教学临症伤寒论(五)

教学临症实用伤寒论第四章表里缓急先后治则一)鉴别表里1)伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤，其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗，若头痛者，必䘐，宜桂枝汤。(56条)中心要义：辨明可汗或可下的症治理法综释：头痛有热，乍看似为表症，但若发生打不大便六七日以后，则病本在里，里热郁结，上冲而作头痛，可下其里，与承气汤，若小便清长，而不故少，则虽十日不更衣，亦无里症之苦，则病不在里，仍为表病头痛，可汗之，宜桂枝汤，头痛必䘐数字，与上下文义不相贯串，疑为衍文待考。先汗禁下法1)太阳病，外症未解，不可下也，下之为逆，欲解外者，宜桂枝汤。(44条)中心要义：立发汗为解外定法，理法综释：至真要大论说：病之从内之外者，治其外，又曰：病之从外之内而盛于外者，先治其外，而后调其内，仲景继承内经理法，立桂枝汤以解外，此是因势利导，助正却邪之定而反下之法。二)太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈，浮为在外，，故令不愈，今脉浮，故知在外，当须解外则愈宜桂枝汤(45条)中心要义：外症误下，脉(症)不变，治法亦不变。理法综释：外病固以发汗为定法，认症既确，一汗不解，可以再汗，三汗，外解乃止，脉浮(包括表症而言)是外症未解，宜下其里，病必不除，但若脉症不变，则宜坚持解外。先里后表法1)伤寒医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里，后身疼痛，清使自调者，急当救表，救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。(91条)中心要义：表里俱虚的病，权其轻重，救急为先。理法综释：下后里虚而表病未解，续得下利清谷不止，此时里虚既重，大有转变亡阳，急待挽救之必要，则能拘守先表后里之法，故以四逆汤先温其里，俟下利止便自调，而身疼之外症不休，再与桂枝汤后解其表。2)病发热头痛，脉反沉，()()若不瘥，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。(92条)中风要义：表病里虚，救里为主，解表为次。注意漏文：脉沉以下，康平本有两个空框，指出漏文。理法综释：柯韵伯说：太阳表症而得少阴里脉，以麻黄附子细辛汤发之，似为近理，且与上下文不差之句相连贯，汤本氏陆渊雷等皆从之，沉为阳虚气陷，少阴心力(气)衰弱，不能发动血脉，达至浮分，故用附子壮阳气，强心力，但麻黄细辛虽能解表，而有疎洩阳气之()，心阳不振者，未必适用，身疼句下，医宗金鉴谓：当有下利清谷，方合当温里之意，陈逊斋能之，陆渊雷则补下利呕逆，查少阴篇323条，有脉沉者急温之，宜四逆汤，以一脉沉，该括里虚之症，可见心阳衰败，阳绝在即，非四逆汤不能挽救，金鉴等未兔画蛇添足，里与上文91条的意义雷同，要之此条先以救里为急，立回阳固本之法则，不可因头痛发热身疼之表症，而主用汗法。小结伤寒之邪，由表入里，故表病常与里病关连，头痛有热，乍看似属表症，若由不大便六七日所引起，则为里实当下之，必小便清长乃可发汗，发汗为解表之定法，所以表未解不可下，下之为逆，但若诱起里虚变症，如下利清谷，则又先温其里，后解其表，此外如病发热头痛，脉反沉亦救里为先，解表为后，俱不可泥守先表后呈之治法。第五章府(膀胱)病症治1)太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈，若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。(71条)中心要义：鉴别胃干渴饮与蓄水消渴，并言蓄水之主症及主方。症状浅解：消渴，频频渴饮，有愈饮愈渴之情况。