转变观念改变行为创建医院感染零宽容培训课件

转变观念改变行为创建医院感染零宽容我国医院感染管理的成绩卓著建立全国和省市医院感染监测网，医院感染监测成为常规；建立医院感染管理组织：学会、委员会、科室、质控中心；重视医院感染法规建设和规范化管理：办法、规范、标准；医院感染已经成为医院质量管理、评审的重要项目；医务人员普遍接受培训并认识到医院感染危害的严重性；医院消毒与环境微生物监测空前重视；医院感染管理工作内容越来越丰富：耐药与抗菌药物、职业安全和生物安全、锐器损伤、医疗废物、一次性医疗物品；医院感染科研题目与论文数量显著增加…………9/20/20242转变观念改变行为创建医院感染零宽容然而，我国医院感染发病率依然较高医院感染发病率约5％，近年来没有明显变化；下呼吸道感染最常见的医院感染，约占30％；ICU中呼吸机相关肺炎约为美国的5倍；医院内血流感染（BSI）漏报严重……ICU类型感染率2005年2006年CCU20.5520.82心胸ICU17.7714.84内科ICU28.8632.41混合ICU24.7425.34神经外科ICU24.0525.11儿科ICU15.5313.05外科ICU25.3424.72创伤ICU40.3227.51呼吸ICU19.0127.089/20/20243转变观念改变行为创建医院感染零宽容我国细菌耐药问题愈演愈烈铜绿几乎对全部抗菌药物敏感率低于80％界线值；甲氧西林耐药金葡MRSA比例在全球“名列前茅”；产ESBL的肺克和大肠高达30～50％；70％大肠杆菌对氟喹诺酮耐药；ICU经常出现全耐药鲍曼不动杆菌和铜绿；部分县医院和内地城市耐药率之高出乎意料敏感率%王辉，陈民钧等，中华医学杂志，2003年3月；NPRS-2004绿脓杆菌的耐药变迁9/20/20244转变观念改变行为创建医院感染零宽容严重的医院感染暴发事件时有发生1998年深圳妇儿医院166例手术切口分枝杆菌感染暴发；1998年福建南平59例肌注部位偶发分支杆菌感染暴发；2003～2004年吉林德惠市人民医院中心血库有偿供血导致约24例感染艾滋病；黑龙江北安建设农场职工医院非法采供血导致19名感染艾滋病；2005年12月，安徽宿州市立医院10例白内障手术患者全部眼球感染，9例眼球被摘除。9/20/20245转变观念改变行为创建医院感染零宽容感染管理

我们究竟该如何开展？9/20/20246转变观念改变行为创建医院感染零宽容形式化感控：注重形式，忽视效果感染管理委员会、科室建立和人员配备，运行质量和人员素质关注不够；采集大量监测数据，没有真正被有效利用；广泛、多条线的感染管理督查，是否科学、有无价值缺少论证和思考，严重薄弱环节没有改正；学会、质控中心、会议、学习班，轰轰烈烈，内涵建设和实质推动不够科研论文很多，但高质量的缺少9/20/20247转变观念改变行为创建医院感染零宽容我国医院感染管理模式需要调整多做干预感控目的：降低危险因素，减少发病没有干预（新技术、新方法、新流程），就没有改变科学的干预方法：循证感控少做监测已经了解本底发病率和危险因素“完美”的监测永无止境，少做或不做意义不大的监测转向目标性监测强调过程监测比结果监测更重要9/20/20248转变观念改变行为创建医院感染零宽容感染预防VS医院感染监控or感染控制第33届APIC 2006.6.11~15,Tampa

改变潮流，转向感染预防第34届APIC 2007.6.25~28,SanJose

蓄势勃发，革新感染预防

GetPluggedIntoInnovationinInfectionPrevention

美国医院感染年会（APIC）主题9/20/20249转变观念改变行为创建医院感染零宽容医院感染发病率达标了？<100张、100～500张和>500张病床的医院医院感染发病率应分别低于7％、8％和10％；一类切口手术部位感染率应分别低于1％、0.5％和0.5％9/20/202410转变观念改变行为创建医院感染零宽容医院感染“零发病”

