急诊与灾难医学第二版配套课件-11-环境及理化因素损伤

急诊与灾难医学第2版《急诊与灾难医学》(第2版)

配套课件“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材卫生部“十二五”规划教材全国高等医药教材建设研究会“十二五”规划教材全国高等学校教材供基础、临床、预防、口腔医学类专业用主编沈洪刘中民王育珊第十一章环境及理化因素损伤《急诊与灾难医学》(第2版)******大学***医院目录1.淹溺2.中暑3.冻伤第十一章环境及理化因素损伤4.烧烫伤5.电击伤6.强酸、强碱损伤7.动物咬伤8.节肢动物螫伤9.毒蛇咬伤5第一节淹溺第十一章环境及理化因素损伤6

主要内容第十一章环境及理化因素损伤

概述1

临床表现2生命指征评估3

诊断与鉴别诊断4

急救处理57

一、概述第十一章环境及理化因素损伤淹溺（drowning）常称为溺水，是一种淹没或沉浸在液性介质中并导致呼吸损伤的过程。由于罹难者淹没于水或其他液体中，由于液体充塞呼吸道及肺泡或反射性引起喉痉挛发生窒息、缺氧、二氧化碳潴留，并处于临床死亡状态，进而导致死亡。从水中救起后暂时性窒息，尚有大动脉搏动者，称为近淹溺（neardrowning）。8第十一章环境及理化因素损伤全球每年发生淹溺超过50万例，淹溺是引起儿童与青少年心脏骤停的主要原因。在我国淹溺是人群意外伤害致死的第3位死因，0~14岁年龄组为第1位死因。9第十一章环境及理化因素损伤通常将因淹溺而死亡称为溺死（drowned），用以下两种术语来对比描述淹溺导致窒息的机制：液体吸入肺所致称为湿性淹溺（wetdrowning），占淹溺患者的90%；因喉痉挛所致无（或很少）液体吸入肺，称为干性淹溺（drydrowning），占淹溺患者的10%。发生淹溺的液性介质以海水（saltwater）和淡水（freshwater）最常见。淡水属低渗液，海水属高渗液。10

二、临床表现第十一章环境及理化因素损伤（一）一般表现患者的许多症状和体征只发生在淹溺现场。临床表现的严重程度根据淹溺时间和淹溺后送院时间的不同而临床表现各异。

11第十一章环境及理化因素损伤缺氧是淹溺患者共同的和最重要的表现。当人淹没于粪坑、污水池和化学物贮存池等液体时，除淹溺的窒息外，还会伴有相应的皮肤、黏膜损伤和全身中毒。在淹溺过程中罹难者有可能得到救援，但如果无有效的复苏，由于组织缺氧将导致心跳呼吸骤停和多器官功能障碍。12第十一章环境及理化因素损伤淹溺的病理生理主要表现为缺氧窒息所致的心搏、呼吸骤停，严重缺氧引起脑、心、肺等重要脏器损害及复苏后的再灌注损伤；多伴有酶谱升高及脏器损害表现。如为淡水淹溺，低渗水可从肺泡渗入血管中引起血液稀释，血容量增加和溶血，血钾增高，使钠、氮化物及血浆蛋白下降，可使心脏骤停。13第十一章环境及理化因素损伤淹溺引起全身缺氧可导致脑水肿，肺部进入污水可发生肺部感染。在病程演变过程中可发生呼吸急速，低氧血症、播散性血管内凝血、急性肾功能衰竭等合并症。此外还有化学物引起的中毒作用。

如为海水淹溺则高渗海水可通过肺泡将水吸出，引起血液浓缩及血容量减少，电解质扩散到肺毛细血管内导致血钾及钠增高，肺水肿。14第十一章环境及理化因素损伤患者常表现窒息、昏迷及意识不清，呼吸、心跳微弱或停止。一般表现有颜面、指端发绀，面部肿胀，双眼结膜充血，口鼻充满泡沫或杂质，肺部听诊可闻及干性及细湿啰音，四肢冰冷，腹部鼓胀，寒战。溺入海水者有口渴感，可伴有头、颈部损伤。常表现为不同程度的低体温。15各系统表现第十一章环境及理化因素损伤1．神经系统

：头痛、烦躁不安、抽搐、昏睡、昏迷、肌张力增加、视觉障碍、牙关紧闭。2．循环系统：脉搏细弱或不能触及，心音微弱或消失，血压不稳、心律失常、心室颤动或心室静止。3．呼吸系统：剧烈呛咳、胸痛、血性泡沫状痰，两肺可闻及干湿啰音，偶有喘鸣音，呼吸困难，呼吸表浅、急促或静止。4．消化系统

：吞入大量水呈胃扩张，复苏时及复苏后有呕吐。5．泌尿系统

：尿液可呈桔红色，可出现少尿和无尿。淡水溺水者复苏后的短期内还可出现迟发型肺水肿及凝血障碍。16实验室及特殊检查第十一章环境及理化因素损伤可有白细胞总数和中性粒细胞增高，尿蛋白阳性。吸入淡水较多时，可出现低钠、低氯、低蛋白血症及溶血。吸入海水较多时，可出现短暂性血液浓缩，高钠血症或高氯血症。淹溺肺的首次X、CT表现呈多种征象并存，其中肺纹理增粗很常见，典型表现有局限性分布的斑片状影，广泛分布的棉絮状影，主要分布于两肺下叶，肺水肿及肺不张可同时存在。住院12~24小时吸收好转或发展恶化。约有20%病例胸片无异常发现。疑有颈椎损伤时，应进行颈椎X线检查。17淹溺肺CT第十一章环境及理化因素损伤18实验室及特殊检查第十一章环境及理化因素损伤心电监测可表现为窦性心动过速、ST段和T波改变、室性心律失常、心脏阻滞。动脉血气分析约75%病例有明显混合性酸中毒，几乎所有患者都有不同程度的低氧血症。可出现急性肾功能衰竭和DIC等。19

三、生命指征评估第十一章环境及理化因素损伤1.评估淹溺持续时间以及开始施救时间。2.观察意识、呼吸、脉搏、心率及节律、皮肤色泽，评估缺氧、窒息的严重程度。3.及时判断心脏停搏，并观察复苏效果。4.判断是否存在低体温。20

四、诊断与鉴别诊断第十一章环境及理化因素损伤根据淹溺的病史和临床表现，即可诊断。但须鉴别继发于其他疾病的淹溺，要通过详细了解既往史和检查资料作出判断。21

五、急救处理第十一章环境及理化因素损伤（一）现场急救1．淹溺复苏

缺氧时间和程度是决定淹溺预后最重要的因素。最重要的紧急治疗是尽快对淹溺者进行通气和供氧。要尽可能迅速将淹溺者安全地从水中救出。一旦从水中救出，立即清除口鼻内水、泥沙污物及分泌物，保持呼吸道通畅，对无反应和无呼吸的淹溺者应立即进行心肺复苏（CPR），特别是呼吸支持（参考第十五章章第三节“特殊情况下的心肺复苏”）。22第十一章环境及理化因素损伤2．倒水方法

现场常用的倒水（控水）动作有：将患者腹部置于施救者屈膝的大腿上，头部下垂，施救者平压患者背部，将呼吸道和胃内的水倒出；或由施救者抱起患者的腰腹部，使背部朝上，头部下垂予以倒水。23第十一章环境及理化因素损伤（二）急诊处理

经现场抢救的淹溺患者应及时送至医院给予进一步的评估和监护，采取综合措施支持循环呼吸功能。1.机械通气2.补充血容量，维持水、电解质和酸碱平衡3.防治急性肺损伤4.防治脑缺氧损伤、控制抽搐5.防治低体温6.对症治疗24

1.机械通气

第十一章环境及理化因素损伤对意识不清、呼吸急促、全身发绀、咳粉红色泡沫痰、血压下降及血氧饱和度<85%，并有酸碱失衡、电解质紊乱的患者应进行气管插管，并进行人工机械通气。原则是尽可能维持合适氧供及尽可能低的气道压。当患者意识清楚、呼吸恢复、循环稳定、血气分析正常、胸部X线好转后再考虑撤机。早期进行合理有效的机械通气是淹溺救治的关键，在进行机械通气时，要加强气道管理，勤翻身、拍背及吸除气道分泌物，必要时可用支气管镜进行气道吸引灌洗，另外可给予镇静剂或肌松药，降低气道压力，减少气压伤的发生。25

