1例锁骨下静脉穿置管及护理

1例锁骨下静脉穿置管及护理一、疾病概述锁骨下静脉穿置管是一种临床常用的血管通路建立技术。锁骨下静脉是上肢静脉回流的主要通道之一，它位于锁骨下方，与颈内静脉汇合形成头臂静脉。锁骨下静脉穿置管主要用于需要长期静脉输液、输注刺激性药物（如化疗药物）、全胃肠外营养支持、中心静脉压监测等情况的患者。这种技术能够提供稳定的静脉通路，减少外周静脉反复穿刺的痛苦，同时也能满足一些特殊治疗的需求。但由于锁骨下静脉周围解剖结构复杂，附近有重要的血管、神经和胸膜等结构，因此穿置管操作具有一定的风险。二、病因及发病机制1.治疗需求（1）对于一些患有慢性疾病需要长期输液治疗的患者，如肿瘤患者进行化疗，由于化疗药物对血管刺激性较大，外周静脉难以长时间耐受，因此需要建立中心静脉通路，锁骨下静脉穿置管是较好的选择。其机制在于锁骨下静脉管径较粗，血流速度快，能够快速稀释药物，减少药物对血管壁的刺激。（2）在重症患者中，如严重烧伤、创伤、感染等患者，可能需要全胃肠外营养支持。这些患者胃肠道功能受损，无法通过正常的饮食途径获取足够的营养物质，而通过锁骨下静脉穿置管可以将营养物质直接输注到中心静脉，保证机体的营养需求。这是因为中心静脉能够容纳高浓度、高渗透压的营养液，且营养物质能够迅速分布到全身。2.监测需求（1）在某些心血管疾病、休克等危重症患者的治疗中，需要监测中心静脉压来评估患者的血容量状态和心功能。锁骨下静脉穿置管可以方便地连接压力监测装置，准确测量中心静脉压。其原理是中心静脉压反映了右心房及胸腔内大静脉的压力，通过测量可以间接了解患者的循环功能状态，为临床治疗提供重要依据。三、临床表现1.穿刺部位局部表现（1）正常情况下，穿刺后局部皮肤无红肿、疼痛。若发生感染，穿刺点周围皮肤可出现红肿、发热、压痛，严重时可伴有脓性分泌物。这是由于细菌入侵穿刺部位，引发局部炎症反应，炎症细胞聚集，释放炎症介质，导致局部血管扩张、充血，组织液渗出增多，从而出现红肿、疼痛等症状。（2）若穿刺过程中损伤血管壁，可能会出现局部血肿。表现为穿刺部位肿胀、青紫，触诊时有疼痛感。这是因为血管壁破损后，血液渗出到血管外组织间隙，形成血肿。2.全身表现（1）如果发生导管相关性血流感染，患者可出现发热、寒战、乏力等全身症状。发热可能为低热或高热，体温波动不定。这是由于细菌或其他病原体进入血液循环，引发全身性的免疫反应，免疫系统释放内源性致热原，作用于体温调节中枢，使体温升高。（2）当导管堵塞时，可能会影响输液速度或导致输液无法进行。如果是血栓形成导致的堵塞，严重时可能引起肺栓塞等并发症，患者可出现胸痛、呼吸困难、咯血等症状。这是因为血栓脱落随血流进入肺动脉，堵塞肺动脉分支，导致肺循环障碍。四、治疗要点1.穿刺操作要点（1）术前准备：患者需取合适体位，一般为去枕仰卧位，头偏向对侧，肩部稍垫高，以充分暴露锁骨下静脉。同时，要对穿刺部位进行严格的皮肤消毒，范围应包括锁骨下区及周围皮肤。准备好穿刺所需的器械，如穿刺针、导丝、导管等，并确保器械的无菌状态。（2）穿刺过程：穿刺点一般选择在锁骨中、内1/3交界处下方1-2cm处。采用局部麻醉后，穿刺针与皮肤呈30°-45°角进针，指向胸锁关节方向。在穿刺过程中，要密切观察回血情况，一旦有暗红色血液回流，表明穿刺针进入锁骨下静脉。然后，通过穿刺针置入导丝，再沿导丝置入导管至合适深度。操作过程中要注意避免损伤周围的血管、神经和胸膜等结构。（3）术后固定：导管置入后，要妥善固定，防止导管移位或脱出。一般采用缝线将导管固定在皮肤上，并覆盖无菌敷料。2.并发症治疗（1）对于穿刺部位感染，应及时进行局部处理，如更换敷料、局部使用抗生素软膏等。如果感染严重，可能需要拔除导管，并根据细菌培养和药敏试验结果选用敏感抗生素进行全身治疗。（2）如果出现局部血肿，较小的血肿可采用局部冷敷，以减少出血和肿胀。较大的血肿可能需要进行穿刺抽吸或切开引流。（3）在导管相关性血流感染的情况下，首先要拔除导管，并进行血液培养和药敏试验。然后根据试验结果使用敏感抗生素进行抗感染治疗，治疗疗程一般较长，以确保彻底清除感染病原体。（4）当导管堵塞时，如果是血栓形成引起的，可尝试使用尿激酶等溶栓药物进行溶栓治疗。若溶栓失败，则需要拔除导管。五、实验室检查结果1.血常规（1）在发生导管相关性血流感染时，白细胞计数通常会升高，以中性粒细胞升高为主。这是机体对感染的一种免疫反应，骨髓中的造血干细胞在炎症因子的刺激下，加速生成中性粒细胞，并释放到外周血中，以对抗病原体。（2）若患者因穿刺过程中失血较多（如形成较大血肿），可能会出现血红蛋白降低的情况，反映了血液的丢失量。2.