【内科学】循环系统

【内科学】循环系统

呼吸衰竭

外呼吸功能障碍，缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留。

I型呼衰（PaO2<60mmHg,PaC02<50mmHg）,

II型呼衰（PaO2<60mmHg,PaC02>SOmmHg）o

表现

呼吸困难、发组、二氧化碳潴留先兴奋后抑制，禁用镇静

和催眠药（加重二氧化碳潴留，诱发肺性脑病），搏动性

头痛，上消化道出血。

PH<7.35称为失代偿性呼酸中毒。

治疗原则

治疗病因，去除诱因，保持呼吸道通畅（支气管扩张剂、

湿化雾化、机械通气），纠正缺氧（氧疗），解除二氧化

碳潴留，防治各种因缺氧和二氧化碳潴留引发的症状。

呼吸兴奋剂的应用原则：

①气道通畅

②中枢功能良好（脑无缺氧水肿）

③呼吸肌正常

④不可突然停药

本章重点

多数情况都是结合病例考，但是要掌握两种呼吸衰竭的判

断标准、简单的血气分析（病理生理学都讲过，不记得可

以复习一下）、氧疗方法以及治疗原则。另外，注意一下

"肺性脑病”的名词解释就差不多了。

心力衰竭

诱因

"原病感染药物当，劳累激动律失常，输液太快血量多，酸

碱利尿洋地黄"（原有基础心脏病；感染；抑制心力药物；

劳累激动；心律失常；血容量增多；酸碱电解质紊乱；利

尿剂和洋地黄药物的不当停用）。

左心衰表现

肺循环淤血，心排血量降低。

1.呼吸困难（劳力性、夜间阵发性、心源性哮喘、端坐呼

吸、急性肺水肿）

2.咳嗽咳痰咯血（白色泡沫浆液痰）

3.乏力虚弱

4.肾功能损伤（夜尿增多、少尿）。

5.听诊：肺底湿啰音，左心室扩大，第二心音亢进，心尖

区舒张期奔马律。

右心衰表现

体循环淤血。食欲不振，恶心呕吐，全心扩大，右室舒张

期奔马律，肝颈静脉反流征阳性，肝大压痛，重力性水

肿。NYHA分级，六分钟步行试验（重度＜150m,中度

150~425m,轻度425~550m）o

治疗方法

病因治疗，减轻心脏负荷（休息、限制水钠摄入、利尿

剂、血管扩张剂），增加心排血量（洋地黄类），ACEI

（难治性心衰），B受体阻滞剂（室性心率失常），醛固

酮拮抗剂（与ACEI合用），ARB,胺碘酮（伴致命性心

律失常）。

纽约NYHA分级（心功能四级，心衰三级）：

工级：休息、日常活动正常。心功能代偿期。

口级：休息正常，日常活动可引起乏力、心悸、呼吸困难

等症状。轻度心衰。

m级：休息正常，轻于日常活动即可引起上述症状。中度

心衰。

IV级：不能从事任何体力活动，休息时也有上述症状。重

度心衰。

泵衰竭的Killips分级（左心衰、心梗适用）：

I级：尚无明显的心力衰竭。

口级：左心衰，肺部啰音＜50%肺野。

m级：肺水肿，全肺啰音。

IV级：心源性休克，体循环缺血。

利尿剂diuretics的合理应用：

①选用原则

⑴轻度心衰，首选曝嗪类

⑵中度心衰，保钾剂

⑶重度心衰，禊利尿剂+保钾剂

⑷急性左心衰伴急性肺水肿，首选穆利尿剂（味塞米）

⑸急性右心衰伴顽固性水肿，首选襟利尿剂（大量味塞

米）

②严格掌握指征，避免滥用一一合理使用

③间断用药一一间断使用

④注意水、电解质紊乱（分清缺钠性低钠血症和稀释性

低钠血症）一一监测使用

⑤心衰症状控制后，利尿剂应与ACEI和p受体阻断剂

合用一一联合使用

⑥排钾和保钾利尿剂合用，不必补充钾盐

⑦肾衰时，禁用保钾剂，应选择襟利尿剂

血管扩张剂vasodilators的应用：

①扩张小静脉：硝酸甘油

②扩张小动脉：ACELCCB,哌喋嗪

③混合性：硝普钠：均衡扩张小动脉和小静脉，用于急性

左心衰伴高血压，难治性心衰。

洋地黄digitalis的应用:

适应症：慢性充血性心衰，伴快速性心律失常，尤其是房

颤。

禁忌症："肥厚梗阻二尖窄，急性心梗伴心衰，二度高度房

室阻，预激病窦不应该"

（肥厚性心肌梗阻，二尖瓣狭窄，急性心肌梗死后24小

时内，口度以上房室阻滞，预激综合征，病窦综合症，还

有一点口诀里没有：限制性心包炎）

中毒

①诱因：低钾、肾功能不全、其他降低洋地黄经肾排泄的

药物

②症状：各类心律失常（室性早搏二联律，房速伴AVB,

房颤伴交界性心动过速）

③治疗：立即停药（关键），补钾补镁，处理心率失常（快

速型用利多卡因，缓慢型用阿托品，禁用电复律）

急性心衰治疗措施：

"坐下喝茶吸氧气，洋人玛丽轮流扩"

坐位、氨茶碱、吸氧、洋地黄/正性肌力药、吗啡、利尿剂

（吠睡米）、四肢轮流结扎/机械辅助、扩管药（硝普钠）。

本章重点

本节是重中之重，而且考点比较多，要引起足够的重视。

比如诱因、临床表现、心功能分级、治疗（记住心内科治

疗的三大法宝：强心、利尿、扩血管）。其中，治疗部分

最好要搞懂、吃透。如各类利尿剂的作用特点、使用时的

注意事项（即利尿剂的合理应用）；血管扩张药的选择；

洋地黄类药物的使用（需重点掌握其适应症、禁忌症、中

毒的诱因、临床表现以及治疗）。对于急性心力衰竭重点

是要掌握起治疗原则。

心律失常

诊断依赖病史、体格检查、各类心电图。

治疗原则

病因治疗和驱除诱因，立即采取有力措施（电复律、心脏

起搏、静脉注射抗心律失常药物），治疗方案个体化（良

性心律失常不需要应用药物治疗，潜在恶性心律失常以病

因治疗为主、可适当应用药物，恶性心律失常应立即采用

强有力措施和病因治疗）。

房颤

心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短细，ECG有f

波，药物复律、电复律，洋地黄控制心室率，阿司匹林防

血栓。

病窦

SSS,窦性心动过缓"亭搏，传导阻滞；过缓过速综合

征。

预激综合症

WPW,PR间期＜0.12s,QRS波起始部位delta波，继

发性ST-T改变与QRS主波方向相反，经导管射频消融术

PRCA治疗

室早

提前出现宽大畸形QRS波，时限超过0.12s,ST-T与

QRS主波方向相反

房室传导阻滞

AVB,应用阿托品治疗缓慢型心律失常，人工起搏。

抗快速性心律失常药物：

I类药物阻断快Na+通道：

Ia普鲁卡因胺（室性心律失常）

工b利多卡因（AMI伴室速）

Ic普罗帕酮（早搏、心动过速）

口类药物p-blocker:

美托洛尔（高血压、冠心病伴早搏、心速）

m类药物阻断K+通道：

胺碘酮（器质性心脏病伴恶性致命性心律失常）

IV类药物阻断慢Ca2+通道：

维拉帕米（室上性心律失常）。

房颤的治疗

①慢性房颤的治疗：

阵发性：减慢室律：0-blocker,CCB,洋地黄，电复律

持续性：普罗帕酮，索他洛尔，低剂量胺碘酮，防栓

塞，电复律

永久性：减慢室律:p-blocker,CCB,地高辛

②急性房颤的治疗：减慢室律：0-blocker,CCB

本章重点

重点掌握心律失常的一般治疗原则。关于治疗心律失常的

药物，每一类记住一些代表药物就可以了。要重点掌握房

颤和房室传导阻滞心电图的特征和治疗原则，尤其是房颤

的治疗。

动脉粥样硬化&冠心病

动脉粥样硬化的危险因素

血脂异常（乳糜微粒、VLDLLDL、IDL均有害，但HDL

有保护作用），高血压，糖尿病，吸烟（适量饮酒有保护作

用），年龄（>40岁）性别（男性多发），肥胖

（BMI>24）,家族史。

心绞痛anginapectoris:

发作性胸痛

胸骨上中段后一波及心前区一横贯前胸

/左肩

一左臂内侧一无名指、小指）

、颈T下颌

性质（压榨性窒息性）

诱因（体力劳动，情绪激动）

持续（3~5min内消失，或舌下含用硝酸甘油也能几分钟

内消失）

稳定型心绞痛

ST段压低0.1mV以上，发作时'假性正常化"

变异性心绞痛

ST段一过性transient抬高，静息心绞痛，冠脉突然痉挛

诊断依据

典型发作特征，休息或含用硝酸甘油后缓解，年龄和其他

危险因素，ECG和负荷试验，排除其他疾病。

治疗

休息，避免诱因，硝酸酯药物（硝酸甘油即刻缓解，每天

8〜10h无药期防止耐药），6受体阻滞剂（与硝酸酯合

用），CCB（变异性心绞痛首选药物，硝苯地平），阿司

匹林（抗血小板），他汀类（降脂），冠脉手术。

心绞痛和心肌梗塞的鉴别诊断要点：

鉴别诊断项目心绞痛急性心肌梗死

疼痛

1、部位胸骨上、中段后可稍低或上腹

部

2、性质压榨样或窒息性更剧烈

3、诱因劳力、情绪激动不常有

4、时限短、15分内长、数小时或

1-2天

5、频率频繁发作不频繁

6、NTG（硝酸甘油）业者无效

疗效

气喘、肺水肿极少常有

血压升局.或无改变常降低，甚至

休克

心包摩擦音无常有

坏死物质吸收表现

1、发热无常有

2、WBC增加（嗜酸性无常有

粒细胞减少）

3、ESR增快无常有

4、心肌坏死标记物无有

心电图改变无，或暂时性ST-T特征性和动态

改变极少性改变

急性ST段抬高型心肌梗死STEMI:

易发于

饱餐后（特别是进食大量脂肪后），上午6~12时，用力

大便。

症状

疼痛（程度重，持续时间长，休息和含服硝酸甘油不能缓

解），发热，恶心呕吐，腹胀腹痛，心律失常，心力衰

竭，低血压休克。

五大并发症

乳头肌断裂、心脏破裂、室壁瘤、栓塞、梗死后综合症

Dressier（发热、胸痛、WBC增多、血沉加快，心包炎

或肺炎，机体对坏死物质过敏）。

ECG特征

病理性Q波（宽而深），ST段弓背抬高，T波倒置（宽

而深）；动态改变先T波再ST段最后Q波。肌钙蛋白

cTnT或cTnl特征性出现和增高。

治疗

急救，住院监护，吸氧，镇痛（吗啡、硝酸酯、P受体阻

滞剂），抗血小板（氯毗格雷+阿司匹林），抗凝（肝

素，辅助溶栓），再灌注治疗（溶栓治疗一一链激酶尿激

酶、冠脉手术），应用ACEI,处理并发症。

急性心梗的治疗（十三条）：

原则：

⑴尽快恢复心肌的血流灌注，挽救濒死的心肌，防止梗

死扩大或缩小缺血范围，保护和维持心脏功能

⑵及时处理严重心律失常，泵衰竭及并发症，防止猝

死。

1、监护和一般治疗：

(1)休息：卧床休息1周；

(2)监测

(3)吸氧

(4)护理：12h卧床-24h床上活动-3-5天下床活动

(5)建立静脉通道

2、解除疼痛：吗啡或哌替咤(度冷丁)；硝酸酯类药

物；B受体拮抗剂

3、抗血小板治疗：阿司匹林与ADP受体拮抗剂

4、抗凝治疗：肝素，溶栓治疗辅助用药，未溶栓治疗用

低分子肝素

5、再灌注心肌：起病3~6h,最迟12小时内，使闭塞的

冠状动脉再通，心肌得到再灌注，是一种积极的治疗措施。

(1)介入治疗(PQ):直接PCI;补救性PQ;溶栓治疗再

通者的PCI

(2)溶栓疗法

(3)CABG

6、ACEI或ARB

7、调脂治疗：他汀类

8、抗心律失常和传导障碍治疗

9、抗休克

10、抗心衰

11、右心室心肌梗死的处理

12、其他疗法：CCB,极化液

13、恢复期的治疗：出院前作活动平板、核素、UCG或

CAG检查

溶栓治疗的适应症和禁忌症：

适应症：

①相邻两个或更多导联的ST段抬高＞0.1mV,AMI性胸

痛，起病12h以内，年龄＜75岁

②ST段显著抬高者，年龄＞75岁，可以考虑

③广泛ST段抬高性AMI,发病12-24小时，胸痛进行性

无缓解，可以考虑

禁忌症

①出血性脑卒中史，6个月内发生过缺血性脑卒中或脑血

管事件；

②中枢神经系统受损、颅内肿瘤或畸形

③近期（2~4周）活动性内脏出血

④未排除主动脉夹层

⑤严重高血压（＞180/110mmHg）或严重高血压病史

⑥抗凝药在用或已知出血倾向

⑦近期（2~4周）创伤史

⑧近期（＜3周）外科大手术

⑨近期（＜2周）不能压迫部位大血管穿刺术。

本章重点

关键的两节是稳定型心绞痛和急性心肌梗死，从临床表

现、心电图特点、诊断一直到治疗都应该全面掌握。另

外，心肌梗死的心电图动态改变以及定位诊断（工、L:

左足；口、m、F:左手；R:右手；V1-V6:间一前）

也需要特别注意。

局血压

＞140/90mmHgo（美国指南已经改到130/80,我国专

家表示不跟风）

老年人高血压（单纯收缩期高血压）

合并症

左心室肥厚（抬举性心尖搏动），脑病（一过性脑缺血发

作TIA、脑栓塞），眼底病变（I级视网膜动脉变细，口

级视网膜动脉交叉压迫；m眼底出血棉絮状渗出，IV级伴

视乳头水肿），肾病（蛋白尿）。

鉴别

"两肾源泉嗜路瘤，库欣动脉药睡觉"

肾实质性高血压、肾血管性高血压、原发性醛固酮增多

症、嗜铝细胞瘤、CushingSyndrome,主动脉狭窄、药

源性高血压、睡眠呼吸暂停综合症。

局血压急症：

定义

短期内血压重度升高，舒张压＞130mmHg和（或）收缩

压＞200mmHg，伴靶器官（心，脑，肾，眼，大动脉）

的功能严重障碍和不可逆损害。

治疗原则

迅速降压；控制降压；合理降压；避免使用强利尿剂和利

血平

血压（mmHg）

危险分层血压1级血压2级血压3级

(>140/90)(>160/100)(>180/110)

无危险因素低危频高危

1~2个危险因

中危中危极高危

素

＞3个危险因素

或靶器官损害高危高危极高危

或糖尿病

合并并发症极高危极高危极高危

危险性为

低危＜15%，中危15~20%,高危20~30%或更高。

高血压的治疗：

①戒烟，限制饮酒

②减轻体重

③合理饮食（限制钠、脂肪，多摄钾）

④轻松健康的精神状态

⑤血压控制目标：＜140/90mmHg或＜130/80

mmHg+糖尿病/肾病

⑥降压药一一5种一线药物：利尿剂、B受体阻滞剂、

ACEI、ARB、CCB

联合用药。可以利尿剂(睡嗪类)为基础，也可以CCB为

基础(我国常用)

