危重病人护理（基本护理技能课件）

危重患者的病情观察病情观察的内容病情观察的方法危重患者的支持性护理病情观察的内容1.一般情况：表情与面容、体位与姿势、皮肤与粘膜、呕吐物、排泄物等2.生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压3.意识状态：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷4.瞳孔：形状、大小、边缘、对称性、对光反射5.心理状态6.药物治疗后的观察病情观察的方法常见的典型面容急性面容二尖瓣面容贫血面容慢性面容呕吐物意识障碍的程度意识障碍的表现

瞳孔(pupil)⑴正常瞳孔（2-5mm;圆形；双侧等大)⑵异常瞳孔

散大（>5mm)缩小（<2mm)单侧缩小不等大危重患者的支持性护理密切观察病情：15-30分钟巡视病房1次保持呼吸道通畅：昏迷患者头偏向一侧加强临床护理：（1）眼睛的保护

（2）口腔护理

（3）皮肤护理维持肢体功能补充营养和水分维持排泄功能保持引流通畅确保安全心理护理案例分析刘玉栋，男，40岁，因车祸被120紧急收治入院。查体：T37，P80次/分，R20次/分，BP118/80mmHg,双侧瞳孔等大等圆，对光反应存在，神志不清，压眶上神经有痛苦。Q1：请判断该患者目前处于什么意识状态？次日患者出现P60次/分，R14次/分，BP90/50mmHg,双侧瞳孔不等大，对光反射消失。Q2：分析患者发生什么变化？Q3：应该重点观察患者哪些内容？Q4：如何护理该患者？

处于浅昏迷状态脑疝发生，处于深昏迷生命体征；瞳孔；意识状态；呼吸通畅标本采集标本采集的意义标本采集的原则标本采集的意义标本采集的意义和原则标本采集的意义制定治疗措施推测病程观察病情协助诊断标本采集的原则标本采集的原则遵照医嘱及时送检正确采集严格查对充分准备动脉采血法动脉采血法—目的动脉采血法—评估动脉采血法—用物准备动脉采血法—实施动脉采血法—注意事项动脉采血法—目的常用做血液气体分析动脉采血法—评估

患者正在进行的治疗（氧疗）

患者动脉搏动的情况

患者的合作程度

患者的穿刺部位及皮肤情况动脉采血法—用物准备

含肝素的采血注射器或血气分析

专用注射器

检验单动脉采血法—实施动脉采血法—注意事项(1)严格执行无菌操作。

(2)凝血功能障碍患者按压时间延长至10分钟。

(3)防空气进入注射器影响结果。

(4)防标本凝固。

(5)氧疗患者注明采血时间、氧疗方法、浓度和时间。

(6)30分钟之内送检。粪便标本采集粪便标本采集—目的粪便标本采集—评估粪便标本采集—用物准备粪便标本采集—实施粪便标本采集—注意事项粪便标本采集寄生虫及虫卵标本培养标本任务4隐血标本任务1常规标本任务2任务3粪便标本采集—目的常规标本检测粪便的一般性状培养标本查找粪便中的病原体隐血标本查找粪便中肉眼不能查到的微量血液寄生虫及虫卵标本检查寄生虫、成虫及虫卵粪便标本采集—评估

患者的一般情况：是否使用抗生素

患者的检查项目

患者的合作程度

患者的排便状态粪便标本采集法—用物准备

粪便标本容器便盆、竹签、透明

胶带及载玻片

培养试管或无菌蜡

纸盒

检验单粪便标本采集—实施粪便标本采集—注意事项1.避免尿液混入影响检验结果2.查阿米巴原虫时，收集标本前3天，停服钡剂、油质或含金属的泻剂等，以免影响阿米巴原虫卵或胞囊显露3.采集隐血标本时，嘱患者检查前3天禁食肉类、肝类、血类、及含铁剂药物，避免出现假阳性考考你如何在家中给婴幼儿留取粪便标本？？？静脉采血法静脉采血法—目的静脉采血法—评估静脉采血法—用物准备静脉采血法—实施静脉采血法—注意事项静脉采血法—目的全血标本检测血液中某些物质的含量血清标本测定血清酶脂类电解质和肝功能培养标本查找血液中的病原体静脉采血法—评估