2.补充血容量，维持水、电解质和酸碱平衡第十一章环境及理化因素损伤淡水淹溺时，因血液稀释，应适当限制入水量，并适当补充氯化钠溶液、浓缩血浆和白蛋白；海水淹溺时，由于大量体液渗入肺组织，血容量偏低，需及时补充液体，可用葡萄糖溶液、低分子右旋糖酐、血浆，严格控制氯化钠溶液；注意纠正高钾血症及酸中毒。26

3.防治急性肺损伤

第十一章环境及理化因素损伤早期、短程、足量应用糖皮质激素是防治淹溺后急性肺损伤的根本。淹溺产生的炎性反应，即使患者迅速复苏，肺损伤过程仍要持续发展，出现透明膜形成，急性炎性渗出，广泛的肺水肿，严重时发生急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。肾上腺皮质激素具有降低肺毛细血管通透性，减少渗出，并可刺激肺泡Ⅰ型细胞产生表面活性物质，有助于稳定肺泡功能，同时作用于肺损伤的多个环节，减轻炎性反应等作用。27

4.防治脑缺氧损伤、控制抽搐

第十一章环境及理化因素损伤及早有效的脑复苏是影响患者预后的重要因素。患者淹溺后存在不同程度的缺氧性脑损害，尤其是发生呼吸衰竭的患者，因此，改善通气，维持血液中二氧化碳处于正常水平，降低颅内压是非常重要的。根据病情不同应用甘露醇、甘油果糖、白蛋白及速尿等治疗减轻脑水肿，降低脑组织的损害，改善患者的预后。28

5.防治低体温

第十一章环境及理化因素损伤对冷水中淹溺者按低体温处理，可采用体外和体内复温措施。

6.对症治疗

对血红蛋白尿、少尿或无尿患者，应积极防治急性肾功能不全的发生；溶血明显时可输血，以增加血液携氧能力；强有力的抗感染、保持酸碱、电解质平衡及支持治疗；防治多器官功能障碍等。29第二节中暑第十一章环境及理化因素损伤30

主要内容第十一章环境及理化因素损伤

概述1

病因2临床表现3

诊断与鉴别诊断4

急救处理531

一、概述第十一章环境及理化因素损伤中暑（heatillness）是指人体在高温和热辐射的长时间作用下，机体体温调节障碍，水和电解质丢失过多、散热功能障碍，引起的以中枢神经系统和心血管功能障碍为主要表现的热损伤疾病。中暑是一种威胁生命的急诊病，若不给予迅速有力的治疗，可引起抽搐和死亡，永久性脑损害或肾脏衰竭。32

二、原因第十一章环境及理化因素损伤高温环境作业，或在室温＞32℃、湿度较大（＞60％）、通风不良的环境中长时间或强体力劳动；

33第十一章环境及理化因素损伤农业及露天作业时，受阳光直接暴晒，再加上大地受阳光的暴晒，使大地温度再度升高，使人的脑膜充血，大脑皮层缺血而引起中暑；34第十一章环境及理化因素损伤机体对高温环境的适应能力不足，如颅脑疾患的病人、年老、体弱、产妇、肥胖、甲状腺功能亢进和应用某些药物（如苯丙胺、阿托品）、汗腺功能障碍（如硬皮病、先天性汗腺缺乏症、广泛皮肤烧伤后瘢痕形成）等容易发生中暑。35

三、临床表现第十一章环境及理化因素损伤1.先兆中暑患者在高温环境工作或生活一定时间后，出现口渴、乏力、多汗、头晕、眼花、耳鸣、头痛、恶心、胸闷、心悸、注意力不集中，体温正常或略高，不超过38℃。36三、临床表现第十一章环境及理化因素损伤2.轻症中暑

先兆中暑症状加重，体温在38℃以上，出现早期循环功能紊乱，包括面色潮红或苍白、烦躁不安或表情淡漠、恶心呕吐、大汗淋漓、皮肤湿冷、脉搏细数、血压偏低、心率加快。37三、临床表现第十一章环境及理化因素损伤3.重症中暑

先兆和轻症症状加重，出现高热、痉挛、惊厥、休克、昏迷等症状。重症中暑按表现不同可分为三型，也可出现混合型。38重症中暑第十一章环境及理化因素损伤（1）热痉挛：出汗后水和盐分大量丢失，仅补充水或低张液而补盐不足，造成低钠、低氯血症，导致骨骼肌痉挛伴疼痛，体温正常。临床表现为以活动较多的四肢肌肉、腹部、背部肌肉的肌痉挛和收缩疼痛，尤以腓肠肌为特征，常呈对称性和阵发性。也可出现肠痉挛性剧痛。患者意识清楚，体温一般正常。热痉挛可以是热射病的早期表现。常发生于高温环境下强体力作业或运动。39第十一章环境及理化因素损伤（2）热衰竭：在热应激情况时因机体对热环境不适应引起脱水、电解质紊乱、外周血管扩张，周围循环容量不足而发生虚脱。可表现为头晕、眩晕、头痛、恶心、呕吐、脸色苍白、皮肤湿冷、大汗淋漓、呼吸增快、脉搏细数、心律失常、晕厥、肌痉挛、血压下降甚至休克，但中枢神经系统损害不明显，其中病情轻而短暂者也称为热晕厥（heatsyncope），可发展为热射病。常发生于老年人、儿童和慢性疾病患者。40第十一章环境及理化因素损伤（3）热射病（heatstroke）：又称中暑高热，属于高温综合征（hyperthermiasyndromes），是中暑最严重的类型。在高温、高湿或强烈的太阳照射环境中作业或运动数小时（劳力性），或老年、体弱、有慢性疾病患者在高温和通风不良环境中维持数日（非劳力性），热应激机制失代偿，使中心体温骤升，导致中枢神经系统和循环功能障碍。41三、临床表现第十一章环境及理化因素损伤患者在全身乏力、出汗、头晕、头痛、恶心等早期症状的基础上，出现高热、无汗、神志障碍，体温高达40~42℃甚至更高。可有皮肤干燥、灼热、谵妄、昏迷、抽搐、呼吸急促、心动过速、瞳孔缩小、脑膜刺激征等表现，严重者出现休克、心力衰竭、脑水肿、肺水肿、ARDS、急性肾功能衰竭、急性重型肝炎、DIC、MOF。42（二）实验室检查第十一章环境及理化因素损伤血常规、尿常规、粪常规。肝功能、肾功能、电解质及无机元素检测。心血管检查。CT检查。血气分析及酸碱平衡指标的检测。43第十一章环境及理化因素损伤中暑时，应行紧急血生化检查和动脉血气分析。严重病例常出现肝、肾、胰和横纹肌损伤的实验室参数改变。住院后，应检查血清门冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸激酶(CK)及有关止、凝血功能等参数，以尽早发现重要器官功能障碍的证据。怀疑颅内出血或感染时，应行脑CT和脑脊液检查。44生命指征评估第十一章环境及理化因素损伤1．评估中暑原因、损伤持续时间以及开始施救时间。2．评估中暑的轻重程度，注意体温、水与电解质紊乱。3．严密观察意识、脉搏、呼吸、血压、肌张力、尿量的变化。45四、诊断与鉴别诊断第十一章环境及理化因素损伤在高温环境中，重体力作业或剧烈运动之后甚至过程中出现相应的临床表现即可以诊断。对肌痉挛伴虚脱、昏迷伴有高热的患者应考虑中暑。须注意排除流行性乙型脑炎、细菌性脑膜炎、中毒性细菌性痢疾、脑型疟疾、脑血管意外、脓毒症、甲状腺危象、伤寒、抗胆碱能药物中毒等原因引起的高温综合征。46第十一章环境及理化因素损伤1.老年性肺炎常与中暑并存其临床表现是多种多样的，甚至缺乏呼吸症状，如咳嗽、咯痰等，更缺乏典型的肺炎体征。可表现为食欲不振，意识障碍或精神异常，有些表现为心悸、胸闷、心动过速心律不齐（房性早搏、室性早搏）等。发热，体温多在39℃以下，个别可无发热仅表现为多汗。周围血象，白细胞正常或升高，分类以中性增多为明显。易合并水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，休克，心律失常及呼吸衰竭，心力衰竭。早期呼吸音减弱，可出现少许湿性啰音，多在一侧局部肺底部多见。发生在慢性支气管炎基础上的，两肺可出现多种干、湿性啰音。上述肺部体征可提供肺炎的线索。X线检查可明确诊断。47第十一章环境及理化因素损伤2．脑出血常与中暑并存本病起病急骤，表现有头痛、呕吐、进行性言语不清和昏迷，鼾声大作，小便失禁，可有抽搐。丘脑出血累及丘脑下部、桥脑出血者表现为高热、昏迷，头颅CT可明确诊断。48第十一章环境及理化因素损伤3．血糖升高老年人糖耐量减低，50岁以上糖尿病发病率明显升高，50岁以上发病率高达40%左右，且患者缺乏自觉症状，尿糖常为阴性。中暑会使病情加重，使隐性糖尿病者发病，重症中暑的应激状态亦可使血糖升高，但一般不超过15～20mmol/L。49第十一章环境及理化因素损伤4．糖尿病酮症酸中毒及非酮症高渗性昏迷本病的诱发因素中以感染占首位，发热即成为主要症状之一，感染以肺部感染为多见。中暑亦是诱发因素之一。常以昏迷、失水、休克而就诊。非酮症高渗性昏迷多数见于老年人，半数无糖尿病史。实验室检查能明确诊断。50第十一章环境及理化因素损伤5.迟发性脾破裂：脸色苍白，面容痛苦，并非一般中暑、低血糖症状，脏内有混合性团块、血肿，腹腔内大量积血。6.与热射病特别需要鉴别的疾病有脑炎、有机磷农药中毒、中毒性肺炎、菌痢、疟疾。7.热衰竭应与消化道出血或宫外孕、低血糖等鉴别。8.热痉挛伴腹痛应与各种急腹症鉴别。51五、急救处理第十一章环境及理化因素损伤（一）先兆中暑立即将患者转移到阴凉、通风环境，口服淡盐水或含盐清凉饮料，休息后即可恢复。52五、急救处理第十一章环境及理化因素损伤（二）轻症中暑将患者转移到阴凉、通风环境，口服淡盐水或含盐清凉饮料并休息。对有循环功能紊乱或循环衰竭倾向者，可经脉补充5%葡萄糖盐水，但滴速不能太快，并加强观察，直至恢复。53五、急救处理第十一章环境及理化因素损伤（三）重症中暑

