危重病人的病情观察及护理

危重病人的病情观察及护理病情观察的意义：(1)为疾病的诊断，治疗和护理提供科学依据。(2)有助于判断疾病的发展趋向和转归，在病人的诊疗和护理

过程中做到心中有数。(3)可以及时了解治疗的效果和用药的反应。(4)及时发现危重病人病情变化的征象，以便采取有效措施及

时处理，防止病情恶化，挽救病人生命。病情观察的意义危重病人的病情观察及护理0

.

上危重病人的特点及特征危重病人病情观察的方法危重病人的病情观察内容

危重症病人的观察要点危重病人护理常规目

录H

重病人的特点危重病人的病情观察及护理危重病人的特点：①病情危重、复杂、变化快②各种侵入性操作多③监护导线多、留置的导管多④营养状况差、自身免疫力低下⑤病情突变病患者极少会出现突然恶化，即使我们认为这种恶化是突然的，

正常范围内生命体征的变化也可能潜藏着恶化的早期征兆危重病人的特征：①

病情重、身体虚弱。②病情变化快、有时在几分钟内即可死亡。③多有不同程度的意识障碍。④一般都是卧床病人。⑤一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化。⑥多有食欲不振或不能进食。.重病人病情观察的方法危重病人的病情观察及护理危重病人的病情观察方法有：1、直接观察法：视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊、询问2、间接观察法：诊疗监护仪器、治疗仪器、实验室检查、影像

学检查病情观察方法口重病人的病见察内容03

危重病人的病情观察及护理病情观察内容概括为以下几个方面：·皮肤与粘膜·饮食与营养·姿势、步态与体位姿·呕吐物与排泄物·

常见的典型面容病情观察内容·急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促,口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾

等病人·慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见

于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病

人·病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表

情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大

出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人·二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病

病人·贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力

,见于各种类型贫血病人常见的典型面容观察危重病人的病情观察及护理

危重病人的病情观察及护理1、肥胖2、消瘦3、营养不良4、恶病质饮食与营养观察1、危重患者：端坐卧位不能平卧被动体位乏力不能坐、站、走只能卧床。2、姿势与体位姿·急性腹痛时，患者弯腰捧腹，双腿蜷曲，借以减轻病痛；·患有胸膜炎或胸腔积液的患者，往往取患侧卧位，以减轻疼痛，有利呼吸。3、姿势与步态·蹒跚步态：见于佝偻病、大骨节病·醉酒步态：见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒·共济失调步态：见于脊髓痨患者·慌张步态：见于震颤麻痹患者·跨阈步态：见于腓总神经麻痹·剪刀步态：见于脑瘫与截瘫患者·

间歇性跛行：见于高血压、动脉硬化患者

危重病人的病情观察及护理

姿势、步态与体位观察(1)时间：清晨—妊娠呕吐；夜晚或凌晨—幽门梗阻。(2)方式：中枢性呕吐—不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见脑肿

瘤、脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；反射性呕吐(消化道疾

病所致)一与进食有关，发生时间有规律性，呕吐后多可缓解不

适感。(3)性状：幽门梗阻—宿食；高位小肠梗阻者—伴胆汁；呕吐物的观察

要把握：时间、方式、性状、量、颜色、气味、

伴随症状这几

呕吐物的观察危重病人的病情观察及护理

危重病人的病情观察及护理

呕吐物的观察(4)量：成人胃容量约为300ml,如呕吐物超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻等情况。(5)颜色：·鲜红色—急性大出血时；·咖啡色—陈旧性出血或出血相对缓慢；·黄绿色—胆汁反流入胃；·

暗灰色—

胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时间较长。(6)气味：·普通呕吐物—酸味；·

胃内出血者—碱味；·含有大量胆汁一苦味；幽门梗阻—腐臭味；·肠梗阻—粪臭味；有机磷农药中毒一大蒜味。(7)伴随症状：·伴腹痛、腹泻—急性胃肠炎、食物中毒；·喷射状呕吐伴剧烈头痛—颅内高压；·呕吐伴眩晕及眼球震颤—前庭功能障碍。危重症病人的观察要点0