患者的一般情况

患者的检查项目

患者的心理状态

患者的穿刺部位及皮肤情况静脉采血法—用物准备各种采血针静脉采血法—用物准备红色-生化紫色-血常规蓝色-凝血绿色-急诊检查黑色-血细胞沉降率静脉采血法—用物准备普通采血管静脉采血法—用物准备抗凝管静脉采血法—用物准备血培养瓶静脉采血法—实施静脉采血法—注意事项1.严格掌握标本采集的合适时机。2.选择正确的采血部位，严禁在输液、输血肢体上抽取血标本。3.选择正确的标本采集试管。4.采集血培养标本时，应防污染，及时送检5.若同时需抽取不同种类的血标本，应先注入血培养瓶，再注入抗凝管，最后注入干燥管。临床常见标本的种类血液标本尿标本粪便标本痰标本咽拭子培养标本血液标本血液标本尿标本尿常规标本尿培养标本12或24小时尿标本尿标本粪便标本常规标本培养标本寄生虫及虫卵标本隐血标本痰标本常规标本培养标本24小时痰标本咽拭子培养标本尿标本采集法尿标本采集法—目的尿标本采集法—评估尿标本采集法—用物准备尿标本采集法—实施尿标本采集法—操作要点及注意事项尿标本采集法任务1

常规标本任务2培养标本

12或24小时尿标本任务3尿标本采集法—目的常规标本检测尿液中某些物质的含量培养标本查找尿液中的病原体24h/12h标本各种尿生化检查尿标本采集—评估

患者的一般情况

患者的检查项目

患者的合作程度

患者的排尿状态尿标本采集法—用物准备

一次性尿常规标本容器无菌尿标本试管

集尿瓶

检验单尿标本采集—实施常规标本尿标本采集—实施培养标本尿标本采集—实施12/24h标本尿标本采集—操作要点1.尿常规标本：晨起第一次尿液或尿袋中的尿液留于标本容器内。

2.尿培养标本：留取中段尿

3.12/24h尿标本：自7am（排空膀胱）至次日7am止。19:00（排空膀胱）至次日7am止尿标本采集—注意事项

(1)女病人月经期不宜留取尿标本。

(2)会阴部分泌物过多时，应先清洁或冲洗。

(3)做早孕诊断试验应留晨尿。

(4)留取尿培养标本时，应严格执行无菌操作。

(5)留取12h或24h尿标本，集尿瓶应放在阴凉处，根据检验要求在瓶内加防腐剂。痰标本采集痰标本采集—目的痰标本采集—评估痰标本采集—用物准备痰标本采集—实施痰标本采集—注意事项痰标本采集法任务1

常规标本任务2培养标本

24小时痰标本任务3痰标本采集法—目的常规标本检测痰液的一般性状培养标本查找痰液中的病原体24h标本24h痰液的量及性状痰标本采集—评估

患者的一般情况：咳嗽咳痰情况

患者的检查项目

患者的合作程度痰标本采集法—用物准备

痰盒无菌痰标本容器

广口集痰器

检验单痰标本采集—实施痰标本采集—注意事项

(1)采集标本前要了解检验的目的、病人的病情及合作程度。

(2)检查标本容器有无破损，是否符合检验的目的和要求。

(3)标本采集方法、采集量和采集时间要准确。

(4)嘱病人勿将唾液、漱口水、鼻涕混入痰标本中。

(5)如病人伤口疼痛无法咳嗽，可用软枕或手掌压迫伤口，减轻伤口张力，减少咳嗽时的疼痛。

(6)标本采集后及时送检咽拭子培养标本采集咽拭子培养标本采集—目的咽拭子培养标本采集—评估咽拭子培养标本采集—用物准备咽拭子培养标本采集—实施咽拭子培养标本采集—注意事项咽拭子培养标本采集—目的咽拭子标本协助诊断、治疗和护理咽拭子培养标本采集—评估（1）了解患者病情、口腔黏膜和咽部感染情况。（2）向患者解释，取得配合。咽拭子培养标本采集—用物准备咽拭子培养管酒精灯火柴压舌板手电筒咽拭子采集—实施咽拭子采集—实施咽拭子标本采集—注意事项