1．热痉挛治疗主要为补充氯化钠，静脉滴注5%葡萄糖盐水或生理盐水1000~2000ml。

2．热衰竭及时补足血容量，防止血压下降。可用5%葡萄糖盐水或生理盐水静脉滴注，可适当补充血浆。必要时监测中心静脉压指导补液。54五、急救处理第十一章环境及理化因素损伤3．热射病（1）将患者转移到通风良好的低温环境，可使用电风扇、空调。按摩患者四肢及躯干，促进循环散热。监测体温、心电、血压、凝血功能等。（2）给予吸氧。55第十一章环境及理化因素损伤（3）降温：降温速度与预后密切相关。体温越高，持续时间越长，组织损害越严重，预后也越差。一般应在1小时内使直肠温度降至37.8~38.9℃。体外降温：头部降温可采用冰帽、电子冰帽，或用装满冰块的塑料袋紧贴两侧颈动脉处及双侧腹股沟区。全身降温可使用冰毯，或用冰水擦拭皮肤。体内降温：用冰盐水200ml进行胃或直肠灌洗；也可用冰5%葡萄糖盐水1000~2000ml静脉滴注，开始时滴速控制在30~40滴/分；或用低温透析液（10℃）进行血液透析。56第十一章环境及理化因素损伤（4）补钠和补液，维持水、电解质平衡，纠正酸中毒。低血压时应首先及时输液补足血容量，必要时应用升压药（如多巴胺）。（5）防治脑水肿和抽搐：应用甘露醇。糖皮质激素有一定的降温、改善机体的反应性、降低颅内作用，可用地塞米松。可酌情应用白蛋白。有抽搐发作者，可经脉输注地西泮。57第十一章环境及理化因素损伤（6）综合与对症治疗：保持呼吸道通畅，昏迷或呼吸衰竭者行气管插管，用人工呼吸机辅助通气；肺水肿时可给予毛花苷C、呋塞米、糖皮质激素和镇静剂；应及时发现和治疗肾功能不全；防治肝功能不全和心功能不全；控制心律失常；给予质子泵抑制剂预防上消化道出血；适当应用抗生素预防感染等。58第三节冻伤第十一章环境及理化因素损伤59

主要内容第十一章环境及理化因素损伤

概述1

临床表现2生命指征评估3

诊断与鉴别诊断4

急救处理560

一、概述第十一章环境及理化因素损伤冻伤（frostbite）即冷损伤（coldinjury），是低温作用于机体的局部或全身引起损伤。低温强度和作用时间、空气湿度和风速与冻伤的轻重程度密切相关。慢性疾病、营养不良、饥饿、疲劳、年老、神志不清、痴呆、醉酒、休克和创伤等是冻伤的易患因素。61

二、临床表现第十一章环境及理化因素损伤冻伤按损伤范围可分为全身性冻伤（冻僵）和局部性冻伤（局部冻伤、冻疮、战壕足与浸泡足），按损伤性质可分为冻结性冻伤（局部冻伤、冻僵）和非冻结性冻伤（冻疮、战壕足与浸泡足）。621.非冻结性冻伤

第十一章环境及理化因素损伤

因长时间暴露于0~10℃的低温、潮湿环境造成的局部损伤，而不发生冻结性病理改变。包括冻疮、战壕足与浸泡足。一般表现为局部红肿，可出现水疱，去除水疱上的表皮可见创面发红，有渗液。并发感染时可形成糜烂或溃疡。

631.非冻结性冻伤

第十一章环境及理化因素损伤

受冻局部可渐次出现皮肤发红、苍白、发凉，皮肤或肢端刺痛，皮肤僵硬、麻木、感觉丧失。冻疮常发生在手、足部或者耳郭，易复发。642.冻结性冻伤

第十一章环境及理化因素损伤

因人体局部或全部短时间暴露于极低气温，或者较长时间暴露于冰点以下低温造成的损伤，组织发生冻结性病理改变。65（1）局部冻伤：第十一章环境及理化因素损伤

常发生在鼻、耳、颜面、手和足等暴露部位。患处温度低、皮肤苍白、麻木、刺痛。局部冻伤的临床表现可分为反应前期（前驱期），反应期（炎症期）和反应后期（恢复期）。

66第十一章环境及理化因素损伤反应前期系指冻伤后至复温融化前的一个阶段，其主要临床表现有受冻部位冰凉，苍白、坚硬、感觉麻木或丧失。由于局部处于冻结状态，其损伤范围和程度往往难以判定。反应期包括复温融化和复温融化后的阶段。冻伤损伤范围和程度，随复温后逐渐明显。其临床表现如下：67临床分度、病理损害和临床表现第十一章环境及理化因素损伤临床分度病理损害临床表现预后I度冻伤

红斑性冻伤，损害在表层稍有麻木痒痛1周后脱屑合。

Ⅱ度冻伤水泡性冻伤，损害在真皮层

知觉迟钝水肿2~3周后，如无感染，可痂下愈合，少有癫痕Ⅲ度冻伤

坏死性冻伤，损害在全层及皮下

由苍白转为黑褐色出现血性水疱，知觉消失。

4~6周后，坏死组织脱落形成肉芽创面，愈合缓慢，留有搬痕IV度冻伤

深层坏死，损害及肌肉、骨髓

可发展为干性坏死，感染后则变成湿性坏死，中毒症状严重治愈后多留有功能障碍或残废

68第十一章环境及理化因素损伤反应后期系指一、二度冻伤愈合后，和三度冻伤坏死组织脱落后，肉芽创面形成的阶段。此期可出现：①浆伤皮肤局部发冷，感觉减退或敏感；②对冷敏感，寒冷季节皮肤出现苍白或青紫；③痛觉敏感，肢体不能持重等。这些表现系由于交感神经或周围神经损伤后功能紊乱所引起。69（2）冻僵第十一章环境及理化因素损伤冻僵（frozenstiff）表现为低体温（hypothermia），易发生在冷水或冰水淹溺。70第十一章环境及理化因素损伤主要表现如下：

