PDCA在护理文书问题分析及持续改进中的应用

护理文书问题分析及持续改进2021/3/29星期一1一、护理文书PDCA循环的定义

（一）PDCA循环是由美国统计学家戴明博士提出来的，它反映了质量管理活动的规律。

PDCA循环是提高产品质量，改善企业经营管理的重要方法，是质量保证体系运转的基本方式。2021/3/29星期一2一、护理文书PDCA循环的定义（二）PDCA主要内容护理文书存在问题、原因分析及对策(Plan计划)护理文书对策实施(do实施）护理文书检查（check检查）护理文书检查结果处理（action处理）护理文书标准化（standard标准）2021/3/29星期一32021/3/29星期一4（一）目前状况我院从2014年12月起开始启用护理文书电子病历，由于电子护理文书书写快捷、规范，从而使护士从繁琐的工作中解脱出来，将更多的时间还给病人，使用电子护理文书涂改现象较以前明显减少，更加整洁、清晰。但是也出现了以前手写所没有的问题，现将本科室2017年1季度文书问题归类分析、并制定相应的措施。二、科室情况概述2021/3/29星期一5三、目前护理文书存在问题2017年1季度全院护理文书问题统计医嘱单14体温单45护理记录单29护理评估单2072021/3/29星期一6三、目前护理文书存在问题（一）医嘱单医嘱停止时间晚于出院医嘱时间。临时医嘱医生护士漏签字。2021/3/29星期一7（二）体温单体温单体温频率显示不够。患者术晨血压漏显示。体温单缺血压、体重、大便、身高。出院当日无生命体征显示。体温单药物皮试结果显示及过敏史显示缺失。三、目前护理文书存在问题2021/3/29星期一8（三）护理记录单术后病人予以落实基础护理后描述不当。患者特殊病情及治疗、用药后无后续观察跟踪记录。患者症状叙述缺乏专业术语。病人出入量统计错误，单位错误。记录时间晚于出院时间，漏签名、错别字。三、目前护理文书存在问题2021/3/29星期一9（三）护理记录单护理记录不及时，事后补记与前次分离，有的甚至是回顾性记录，不能动态反映病情变化及治疗护理效果。医护记录存在分歧，不统一。三、目前护理文书存在问题2021/3/29星期一10（四）护理评估单未根据病情及时动态完善各项评估单，确认不及时。比如患者barthle评分表未根据病情动态评估，疼痛评定表缺失及压疮跌倒未持续动态监控等。未按规定时间完成入院首次评估单、评估资料漏项、评估资料缺乏真实性、压疮跌倒评分与措施落实不符。三、目前护理文书存在问题2021/3/29星期一111、护士法制观念淡薄，缺乏自我保护意识部分护士没有充分认识到护理记录书写的法律效力，没有认识到它是重要的法律依据，书写护理记录不严谨。2、责任心不强

部分护士的责任心不强，缺乏敬业精神和慎独态度，对工作不认真负责，对漏记，错记现象不重视，抱侥幸心理。四、护理文书存在问题分析2021/3/29星期一123、医护之间缺乏沟通

医生和护士在收集资料过程中，由于信息来源的误差，导致与医生病历记录分离或不一致。4、护士个人素质由于部分护士素质不够，护理工作不到位，对患者的病情观察不严密，使记录重点不突出，记录多为病人主诉，给予的治疗，但具体的护理活动记录少。四、护理文书存在问题分析2021/3/29星期一135、病情观察不严密

特别是夜班护士忙于要应对本班各种常规治疗和护理，不能及时记录各项护理活动，使记录成为一种“包袱”，缺乏连续性。6、护士自身专业知识缺乏，

部分护士观察患者病情的能力及书写水平过低，缺乏专科性，千篇一律，不能客观、真实、全面、准确地记录和观察对患者实施的护理情况。四、护理文书存在问题分析2021/3/29星期一14四、护理文书存在问题分析护理文书缺项原因分析文书自身因素文书空格细化文书种类多护士专业知识不够安全意识缺乏工作缺追溯性工作量大个人自查科室自查新进人员培训不够业务学习培训不够法律法规培训不够书写规范培训不够护士缺乏责任心督查不够2021/3/29星期一151、完善护理文书质控体系，对全院护理文书质量进行动态检查，并对缺陷进行分析，提出整改措施。规范护理文书标准。2、制定适合患者病情记录的护理文书表格，规范护理文书标准。3、加强专科知识培训，提高患者对病情的观察能力，加强法律法规知识学习，提高护士自我保护意识。