(1)避免在病人进食后2h内进行。动作要轻稳敏捷。

（2）注意棉签不要触及其它部位，保证所取标本的准确性。

(3)采集后要及时送检，防止标本污染，影响检验结果抢救工作的准备及配合抢救工作的准备医护配合总结危重病人的定义生理功能处于不稳定的病人，体内重要器官功能任何微小改变，既可导致机体器官功能系统的不可逆的功能损害或死亡。如：脑出血昏迷的病人、肝硬化消化道大出血的病人、心梗病人、慢性肺呼衰的病人等。抢救工作的准备各种抢救仪器设备及抢救药物呈完好备用状态抢救物品每班清点、检查、补充并记录急救物品齐备，急救设备、器材完好率达100%抢救技术熟练，掌握抢救流程每一次抢救处理完病人后及时补充抢救药物及检查抢救用物和设备的完整性抢救工作的准备熟练掌握抢救流程、定期抽考抢救病人时明确分工，形成抢救小组对于所有新设备新仪器应及时学习和掌握抢救前期的配合在医师未到之前要果断的进行心脏按压、人工呼吸、给氧、吸痰、输液等急救处理。抢救前期的配合氧气供给：及时给予高流量的氧气吸入快速建立静脉通道（两条通道）准备好急救车（通知医生)抢救时护士要具备的能力快速判断病情轻重缓急的能力与病人及家属交流的能力与医师交流的能力过硬的各项护理技术医护配合抢救成功靠医生护士熟练掌握急救技术医护配合—抢救工作制度严密观察病情，护理记录要详细，用药处置要准确。执行口头医嘱时，护士在用药前后应口头向医生重复医嘱，认真核对，并将空安瓿保留，抢救工作结束时经二人核对，医生补开抢救用药医嘱后方可弃之。医护配合—抢救工作制度对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动严格执行交班制度和核对制度，对病情变化，抢救经过，各种用药等要详细交班。医护配合—抢救工作制度及时与病人家属或单位联系，及时通报病情变化抢救完毕后，除做好抢救记录、登记和消毒外，还须抢救小结，以便总结经验，改进工作。急救护理是瞬间可决定患者生与死的能动性工作。要求每一位护士不仅要有急救护理意识，更要有反应速度、反应质量，能够对病情的突变迅速判断、积极处理，并经行有预见性的观察。总结熟练掌握抢救治疗的流程是关键熟练运用抢救配合技能，加强平时训练是基础熟练抢救过程中的药物的用法和监护要点锻炼协调配合和独挡一面的能力抢救工作的组织管理抢救工作的组织管理抢救设备及无菌物品常用的抢救药物抢救工作的组织管理指定抢救负责人，组成抢救小组制定抢救方案制定护理计划做好查对工作和抢救记录安排护士参加医生组织的查房、会诊、病例讨论抢救器械和药品严格执行“五定”制度抢救设备抢救室1抢救室2抢救设备抢救设备抢

救床抢救设备抢救车无菌物品导尿包静脉切开包气管切开包气管插管包各种穿刺包（心内注射长针头）缝合包抢救车--常用的抢救药物洗胃技术洗胃法—概念、目的、评估、方法、注意事项常用的洗胃溶液洗胃法的适应症及禁忌症学习目标掌握各种洗胃法的操作流程及注意事项掌握常用洗胃溶液的种类及禁忌症了解洗胃法的最新进展朱令的中毒事件洗胃法—概念洗胃法是将胃管经鼻腔或口腔插入胃内，利用重力、虹吸或负压吸引作用的原理，将大量溶液灌入胃腔反复冲洗的方法。洗胃法—目的解毒：中毒后6小时内洗胃最佳减轻胃黏膜水肿：如为幽门梗阻患者洗胃，减轻患者痛苦为某些手术或检查做准备洗胃法—评估患者目前病情、中毒情况、有无洗胃禁忌症患者意识状态、瞳孔及生命体征情况，口腔黏膜是否完好，有无活动义齿患者及家属的心理状态，对洗胃的认识，合作程度洗胃法—方法口服催吐法漏斗胃管洗胃法注洗器洗胃法电动吸引器洗胃法自控洗胃机洗胃法常用洗胃溶液洗胃法适应症及禁忌症适应症：非腐蚀性毒物中毒禁忌症：

强腐蚀性毒物中毒

肝硬化伴胃底食管静脉曲张胸主动脉瘤

近期有上消出血及胃穿孔病人

上消化道溃疡、癌症病人洗胃法—口服催吐法适用于清醒能合作的患者25-38℃洗胃液10000-20000ml坐位一次饮用量300-500ml自行催吐或者刺激舌根催吐反复灌洗直至吐出的洗胃液澄清无味洗胃法—插胃管第一狭窄：咽与食管交界处第二狭窄：气管杈水平第三狭窄：食管通过膈食管裂孔处洗胃法—插胃管在胃管通过咽喉处，应嘱患者做吞咽工作，在吞咽的同时将胃管插入。洗胃法—插胃管胃管在鼻腔插入到胃内的长度，大约45-55cm。洗胃法--漏斗胃管洗胃挤压橡皮球，吸出内容物送检

举漏斗高于头部30-50cm,灌入洗胃液300-500ml,当漏斗剩下少量溶液时，迅速将漏斗放置低于胃部的位置。

反复灌洗，直至澄清为止。洗胃法--电动吸引器洗胃观察患者面色、脉搏、呼吸、血压300-500ml负压13.3Kpa观察洗出液的颜色、性质、气味、量洗胃法--全自动洗胃机洗胃法的注意事项