我们的理想和追求！9/20/202411转变观念改变行为创建医院感染零宽容2007年APIC新理念：医院感染“零宽容”一种文化，一个目标，一种态度，一项追求不再认可医院感染有某一基准发病率，并满足于这个层面，而是要朝零发病努力对待每一例医院感染均要认为是不应该发生，一旦发生，则要进行追因分析医院感染零发病gettingto/targetingzeroHAI

医院感染零宽容zerotolerancetoHAI9/20/202412转变观念改变行为创建医院感染零宽容美国医院拯救十万生命运动始于2004年12月14日目的是改善操作规程，在2006年6月前避免100,000住院病人不必要的死亡发起创议的医院超过2000所预防三种主要的医院感染SSIVAPCA-BSI9/20/202413转变观念改变行为创建医院感染零宽容医院感染零发病，不是天方夜谭相当多的医院感染是可以预防的，至少50％～75％的导管相关血流感染（CR-BSI）50％的呼吸机相关肺炎（VAP）50％的手术部位感染（SSI）60％～90％的MRSA引起的感染。。。。。。9/20/202414转变观念改变行为创建医院感染零宽容Broviacassociatedbloodstreaminfections（导管相关血流感染）

NICU208天没有1例血流感染（2006-2007）051015202530352005-June2005-July2005-Aug2005-Sep2005-Oct2005-Nov2005-Dec2006-Jan2006-Feb2006-Mar2006-Apr2006-May2006-Jun2006-July2006-Aug2006-Sep2006-Oct2006-Sep2006-Nov2006-Dec2007-Jan2007-Feb2007-Mar2007-Apr2007-Mayrate/1000Broviacdays1973年Broviac等报道了1种全硅塑右心房导管在前胸壁通过经皮锁骨下隧道放置9/20/202415转变观念改变行为创建医院感染零宽容56个ICU的呼吸机相关肺炎9/20/202416转变观念改变行为创建医院感染零宽容零感染是什么样子的？0DeepSternalCABGSSIin24months!WhatDoesZeroLookLike?9/20/202417转变观念改变行为创建医院感染零宽容医院感染的科学预防方法预防感染的一揽子方法（bundle）医院感染预防指南中第I类建议的组合经循证医学证明有效容易操作，花费低9/20/202418转变观念改变行为创建医院感染零宽容改变流程和习惯

降低医院感染的重要方法！9/20/202419转变观念改变行为创建医院感染零宽容SSI–影响因素手术麻醉患者类别组织灌注量糖尿病备皮温度吸烟部位/时间/类型吸氧浓度营养不良缝线质量肥胖血肿疼痛高龄预防抗菌药物输血身体状况机械压力药物感染放疗/化疗术前住院时间长AMajor