神经系统：体温在34℃时可出现健忘症，低于32℃时触觉，痛觉丧失，而后意识丧失，瞳孔扩大或缩小。循环系统：体温下降后，血液内的水分由血管内移至组织间隙，血液浓缩，粘度增加，20℃时半数以上的外围小血管血流停止，肺循环及外周围阻力加大；19℃时冠状动脉血流量为正常的25%，心输出量减少，心率减慢，出现传导阻滞，可发生心室纤维性颤动。71第十一章环境及理化因素损伤呼吸系统：呼吸中枢受抑制，呼吸变浅，变慢，29℃时呼吸比正常次数减少50%，呼吸抑制后进一步加重缺氧，酸中毒及循环衰竭。肾脏：由于肾血管痉挛，肾血流量减少，紧小球滤过率下降。体温27℃时，肾血流量减少一半以上，肾小球滤过率减少1/3。如果持续时间过久，导致代谢性酸中毒，氮质血症及急性肾功能衰竭。72实验室检查第十一章环境及理化因素损伤冻僵时可有代谢性酸中毒、低氧和高碳酸血症、氮质血症、血淀粉酶增高、血小板减少、血液浓缩、凝血障碍等指标，心电图可表现为心动过缓和传导阻滞，PR、QRS和QT间期延长，T波倒置改变，室性心律失常，可出现J波。严重患者出现心室颤动、心室静止。73三、生命指征评估第十一章环境及理化因素损伤1.评估冻伤原因，冻伤类型，冻伤持续时间，开始施救时间2.评估低体温程度，复温效果。3.评估意识、脉搏、呼吸、血压，及时判断心脏骤停，并观察复苏效果。74

四、诊断与鉴别诊断第十一章环境及理化因素损伤通过了解受冻史、受湿冷史、保暖情况以及是否有诱因，即可确定冻伤的诊断，并判断冻伤类型与严重程度。应注意患者出现低体温前是否伴有药物过量、滥用酒精或外伤。伴高血钾者需排除挤压伤和溶血。中心体温的测量：临床上以接近中心体温的部位测量。肺动脉测温最准确，直肠、膀胱、鼓膜、食管测温较常用，口腔测温可作为初筛监测。75

五、急救处理第十一章环境及理化因素损伤（一）冻僵1.关键是迅速恢复病人中心体温，防止并发症。2.迅速而稳妥地将病人移入温暖环境，脱掉衣服、鞋袜，采取全身保暖措施，盖以棉被或毛毯，并用热水袋，水壶加热（注意用垫子，衣服或毯子隔开，不要直接放在皮肤上以防烫伤）放腋下及腹股沟，有条件用电毯包裹躯开，红外线和短波透热等。

76第十一章环境及理化因素损伤

也可用温水，将病人浸入40~42℃温浴盆中，水温自34~35℃开始，5~10分钟后提高水温到42℃，待肛温升到34℃，有了规则的呼吸入心跳时，停止加温。如病人意识存在，可给予温热饮料或小量酒，静脉滴入加温10％葡萄糖水（可将输液管加长到5~6米，浸泡在38~40℃水浴中），有助于改善循环。77第十一章环境及理化因素损伤3.除体表复温外，也可采用中心复温法，尤其是那些严重冻僵的伤员。可采用体外循环血液加温和腹膜透析。腹膜透析在一般医院都能进行，可用加温到49~54℃的透析液悬挂在3~4尺高度，通过在43℃水浴中保温的导管，灌入腹腔内，进行腹膜透析，每次约20~30分钟，可连续透析5~6次。每小时可使肛温升高2.9~3.6℃，有助于改善心、肾功能。78第十一章环境及理化因素损伤4.综合措施包括对脏器功能监护和支持等综合措施，以及对低血容量、低血糖、应激性溃疡、胰腺坏死、心肌梗死、脑血管意外、深部静脉血栓形成、肺不张、肺水肿、肺炎等并发症的处理。79第十一章环境及理化因素损伤（二）局部冻伤

1.治疗原则

①迅速脱离寒冷环境，防止继续受冻；

②抓紧时间尽早快速复温；

③局部涂敷冻伤膏；

④改善局部微循环；

80第十一章环境及理化因素损伤

⑤抗休克，抗感染和保暖；

⑥应用内服活血化瘀等类药物；

⑦二、三度冻伤未能分清者按三度冻伤治疗；

⑧冻伤的手术处理，应尽量减少伤残，最大限度的保留尚有存活能力的肢体功能。81第十一章环境及理化因素损伤2.快速复温：尽快使伤员脱离寒冷环境后，如有条件，应立即进行温水快速复温，复温后在充分保暖的条件下后送。如无快速复温条件，应尽早后送，后送途中应注意保暖，防止外伤。到达医疗单位后应立即进行温水快速复温。特别对于救治仍处于冻结状态的二、三、度烧伤，快速复温是效果总显著而关键的措施。

82第十一章环境及理化因素损伤

具体方法：将冻肢浸泡于42℃（不宜过高）温水中，至冻区皮肤转红，尤其是指（趾）甲床潮红，组织变软为止，时间不宜过长。对于颜面冻伤，可用42℃的温水浸湿毛巾，进行局部热敷。在无温水的条件下，可将冻肢立即置于自身或救护者的温暖体部，如腋下、腹部或胸部，以达复温的目的。救治时严禁火烤、雪搓，冷水浸泡或猛力捶打患部。83第十一章环境及理化因素损伤3.改善局部微循环三度冻伤初期可应用低分子（分子量40,000以下）右旋醣酐，静脉点滴，逐日给药500~1000亳升，维持7~10天，以降低血液粘稠度，改善微循环。必要时也可采用抗凝剂（如肝素）或血管扩张剂（罂粟硷、苄胺唑啉等）。84第十一章环境及理化因素损伤4.局部处理（1）局部用药：复温后局部立即涂敷冻伤外用药膏，可适当涂厚些，指（趾）间均需涂敷，并以无菌敷料包扎，每日换药1~2次，面积小的一、二度冻伤，可不包扎，但注意保暖。（2）水疱的处理应在无菌条件下抽出水疱液，如果水疱较大，也可低位切口引流。（3）感染创面和坏死痂皮的处理，感染创面应及时引流，防止痂下积脓，对坏死痂皮应及时蚕食脱痂。

85第十一章环境及理化因素损伤

（4）及时清除坏死痂皮的处理，肉芽创面新鲜后尽早植皮，消灭创面。早期皮肤坏死形成干痂后，对于深部组织生活能力情况，往往不易判断，有时看来肢端已经坏死，但脱痂后露出肉芽创面（表明深部组织未坏死），经植皮后痊愈。因此，对冻伤后截肢应取慎重态度，一般认其自行分离脱落，尽量保留有活力的组织，必要时可进行动脉造影，以了解肢端血液循环情况。86第十一章环境及理化因素损伤5.预防感染

严重冻伤应口服或注射抗菌素：常规进行破伤风预防注射。87第十一章环境及理化因素损伤（三）非冻结性冻伤可在局部涂冻疮膏。局部用药应涂厚，每日数次温敷创面。并根据创面情况每日换药，用无菌纱布包扎。88冻伤的预防第十一章环境及理化因素损伤多数冻伤是以可预防的，主要预防措施如下：（一）做好防冻的宣传教育，提高思想认识，加强锻炼，增强体质，提高耐寒能力。（二）战士或个人防冻应做到“七勤”“六不要”。89第十一章环境及理化因素损伤（一）做好防冻的宣传教育，提高思想认识，加强锻炼，增强体质，提高耐寒能力：①有计划地循序渐进地组织耐寒锻炼，例如组织部队爬山、滑雪，跑步等，坚持冷水洗手，洗脸，洗脚和擦浴（应从热天开始）。

90第十一章环境及理化因素损伤

②掌握冻伤规律，抓住防冻重点，例如容易发生冻伤的天气，主要是冷天和大风天，特别是气温骤变的天气；易冻部位，主要是身体暴露部位和肢端，如手、足、耳、鼻、颜面等；易发冻伤的时机，多在战士单独执勤、特别是在站岗放哨时往往站立不动，或执行紧急任务时的分队等。掌握好以上规律，采取相应措施，实践证明是可以减少或防止冻伤的发生。91第十一章环境及理化因素损伤③加强行政管理，做好物资保证。落实防冻保暖措施，入冬前维修门、窗、火炉、火墙，草垫。衣着应温暖不透风，且松紧适度，鞋袜不能过紧。④积极改善伙食，饮食时间合理安排，间隔不宜太长，注意质量，并保证吃热食。⑤运送伤员途中注意防寒保暖。切忌立即用火烤或用雪擦受冻部位。92第四节烧烫伤第十一章环境及理化因素损伤93