理法综释：此条分两段解，首句至和则愈，是言汗后津液大伤，胃中失水，一时焦躁渴饮，故烦躁不得眠，但邪热已从汗解，少与之水，以济其躁则愈，脉浮以下，是言汗洩阳气，膀胱虚冷，不能蒸动其水以化气生津，于是气机衰弱，津液不藏，无津液之上升，则不能由口舌分泌而出(舌下有兼泉玉英二穴，分泌津液润其口舌)，以致消渴，另方面由于水仃不行，决渎失司，必有小便不利为主症，与胃干烦渴不同，彼为失水，此则蓄水，适得其反，至于脉浮()，身发热，则又表邪未啊之故，与五苓散化气利水，兼取微汗，方中桂枝辛温助阳气，外解风邪，以返其热，内温膀胱以利其水，并推动气机，刺激津液之分泌，以止消渴，白术甘温补气，合二苓化气渗水，水之盈积不去，有猪苓以渗之，水之泛溢无为，有茯苓以利之，泽泻碱寒行水气，化津液，组合为方，共成通阳化气，利水升津之妙用，白饮和服与多饮暖水，是取水谷之液以为汗源，使汗出而表邪解，津气不伤。五苓散方：猪苓十八铢去皮泽泻一两六铢白术十八铢茯苓十八铢桂枝半两去皮。煎服法：右五味捣为散，以白饮(即白粥)和服，方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈，如法将息。二)发汗已，脉浮数烦渴者，五苓散主之，(72条)中心要义：申述汗后表症未解。膀胱已蓄水之症治。理法综释：脉浮应发热，浮数热在表，此表邪未解之微，漏则发烦，里水已蓄之症，不言发热与小便不利，这是省文，故以五苓散治之。鉴别症治1)伤寒汗出而渴，五苓散主之，不渴者(心下悸)茯苓甘草汤主之。(73条)中心要义：此以渴与不渴，为辨五苓散与茯苓甘草闪症之关键。理法综释：灵兰秘典论曰：膀胱者州都之官，津液藏蔫，气化则能出矣。所以水蓄膀胱，则气屁，而津不藏，无以上溢囗舌，就会发主小便不利，烦渴引饮等五苓散症，若伤寒汗后，恶风发热，小便不利而末见烦渴，是内水虽已停蓄，而津液尚能升泌，是水不停于膀胱，而蓄于胃外，在治疗上，无须术泽猪苓健脾利水，必分沁津液，惟因寒水不解则用生姜甘草，温胃散水，驱寒退热，桂苓通阳气，利小便，使寒水去而诸症愈矣，盖茯苓甘草汤之作用，与五苓散之化气生津者不同，柯韵伯云：不渴之下，有心下悸，陆渊雷引厥阴篇356条，以经正经，可补原文之未备，盖心下是胃之外部，悸是水停于此之故。变水逆症1)中风发热六七日不解而烦，有表里症，渴欲饮水，水入即吐者，名曰水逆，五苓散主之。(74条)中心要义：说明蓄水症进一步发展变为水逆之症治。理法综释：恶风发热，汗出为中风表症，烦渴欲饮为蓄水里症，不言小便不利，这是省文，膀胱蓄水不能化气，于是胃肠之水亦因下流不通，水无去路，遂停于胃中，再饮以水不能容纳，于是吐出，水应下行反而上逆，故曰水逆。与五苓散利其小便，则水行气化津液流通，汗出而水与风俱解矣。辨别病理：1)发汗后，饮水多必喘，以水灌之亦喘，发汗后，水药不得入囗为逆，若更发汗，必吐下不止。(7576条)中心要义：辨别水逆与水喘，及胃虚气逆的病理。理法综释：内经说：饮入于胃，遊溢精气，上输于脾，脾气散精，上为于肺通调水道，下输膀胱，若汗后脾虚，不能散精为肺，则肺亦失去遍调水道之功能，于是饮入之水，不下趋于膀胱，反而上逆，犯肺作喘，此其一，若以水从外灌之，则皮肤急缩，气从呼吸迫岀，因而作喘，此其二，俱名水喘，因与五苓散症无关，至于汗后水药不得入口，是胃阳虚不纳水，又与饮入之水逆不同，盖无烦渴小便不利之五苓散主症故也，若更发其汗，则胃阳衰败，中气更虚，上下俱脱，必令吐下不止。附：蓄水症治鉴别表蓄水症原因，汗后阳虚，寒水不化。畜水症症状，脉浮发热，汗出烦渴，小便不利，或水入则吐。蓄水症治法，五苓散。蓄水症鉴别，胃燥症状，大汗出，烦躁眠渴饮。蓄水症鉴别，胃燥治法，少少与水饮之。蓄水症水饮，症状，伤寒汗出不渴，心下悸，小便不利。蓄水症水饮，治法，茯苓甘草汤。蓄水症鉴别，肺水症状，汗出后饮水多而喘。蓄水症鉴别，胃气逆症状，发汗后水药不得入囗，但无烦渴之症。蓄血症1)血蓄膀胱，太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈，其外不解者，尚未可攻，当先解外，外解已，但小腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。(106条)中心要义：叙述热结膀胱之蓄血症治。症状浅解：血自下，在临症上，多见于大便下血，而小便下血则甚少。桃核承气汤方：桃核五十个去皮尖，大黄四两，桂枝二两去皮，甘草二两炙，芒硝二两。煎服法：右五味，以水七升，煮水二升半，去滓内芒硝，更上微沸，下火先食，温服五合，日三服，当微利。(先食，即在未饮食前服)。