【骨肌】骨肉瘤的影像学诊断课件

骨肉瘤的影像學診斷概述骨肉瘤（osteosarcoma

）亦稱為成骨肉瘤（csteogenicsarcoma）或骨生肉瘤，起源於原始成骨性結締組織骨肉瘤是我國最常見的原發惡性骨腫瘤，約占惡性骨腫瘤的44.6%，是軟骨肉瘤3倍，纖維肉瘤7倍；男性多於女性，2.3：1；好發年齡15～25歲（占75%），50歲以上好發於扁骨；好發於長骨（96%）幹骺端，股骨下段和脛骨上段占70%-80%；扁骨及不規則骨中以髂骨多見；骨肉瘤惡性度高，平均病程0.5～1年。早期就發生肺轉移，轉移灶有成骨WHO2013骨腫瘤分類

骨源性腫瘤

惡性低級別中心型骨肉瘤普通型骨肉瘤成軟骨型骨肉瘤成纖維型骨肉瘤成骨型骨肉瘤毛細血管擴張型骨肉瘤小細胞骨肉瘤繼發性骨肉瘤骨旁骨肉瘤骨膜骨肉瘤表面高級別骨肉瘤

其他分類方法發生部位：髓內性、皮質內性、表面性、骨膜性、骨旁性分化程度：高度惡性、低度惡性組織成分：成骨細胞性、成軟骨細胞性、成纖維細胞性、纖維組織細胞性、毛細血管擴張性、小細胞性病灶數目：單發性、多中心性病程：原發性、繼發性常用分型普通型骨肉瘤：溶骨型、成骨型、混合型骨旁骨肉瘤骨膜型骨肉瘤毛細血管擴張型骨肉瘤小細胞性骨肉瘤繼發性骨肉瘤多中心性骨肉瘤骨外骨肉瘤一、普通型骨肉瘤原發於髓內的高度惡性的骨肉瘤10-30歲男女發病率2：1股骨、脛骨、肱骨等。50-70%位於膝關節附近；骨盆骨肉瘤老年人多見疼痛、腫脹、活動受限、局部發熱血清鹼性磷酸酶升高。病理大體：腫瘤大體形態和質地取決於軟骨、纖維和骨組織所占的比例，可成粉紅色魚肉樣，或藍灰色、紫紅色；鏡下：腫瘤的基本成分為肉瘤樣間質細胞，伴有腫瘤性骨樣組織形成。傳統分為成骨性、成軟骨性和成纖維性。大體標本大體標本影像學表現

骨質破壞

①斑狀或大片狀：圓或不規則透明區，邊界不清，位於髓腔內瘤區中心部，細胞分化較差，惡性度較高

②蟲蝕狀：米粒大小透明區，邊界不清，位於髓腔內腫瘤邊緣部，瘤細胞分化差，惡性度高

③篩孔及發絲狀透明區，邊較模糊，瘤細胞分化較差，惡性度高；病理骨折少見。瘤骨

①象牙質樣：密度特高，邊界較清或模糊，無骨結構，位於髓腔或軟組織腫塊內，腫瘤中心區，細胞分化較成熟，惡性較低；②雲絮狀或斑片狀：密度淺淡，邊界不清，亦無骨結構，位於髓腔或軟組織腫塊內，瘤邊緣部，細分化差，惡性度高；③針狀：呈粗細不均，密度較高，垂直狀、放射狀或蜷曲交叉狀，邊界可辨，位於骨皮質，伸向軟組織腫塊內，細胞分化較差，惡性度高骨膜增生①平行型或蔥皮型：前者為單層鈣化骨膜，位於早期病變或腫瘤鄰近的骨幹。後者為多層鈣化骨膜，位於腫瘤中心部位表面；②三角型（Codman三角）：腫瘤突破骨皮質及骨膜處，骨膜呈三角形鈣化；③放射或垂直狀：粗細大小相似的骨膜鈣化，與骨幹垂直或呈輻輳狀軟組織腫塊邊界常模糊，其內可有瘤骨，瘤軟骨鈣化及出血、壞死、囊變等巨大軟組織腫塊內可出現出血、壞死或囊變，呈局限膨突，無瘤骨，但周圍有瘤骨包繞CT的價值可評價腫瘤在髓內和軟組織的侵犯範圍對顯示骨皮質的破壞優於平片增強掃描：瘤組織不均勻強化，中心部位可顯示無強化的壞死液化區MRI的價值MRI顯示腫瘤在骨內、外的侵犯優於CT，可進行某些組織成分定性可評價腫瘤在髓內和軟組織侵犯範圍骨肉瘤典型的表現T1WI呈不均勻低信號，T2WI呈不均勻高信號，形態不規則，邊界模糊Gd-DTPA增強：早期邊緣強化，逐漸向中心進展；軟組織腫塊強化程度高於髓腔內腫瘤。增強MRI可用於判斷腫瘤向關節內的侵犯和關節內有無滲液MRI

瘤骨、瘤軟骨鈣化和骨膜增生在T1WI和T2WI均表現為低信號瘤周水腫區、非骨化的瘤組織和液化區在T1WI呈低信號，T2WI和脂肪抑制序列呈高信號瘤血管呈點、條或放射狀排列的低信號流空區亞急性出血在T1WI和T2WI均呈高信號區骨皮質破壞與瘤組織信號相等動脈造影及DSA腫瘤局部血循環增加，約占79.2%新生毛細血管網及瘤血管形成可明確周圍血管移位和侵蝕的程度可明確供血血管並進行栓塞，為手術做好準備核素骨掃描原發腫瘤處一致性的放射性濃聚可提供腫瘤向骨外侵犯範圍核素濃聚的範圍超出了骨肉瘤的真實邊界男，15歲，發現右脛骨腫物2月