1.中毒物质不明，先抽吸胃内容物送检，选用温开水或生理盐水，待毒物性质明确后，再用对抗剂洗胃。2.中毒较轻取坐位或半卧位，较重取左侧卧位，昏迷病人取平卧位，头偏向一侧。3.洗胃液温度控制在25～38℃之间。4.每次灌入量300～500ml，过多—急性胃扩张5.反复灌洗，直至灌洗液澄清无味为止。6.幽门梗阻患者洗胃宜在饭后4-6小时或空腹进行。案例患者，女，35岁，因婆媳吵架喝下一瓶1605，1小时后被家人发现，送急诊室。查体：T36°C，P60次/分，R28次/分BP108/76mmHg，深昏迷状态，大小便失禁，出汗多，口腔流涎。两肺有较多的哮鸣音和散在的湿罗音，瞳孔呈针尖样，对光反射弱。问题：1.如何组织好对患者的抢救?2.应对患者实施哪些抢救技术？3.实施抢救技术的目的是什么？操作时应特别注意哪些问题？心肺复苏技术心肺复苏术的发展过程及演变心肺复苏实施BLS有效指征心肺复苏终止指标学习目标掌握心肺复苏的相关概念、注意事项及复苏成功的判断标准熟悉心肺复苏的操作步骤及要点案例患者李某，男，52岁，夏天在烈日下行走，突然晕倒在地，请问：1．如果你在现场将如何展开抢救？2．在抢救过程中应注意哪些事项？3．如何判断你的抢救是否有效？心搏骤停的临床表现病人意识突然丧失，昏倒于任何场合；心音无、大动脉搏动无；血压测不到；呼吸断续，呈叹息样，随后停止；面色苍白或紫绀，瞳孔散大；心电图：一直线、心室颤动和心电机械分离时间就是患者的生命心脏停止跳动后3秒钟时病人感头晕；10～20秒钟即发生昏厥、抽搐；60秒钟秒钟瞳孔散大；4～6分钟以后脑细胞发生不可逆损害；10分钟后，脑组织基本死亡；他们这样倒下黄金时间--4分钟1分钟内复苏，存活率高于89%；4分钟内复苏，存活率为46%；4～6分钟内复苏，存活率为10%；6分钟后复苏，存活率为4%；10分钟后复苏，存活率几乎为0。1分钟内除颤，生存率为70%～90%；5分钟内除颤，生存率为50%；7分钟内除颤，生存率为30%；9～11分钟内除颤，生存率为10%；12分钟除颤，生存率为2%～5%。心跳呼吸停止后......心肺复苏术的发展过程

1530-风箱方法壁炉风箱第一次被瑞士医生paracelsus用于给肺脏充气。在欧洲该方法的各种变异使用了300年心肺复苏术的发展过程

1773-桶方法桶向后转压迫胸部呼气，向前转释放压力使病人吸气。在1767年以前使用。可能在滨水区还能见到。心肺复苏术的发展过程

1812-马小跑方法身体与马接触压迫胸部使空气排除肺脏。当弹离马背时，胸部扩张。用于欧洲内陆水域溺水的病人。心肺复苏术的发展过程

PeterSafar首次论证并确立了口对口吹气及胸部按压联合应用CPR的合理性！因此他被称为CPR之父。CPR技术的演变2005版指南：呼吸与按压比例、高素质胸外按压、强调除颤2008版指南：注重强调细节、注重人文关怀及伦理2010版指南：（1）主要目的是保证提供最低限度的脑供血（2）按正规训练的CPR手法可提供正常血供的25％-30％强调高素质的胸外按压（3）流行病学资料表明60～70％猝死发生在家中，因此在公众中普及CPR的知识对猝死复苏有益（4）现场CPR是抢救生命的关键所在常用抢救技术--心肺复苏心肺复苏（CPR)：针对心跳、呼吸停止所采取的心脏按压或其他方法形成的暂时性的人工循环并恢复心跳和血液循环，用人工呼吸代替自主呼吸并恢复自主呼吸，达到恢复苏醒和挽救生命的目的。CPRBLSALSABPLSC三个阶段核心技术心肺复苏的目的通过实施基本生命支持技术，建立病人的循环、呼吸功能，保证其重要脏器的血液和氧气供应，尽快恢复其心跳、呼吸和大脑功能。心脏呼吸暂停的原因CPR(2010版）识别并启动急救系统尽早心肺复苏胸外按压快速除颤有效的高级生命支持复苏后监护CPR实施—判断意识轻拍病人肩部，高声问：“喂，你怎么啦？”如认识，可直呼其名。同时观察患者有无呼吸或能否正常呼吸呼救！CPR实施—启动救护系统CPR实施—摆放体位复苏体位适用于心跳呼吸停止病人。将病人放置于仰卧位，使病人头、颈、躯干平直无弯曲，双手放于躯干两侧。CPR实施—判断心跳抢救者一手置于病人前额，另一手在靠近抢救者一侧触摸颈动脉可用食指及中指指尖先触及气管正中部位，然后向旁滑移2-3厘米，在胸锁乳突肌内侧轻轻触摸颈动脉搏动CPR实施—心外按压抢救者应紧靠患者胸部一侧，为保证按压时力垂直作用于胸骨，