理法综释：太阳发热(即邪热)内传于府(膀胱)与血相结，以致瘀热上冲，逼乱神明，出现如狂之症，小腹在膀胱部位，热结于此，血瘀不通，则小腹之筋肉失去濡养，又出见急结之症，若血自大便而下，则热亦由直肠排出，急结如狂之症俱解矣。若血不下而外症尚未解，是邪热虽结，其病未尽在里(膀胱)必先解外，然后以桃核承气汤攻下热结，方中桃仁有驰缓血脉之功，为洩瘀血之缓药，大黄芒硝荡滌热结，消瘀热坚积，甘草甘缓药力，有左宜右有之妙，桂枝用二两，注家只知其为解外邪，而不知其有通经活血之作用，使血行则瘀热亦行也。二)血蓄下焦，太阳病六七日表症仍在，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈，所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。(124条)中心要义：辨明下焦蓄血之主症，并立下瘀之方法。症状浅解：下焦在脐以下，包括膀胱，小腹即小腹之两旁，指左右下腹部，硬满即胀满而结硬如块。抵当汤方：水蛭熬蝱虫去羽足熬各三十个桃核二十个去皮尖，大黄三两酒洗。煎服法：右四味，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升，不下更服。理法综释：此与桃仁承气汤症同属蓄血，但有轻重之别，彼云小腹急结，则筋肉只见拘紧，此云少喝点酒硬满，则筋肉已成硬块。彼云如狂，是神明之躁乱不安，此云发狂，是神明飞越失常，彼云热结膀胱，范围较小，此云热在下焦，范围较大，彼有血自下，是瘀结尚轻，此则血不下是瘀结已重，桃核承气汤，治邪热入里，蓄血不行之新瘀，而抵当汤治素有瘀血，热蓄不下之久瘀，在辨症上小腹硬满，蓄血在里，故脉应之而沉，但下曰沉实而曰沉微，此因血滞而气不行，无以鼓动脉管，其脉遂成菲萡之徵象，非气虚也。热病发狂，本有二症，一为大热气盛，脉洪而实，其上瓦喻垣，必身轻矫健，一为瘀热蓄血，脉沉而代，其登高越远，必身重易堕，叶天士云：瘀血发狂，其身必重，不若阳明(指气分大热)之转()利便()包，此为经验有得之言，可作临床参考，至于表未解，不可攻下，前条已有明言，里已结而小便自利，指明不是膀胱蓄水，而少腹硬满，必下其血，乃可转愈，宜抵当汤，用水蛭，蝱虫，腐化积血，而不伤其正气，配桃仁之缓攻，大黄之荡滌，一举而蓄血之热，从下解矣。三)蓄血缓症，伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸(126条)中心要义：说明蓄血有热，为病深势缓之症治。抵当丸方：水蛭二十个蝱虫二十个去翅足煮桃仁二十五个去皮尖大黄三两。煎服法：右四味，捣分四丸，以水一升，煮取丸，取服七合，服之晬时当下血，若不下，煮更服。(晬时即今旦至明旦一周时也)。理法综释：此病不发狂，又不身黄，少腹虽满而不硬，只曰有热，可知病虽深重，而来势则缓，不利于急攻，故变汤为丸，取其药力轻缓，不可余药者，连渣服下，以缓达病所，使药力久留，其病有逐渐消除之效。鉴别症治1)太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也，小便自利，其人如狂者，血症谛也，抵当汤主之。(125条)中心要义：鉴别蓄血发黄与湿热发黄之症治。症状浅解：身黄，遍身皮肤发见黄色。结脉，脉来缓而中止。病理综释：脉沉病在里，脉结则血气凝滞，正应少腹硬满之征，至于发黄病因，大约有二，一是湿瘀其热，热不外赿，薰蒸其湿而致发黄，为茵陈蒿汤症，以小便不利为依据，若小便利则不能发黄也。二是血瘀其热，热不下洩，反而上冲，血被熔化，瘀浊薰蒸而致发黄，为抵当汤症，以小便自利其人如狂，为有血无湿，故下血乃愈，由此观之，同中辨类，方得真谛。⺀)太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸，小便少者，必苦里急也。(127条)中心要义：鉴别蓄水与蓄血之里急症。症状浅解：里急——少腹拘急。理法综释：里急之症，以小便利为有血，上文已明言之，但小便利而不里急，亦为有水无血，益饮水既多，停在胃中，而不蓄在膀胱，必心下悸，为其明证，若蓄在膀胱，必小便少而苦里急也。附：蓄血症轻重鉴别表蓄血急症，症状，少腹急结如狂，治法，桃核承气汤。蓄血重症，症状，脉微而沉，发狂，小腹硬满，小便自利，治法，抵当汤蓄血坏症，症状，脉沉结，小腹硬，小便