吸道黏膜所致。当合并肺部感染时，咳嗽会加重，痰液可变为黄色脓性痰，同时可伴有发热等症状。四、治疗要点1.药物治疗（1）利尿剂是治疗慢性心衰伴下肢水肿的基础药物。通过促进肾脏排尿，减少体内的水钠潴留，从而减轻水肿和心脏的前负荷。常用的利尿剂有呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯等。呋塞米是强效利尿剂，作用迅速，可根据患者的水肿程度调整剂量。氢氯噻嗪是中效利尿剂，螺内酯是保钾利尿剂，常与其他利尿剂联合使用，以防止低钾血症等电解质紊乱。（2）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）ACEI类药物如卡托普利、依那普利等，可抑制RAAS系统，减轻心脏的后负荷，改善心肌重构。ARB类药物如缬沙坦、氯沙坦等，作用机制与ACEI类似，但干咳等不良反应相对较少。这些药物在慢性心衰的治疗中具有重要地位，可降低患者的死亡率和再住院率。（3）β-受体阻滞剂如美托洛尔、比索洛尔等，可减慢心率、降低心肌耗氧量，改善心肌重构，提高心脏的功能。但在使用时要注意从小剂量开始，逐渐增加剂量，同时要密切观察患者的心率、血压等生命体征，避免出现心动过缓、低血压等不良反应。（4）正性肌力药物对于症状严重、心脏收缩功能明显减弱的患者，可使用正性肌力药物，如地高辛等。地高辛可增强心肌收缩力，增加心输出量，但使用时要注意监测血药浓度，防止药物中毒。2.非药物治疗（1）休息与活动管理患者需要根据心功能状态调整休息和活动量。心功能较差时，应增加休息时间，减少体力活动。随着心功能的改善，可逐渐增加活动量，但要避免过度劳累。适当的活动有助于提高患者的耐力和心脏功能，但活动强度要个体化。（2）饮食管理控制钠盐摄入，一般轻度心衰患者钠盐摄入量应控制在2-3g/d，中重度心衰患者应控制在1-2g/d。同时，要注意控制液体摄入量，避免过多饮水，以免加重水肿。患者的饮食应富含营养，保证足够的蛋白质、维生素等营养物质的摄入，以维持身体的正常代谢。五、实验室检查结果1.血液检查（1）脑钠肽（BNP）或N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）BNP和NT-proBNP是反映心脏功能的重要指标。在慢性心衰患者中，这两项指标通常会升高。其升高程度与心衰的严重程度相关。例如，当患者出现呼吸困难等症状时，检测BNP或NT-proBNP，如果数值明显高于正常范围，可辅助诊断慢性心衰，并有助于判断心衰的严重程度和预后。（2）心肌损伤标志物如肌钙蛋白I（cTnI）或肌钙蛋白T（cTnT），在心肌损伤时会升高。虽然慢性心衰患者不一定存在急性心肌梗死，但由于长期的心肌损害，这些标志物可能会有轻度升高。它们的检测有助于了解心肌的损伤情况，为治疗提供参考。（3）电解质检查由于利尿剂的使用，患者容易出现电解质紊乱。常见的有低钾血症、低钠血症等。低钾血症可导致心律失常等严重后果，低钠血症会加重患者的水肿和神经系统症状。因此，定期检查电解质，如血钾、血钠等，对于调整治疗方案非常重要。2.影像学检查（1）心脏超声是诊断慢性心衰最常用的影像学检查方法。心脏超声可以评估心脏的结构和功能，包括心脏的大小、室壁厚度、心室腔容积、心肌收缩和舒张功能等。通过心脏超声，可以发现心脏扩大、心肌收缩力减弱等慢性心衰的典型表现，还可以评估心脏瓣膜的功能，确定是否存在心脏瓣膜病变导致的心衰。（2）胸部X线可显示心脏的大小、形态以及肺部的淤血情况。在慢性心衰患者中，胸部X线可能显示心脏增大，肺纹理增多、增粗，出现肺淤血的表现，如肺门阴影增大、KerleyB线等。胸部X线检查有助于了解心衰患者的肺部情况，为诊断和治疗提供依据。六、护理诊断1.体液过多与心功能不全导致的水钠潴留有关。患者表现为下肢水肿、腹水、胸水等体腔积液。水肿会影响患者的活动能力，增加皮肤破损和感染的风险。例如，下肢水肿严重时，皮肤容易因摩擦而破损，若护理不当，容易发生感染。2.气体交换受损与肺淤血有关。患者出现呼吸困难，活动耐力下降。由于肺淤血，肺的通气和换气功能受到影响，患者可能会感到气短、喘息，严重时会出现呼吸急促、发绀等表现，影响患者的生命质量。3.活动无耐力与心输出量减少、组织缺氧有关。患者感到乏力、疲倦，无法进行正常的体力活动。活动耐力的下降会限制患者的日常生活活动，如自理能力下降，需要他人协助完成穿衣、洗澡等活动。4.营养失调：低于机体需要量与胃肠道淤血导致的食欲减退、恶心、呕吐有关。患者由于消化功能受到影响，摄入的食物量减少，可能无法满足身体的营养需求。长期的营养不足会导致患者体重下降、免疫力降低，容易并发其他疾病。