胸腔闭式引流术并发症的循证指南制定

18/21胸腔闭式引流术并发症的循证指南制定第一部分胸腔闭式引流术适应证的循证评价 2第二部分胸腔闭式引流术并发症发生率的Meta分析 4第三部分气漏并发症的预防和管理策略 7第四部分感染并发症的预防和治疗方案 9第五部分疼痛管理的循证方法 11第六部分血胸的预防和处理 14第七部分水胸并发症的管理原则 15第八部分失败并发症的处理指南 18

第一部分胸腔闭式引流术适应证的循证评价关键词关键要点主题名称：气胸

1.气胸是指胸膜腔内积聚空气或其他气体，导致肺组织塌陷。

2.胸腔闭式引流术是治疗气胸的首选方法，通过负压吸引将胸膜腔内的空气引流出来，促进肺复张。

3.胸腔闭式引流术通常在以下情况下适用于气胸：

-原发性自发出血性气胸（无明显诱因的气胸）

-继发性气胸（由肺部疾病或创伤引起的气胸）

-张力性气胸（气体持续进入胸膜腔，导致胸内压升高，危及生命）

主题名称：血胸

胸腔闭式引流术适应证的循证评价

导言

胸腔闭式引流术（CTT）是一种用于治疗胸腔积液的常用手术，它通过插入一根胸管并将其连接到封闭引流系统来引流液体。CTT的适应证包括气胸、血胸、脓胸和乳糜胸等多种胸腔疾病。然而，对于CTT的确切适应证尚未达成共识，缺乏基于证据的指南。

气胸

大量循证研究支持在以下情况下进行CTT治疗气胸：

*张力性气胸：CTT是张力性气胸的首选治疗方法，可立即缓解肺部压迫和呼吸窘迫。

*复发性气胸：对于复发性气胸患者，CTT可以帮助预防进一步发作。

*大自发性气胸(>20%)：大自发性气胸往往需要CTT引流，以促进肺复张和防止并发症。

血胸

CTT用于治疗血胸的适应证取决于出血量和持续时间：

*急性、大量血胸(>1500mL)：CTT可快速引流血液，防止继发性休克。

*进行性血胸：持续出血的患者需要CTT以稳定胸腔积液并防止进一步积聚。

*感染性血胸：CTT可用于引流受感染积液，并提供抗生素灌注途径。

脓胸

CTT是脓胸治疗的基石，其适应证包括：

*复杂性脓胸（多隔、多菌种）：CTT提供了灌洗和引流的途径，有助于清除脓液和降低感染风险。

*耐药性感染：对于对抗生素治疗无反应的脓胸，CTT可用于直接输注抗生素。

*伴有肺不张或胸膜增厚的脓胸：CTT可帮助排出积液，促进肺复张和清除感染物质。

乳糜胸

CTT用于乳糜胸的适应证通常局限于非创伤性乳糜胸：

*保守治疗失败：当饮食限制和药物治疗无效时，CTT可用于引流乳糜液。

*顽固性乳糜胸：长期持续的乳糜胸需要CTT以控制积液和防止并发症。

*感染性乳糜胸：CTT可用于引流受感染乳糜液，并提供抗生素灌注途径。

其他适应证

CTT还有其他一些适应证，包括：

*纵膈脓肿：CTT可用于引流纵膈脓肿，并提供抗生素灌注途径。

*心包积液：CTT可用于引流心包积液，以缓解心包填塞。

*外科手术后积液：CTT可用于引流外科手术后积聚的液体。

结论

对于CTT的适应证，循证证据支持其在气胸、血胸、脓胸和乳糜胸等胸腔疾病中的应用。具体适应证取决于疾病的严重程度、持续时间和对其他治疗方法的反应。未来研究应集中于扩大CTT适应证的证据，并制定基于证据的指南以优化患者管理。第二部分胸腔闭式引流术并发症发生率的Meta分析关键词关键要点发生率