主要内容第十一章环境及理化因素损伤

概述1

临床表现2生命指征评估3

诊断与鉴别诊断4

急救处理594

一、概述第十一章环境及理化因素损伤烧烫伤（burn）泛指各种热源、光电、化学腐蚀剂（酸、碱）、放射线等因素所致的人体组织损伤。图1胸腹壁的Ⅱ度烧伤95热源第十一章环境及理化因素损伤热源包括、热水、热液、热蒸汽、热固体或者火焰等。轻微的烧烫伤愈后良好，严重的烧烫伤是一种急诊常见的意外损伤，预后严重，需紧急救治。96

二、临床特点第十一章环境及理化因素损伤烧伤的组织可能坏死，体液渗出将引起组织水肿。小面积浅度烧伤，体液渗出可有效的代偿，不致于影响全身的有效循环血量。大面积或深度烧伤时，渗出、休克、感染、修复等病理过程和表现较明显，可并发脓毒症和多器官功能障碍。97烧伤面积的估算第十一章环境及理化因素损伤

烧伤面积指皮肤烧伤区域占人体表面积的百分数。常用中国新九分法和手掌法估算。中国新九分法：根据中国人实际体表面积测定所得。估算方法：头颈部9%（1×9%），上肢18%（2×9%），躯干（包括会阴）27%（3×9%），双下肢（包括臀部）（5×9%+1%），见下页表。

98中国新九分法第十一章环境及理化因素损伤99第十一章环境及理化因素损伤其中，成年女性的双臀和双足应修正为各占6%。小儿由于头大、腿短的解剖特点，面积修正公式如下：小儿头部面积=[9+(12-年龄)]；小儿双下肢体表面积=[46-(12-年龄)]。手掌法：不论年龄、性别，将患者五个手指并拢，其手掌面积即估算为1%体表面积。如果医者手掌与患者接近，可用医者手掌估算。小面积烧伤，一般用手掌法估算烧伤面积，大面积烧伤常与九分法联合使用。100烧伤深度判断第十一章环境及理化因素损伤

临床已普遍采用的方法是三度四分法。1Ⅰ度烧伤称红斑性烧伤，仅伤及表皮浅层。2Ⅱ度烧伤又称水疱性烧伤。浅Ⅱ度烧伤：伤及表皮的生发层与真皮乳头层（真皮浅层）；深Ⅱ度烧伤：伤及皮肤真皮层，介于浅Ⅱ度与Ⅲ度之间，深浅不尽一致。

101烧伤深度判断第十一章环境及理化因素损伤

3Ⅲ度烧伤又称焦痂性烧伤。是全皮层烧伤甚至达到皮下、肌肉或骨骼。深Ⅱ度烧伤或Ⅲ度烧伤愈合较慢并留下瘢痕，烧伤区的皮肤皱缩、变形，影响功能。烧伤后常常要在治疗过程中，才能区分深Ⅱ度烧伤或Ⅲ度烧伤。

102第十一章环境及理化因素损伤

2004年第七届全国烧伤外科学术会议已将烧伤深度修订为四度五分法，即将原来的Ⅲ度烧伤分为Ⅲ度（全层皮肤、皮下脂肪烧伤）和Ⅳ度（伤及肌肉、血管、骨组织）。103烧伤伤情的分类第十一章环境及理化因素损伤

对于烧伤严重程度，主要根据烧伤面积，深度及是否有并发症进行判断。以下是临床上一直沿用的烧伤伤情分类。（1）轻度烧伤总面积9%以下的Ⅱ度烧伤。（2）中度烧伤Ⅱ度烧伤总面积达10%～29%，或Ⅲ度烧伤面积在9%以下。

104烧伤伤情的分类第十一章环境及理化因素损伤

（3）重度烧伤烧伤总面积30%～49%；Ⅲ度烧伤面积在10%～19%；或烧伤面积虽不足30%，但全身情况较重或已有休克、复合伤、呼吸道吸入性损伤或化学中毒等并发症者。（4）特重度烧伤烧伤面积50%以上；Ⅲ度烧伤面积在20%；已有严重并发症。

105

三、生命体征的评估第十一章环境及理化因素损伤

（1）确定烧伤的原因、评估伤情。（2）意识、呼吸、脉搏或血压、尿量、创面的变化。（3）对重症患者，评估继发感染的征象。106

四、诊断与鉴别诊断第十一章环境及理化因素损伤

根据烧伤的病史、临床表现，易于诊断。注意诊断要点应包括对烧伤严重程度的判断和对烧伤原因的鉴别。需排除电和化学烧伤。107

五、急诊处理第十一章环境及理化因素损伤

1.迅速脱离热源。脱去烧汤过的衣物。切忌粗暴剥脱，以免造成水疱脱皮。在烧伤现场可用干净敷料或布类保护伤处避免再污染和损伤，之后立即送往医院进一步治疗。2．初步估计伤情，如有大出血、窒息、开放性气胸、严重中毒等，应迅速组织抢救。烧伤常扮演呼吸道受烟雾、热力损伤，特别要注意保持呼吸道通畅。必要时气管切开。出现心脏呼吸骤停，立即进行心肺复苏。

108

五、急诊处理第十一章环境及理化因素损伤3.轻度烧伤，特别是四肢烧伤，应尽可能立即用冷水连续冲洗或浸泡，可迅速降低热度。4.对大面积严重烧伤须及早建立静脉通道，予以输液抗休克治疗，就近转送医院，途中观察生命体征的变化。109急诊治疗第十一章环境及理化因素损伤1.轻度烧伤的处理主要是处理创面，包括剃静创面周围毛发，清洁健康皮肤，去除异物等等。Ⅰ度烧伤创面无需处理，可外敷清凉药物。小面积浅Ⅱ度烧伤，水疱完整者，应予保存，水疱大者，可用消毒空针抽去水疱液，然后消毒包扎。如水疱已经撕破，用无菌纱布、油性敷料包扎。

110第十一章环境及理化因素损伤

如创面无感染，无需经常换药。面颈部与会阴部烧伤可予以暴露。上肢或下肢烧伤，应保持高于心脏水平的位置，以减轻水肿。如果是关节部位的Ⅱ度烧伤或Ⅲ度烧伤，必须用夹板固定关节，关节活动可使创伤恶化。按需要应用止痛剂和镇静剂。酌情使用破伤风抗毒素。111第十一章环境及理化因素损伤2.中度以上烧伤的处理严重烧伤应运送到有烧伤专科的医院治疗，急诊救治需烧伤科医师实施。处理要点：（1）吸氧、呼吸支持、建立输液通道、留置尿管，观察每小时尿量、比重、pH值，注意有无血红蛋白尿、肌红蛋白尿；

112第十一章环境及理化因素损伤

（2）估算烧伤面积、深度，评估病情；（3）液体复苏、抗休克，按病情制定输液计划，应用林格氏液、生理盐水、葡萄糖液及胶体；（4）创面处理，包括烧伤清除术、创面覆盖物应用、环状焦痂切开减压术、植皮术；113第十一章环境及理化因素损伤（5）镇静、止痛；（6）创面污染重活有深度烧伤的注射破伤风抗毒血清；（7）抗感染，积极防治烧伤脓毒症；（8）积极进行肠内或肠外营养支持，如情况允许，应尽量使用肠内营养；（9）尽量减少瘢痕和挛缩，进行功能康复。114第十一章环境及理化因素损伤附：植皮术自体皮肤移植常用的两类方法：游离皮片移植和皮瓣移植。1.游离皮片移植（1）刃厚皮片含表皮和部分真皮乳头层。是最薄的一种皮片，在成人厚度约为0.15～0.25mm。移植容易存活，但存活后易收缩，耐磨性差。取皮方法可用滚轴刀或剃须刀片。