⑴伴心力衰竭：ACEI、利尿剂、0受体阻滞剂：CCB有

负性心力，负性传导作用

⑵伴冠心病：B受体阻滞剂、长效CCB、ACEI:利尿剂

导致心肌缺血加重

⑶伴心梗：B受体阻滞剂、ACEI:兼具心衰、冠心病特

点，禁忌同上

⑷伴糖尿病：ACEI、长效CCB、小剂量利尿剂：B受体

阻滞剂会增强胰岛素抵抗

⑸伴慢性肾病：多种联合。晚期肾衰(SCr>3.0mg/L)禁

用和:防急性肾衰和高钾

ACEIARBO

⑹预防脑卒中：ACEI、利尿剂、长效CCB:0受体阻滞

剂过强导致脑缺血

⑺老年人高血压：利尿剂、CCB:老年人心脏肾脏基础

功能差

⑦高血压危象治疗：硝普钠、硝酸甘油、硝苯地平

(CCB),静脉给药一两天后改用口服，起始量小，逐渐增

加。

本章重点

这是临床的一个常见病，需要要重点掌握。需要掌握高血

压的诊断标准、危险分层以及高血压危象、高血压脑病、

急进性高血压的概念及治疗。治疗方面对于降压药物的应

用，尤其是初始降压药物的选择（适应症、禁忌症）比较

重要。

心肌疾病

扩张型心肌病dilatedcardiomyopathy:

心脏扩大、奔马律、充血性心力衰竭、伴心律失常。UCG

示心腔扩大，心脏弥漫性搏动减弱。

肥厚型心肌病hepertrophiccardiomyopathy

心肌非对称性肥厚，心室腔变小。心悸胸痛、频发一过性

晕厥、严重心律失常。ECG,UCGO用药p-blocker.

CCG、胺碘酮

本章重点

掌握扩张型心肌病的四大特点、临床表现特点、重要的检

查（X线和超声心动图）以及肥厚型心肌病临床表现、心

动图特点、治疗选药。

心脏瓣膜病

风湿热rheumaticfever:

上呼吸道链球菌感染史。

风湿性心脏病（心动过速、心脏扩大、病理性S3、心尖区

或主动脉瓣区全收缩期吹风样杂音、杵状指），

风湿性关节炎（非对称性、多发性、游走性，侵犯四肢大

关节，红肿热痛，不遗留关节畸形，对水杨酸治疗有

效），

舞蹈病chorea（随意肌无目的、不自主、不协调活

动），

皮肤病变（环形红斑、皮下结节）。镜下Aschoff结节。

治疗：

控制链球菌感染（首选青霉素），抗风湿（水杨酸缓解关

节痛、糖皮质激素）。

二尖瓣狭窄MS,mitralstenosis

症状

"吸血咳嘶"呼吸困难，咯血，咳嗽，声音嘶哑（Ortner综

合症：左心房扩大、支气管淋巴结肿大、肺动脉扩张，压

迫左侧喉返神经）。

体征：

二尖瓣面容（两颗绢红色），S1亢进，二尖瓣开瓣音（二

尖瓣钙化后消失），心尖区舒张中晚期低调、隆隆样、递

减-递增型杂音，右室抬举性心尖搏动，P2亢进或分裂，

Graham-Steell杂音（相对肺A关闭不全一递减型高调

哈气性舒张早期杂音）。

并发症

房颤、动脉纤维化、急性肺水肿、右心充血性心衰、栓

塞、内膜感染少、肺部感染多。

主动脉瓣狭窄AS.aorticstenosis

症状

"难痛晕"呼吸困难，心绞痛，运动时晕厥。收缩期喷射性

杂音（S1和S2之间，吹风性，粗糙，响亮，伴震颤，递

增-递减型），

S3,S4O

主动脉瓣关闭不全AI,aorticinsufficiency

症状

心绞痛、猝死、左心衰竭。体征：周围血管征，包括de

Musset征（头部随心搏而晃动）、水冲脉或陷落脉、双重

脉、Traube征（股动脉枪击音）、Mijller征（收缩期悬

雍垂搏动）、Duroziez征（听诊器轻压股动脉闻及双期

杂音，近端收缩