4病情观察要点生命“八征”—(T、P、R、BPB,C、A、U、S),

即体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量、皮肤粘膜。危重病人的病情观察及护理·掌握正常体温范围·体温异常：体温低于35℃或突然升高达40℃以上·如何正确识别发热：(热程、程度、热型)·把握合理尺度——什么时候需要处理?·

热程：急性(小于2w),

长期(大于2w

且多次体温在38度以上；感染性发热；非感染

性发热；·发热的程度(1)体温过高·

发热程度的判断：低热37、3—38℃;中等热38、1—39℃;高热39、1—41℃;超高

热41℃以上，及时行降温处理。·热型：稽留热、驰张热、间歇热、不规则热(2)体温过低·

分期·程度：轻度32—35℃;中度30—32℃;重度30℃以下·致死温度：23—25℃,马上行保暖处理及环境升温。体温观察危重病人的病情观察及护理1、正常脉搏：脉率：成人为60~100次/分脉律：正常的脉律搏动均匀规则，间歇时间相等。脉搏的强弱取决于动脉充盈程度和脉压的大小。2、异常脉搏：7

宋

K

Z

HK十

十n

M0·节律异常：间歇脉、二联律、三联律、脉搏短绌

脉搏强弱异常：水冲脉、交替脉紧张度的异常：动脉硬化时管壁可变硬失去弹性。脉搏观察危重病人的病情观察及护理4H1、正常成人呼吸：频率12-20次/分，节律规则观察胸廓起伏的情况注意频率、深度和节律呼吸困难需要慎重处置2、异常呼吸的观察(1)频率异常：呼吸增快：成人呼吸>24次/分常见于高热或缺氧等病人呼吸缓慢：成

人呼吸<10次/分常见于呼吸中枢抑制颅脑疾病、应用镇痛镇静治疗。(2)节律的异常：·

间停呼吸：有规律的均匀呼吸几次后，停止一段时间，又开始均匀呼吸，即周而复始

的间停呼吸。呼吸中枢兴奋性显著降低的表现，比潮式呼吸更为严重，多在呼吸停止

之前出现。见于颅内病变或呼吸中枢衰竭的病人危重病人的病情观察及护理·

叹息样呼吸：在一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，并伴有叹息声。常见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症·潮式呼吸：由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停，

如此周而复始。常见于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、脑出血、颅内压增高等呼吸观察(3)深度异常：·深大呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒·浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。(4)声音异常：·蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物·鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人3、脉搏血氧饱和度(脉SpO2S)SpO2(pulseoxygensaturation)即脉搏氧饱和度，是指用脉搏血氧饱和度仪(pulseoximetry,POM)测得的血氧饱和

度，从而间接判断病人的氧供情况，被称为“第五生命体征”。它能够无创、持续检测

血氧饱和度。脉搏血氧饱和度的监测危重病人的病情观察及护理呼吸观察·监测的意义：反应患者氧合以及心率情况·如何解读脉搏血氧饱和度的监测数值·影响脉搏血氧饱和度的因素急慢性患者处置不同既不能盲目相信，也不可全然不顾危重病人的病情观察及护理1、影响血压增高干扰因素：·呕吐、舌后坠时气道受阻·尿潴留而导致的膀胱内压上升·兴奋活动、用力排便、剧烈的体位变换·测量时袖带宽度要合适，太窄测得数偏高，太宽测

得数偏低。缠绕过紧测得数偏低，过松测得数偏高，排除

以上因素血压仍高为病情因素2、中心静脉压监测。·

中心静脉压(centralvenouspressure,CVP):中心静脉压系指上腔静脉或下腔静脉的压力。正常值为5cmH2O-12cmH2O。

是监测循环系统功能的重要指标之

一，可反映体内血容量、静脉回心血量、右心室充盈压力

或右心功能的变化。对指导扩容，避免输液过量和不足以及指导利尿药的应用等都具有重要的参考意义。CVPBP原因低低血容量严重不足充分补液低正常心收缩力良好，血容量不足适当补液，注意高低心功能不全或血容量相对过多强心剂、纠正酸高正常容量血管过度收缩，肺循环阻力增高扩张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验血压的监测CVP与