男15歲，脛骨近端腫脹3月，伴間歇性疼痛，活動後加重MRI二、骨旁骨肉瘤骨表面骨肉瘤中最常見的類型,起自於骨表面成骨性結締組織10-50歲，男女發病率為1:1.5長骨。股骨、肱骨、脛骨等；最常於股骨遠端後方（50-70%）低度惡性生長緩慢；圍繞骨幹生長的瘤骨瘤骨與骨幹之間1-5mm間隙症狀和體征隱匿，具有疼痛、腫脹，可觸及腫塊病理大體：突出於骨表面，分葉狀、寬基底腫塊。骨皮質增厚，無骨膜反應，髓腔正常；鏡下：類似骨內低度惡性骨肉瘤。影像學表現大的高密度卵圓或圓形腫塊，邊緣光滑、分葉或不規則狀，以寬基底附著於皮質外腫瘤內的骨化由腫瘤基底向周圍發展CT可明確腫瘤範圍，可顯示高密度腫瘤內的低密度區女，35歲，右膝關節疼痛三年餘，繼而出現腫物女，38歲女，61歲，發現左股部腫物一個多月，伴腫脹，輕度疼痛，左膝關節活動不便三、骨膜骨肉瘤不常見，僅為骨旁骨肉瘤的1/310-30歲，男女無差別長骨骨幹。股骨、脛骨常於股骨遠端前側或內側局部腫脹，疼痛，觸痛，病史長病理大體：骨表面可見軟的分葉狀病灶。軟骨樣外觀，灰色，中央區可見鈣化鏡下：相對分化不良，以軟骨母細胞為主影像學表現

骨內病變局限在皮質內，皮質增厚腫瘤外形不規則，通常伴隨不均勻的放射狀骨針髓腔一般不受累女，22歲，二十天前發現右大腿中段內前側腫物，質硬，有壓痛女，16歲，左腿疼痛半年，加重十天

四、毛細血管擴張型骨肉瘤又稱出血性骨肉瘤腫瘤記憶體在大的囊腔，囊腔內充滿新鮮血或凝血塊占所有骨肉瘤的11%左右大多發生在10～30歲，男女比例約為2：1股骨、脛骨、肱骨可發生病理骨折病理大體：腫瘤切開時易碎，包含充滿血的囊性區和軟的壞死的實性組織區，可有鈣化，無硬化的瘤骨鏡下：囊狀血腔，由纖維間隔所分隔，呈海綿狀；骨樣組織量少大體標本影像學表現溶骨性破壞，可出現輕微、少見的鈣化大的多房或假囊性膨脹性病灶，骨膜反應少見，可見病理骨折和軟組織腫塊T1WI可顯示出血的高信號和液液平面，增強掃描呈不均勻強化女，43歲五、低級別中心型骨肉瘤類似於良性骨腫瘤少見，1-2%20-40歲，老年人也可，男女無差別膝關節周圍臨床症狀輕，持續時間長，數月至數年的疼痛，無腫脹病理大體：砂粒狀，灰色，可呈纖維性及魚肉狀，皮質破壞，髓內腫瘤可侵犯骨的全長鏡下：交織排列成束狀的梭形細胞組成，核異型少見影像學表現可硬化，可溶骨性破壞可向骨骺骨幹擴展，侵犯骨皮質，髓腔膨脹，形成軟組織腫塊，無明顯骨膜反應類似良性腫瘤：纖維結構不良、非骨化性纖維瘤和軟骨粘液樣纖維瘤男，47歲，右股骨遠端腫物一年，漸增大，質硬，時感疼痛男，40歲，外傷發現女，23歲六、小細胞性骨肉瘤腫瘤細胞小，類似Ewing肉瘤細胞少見，約1.5%10-40歲，無年齡性別區分股骨、肱骨、脛骨和髂骨短期疼痛和腫脹預後差病理

大體：同普通型骨肉瘤鏡下：小細胞組成，排列為實性片狀或由纖維間隔分成小葉，含有成骨樣組織，呈灶性、花邊樣分佈影像學表現溶骨性破壞，侵犯髓腔和皮質，可有骨膜反應和軟組織腫塊伴有浸潤性骨破壞男，14歲，高處摔傷右小腿致病理骨折七、繼發性骨肉瘤繼發於良性骨腫瘤、腫瘤樣病變畸形性骨炎、骨纖維異常增殖症、成骨不全、巨細胞瘤、骨梗塞等惡性變的徵象：局部持續性疼痛鹼性磷酸酶增高骨破壞範圍增大，出現骨膜反應腫瘤骨出現腫塊增大八、多灶性骨肉瘤又稱骨肉瘤病可多中心病灶同時起源，多中心病灶不同時起源各骨骼均可發生疼痛，分佈彌散病灶呈均一硬化，一般不超越骨皮質病程迅速，預後差病理大體：呈分葉狀，其下方骨皮質受侵。腫瘤質地取決於以成骨、成軟骨還是成纖維為主，但所有腫瘤均具有“軟”的區域鏡下：同普通骨肉瘤分型1型：18歲以下，多發病灶同時出現，惡性度高，預後差2型：18歲以上，相繼6月內出現多發病灶3型：年齡不限，6月以上出現多發病灶男，8歲男，16歲男，8歲，右小腿腫物切除術後復發七個月，明顯增大、質硬、皮溫高，靜脈怒張九、表面高度惡性骨肉瘤涉及骨表面的骨肉瘤包括骨旁骨肉瘤、骨膜骨肉瘤、表面高度惡性普通骨肉瘤罕見年齡性別無特異性管狀