115第十一章环境及理化因素损伤（2）中厚皮片包括表皮和真皮的1/2～1/3,在成人的厚度为0.3～0.6mm不等，弹性和耐磨性较刃厚皮片为佳，适用于关节、手背等功能部位。（3）全厚皮片包括皮肤的全层。存活后色泽、弹性、功能接近正常皮肤、耐磨性好。适用于手掌、足底与面颈部的创面修复。116第十一章环境及理化因素损伤2.皮瓣移植（1）带蒂皮瓣由一带有血液供应的皮肤与皮下组织所形成，除蒂部与供皮区相连外，其他三面均与供处分离。此皮瓣可用于修复临近的或较远处的组织缺损。（2）游离皮瓣移植是将一块完整的游离的自体皮瓣，通过纤维外科手术，将皮瓣的静脉、动脉吻合于缺损区的动静脉，以保证该皮瓣的血液供应与静脉回流。117第十一章环境及理化因素损伤3.大面积Ⅲ度烧伤的植皮术当大面积创面植皮自体供皮区不足时，可采用自体皮与异体皮混植的方法。异体皮分为同种异体皮和异种皮。同种异体皮来自志愿提供皮肤的人体或新鲜的尸体；异种皮多取自小猪皮。同种异体皮临时覆盖的作用在3周左右，异种皮2周左右。118第十一章环境及理化因素损伤常用的方法有：

（1）大张异体皮开洞嵌植自体皮取整张中厚异体皮均匀开洞，洞的大小与洞距约0.5cm，张力缝合于创缘，异体皮紧贴创面，使异体皮与创底建立暂时性的循环，2天后启视，如异体皮颜色良好，则可在洞中嵌植自体小皮片，随着异体皮逐渐被排斥，自体皮逐渐扩增融合，一般可扩大至6倍或更多倍。119第十一章环境及理化因素损伤（2）自体微粒植皮皮片的扩展主要依靠皮缘的细胞，同一面积的皮片如分割成小片，小片愈多，周边愈大，其向四周扩展率也愈高。微粒植皮即将有限的自体刃厚皮片剪成很小的微粒（＜1mm2）,将微粒皮均匀散布在切痂创面，其上覆盖以同种异体皮，微粒皮与创面之比可达1:10～20。这是自体皮奇缺是可采用的植皮术。120第五节电击伤第十一章环境及理化因素损伤121

主要内容第十一章环境及理化因素损伤

定义1

病因2临床表现3

诊断与鉴别诊断4

急救处理5122

一、定义第十一章环境及理化因素损伤一定量的电流通过人体致使局部性和全身性损伤或功能障碍不论是电流还是静电的电流量，均可引起电击伤123

二、致病原因第十一章环境及理化因素损伤主观因素：缺乏安全用电知识，安装和维修电器、电线不按规程操作客观因素：高温、高湿和出汗使皮肤表面电阻降低，容易引起电损伤意外事故：电线折断落到人体以及雷雨时大树下躲雨或用铁柄伞而被闪电击中124

三、临床表现第十一章环境及理化因素损伤轻型：惊恐、面色苍白、表情呆滞、呼吸心跳增快体格检查：无阳性体征重型：意识丧失、休克、心脏呼吸骤停体格检查：呼吸改变、心脏听诊异常125局部表现第十一章环境及理化因素损伤低电压引起的烧伤，伤面小，与健康皮肤分界清楚，焦黄或灰白色，无痛干燥高电压引起的烧伤，面积大，伤口深，呈干性创面126并发症第十一章环境及理化因素损伤高钾血症，电解质紊乱和急性肾功能衰竭四肢关节脱位，骨折和脊柱压缩性骨折腔隙综合征失明、耳聋、周围神经病变、上升性或横断性脊髓病变，侧索硬化症，肢体瘫或偏瘫胃肠道功能紊乱、肠穿孔、胆囊局部坏死、胰腺灶性坏死、肝脏损害伴有凝血机制障碍、白内障和性格改变127实验室检查第十一章环境及理化因素损伤心电图：各种心律失常、急性心肌损伤变化、非特异性ST-T改变X线：可有骨折生化检查：心肌生化标记物、血淀粉酶升高，出现肌红蛋白、血红蛋白尿，血肌酐、尿素升高，高血钾动脉血气分析有酸中毒、低氧血症128生命体征评估第十一章环境及理化因素损伤评估电击原因、部位、电压情况、局部烧伤程度评估意识、心律失常及其恢复情况对心脏骤停患者，积极评估复苏效果129

四、诊断与鉴别诊断第十一章环境及理化因素损伤根据患者触电病史和现场情况，即可作出诊断测定血LDH、CK及淀粉酶、检测尿肌红蛋白、血红蛋白，可辅助判断组织损伤程度容易误诊的疾病：电击后处于“假死状态”不可轻易放弃抢救130

五、急救处理第十一章环境及理化因素损伤现场急救：脱离电源心肺复苏131第十一章环境及理化因素损伤急诊治疗：补液对症治疗创伤和烧伤的处理骨折处理、坏死组织清创、筋膜切开减压、截肢等132好转标准第十一章环境及理化因素损伤好转标准（1）心跳、呼吸及神经系统功能恢复，皮肤及软组织的损伤基本修复（2）并发症改善133治愈标准第十一章环境及理化因素损伤治愈标准（1）心跳、呼吸及神经系统功能恢复正常

（2）症状消失，无并发症（3）皮肤及深部组织的损伤修复

134第六节强酸、强碱损伤第十一章环境及理化因素损伤135

主要内容第十一章环境及理化因素损伤

概述1

临床特点2生命指征评估3

诊断与鉴别诊断4

急救处理5136

一、概述第十一章环境及理化因素损伤属于化学烧伤除立即损伤外，还可以继续侵入或被吸收，导致进行性的局部损害或全身中毒强酸类损程度和深度与浓度、接触时间、剂量和温度相关强碱对组织的损伤程度，主要决定于其浓度强酸导致凝固性坏死，而强碱更易于引起组织溶解、穿孔137第十一章环境及理化因素损伤138第十一章环境及理化因素损伤139

二、临床特点第十一章环境及理化因素损伤1.强酸损伤的临床特点共同特点是使组织蛋白凝固坏死，导致组织脱水，形成皮革样结痂，且脱痂时间延缓。不向深部侵袭，不形成水疱有些腐蚀性的酸烧伤，其脱水作用相对不强，但因穿透性强或可吸收入血而造成损伤。如苯酚可造成肾损害，氢氟酸溶解脂肪和脱钙，造成持久的局部组织坏死，甚至可达骨膜，导致骨骼坏死。140第十一章环境及理化因素损伤皮肤接触者：创面干燥，边界分明，灼痛，严重者出现糜烂、溃疡、坏死，结痂，一般不起水疱。大面积烧伤时，可导致休克。

皮肤焦痂色泽：硫酸——黑色/棕黑色，硝酸——黄色，盐酸——灰棕色，氢氟酸——灰白色。141第十一章环境及理化因素损伤眼部接触者：眼睑水肿、结膜炎、角膜混浊、穿孔，甚至全眼炎、失明。吸入强酸类的烟雾：咳嗽、咳泡沫状痰或血痰、气促、喉或支气管痉挛、喉头水肿、胸部压迫感、呼吸困难、窒息。口服强酸者：烧灼样疼痛，黏膜充血、糜烂、溃疡，呕吐剧烈，呕吐物中可有血液和黏膜组织。重者出现穿孔、休克。142第十一章环境及理化因素损伤酸类吸收入血，可致代谢性酸中毒、肝肾功能受损、昏迷、呼吸抑制。幸存者遗留胃及食管瘢痕收缩、狭窄、腹膜粘连等。143第十一章环境及理化因素损伤

二、临床特点2.强碱损伤的临床特点强腐蚀性，能使脂肪组织皂化；产生热量，产生热烧伤和化学烧伤双重作用；碱性离子能向深处穿透，创面较大，较深，愈合慢144第十一章环境及理化因素损伤皮肤接触：局部充血、水肿、糜烂、溃疡，起水疱，白色痂皮。周围红肿，出现红斑、丘疹等皮炎样改变。皮肤烧伤可达Ⅱ度以上。眼部接触：结膜充血、水肿，角膜溃疡、混浊、穿孔，甚至失明。145第十一章环境及理化因素损伤吸入强碱类的烟雾（高浓度氨气体等）：刺激性咳嗽、咳痰，甚至咳出溶解坏死组织碎片，喉头水肿和痉挛、窒息、呼吸困难、肺水肿。可迅速发生休克和昏迷。146第十一章环境及理化因素损伤口服强碱者：口咽部剧烈灼痛，腹部绞痛，恶心、呕吐，并发消化道出血，呕出血性黏液组织坏死碎片。可有血性腹泻。