血培养（1）在怀疑导管相关性血流感染时，血培养是重要的检查手段。如果血培养阳性，可明确病原体种类，为选用敏感抗生素提供依据。一般需要同时从外周静脉和导管内采集血液标本进行培养，以提高检测的准确性。（2）不同的病原体在血培养中的生长特性有所不同，例如革兰阳性菌可能在较短时间内（1-2天）形成菌落，而革兰阴性菌和真菌的生长可能需要更长时间（2-7天）。3.凝血功能检查（1）当怀疑导管内血栓形成时，需要进行凝血功能检查。如凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原等指标可能会发生变化。如果存在血栓形成倾向，纤维蛋白原可能升高，PT和APTT可能缩短。这是因为在血栓形成的过程中，凝血系统被激活，凝血因子的消耗和生成处于动态变化过程中。六、护理诊断1.感染的危险与锁骨下静脉穿置管破坏皮肤屏障、导管作为异物存在有关。导管长期留置在体内，为细菌等病原体提供了入侵的途径，皮肤穿刺点周围的细菌可能沿导管进入血液循环，引发导管相关性血流感染。2.有出血的危险与穿刺操作损伤血管有关。穿刺过程中，穿刺针可能会刺破血管壁，导致血管出血。尤其是在患者凝血功能异常或术后不恰当活动时，出血的风险会增加。3.潜在并发症：导管堵塞与血液回流、药物沉淀、血栓形成等因素有关。如果输液结束后没有及时封管，血液可能回流到导管内形成血栓；某些高浓度、高粘性的药物在导管内沉淀，也可能导致导管堵塞；此外，患者自身的凝血功能异常也可能促使导管内血栓形成。4.舒适度改变：疼痛与穿刺操作、导管刺激、局部炎症有关。穿刺时的针刺疼痛，以及导管在血管内的异物感，还有可能发生的局部炎症反应都会给患者带来疼痛不适，影响患者的舒适度。七、护理措施1.置管前护理（1）患者评估：全面评估患者的病情、凝血功能、血管状况等。了解患者是否有出血性疾病史、是否正在使用抗凝药物等情况，以确定患者是否适合进行锁骨下静脉穿置管。同时，向患者及家属解释穿置管的目的、过程、风险和注意事项，取得患者及家属的同意。（2）物品准备：准备齐全并检查穿刺所需的各种物品，如穿刺针、导丝、导管、无菌敷料、局部麻醉药等，确保物品的质量和无菌状态。2.置管中护理（1）体位协助：协助患者摆放正确的穿刺体位，保证穿刺顺利进行。在穿刺过程中，密切观察患者的生命体征，如血压、心率、呼吸等，以及患者的面色、表情等，及时发现患者的不适反应。（2）严格无菌操作：这是防止感染的关键。穿刺人员要严格遵守无菌操作规程，穿戴无菌手套、口罩、帽子等，对穿刺部位进行彻底消毒，避免在穿刺过程中发生污染。3.置管后护理（1）导管固定与维护：妥善固定导管，防止导管移位或脱出。定期更换敷料，一般每周更换1-2次，如果敷料出现潮湿、污染等情况，应及时更换。在更换敷料时，要再次对穿刺部位进行消毒，观察穿刺点有无红肿、渗血、渗液等情况。（2）输液管理：输液前要检查导管是否通畅，连接输液装置时要严格无菌操作。根据药物的性质和输液要求，合理调节输液速度。输液结束后，要用肝素盐水或生理盐水进行封管，防止血液回流到导管内形成血栓。（3）并发症观察与护理：密切观察患者有无发热、寒战、穿刺部位疼痛、肿胀等情况，及时发现并处理可能出现的并发症。如发现患者体温升高，要考虑是否存在导管相关性血流感染，及时进行血培养等检查；若发现穿刺部位有血肿，要按照血肿的处理原则进行护理。八、案例分析1.现病史患者男性，50岁，因胃癌术后需要进行全胃肠外营养支持入院。患者术后胃肠功能尚未恢复，无法经口进食，且预计需要较长时间的营养支持。患者既往身体健康，无出血性疾病史，无药物过敏史。在入院后的第二天，医生决定为患者进行锁骨下静脉穿置管，以建立稳定的静脉通路进行营养液输注。穿刺过程顺利，术后患者无明显不适，开始进行全胃肠外营养输注。在置管后的第5天，患者出现发热，体温最高达38.5°C，伴有轻微寒战，穿刺部位有轻度压痛，但无红肿及渗液。2.诊断（1）导管相关性血流感染待查：根据患者在锁骨下静脉穿置管后出现发热、寒战，且穿刺部位有压痛，虽然无红肿及渗液，但不能排除导管作为感染源引发血流感染的可能。（2）胃癌术后3.治疗及护理（1）治疗①首先暂停营养液输注，采集外周静脉和导管内血液标本进行血培养。②在血培养结果未回报之前，根据经验给予广谱抗生素（如头孢曲松钠）进行抗感染治疗。③若血培养结果明确病原体及药敏情况后，调整为敏感抗生素进行针对性治疗。如果确诊为导管相关性血流感染，且感染无法控制，可能需要拔除导管。（2）护理①一般护理：密切观察患者的生命体征，包括体温、血压、心率、呼吸等，每4小时测量一次体温，记录体温变化曲线。患者发热时，给予物理降温，如