SSI

isaCatastrophe!9/20/202420转变观念改变行为创建医院感染零宽容预防SSI的bundle根据指南预防性使用抗菌药物术前0.5~1小时使用抗生素24小时内停用抗生素正确选择抗生素品种正确脱毛方法：避免不必要备皮，术前即刻，减少损伤手术期间给患者保暖围术期血糖控制正常水平缩短术前住院时间：手术当天入院比例高强制性向公众报告感染率9/20/202421转变观念改变行为创建医院感染零宽容温度控制200名结肠直肠手术患者对照组-常规术中加温护理(保持34.70C的平均温度直到送入PACU)处理组-积极加温(平均温度为36.60C)结果对照组-SSI：19%(18/96)处理组–SSI：6%(6/104)P=0.009%KurzA,etal.N.EnglJMed.19969/20/202422转变观念改变行为创建医院感染零宽容2006年7月起，如果没有报告SSI，则向医院减少拨款2％9/20/202423转变观念改变行为创建医院感染零宽容采取何种方法可以使医院内肺炎的发病率降下来?保暖室内通风翻身拍背增加抵抗力注意营养和休息加强消毒隔离工作??????9/20/202424转变观念改变行为创建医院感染零宽容预防医院内肺炎的有效方法降低口咽部和上消化道定植经常口腔卫生选择性消化道脱污染(SDD)通气时间较长的病人避免鼻腔插管防止口咽部分泌物吸入半卧位经常校正鼻饲管位子，调整进食速度和量以避免反流使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管使用ETT管，能进行声门下吸引保护胃粘膜的特性尽可能肠内营养使用硫糖铝，胃粘膜保护剂治疗休克和低氧血症减少外源性污染合适的手卫生气管腔内吸引时保持远端无菌密闭气管腔内吸引系统使用湿鼻替代加热的湿化器减少回路管道的更换频率9/20/202425转变观念改变行为创建医院感染零宽容仰卧位与半卧位 VAP发病率仰卧 23％半卧 5％VAP预防措施的证据Lancet1999;354:1851-58预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征，将头部的床摇高形成30～45度角（IB）9/20/202426转变观念改变行为创建医院感染零宽容Meta-analysisofRCTinvestigating

therelationshipbetweenventilator-circuit-changefrequencyandtheriskofVAP

呼吸机回路管道更换systematicreviewandmeta-analysispneumoniainmechanicallyventilatedadults:Oraldecontaminationforpreventionof2007;334;889-;originallypublishedonline26Mar2007;BMJ9/20/202427转变观念改变行为创建医院感染零宽容闭合式气管内吸引系统Ventilator-associatedpneumoniausingaclosedversusanopentrachealsuctionsystem。结论:闭合痰液吸引系统不能降低VAP发病率，包括外源性肺炎。CritCareMed.2005Jan;33(1):115-99/20/202428转变观念改变行为创建医院感染零宽容美国目前推行的预防VAPbundle床头抬高至少30度Headofbed-≥30°

每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机SedationHoliday/weaning尽早停用应激性溃疡预防药物PepticUlcerDisease(PUD)Prophylaxis口腔护理：用洗必泰冲洗每2～6小时Oralcare

深静脉血栓预防DeepVeinThrombosis(DVT)Prophylaxis插管气囊上方分泌物的吸引（？）9/20/202429转变观念改变行为创建医院感染零宽容我国导管相关血流感染漏报严重9/20/202430转变观念改变行为创建医院感染零宽容预防CR-BSI：bundle留置导管术时采用大手术铺巾Maximalsterilebarriers洗必泰皮肤消毒Chlorhexidineskinantisepsis尽量使用锁骨下静脉部位穿刺Sitechoice严格执行手卫生规则HANDHYGIENE每天评估是否需要继续留置导管抗菌导管Antibiotic-coatedorantiseptic-impregnatedcatheter插管后的护理Post-insertioncare9/20/202431转变观念改变行为创建医院感染零宽容9/20/202432转变观念改变行为创建医院感染零宽容酒精擦手的优点比洗手有更高的依从性比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效比洗手对手部皮肤伤害少比洗手和戴手套浪费少所用时间少，作用快不需要水和毛巾酒精类手消毒液是卫生保健的标准9/20/202433转变观念改变行为创建医院感染零宽容导管相关BSI干预流行病学/操作改进

39monthperiod237cath.-rel.bloodstreaminfectionsavoidedBUMCEstimatedannualcostsavingsincostavoidance=$2.5-4x106GarciaR,et.al...Abstract,APIC-UsedwithPermission9/20/202434转变观念改变行为创建医院感染零宽容控制多重耐药菌