BP变化的关系及处理休克指数休克指数=心率/收缩压的比值休克>1.5为严重休克，失血30%-50%

>2为重度休克，失血>50%格

拉

斯

哥

昏

迷

计

分

法

(GCS)睁

眼

反

应计

分言

语

反

应计

分运

动

反

应计分白

动

睁4回

答

正

确5遵

嘱

活

动6呼

唤

睁展3回

答

错

误4刺

痛

定

位5刺

痛

睁2语

无

伦

次3躲

避

刺

痛4不

能

睁1只

能

发

声2刺

痛

肢

屈3不

能

发

声1刺

痛

肢仲2不

能

活动1GC

S

量

表

总

范围

为3

-5

分，

正

常

为1

5

分

，

总

分

低

于

7

分

为

流昏

速，

低

于

评分为3-6分说明预后差。7-10分为预后不良。11-15分为预后3分为深香速。

良好浅昏迷深昏迷意

识大

部

分

丧

失

，

无

自

主

运

动完全丧失外界刺激对

一

般

刺

激

均

无

反

应对

强

烈

刺

激

可

出

现

痛

苦

表

情各

种

刺

激

均

无

反

应深浅反射各

种

反

射

均

存

在深

浅

反

射

均

消

失生命体征一

般

无

明

显

改

变呼

吸

不

规

则

，血

压

可

有

下

降

，仅

能

维

持

呼

吸

与

循

环

的

最

基

本

功

能大小便可

有

大

小

便

失

禁

或

潴

留大

小

便

失

禁

或

潴

留1、区分正常人2、区分意识障碍意识障碍的程度一般可分为：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷3、正常神志清楚、对答如流4、采用格拉斯哥评分≥9分；5、休克早期：病人烦躁、紧张不安；

而神志模糊或嗜睡，说明有可能会发

生昏迷；6、各种急危重症的晚期都会出现昏迷，

分为浅昏迷(刺激无睁眼反应)、中度昏迷(无应答反应)与深昏迷(无

肢体反应)三种程度。危重病人的病情观察及护理意识到观察危重病人的病情观察及护理1、正常瞳孔直径3~5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏2、观察项目：大小、对称性、对光反射、形状3、异常瞳孔：散大并固定，提示心跳停止；瞳孔缩小缩提示有机磷或毒品中毒或镇静催眠药中毒等，而一大一小为脑疝形成<1mm—

针尖样瞳孔<2mm—

瞳孔缩小>5mm—瞳孔散大(1)正常瞳孔(2)异常瞳孔：散大；缩小；单侧缩小；不等大。1、正常尿液呈淡黄色、澄清、透明2、比重为1、01~1、025·PH值为5~7,呈弱酸性3、正常尿液的气味来自尿内的挥发性酸，如静置一段时间后，因尿

素分解产生氨，故有氨臭味4、正常>30ml/h<17ml/h

称为少尿，<100ml/24h

称为无尿，提示发

生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。危重病人的病情观察及护理主要观察皮肤的弹性、颜色、温度、湿度、有无出血、水肿、黄疸和发绀、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。·

白：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克·紫绀：皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧、中毒等·黄：皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄

疸所致·红：发热性疾病，药物过量·

出血：皮肤黏膜广泛出血说明凝血机制障碍，提示可能发

生了DIC(弥漫性血管内凝血)、灭鼠药中毒等皮肤黏膜的观察危重病人的病情观察及护理观察方法的要点总结为：·结合日常工作随时观察·通过经常巡视病房主动观察·对重点观察对象重点观察五勤：五勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录通过观察，及时发现病人的

病情变化，提供相应的治疗和护理措施，促进病人康复。要求护理人员：具备广博的知识、严谨的工作作风、高度责任心、训练有素的观

察力。危重病人的病情观察及护理05危重病人护理

常规1、立即将患者安置于抢救室或监护室并平移至“监护床单元”上，

给予舒适的卧位或半卧位。2、立即给予氧气吸入，测量生命体征，必要时心电监护及留置导尿。3、迅速建立静脉通路，严格掌握输液速度及配伍禁忌，合理安排输

液顺序，正确执行医嘱，根据医嘱和病情记录出入量，保持水电解质

平衡。4、密切观察神志、瞳孔、生命体征等病情变化，每15-3