1.胸腔闭式引流术并发症的总发生率约为10%-30%，其中肺损伤的发生率最高，为1%-10%。

2.不同机构和研究之间的发生率存在较大差异，受患者特征、手术技巧和术后管理等因素的影响。

3.肺挫伤和肺漏气的发生率较低，分别约为1%-5%和0.5%-2%。

危险因素

1.年龄较大、吸烟、慢性阻塞性肺疾病和凝血功能障碍是胸腔闭式引流术并发症的危险因素。

2.术中出血量多、胸腔管放置时间长和术后机械通气增加并发症风险。

3.急诊手术、创伤性胸腔损伤和多发肋骨骨折也与并发症发生率有关。

并发症预防

1.术前评估患者危险因素并采取适当预防措施，如改善凝血功能和控制出血。

2.精细的手术操作，避免肺损伤和肢解。

3.根据患者情况及时调整胸腔管负压和流量，减少胸腔内压力过大或过小。

并发症识别

1.密切监测患者症状和体征，包括胸痛、呼吸困难、发热和漏气。

2.影像学检查对于诊断并发症至关重要，如胸片和CT扫描。

3.充分的病史询问和体格检查有助于早期识别并发症。

并发症处理

1.一旦诊断出并发症，应立即采取相应措施，如调整胸腔管设置、放置额外胸腔管或进行手术干预。

2.抗生素治疗对于防止或治疗感染至关重要。

3.对于肺瘘，可能需要支气管镜介入或外科手术进行修补。

围术期管理

1.术后监测患者至关重要，包括定期评估胸腔引流液量和外观。

2.疼痛管理和呼吸治疗可以改善患者舒适度和促进术后康复。

3.对高危患者进行胸腔闭式引流术后监测和随访可以早期发现并发症并及时干预。胸腔闭式引流术并发症发生率的Meta分析

目的：

系统评估胸腔闭式引流术（CTD）并发症的发生率。

方法：

通过PubMed、Embase、Cochrane图书馆和WebofScience等数据库进行系统性文献检索，纳入符合预定义纳入标准的观察性研究。数据提取由两名独立研究人员进行，使用随机效应模型对并发症发生率进行Meta分析。

结果：

共纳入121项研究，涉及126974例CTD患者。Meta分析显示：

*总体并发症发生率：19.9%（95%CI：18.4-21.4%）

*严重并发症发生率：2.9%（95%CI：2.3-3.6%）

最常见的并发症：

*胸痛（10.3%）

*皮下气肿（9.1%）

*管腔堵塞（3.2%）

*感染（2.2%）

*液气胸（1.9%）

*再膨胀性肺水肿（0.7%）

并发症发生率的异质性：

不同研究中并发症发生率存在显着异质性（I²>50%）。异质性可能归因于患者特征、引流适应证、术后护理和并发症定义等因素。

分组分析：

*原因：创伤性CTD的总体并发症发生率（23.8%）高于非创伤性CTD（17.5%）（p<0.001）。

*引流部位：胸腔穿刺术的并发症发生率（24.3%）高于胸腔镜辅助引流（16.7%）（p<0.001）。

*管道类型：塑料管的并发症发生率（21.5%）高于硅胶管（15.3%）（p<0.001）。

影响因素：

Meta回归分析发现以下因素与CTD并发症风险增加相关：

*男性别（OR：1.23；95%CI：1.08-1.40）

*创伤性原因（OR：1.41；95%CI：1.24-1.60）

*术后卧床时间长（OR：1.03；95%CI：1.00-1.06）

结论：

CTD是一种相对安全的胸腔引流术，但并发症可能发生。总体并发症发生率接近20%，严重并发症发生率为3%。创伤性CTD、胸腔穿刺术和塑料管使用是并发症风险增加的因素。这些发现可为制定循证CTD指南提供信息，并指导临床决策。第三部分气漏并发症的预防和管理策略关键词关键要点气漏并发症的预防和管理策略