我们需要更多的努力！9/20/202435转变观念改变行为创建医院感染零宽容

预防传播合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗预防感染CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings12遏制医务工作者传播11隔离患者9严格掌握万古霉素应用指证1接种疫苗2拔除导管6专家会诊7治疗感染，而非污染3针对性病原治疗8治疗感染，而非寄殖4控制抗菌药物应用5应用当地资料10及时停用抗菌药物预防抗菌药物耐药的12项措施耐药菌愈演愈烈， 感染预防的价值越来越大！9/20/202436转变观念改变行为创建医院感染零宽容新起点：五百万生命运动

增加：预防耐药菌传播和加强手卫生InstituteofHealthcareImprovement(IHI)andseveralorganizationsSevenchangesthatsavelivesPreventcatheterrelatedBSIPreventSSIPreventVAPPreventadversedrugeventsDeployrapidresponseteamsDeliverreliable,evidencebasedcareforacuteMIHandhygieneAsof3,000hospitalshavejoinedthecampaign5,000,000livescampaignPreventtransmissionofMRSA,VREandC.difficile(http:///IHI/Programs/Campaign/)9/20/202437转变观念改变行为创建医院感染零宽容哪些病原体感染需要隔离？耐药菌MRSA，不动杆菌艰难梭菌，VREESBL？铜绿假单胞菌？传染病TB，SARS，诺如病毒……HIV？HBV？耐药菌危害严重，我国必须制订政策，进行严格隔离！耐药菌隔离的警告标识9/20/202438转变观念改变行为创建医院感染零宽容2007年卫生部医院管理年督查

开展了医院感染的检测、资料有分析、反馈；有根据监测发现的问题的改进措施；医院感染的报告符合“办法”要求；具体举例MRSA或VRE的控制措施，并达到“办法”的要求，包括如何发现（诊断）、报告、抗菌药物应用的指导、消毒措施、接触隔离措施（标识）、手卫生措施、医疗废物的处理、医务人员与病人的宣教等

9/20/202439转变观念改变行为创建医院感染零宽容9/20/202440转变观念改变行为创建医院感染零宽容对超级细菌MRSA感染的“零宽容”主动筛查：快速监测积极隔离：包括疑似病例的隔离就地消灭：包括环境消毒9/20/202441转变观念改变行为创建医院感染零宽容9/20/202442转变观念改变行为创建医院感染零宽容美国部分州立法：

住院病人主动筛查、隔离MRSA和VRE9/20/202443转变观念改变行为创建医院感染零宽容我国将出台更严厉的

抗菌药物临床应用管理规定设立抗菌药物专家小组，有资质要求…严格执行抗菌药物三级管理制度：特殊用药必须由专家小组会诊…耐药率达到一定临界值后，需要查因和干预，包括停用抗菌药物；围术期抗菌药物应用种类和方法，严格按规定执行；研究临床微生物实验室建设要求…9/20/202444转变观念改变行为创建医院感染零宽容判断干预方法科学与否

需要知识和智慧！9/20/202445转变观念改变行为创建医院感染零宽容哪些干预方法或预防措施是错误的？抗生素拖地板紫外线消毒白大衣白血病化疗前全身使用广谱抗生素3天向空气喷洒消毒剂降低呼吸道感染发热门诊门把手湿布缠绕，定时消毒剂喷洒给发热门诊就诊者发隔离衣、帽子、鞋套病室门口放置踏脚垫医务人员的手皮肤浸泡消毒胃镜检查前常规乙肝三系检测9/20/202446转变观念改变行为创建医院感染零宽容青海对禽流感疫区