固体的碱颗粒可黏附在口咽和食管黏膜表面，引起环形烧伤，致局部穿孔。口服液体碱可对消化道黏膜产生快速和严重的液化性腐蚀损伤147第十一章环境及理化因素损伤强碱吸收入血后可引起代谢性碱中毒、手足痉挛、肝肾功能损伤，重者昏迷、休克，迅速危及生命。幸存者遗留幸存者常遗留食管狭窄等。148

三、生命指征评估第十一章环境及理化因素损伤1.评估损伤原因、强酸或强碱接触或进入人体的剂量。2.评估局部损伤或全身脏器损伤程度。3.观察意识、脉搏、呼吸、心跳，积极评估抢救效果。149

四、诊断及鉴别诊断第十一章环境及理化因素损伤损伤史：尽可能了解损伤化学物的种类、接触途径、浓度剂量及接触时间。了解皮肤接触的面积，有关症状发生的时间等。痂皮等损伤特征有助于分析损伤物的种类。注意收集现场患者的呕吐物、排泄物等标本进行化学分析。150

五、急救处理第十一章环境及理化因素损伤注意：

抢救者需做好自身防护，如穿戴防护衣、防护手套、防护眼镜、防护面罩等。立即将患者救离现场。151第十一章环境及理化因素损伤152

（一）局部处理第十一章环境及理化因素损伤1.皮肤：迅速脱除污染的衣物，清洗毛发皮肤。

强酸：大量清水10~30min冲洗，然后2%~4%NaHCO310~20min冲洗；或1%氨水、肥皂水或石灰水冲洗，然后0.1%苯扎溴铵、NS或清水冲洗创面至洗净。强碱：清水冲洗1h以上至无滑腻感，再以1%醋酸、3%硼酸、5%氯化钠或10%枸橼酸钠中和/2%醋酸湿敷。153第十一章环境及理化因素损伤2.眼:大量清水冲洗10min，然后NS冲洗10min，滴入1%阿托品眼液、可的松和抗生素眼药水。强碱所致的眼损伤，勿用酸性液体冲眼或中和，生石灰烧伤禁用生理盐水冲洗。眼内有石灰粒者可用1%~2%氯化铵溶液冲洗。眼部剧痛者，可用2%丁卡因滴眼。154

（二）吸入性损伤处理

第十一章环境及理化因素损伤立即异丙基肾上腺素、麻黄碱、普鲁卡因、地塞米松类激素及抗生素气管内间断滴入或雾化吸入对症治疗：镇咳、吸氧等。呼吸困难若发生肺水肿，应尽快行气管切开术，呼吸机辅助呼吸，以保护呼吸道通畅，防止坏死黏膜脱落窒息。155

（三）口服损伤处理第十一章环境及理化因素损伤抢救原则：迅速清除、稀释、中和腐蚀剂，保护食管、胃肠黏膜；减轻炎症反应，防止瘢痕形成；止痛、抗休克等对症治疗。一般禁忌催吐和洗胃，可立即口服清水1000~1500ml，以稀释强酸或强碱的浓度，并保护消化道黏膜。156第十一章环境及理化因素损伤口服强酸者：口服蛋清、牛奶或豆浆200ml稀释，然后口服氢氧化铝凝胶、2.5%MgO或7.5%Mg(OH)260ml/石灰水200ml中和。

禁服碳酸盐类中和，避免产生大量CO2致胃肠胀气、穿孔。157第十一章环境及理化因素损伤口服强碱者：口服生牛奶200ml，然后服用食醋/1%~5%醋酸/柠檬水。碳酸盐中毒时需改用口服硫酸镁，以免产生过多CO2致胃肠胀气、穿孔。158

（四）对症及综合治疗第十一章环境及理化因素损伤止痛治疗；维持酸碱、水电解质平衡；保护肝、肾功能，防治急性肾功能衰竭等严重并发症。对于有昏迷、抽搐、呼吸困难等症状的危重患者应立即给氧，建立静脉通道，组织抢救，防治肺水肿和休克。对于吞咽困难患者，需加强支持治疗。159第七节动物咬伤第十一章环境及理化因素损伤160

主要内容第十一章环境及理化因素损伤犬咬伤1鼠咬伤2猫咬伤3161

一、犬咬伤第十一章环境及理化因素损伤又称恐水症，是一种人、兽(畜)共患的传染病，患者多数是由携带狂犬病病毒的犬、狼、猫、鼠等肉食动物咬伤或抓伤所感染。狂犬病是世界上病死率最高的疾病，一旦发病，死亡率接近100%。

162第十一章环境及理化因素损伤

据统计健康的小狗，也有5%-10%带有狂犬病毒，咬人可疑犬的带病毒率在30%以上。感染了狂犬病毒但未发病的动物，同样能把病毒传染给人，使人发生狂犬病。近七成狂犬病人就是因为被外表看上去“健康”的犬只咬伤而致病。163临床表现第十一章环境及理化因素损伤潜伏期：（平均约4~6周，最短和最长的范围可达10天至8个月），根据个人体质不同潜伏期的时间从几天到数年不等，在潜伏期中感染者没有任何症状。前驱期：感染者开始出现全身不适、发烧、疲倦、不安、被咬部位疼痛、感觉异常等症状。164第十一章环境及理化因素损伤兴奋期：患者各种症状达到顶峰，出现精神紧张、全身痉挛、幻觉、谵妄、怕光怕声怕水怕风等症状因此狂犬病又被称为恐水症，患者常常因为咽喉部的痉挛而窒息身亡。昏迷期：如果患者能够渡过兴奋期而侥幸活下来，就会进入昏迷期，本期患者深度昏迷，但狂犬病的各种症状均不再明显，大多数进入此期的患者最终衰竭而死。165第十一章环境及理化因素损伤狂犬病暴露分级及处置原则166现场急救处理第十一章环境及理化因素损伤伤口处理要早且彻底最好在2个小时内进行。但即使延迟了一两天甚至三四天，也不应该忽视局部处理。如果此时伤口已结痂，应将结痂去掉后再处理。冲洗前应先挤压伤口，排去带毒液的污血（但绝不能用嘴去吸伤口处的污血）然后用大量的清水(10000毫升以上)清洗伤口。

167第十一章环境及理化因素损伤

因为狗、猫咬的伤口往往外口小，里面深，所以必须掰开伤口，让其充分暴露，冲洗完全。如伤口较深，冲洗时可用干净的牙刷、纱布和浓肥皂水反复刷洗伤口，并及时用清水冲洗，刷洗至少要持续30分钟。冲洗后要用干净的纱布盖上伤口。亦可用20%的肥皂水彻底清洗伤口，再用清水洗净，然后用2%～3%的碘酒或75%的酒精局部消毒。处理好的局部伤口，不需包扎，别涂软膏。168第十一章环境及理化因素损伤尽快注射狂犬疫苗被动物咬伤后应尽早注射狂犬疫苗，越早越好。首次注射疫苗的最佳时间是被咬伤后的48小时内。具体注射时间是：分别于当天、第3、7、14、30天各肌肉注射1支疫苗，如因诸多因素未能及时注射疫苗，应本着“早注射比迟注射好，迟注射比不注射好”的原则使用狂犬疫苗。169第十一章环境及理化因素损伤注射破伤风抗毒素被流浪动物或者是不能辨明其健康与否德动物咬伤后，即使是再小的伤口，除了感染狂犬病的可能，同时可感染破伤风，伤口易化脓。患者应向医生要求注射狂犬病疫苗和预防针。170注意事项第十一章环境及理化因素损伤被咬了，10天内犬或猫没有狂犬病发病死亡可不用担心确认为狂犬病的动物的肉或奶不能吃，而应当焚烧或深埋，另外有可能在宰杀过程中通过手上的微小伤口感染人。171第十一章环境及理化因素损伤年轻夫妇在接种狂犬疫苗期间可以不必顾虑，随时都可以要小孩。狂犬病可能通过性途径把狂犬病毒传染给对方，狂犬病人污染了用具，他人再通过被污染的用具受到感染的可能性很小。被人咬伤，为了保险起见也要打打狂犬疫苗。

