工伤认定举证委托书范本

工伤认定举证委托书范本委托书编号：____________________________签订日期：____________________________签订地点：____________________________工伤认定举证委托书1.委托方信息1.1委托方（甲方）：名称：____________________________地址：____________________________联系人：____________________________联系电话：____________________________1.2被委托方（乙方）：名称：____________________________地址：____________________________联系人：____________________________联系电话：____________________________2.委托事项2.1委托内容2.1.1代表委托方处理工伤认定相关的举证和申报工作。2.1.2收集和整理工伤认定所需的相关证据，包括但不限于医疗报告、事故经过证明等。2.1.3提交工伤认定申请材料，跟进认定过程，直至工伤认定结果的最终确认。2.1.4与工伤认定相关的政府部门或机构进行沟通和协调。2.2委托范围2.2.1处理的工伤事件及相关信息：____________________________2.2.2负责的具体任务和范围：____________________________3.委托期限3.1委托有效期3.1.1委托期限从____________________________（开始日期）起至____________________________（结束日期）。3.1.2若需延长委托期限，需提前双方书面协商并达成一致。4.权利与义务4.1委托方（甲方）的权利与义务4.1.1提供工伤认定所需的相关资料和信息。4.1.2配合被委托方的工作，包括提供必要的文件和证明。4.1.3按合同约定支付委托费用。4.2被委托方（乙方）的权利与义务4.2.1按照委托方的要求处理工伤认定事宜，确保工作质量和效率。4.2.2及时向委托方汇报工作进展，提供必要的工作报告。4.2.3维护委托方的合法权益，保守相关信息的机密。5.委托费用5.1委托费用5.1.1委托费用总金额为____________________________（人民币）。5.1.2支付方式：5.1.2.1首付款：，支付时间为。5.1.2.2中期付款：，支付时间为。5.1.2.3尾款：，支付时间为。5.2费用调整5.2.1如工作内容发生变更，双方应协商调整费用并签署书面协议。6.违约责任6.1委托方违约6.1.1委托方未按时提供必要资料或未按合同规定支付费用的，需承担相应的违约责任。6.2被委托方违约6.2.1被委托方未按约定完成工作或未达到工作标准的，需承担重新完成工作的费用或赔偿损失。7.合同变更与终止7.1合同变更7.1.1合同内容如需变更，双方应协商一致并签署书面变更协议。7.2合同终止7.2.1如一方严重违约，另一方有权终止合同并要求赔偿损失。8.争议解决8.1争议解决方式8.1.1合同履行过程中如有争议，双方应友好协商解决。8.1.2若协商不成，可向____________________________（仲裁机构或法院）申请仲裁或诉讼。9.其他条款9.1合同生效9.1.1本合同自双方签字盖章之日起生效。9.2合同文本9.2.1本合同一式____________________________份，甲方和乙方各执____________________________份，具有同等法律效力。甲方（签字）：____________________________签字：____________________________日期：____________________________乙方（签字）：____________________________签字：__________