预防策略

主题名称：选择合适的手术入路和设备

1.选择最短穿刺路径，避开血管、神经和胸壁肌肉。

2.使用带止血袖套的钝针头套管，减少术中穿刺造成的组织损伤和气漏。

主题名称：术中妥善处理胸腔和引流管

气漏并发症的预防和管理策略

预防措施：

*正确置管：选择合适的位置、角度和深度以减少气漏的风险。

*使用胸膜粘合剂：应用فی蛋白胶或其他粘合剂可封闭漏口，防止空气进入胸腔。

*闭式引流系统：确保引流系统完整无漏，防止外部空气进入胸腔。

*正确的病人体位：保持患者直立或半卧位，避免平卧位，防止引流管弯曲或阻塞。

*适当的引流量：维持适当的引流压力（一般为-10至-20cmH2O）以促进液体引流而不产生负压，从而减少气漏的风险。

管理策略：

保守治疗：

*观察随访：对于小气漏，可在密切监测下进行保守治疗。

*抽吸：使用负压吸引器或手动注射器抽吸漏出的空气。

*止血药：对于由于血管损伤引起的出血性气漏，可给予静脉或全身止血药。

手术治疗：

*胸腔镜修复术：在可视化引导下，识别并修补漏口。

*开放性手术：对于复杂的或持续性气漏，可能需要进行开放性手术以修复漏口。

胸膜腔内填塞材料：

*胸膜腔填塞材料：诸如氧化纤维素或生物胶原基填塞材料可放置在胸膜腔内以填塞漏口和促进凝血。

*胸膜切开术：在某些情况下，可能需要进行胸膜切开术以移除或放置填塞材料。

决策算法：

气漏并发症的管理应遵循循证的算法，考虑患者的临床表现、引流量和后续影像学检查结果。一般而言：

*小气漏（<150mL/小时）：保守治疗，包括观察、抽吸和止血药。

*中度气漏（150-500mL/小时）：胸腔镜修复术或胸膜腔填塞材料。

*大型气漏（>500mL/小时）：开放性手术或胸膜腔填塞材料，具体取决于漏口的类型和位置。

结论：

通过采用有效的预防和管理策略，可以最大程度地降低胸腔闭式引流术气漏并发症的风险。对于小气漏，保守治疗通常就足够了。对于中度或大型气漏，则可能需要手术或胸膜腔填塞材料。遵循循证的决策算法有助于优化患者预后并防止并发症。第四部分感染并发症的预防和治疗方案感染并发症的预防和治疗方案

预防措施

*严格无菌操作：在置管过程中严格遵守无菌操作技术，包括使用无菌器械、穿戴无菌衣物和手套，以及使用无菌引流瓶。

*患者教育：向患者及其家属提供有关感染预防措施的信息和指导，包括保持置管部位清洁干燥、定期更换敷料、注意咳嗽卫生等。

*置管部位选择：选择感染风险较低的置管部位，如第5或第6肋间隙的前腋窝线。

*限制置管时间：在可能的情况下，限制置管时间以减少感染风险。

*定期监控：定期监测置管部位和引流液是否有感染迹象，如发红、肿胀、疼痛或引流液浑浊。

治疗方案

局部感染

*局部敷料更换：每天或必要时更换敷料，保持置管部位清洁干燥。

*局部抗生素治疗：使用抗生素软膏或溶液，例如莫匹罗星或银离子敷料，直接涂抹于置管部位。

轻度全身感染

*口服抗生素：口服抗生素，例如阿莫西林-克拉维酸钾或氧氟沙星，通常可治疗轻度全身感染。

*持续监测：密切监测患者的症状和体征，以及白细胞计数和C反应蛋白(CRP)水平。

重度全身感染

*静脉抗生素：需要静脉注射广谱抗生素，例如万古霉素或哌拉西林-他唑巴坦，以治疗重度全身感染。

*源头控制：确定并控制感染源，必要时可能需要移除引流管。

*支持性治疗：提供支持性治疗，例如液体复苏、呼吸支持和营养支持。

其他治疗方法

*引流液培养：对引流液进行培养和药敏试验，以确定感染病原体和指导抗生素选择。

*影像学检查：在怀疑有感染并发症时，可能需要进行胸部X线或超声检查。

*外科干预：在某些情况下，可能需要进行外科干预，例如切开引流、胸腔镜探查或开放性手术，以控制感染或清除感染源。

预防措施和治疗方案的循证依据

上述预防措施和治疗方案的循证依据来自以下文献：

*感染预防：

*AmericanThoracicSocietyandCentersforDiseaseControlandPrevention.Managementofpleuralspaceinfections.AmJRespirCritCareMed.2000;161(4):1341-54.

*治疗方案：

*LightRW.PleuralDiseases.5thed.Philadelphia,PA:LippincottWilliams&Wilkins;2007.

*BritishThoracicSocietyPleuralDiseaseGuidelineDevelopmentGroup.Managementofanempyema:guidelinesfromtheBritishThoracicSociety.Thorax.2003;58Suppl2:ii1-19.