5.焦虑与对疾病的担忧、对治疗效果的不确定有关。慢性心衰是一种难以治愈的疾病，患者可能会担心自己的病情恶化、生活不能自理等问题。焦虑情绪会影响患者的睡眠、食欲，进而影响患者的身体康复。七、护理措施1.一般护理（1）休息与体位根据患者的心功能状况安排休息。心功能Ⅳ级的患者应绝对卧床休息，取半卧位或端坐位，以减轻呼吸困难。下肢可适当抬高，促进静脉回流，减轻下肢水肿。随着心功能的改善，可逐渐增加活动量，如在心功能Ⅲ级时，可在床边进行少量活动，如坐椅子、短距离行走等。（2）饮食护理指导患者控制钠盐和液体摄入量。向患者解释控制饮食的重要性，以提高患者的依从性。为患者制定个性化的饮食计划，保证营养均衡。对于食欲减退的患者，可采取少食多餐的方式，提供患者喜欢的食物，以增加摄入量。（3）皮肤护理由于患者存在下肢水肿，要特别注意皮肤护理。保持皮肤清洁干燥，避免皮肤长时间受压。定期为患者翻身，可使用气垫床等减压设备。观察皮肤有无发红、破损等情况，若发现皮肤问题，应及时处理，防止感染。2.病情观察（1）生命体征观察密切观察患者的体温、血压、心率、呼吸等生命体征。特别是心率和呼吸的变化，心率过快或过慢都可能提示心脏功能的异常，呼吸频率和深度的改变可能反映肺淤血的程度。例如，若患者的呼吸频率突然加快，可能是肺淤血加重或并发肺部感染，应及时通知医生进行处理。（2）水肿观察观察下肢水肿的程度、范围及变化情况。每天测量患者的腿围，记录水肿的消退或加重情况。同时，观察患者是否出现腹水、胸水等其他体腔积液的症状，如腹胀、呼吸困难加重等。（3）出入量观察准确记录患者的24小时液体出入量，包括饮水量、输液量、尿量、呕吐量等。出入量的平衡对于控制患者的体液潴留非常重要。如果患者的尿量减少，可能提示水钠潴留加重，需要调整利尿剂的剂量。3.用药护理（1）利尿剂遵医嘱准确给予利尿剂。观察患者的尿量、体重变化，以评估利尿剂的疗效。同时，注意监测患者的电解质情况，如血钾、血钠等。如果患者出现低钾血症，可给予口服或静脉补钾治疗。例如，在使用呋塞米时，要注意其利尿作用较强，可能导致低钾血症，应及时补充钾盐。（2）ACEI或ARB给药前应测量患者的血压，避免在低血压时使用。在使用过程中，要密切观察患者的血压、肾功能和血钾情况。部分患者在使用ACEI类药物时可能会出现干咳等不良反应，如果干咳严重影响患者的生活质量，可考虑更换为ARB类药物。（3）β-受体阻滞剂从小剂量开始使用，逐渐增加剂量。用药期间密切观察患者的心率、血压和心功能状态。如果患者的心率低于55次/分或出现低血压等不良反应，应及时调整剂量或停药。（4）正性肌力药物如使用地高辛时，要严格按照医嘱给药，注意监测血药浓度。观察患者有无心律失常、恶心、呕吐等药物中毒的症状。如果患者出现中毒症状，应立即停药，并根据中毒的严重程度进行相应的处理。4.中药塌渍护理（1）操作前护理向患者解释中药塌渍的目的、方法和注意事项，取得患者的同意和配合。评估患者的皮肤状况，确保皮肤无破损、过敏等情况。根据医嘱准备好中药塌渍的药物和敷料。（2）操作过程护理将中药制剂均匀地涂抹在敷料上，然后贴敷于患者的下肢水肿部位。注意保持敷料的湿润，避免药物干燥影响疗效。根据患者的耐受情况调整贴敷的时间，一般为30-60分钟。在贴敷过程中，密切观察患者的反应，如是否有皮肤瘙痒、红肿等过敏反应，若出现过敏反应，应立即停止贴敷，并进行相应的处理。（3）操作后护理取下敷料后，用温水清洁贴敷部位的皮肤，保持皮肤清洁。观察皮肤有无残留的药物或不良反应。告知患者在操作后要注意休息，避免剧烈运动，同时要注意下肢的保暖。八、案例分析（一）现病史患者，男性，65岁。有冠心病病史10余年，高血压病史15年。近3年来，患者逐渐出现活动后气促、乏力等症状，起初在快走或爬一层楼梯后感到气短，休息后可缓解。随着时间的推移，症状逐渐加重，目前即使在平地上缓慢行走一段距离也会感到呼吸困难，同时伴有下肢水肿，水肿从脚踝部开始，逐渐蔓延至小腿。患者还自述夜间睡眠不佳，常常因为突然憋醒而坐起，坐起后呼吸困难症状可逐渐缓解。患者食欲也有所减退，进食量较以前减少，偶尔会有恶心、呕吐的症状。患者曾在当地医院就诊，给予利尿剂等药物治疗，但症状改善不明显。近1个月来，下肢水肿加重，为求进一步治疗，来我院就诊。（二）诊断1.慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级）根据患者的冠心病和高血压病史，以及逐渐出现的劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、下肢水肿、食欲减退等症状，结合心脏超声显示心脏扩大、心肌收缩力