172预防第十一章环境及理化因素损伤传染源的管理加强犬和猫的管理，控制宠物间的传播。野犬应捕杀，为宠物强制性接种狂犬疫苗，发病的犬、猫立即击毙、焚毁或深埋。173第十一章环境及理化因素损伤疫苗接种为易于接触到狂犬病病毒的人群接种狂犬疫苗。

预防174

二、鼠咬伤第十一章环境及理化因素损伤特别是婴儿，由于老鼠喜欢吃带有奶昧的婴儿嫩肉，所以婴儿被老鼠咬伤的事时有发生。被老鼠咬伤的伤口很小，容易被忽视。处理:①立即用嘴吮吸2~3次。用流动水和肥皂水冲洗伤口，把伤口内的污血挤出，再用过氧化氢溶液消毒。②取鲜薄荷叶洗净，捣烂取汁，涂患处，可止痛、止痒、消肿。③尽快到医院请医生诊治，口服抗生素。175

三、猫咬伤第十一章环境及理化因素损伤临床表现：伤口局部会出现红肿、疼痛，严重的可引起淋巴管炎、淋巴结炎或蜂窝织炎。急救方法:如果四肢被咬伤，应在伤口上方结扎止血带，然后再作清创处理。先用清水、盐开水或1:2000高锰酸钾溶液冲洗伤口，然后再用碘酒或5%石碳酸局部烧灼伤口（其他部位的伤口处理同四肢）。对伤势严重的应送医院急救。在狂犬病流行区，猫咬伤的处理应参照狗咬伤处理，以预防狂犬病。176第八节节肢动物螫伤第十一章环境及理化因素损伤177

主要内容第十一章环境及理化因素损伤蜂蛰伤1

蜘蛛螫伤2蟹子螫伤3

蜈蚣螫伤4178

一、蜂蛰伤第十一章环境及理化因素损伤179概述第十一章环境及理化因素损伤常见的蜇人蜂有胡蜂（亦称黄蜂或马蜂）、蜜蜂、蚁蜂、细腰蜂及丸蜂等。蜜蜂蜂尾均有刺器,黄蜂蜂尾有刺器和毒腺。黄蜂常巢穴栖居于山林树丛中、山洞里或家庭居室窗外房檐下，喜群居，往往集体飞翔，如在有蜂栖息的山区树林中行走、劳动或戏弄蜂巢时，黄蜂常蜂拥而上，蜇伤露出部位的皮肤。180临床表现

第十一章环境及理化因素损伤轻者仅局部出现红肿、疼痛、灼热感，也可有水泡、瘀斑、局部淋巴结肿大，数小时至1~2天内自行消失。如果身休被蜂群螫伤多处，常引起发热、头痛、头晕、恶心、烦躁不安、昏厥等全身症状。蜂毒过敏者，可引起荨麻疹、鼻炎、唇及眼睑肿胀、腹痛、腹泻、恶心、呕吐，个别严重者可致喉头水肿、气喘、呼吸困难、昏迷，终因呼吸、循坏衰竭而死亡。181现场急救处理第十一章环境及理化因素损伤拔除蜜蜂毒刺首先检查有无滞留于皮肤内的毒刺，因为蜜蜂蜇伤后毒刺易折断在皮内，其它蜂蜇伤一般不折断毒刺。发现后立即小心拔除。方法是用胶布粘贴后揭起或用镊子将刺拔出。182第十一章环境及理化因素损伤拔除蜜蜂毒刺黄蜂扎入毒刺一般还附有毒腺囊，不能用镊子夹取，以免挤入毒液而使反应加重，只能用尖细的刀尖或针头挑出毒腺囊及毒刺。183第十一章环境及理化因素损伤中和毒液蜜蜂毒液为酸性，可选用肥皂水、5%～10%碳酸氢钠溶液洗敷伤口；马蜂的毒液为碱性，伤口可用酸性物质如食醋、3％硼酸、1％醋酸甚至尿液等冲洗。拔出毒刺后的皮肤用2.5%碘酊涂搽2～4次。因为碘酊具有杀灭伤口周围的致病微生物和破坏生物毒素的作用。184第十一章环境及理化因素损伤局部疼痛、红肿处理

四肢被蛰伤应减少活动，局部放置冰袋冷敷，以减少毒素吸收。185第十一章环境及理化因素损伤民间单验方①大蒜或生姜捣烂或取汁涂敷患处；②将鲜茄子切开，涂擦患处，或加白糖适量，一并捣烂涂敷；③鲜紫花地丁、半边莲、蒲公英、野菊花、韭菜等一同或单种捣烂敷患处。④取丝瓜一至二片，放在手中揉烂，用其汁水涂擦伤处，也可同时把香烟灰撒在伤处。一般五分钟之后，疼痛即可消除。186

预防第十一章环境及理化因素损伤首先要注意预防，离草丛和灌木丛远些，因为那里往往是蜂类的家园。发现蜂巢应绕行，不要过与“亲近”。最好穿戴浅色光滑的衣物，因为蜂类的视觉系统对深色物体在浅色背景下的移动非常敏感。187第十一章环境及理化因素损伤如果误惹了蜂群，而招至攻击，唯一的办法是用衣物保护好自己的头颈，反向逃跑或原地趴下。千万不要试图反击，否则只会招致更多的攻击。为减轻肿痛，可用冷水浸透毛巾敷在伤处，最后到医院处理。188

二、蜘蛛螫伤第十一章环境及理化因素损伤189

概述第十一章环境及理化因素损伤蜘蛛常栖居于森林和灌木丛中。蜘蛛种类极多，到目前为止，已知的蜘蛛约有3万多种，多数没有毒性。蜘蛛通常在受惊后咬人，在我国的长江以南地区有黑寡妇蜘蛛、澳洲蜘蛛及狼蜘蛛等可以伤人。毒蜘蛛有一对角质蜇，可以射出含神经性蛋白毒的毒液。190

临床表现第十一章环境及理化因素损伤毒蜘蛛蜇人后，一般以局部症状为主，如红肿、疼痛、出现皮疹等。蜘蛛毒素中的神经毒，可以使蜇伤局部苍白，周围红润和渗血，以后发生干性坏死。191第十一章环境及理化因素损伤严重者除皮肤出血、坏死外，可以出现全身症状，表现为：软弱无力、双足麻木、头晕头痛、大汗、流涎、流泪流涕、恶心呕吐、腹痛、腹肌痉挛、寒战、呼吸困难、口唇发绀等。更严重者可以先出现血压升高，随后降低，呈休克状态，甚至昏迷死亡。有的患者还可出现发热和剧烈腹痛等表现。192现场急救处理第十一章环境及理化因素损伤伤口处理与毒蛇咬伤或毒蝎蜇伤的伤口局部处理方法。193

预防第十一章环境及理化因素损伤搞好环境卫生，保持室内的通风干燥。若要去山区树林工作应穿长袖衣衫，扎紧袖口、裤腿，戴上手套，必要时随身携带急救药品。194

三、蝎子螫伤第十一章环境及理化因素损伤195概述第十一章环境及理化因素损伤蝎常寄居山坡，墙缝，土穴等潮湿阴凉处。蝎主要分布于除寒带以外的世界大部分地区，在中国南北各地广为分布。蝎子尾巴上有一个锐利的钩，与毒腺相通。毒腺内有酸性毒液，含有溶血毒素及神经毒素。蝎子常在夜间出动，人在黑暗之处不慎碰上蝎子，其尾钩就会刺入皮肤并释放毒汁，产生毒性反应。196临床表现第十一章环境及理化因素损伤野生的山蝎毒性比家蝎强。一般小蝎子蜇伤，仅局部红肿、水疱、瘀斑、灼痛、麻木，严重者可出现皮肤坏死，不会出现全身症状。大毒蝎蜇伤，除剧烈疼痛外，人们还往往出现头晕、头痛、流涎、恶心、呕吐、心悸、嗜睡、发绀、气急、大量出汗、喉水肿、最后呼吸麻痹而死亡等症状。若蜇伤的是儿童，可在3h内因呼吸衰竭、呼吸麻痹而引发死亡。197现场急救处理第十一章环境及理化因素损伤一旦发现被蝎螫伤，处理原则基本与毒蛇咬伤相同。因螫伤后当时很难判断预后