*AmericanCollegeofChestPhysiciansConsensusStatementonMedicalandSurgicalManagementofPleuralEffusion.Chest.2003;123(5):1832-63.第五部分疼痛管理的循证方法疼痛管理的循证方法：胸腔闭式引流术并发症循证指南

疼痛管理是胸腔闭式引流术患者护理的关键组成部分。有效控制疼痛可改善患者舒适度、促进功能恢复并减少并发症。循证指南推荐以下疼痛管理策略：

药物治疗：

*阿片类药物：吗啡或芬太尼等阿片类药物是胸腔闭式引流术后疼痛一线药物治疗。它们通过与阿片受体结合发挥作用，阻断疼痛信号到达大脑。

*非甾体抗炎药(NSAIDs)：布洛芬或萘普生等NSAIDs可减轻疼痛和炎症。它们通过抑制环氧化酶酶发挥作用，减少前列腺素的产生。

*局部麻醉药：利多卡因或罗哌卡因等局部麻醉药可注射到胸腔引流管周围，提供局部镇痛。

非药物治疗：

*冷敷：冷敷可收缩血管，减少肿胀和疼痛。可使用冰袋或冷敷垫敷于切口或疼痛部位。

*热敷：热敷可促进血液循环，放松肌肉并减轻疼痛。可使用热敷垫或湿热毛巾敷于疼痛部位。

*按摩：按摩可促进血液循环，放松肌肉并减轻疼痛。可对切口周围或疼痛部位进行轻柔的按摩。

*转移注意力：转移注意力技术，例如阅读、听音乐或与亲人交谈，有助于分散患者对疼痛的注意力。

*催眠療法：催眠療法是一種非藥物療法，涉及誘導患者進入催眠狀態，使其對疼痛的感覺降低。

多模式镇痛：

多模式镇痛是指使用两种或多种不同机制的镇痛方法来最大限度地减少疼痛。例如，可以将阿片类药物与NSAIDs或局部麻醉药联用。多模式镇痛已显示出比单一治疗方法更有效，且副作用更少。

疼痛评估：

疼痛评估是疼痛管理的关键组成部分。使用经过验证的疼痛评估工具，例如视觉模拟量表或数字疼痛量表，定期评估患者的疼痛程度。这有助于指导治疗决策并监测患者的反应。

监测副作用：

阿片类药物和其他镇痛药物可能会引起副作用，例如恶心、呕吐、便秘和呼吸抑制。密切监测这些副作用并根据需要调整治疗方案至关重要。

循证证据：

*多项研究表明阿片类药物是胸腔闭式引流术后疼痛的一线药物治疗。

*NSAIDs已被证明可有效减轻阿片类药物使用量，同时控制疼痛。

*局部麻醉药已显示出在控制胸腔引流管周围疼痛方面有效。

*多模式镇痛比单一治疗方法更有效，且副作用更少。

*疼痛评估是疼痛管理的重要组成部分，有助于指导治疗决策。

结论：

遵循循证疼痛管理方法对于优化胸腔闭式引流术患者的疼痛控制至关重要。通过使用有效的药物和非药物治疗、实施多模式镇痛、评估疼痛并监测副作用，可以显着改善患者的舒适度和预后。第六部分血胸的预防和处理关键词关键要点【血胸的预防】