五、护理文书问题对策

2021/3/29星期一164、建立奖惩制度，提高护士的积极性、自律性，有效避免因粗心，责任心不强引发的各种医疗纠纷事件发生。如：各种评估单的完善。5、医护同时获取病历资料来源，加强沟通，患者入院时医生护士同时评估病人，获取资料，完成文书书写，当患者病情变化需书写抢救和死亡记录时，医护双方必须交换意见后完成记录。

五、护理文书问题对策

2021/3/29星期一176、科室内部加强对新进护士电子护理文书书写培训，掌握对计算机相关知识，掌握电子病历护理文书书写的要求。7、科室内部定期对现有护士的电子护理文书书写培训，掌握对计算机相关知识，掌握电子病历护理文书书写的要求。

五、护理文书问题对策

2021/3/29星期一18为提高临床护士护理文书书写合格率，科室针对自身实际情况拟定护理文书质控计划表如图

五、护理文书问题对策

2021/3/29星期一191、每个护理单元应设立护理文书检查登记本，根据护理文书所包括项目逐一对检查中存在的缺陷记录出缺陷人姓名，时间，缺陷具体内容。护士长及质控护士在检查病历时对发现问题及时记录在记录本上，并限期整改签名，同时每周在例会上进行通报。2、护士长每周对在架病历，每月对终末病历进行抽查，对存在问题在每周例会进行书面分析，为护士书写提供标准。六、护理文书对策实施2021/3/29星期一203、为护士有更多的时间走近病人，解决病人所需，正确摆在“写”与“做”的关系，使护士做到写即为所做，科室根据实际情况，护理评估单及记录单很多地方都运用了选项和打的方式完成，使文书记录变得更加精简、合理、省时，避免了语言描述不规范，减轻了护士的工作量。六、护理文书对策实施2021/3/29星期一214、科室组织安排学习护理文书书写标准及相关法律法规的学习，让护士明白正确书写护理记录不仅是为了落实标准要求，也是为了运用法律手段维护医患双方合法权益，定期组织学习媒体，杂志报道的医疗事故及纠纷，强化风险意识。六、护理文书对策实施2021/3/29星期一22实行分层负责，层层把关，将环节质量和终末质量控制有机的结合，首先是文书书写者要自我质量检查，下一班负责对上一班进行质量检查;科室质控护士及护士长对出科护理文书进行审查。七、护理文书质量再检查2021/3/29星期一23

实施质控前后护理文书缺陷检查结果八、护理文书检查结果处理

存在问题实施前实施后缺陷数非缺陷数缺陷率合计缺陷数非缺陷数缺陷率合计处理医嘱241802046198204体温单5415026.4%204181868.8%204护理记录单5015424.5%204171878.3%204护理评估单3217215.6%204201849.8%204

11.7%2.9%2021/3/29星期一24通过上述检查阶段得到了大量的信息反馈。护士长及质控护士对结果进行分析、讨论、总结、评价，参见标准采取有效措施，突出遗留问题。改进效果满意的措施持续进行，形成书写标准固定下来，对于改进不明显措施继续以及新出现的问题加以讨论，原因分析，进入下一个PDCA循环。八、护理文书检查结果处理2021/3/29星期一25九、效果及体会（一）护理文书规范性明显增强通过调查显示,目前护士不再把护理文书书写作为一项负担,而是作为一种职责和义务，

积极参与，强化自身责任意识，业务水平逐步提高，护理文书规范性明显增强。2021/3/29星期一26九、效果及体会（二）护士自我管理意识明显增强护士临床工作真正把理论知识运用到护理实践中，护士用PDCA循环法实行自我管理,不断提高了自学能力，并养成了主动学习的好习惯