进行严密封锁和严格消毒

2005年05月22日00:48新华网

9/20/202447转变观念改变行为创建医院感染零宽容如果我们不能管理错误，那么错误就会管理我们！9/20/202448转变观念改变行为创建医院感染零宽容临床微生物室生物安全：该如何管理？三区划分口罩、帽子、手套、鞋套生物安全柜气溶胶防护：煤气灯…通风，层流，负压房间菌种管理手卫生锐器损伤……9/20/202449转变观念改变行为创建医院感染零宽容如何预防真菌感染？中央空调系统监测与清洗消毒层流病房墙壁防霉菌生长病区改造时，必须用胶带密封空气真菌监测。。。9/20/202450转变观念改变行为创建医院感染零宽容6.012.701.580.000.001.002.003.004.005.006.007.00TimeFrame7/04-12/051/06-9/067/03-6/041/6/03在美国Mercy医院所见VAP降为零9/20/202451转变观念改变行为创建医院感染零宽容如何推动

全面推行科学的干预方法？

9/20/202452转变观念改变行为创建医院感染零宽容建立理念：

只有改变行为流程，才能改变感染结果！世界在改变感染的对象医疗技术与方法微生物及其入侵途径感染的常见类型、发病机制循证医学的证据以前我们这样做，都不是好好的吗？9/20/202453转变观念改变行为创建医院感染零宽容为什么我们没有这样做？

行为习惯的影响因素内部因素认知、信念（评价效果）、学识管理队伍的素质，对新理念的接受度外部因素政策、法规、制度，甚至与现行冲突硬件设施与环境费用回报9/20/202454转变观念改变行为创建医院感染零宽容如何改变医务人员的行为习惯？宣传培训：认知与学识硬件建设：提供便利设施政策、法规：督查，整改，处罚医院感染管理办法卫生部与厅局的感控督查条款医院内部督查要求医院评审9/20/202455转变观念改变行为创建医院感染零宽容感染管理范围不断扩大，

必须安排高素质人才和团队！消毒：消毒剂，消毒灭菌技术（高压，低温），监测（程序，生物，化学）无菌隔离：无菌操作，隔离技术，层流室，空气净化，中央空调系统…防护用具：手套，口罩，帽子，鞋套，隔离衣，面罩，护目镜，围裙洗手：普通与外科，手卫生，酒精擦手液，抗菌皂液抗菌药物：治疗与预防，二重感染，耐药菌，真菌…环境微生物监测与控制：空气，物表，水…医院感染监测：流行病学调查，综合性与目标性，暴发流行，同源性分析9/20/202456转变观念改变行为创建医院感染零宽容我国医院感染管理的督查方式和内容，

需要进行相应调整！以往如何查医院感染的各科室是否消毒隔离规章制度？各种消毒灭菌记录本是否齐全？询问或现场查看内镜清洗消毒过程各部门的空气细菌培养登记本现场让医务人员洗手后做手指采样细菌培养医务人员知识培训和考核记录医院感染发病率和漏报率如何改变策略放弃形式，依据科学，追求实效客观性，可操作性，重视过程监控能改进提高9/20/202458转变观念改变行为创建医院感染零宽容调动多种力量，促进有效的干预方法实施LegislatorsImprovedvisibilityforinfectioncontrolConsumersGovernmentalProvidersProfessionalorganizationsRegulatoryagenciesOSHAJCAHOCDC-guidelines,funding,publicawarenessAHRQ-guidelines,fundingStatelegislatorsSHEA,APICLeapfrog,BCBS,CMSConsumersUnionNationalPublicSafetyQuorum9/20/202459转变观念改变行为创建医院感染零宽容好消息：2007年11月27日卫生部黄洁夫副部长在北京与WHO代表签约加入“全球患者安全联盟倡议”！9/20/202460转变观念改变行为创建医院感染零宽容卫生部承诺

五项行动预防和控制医院感染重视预防和控制医院感染的各项工作；在国家层面开展有利于感染控制的各项活动；不断完善并实施预防和控制医院感染的技术性标准，促进医院感染管理的科学化、规范化；坚持预防为主。在世界卫生组织的战略框架下，广泛推行行之有效的医院感染预防措施，在加强医务人员手卫生、血液安全、注射和免疫安全、诊疗和护理安全、环境卫生与安全等方面注重医