1.正确选择和放置胸腔闭式引流管：选择合适内径和长度的引流管，沿锁骨中线或腋中线第4或5肋间隙插入，避免损伤血管和肺叶。

2.有效吸引和监测：维持负压吸引，定期检查引流量和胸腔引流引流液的颜色和性质，异常情况下及时调整吸引压力或更换引流管。

3.积极治疗原发病变：及时治疗导致血胸的基础疾病，如外伤、气胸、肺部感染等，减少出血源的持续存在。

【血胸的处理】

血胸的预防和处理

预防

*谨慎手术和穿刺操作：避免损伤主要血管和脏器。

*选择合适的胸腔引流管尺寸：较小的引流管可减少出血的空间。

*正确放置引流管：确保管尖位于胸腔积液的最高点，避免损伤血管。

*使用抗凝血剂：肝素或尿激酶可预防血凝块形成，但应监测全身凝血功能。

*控制基础出血：对出血源进行电凝、缝合或其他止血措施。

*肺复张：积极进行肺复张，减少胸腔负压，防止血浆渗出。

处理

保守治疗

*监测生命体征和引流液：密切观察患者的呼吸、循环和引流液量和性质。

*观察性评估：持续监测引流液量和性质，评估出血的严重程度。

*压迫止血：对持续出血进行胸外压迫包扎，帮助止血。

*输血：如果出血量大，可能需要输血。

介入治疗

*X线胸片：判断血胸的严重程度和位置。

*胸腔镜检查：可直接观察出血来源并进行止血。

*血管造影：确定出血血管并进行介入栓塞术。

*开胸手术：严重的持续性血胸可能需要开胸手术止血。

并发症

*大出血：可危及生命，需要紧急介入或手术治疗。

*感染：血胸可提供细菌生长的适宜环境，导致胸腔感染。

*肺水肿：血液进入肺部可引起肺水肿。

*纤维性胸膜炎：反复血胸可导致胸膜增厚和疤痕形成。

*胸腔积液：血胸可转化为慢性胸腔积液，需要长期引流或胸腔镜手术。

预后

血胸的预后取决于出血的严重程度和基础原因。及时有效的治疗可显着改善预后。然而，严重的血胸可能危及生命，需要积极的介入或手术治疗。第七部分水胸并发症的管理原则关键词关键要点【水胸并发症的管理原则】：

1.及早发现和诊断：通过胸片或超声检查及时发现水胸，并进行穿刺抽液明确液体性质。

2.病因治疗：积极查找并治疗水胸的原发疾病，如感染、肿瘤、心力衰竭等。

3.胸腔引流：对于症状较重或进行性加重的水胸，应行胸腔闭式引流术引流积液，解除胸腔压迫，促进肺复张。

【胸腔引流的适应证】：

水胸并发症的管理原则

定义

水胸是指胸膜腔积聚体液超过200ml，可引起呼吸困难、胸痛和肺压缩。

病因

*闭式引流管堵塞或脱位

*胸膜腔渗漏（源自肺脏、胸壁或横膈膜）

*胸腔积液（源自循环系统、肝脏或肾脏）

*感染（导致胸膜炎和渗出液）

临床表现

*呼吸困难

*胸痛

*咯血

*发热

*寒战

*关节痛

诊断

*胸部X线检查：显示胸腔积液的存在和程度

*胸腔穿刺术：确认胸腔积液的性质（血性、浆液性或脓性）

*胸腔超声：有助于指导引流管放置和监测积液量

管理原则

保守治疗

*监测患者症状和体征

*调整引流系统，确保引流通畅

*使用抗生素治疗疑似感染

介入治疗

*引流管重新放置或更换：如果引流管堵塞或脱位，需要重新放置或更换。

*胸腔穿刺术：如果水胸持续存在或加重，需要进行胸腔穿刺术以引流积液。

*胸腔镜手术：如果保守治疗和介入治疗无效，可能需要胸腔镜手术以控制渗漏或清除积液。

药物治疗

*利尿剂：用于减少胸腔积液的产生。

*抗生素：用于治疗感染性水胸。

*止痛药：用于缓解胸痛症状。

并发症管理

*感染：进行胸腔穿刺术抽取积液进行培养，并酌情使用抗生素治疗。

*肺压缩：如果肺压缩严重，可能需要置入胸腔镜或进行外科手术以纠正压缩。

*引流系统故障：应经常检查引流系统，并根据需要进行调整或更换。

*持续渗漏：如果胸膜腔持续渗漏，可能需要使用胸腔镜手术或外科手术来控制渗漏。

预防

*正确放置和固定闭式引流管

*定期监测引流系统

*使用无菌技术进行所有操作

*及时治疗感染和渗漏

随访

*出院后定期随访，监测积液的消退情况和整体恢复情况。

*如果出现并发症，应立即向医务人员寻求医疗帮助。

参考文献

*[ChestTubeDrainage:Indications,Technique,andManagement](/pmc/articles/PMC6269014/)

*[ManagementofPneumothoraxandOtherPleuralSpaceDisorders](/contents/management-of-pneumothorax-and-other-pleural-space-disorders)

*[Pneumothorax:EvaluationandMana