教学临症伤寒论(七)

教学临症实用伤寒论(七)虚烦症1)本病：发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反覆颠倒，心中㤇(忄+农)，枝子豉汤主之，若呕者，栀子生姜豉汤主之。(76条)中心要义：胃中空虚，余热郁结，变为虚烦之症治。症状浅解：㤇(忄+农)，恼怒闷乱，表露啧恨呻呤之样子。栀子豉汤方：栀子十四个擘香豉四合绵裹，煎服法：右二味，以水四升，先煮栀子得二升半，内豉煮取一升半，去滓分为二服，温进一服，得吐者止后服栀子甘草豉汤方：栀子十四个擘甘草二两炙香豉四合锦裹。煎服法：右三味，以水四升，先煮栀子甘草取二升半，内豉煮取一升半，去滓分服，温进一脉，得吐者止后服。栀子生姜豉汤方：栀子十四个擎生姜五两切香豉四合绵裹煎服法：右三味，以水四升，先煮栀子生姜，取二升半，内豉煮取一升半去滓分二服温进一服，得吐者止后服。理法综释：汗吐下后，表寒虽解而水谷毕竭，胃中空虚，余热郁余胸中，与消化不良之滞气互结为()，以致烦躁不得安眠，然未与饮食残存之渣滓，结为实热，故曰虚(空虚，不是虚弱)烦，但虚烦之甚者，精神无片刻之宁静，必表见反覆颠倒，无片刻之爽快，必心中㤇(忄+农)栀子为解郁热，除虚烦之主药，以香豉助消化散浮热，若少气者，中气虚()加甘草以和中气，若呕者，胃虚不能行水，寒水壅滞，加生姜散水止呕，方下有得吐者止后服，后人遂以为是比剂，此由于不思经旨，以讹传讹之故，盖本症六条，不言吐字，且曰吐下后虚烦，岂有再吐之理，甚矣，读死书，往往与实际脱离，抑知服此方后，多不见吐，而病霍然而愈。发汗若下之，而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之。个(77条)中心要义：申述余热郁结胸脘之症治。症状浅解：胸中窒，胸中包括气道，窒是窒塞，盖因食管壅塞，自觉胸中窒碍不舒服。理法综释：按汗下后，津液受伤，食道干燥，余热与浊气，壅塞气道，所以烦闷不安，自觉胸中窒塞，用栀子豉汤，解烦热，化浊气，可使胸中之气极通畅。鉴别症治伤寒五六日，大不后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之，(78条)中心要义：鉴别虚烦与结胸之症治。理法综释：按栀子豉汤之主症，是烦热而胸不痛，小结胸之主症是心下痛，今下后不烦热，而心中结痛，心中与心下，虽曰不同而其痛则同属热结，与栀子豉汤疑为传写之误，改用小隔胸汤，似较对症，特提出之以作研究。兼食滞症伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之，(79条)中心要义：余热食滞，郁于心腹之症治。栀子厚朴汤方：栀子十四枚擘厚朴四两去皮尖枳实四枚水浸炙令黄。煎服法：右三味，以水三升半，煮取一升半，去滓分服温进一服，得吐止后服。理法综释：按腹满由于食滞，必烦由于热郁，热郁心烦则难卧，腹满食滞则难起，所以卧起不安，栀子解烦热，枳朴消食积，满而不坚，尚未结成实热，故不用硝黄攻下。兼中气弱伤寒医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之(80条)中心要义：大下后，原症未解，中气已虚之症治。栀子干姜汤方：栀子十四枚干姜二两煎服法：右二味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐止后服，(王宇泰云：丸药所谓神丹甘遂也，或作巴豆，是否如此，仍不能肯定，总是汉时俗医习惯用泻下丸剂。)理法综释据唐容川云：身热微烦，是原有之症，非下后始见，故仍用栀子，至于干姜之用，是因大下后利尚未止，烦热刁下利，症出两歧，故以栀子干姜寒热并用，金鉴按症施治，改用栀子豉汤，二说均合道理，如果在临床上，有下利者用唐说，若不下利则以金了所说为对。方禁凡用栀子豉汤，病人旧微溏者，不可与服之，(81条)中心要义：栀子豉汤，该上述畋方而言，旧微溏，是脾胃素虚弱，栀子诸汤，苦寒伤脾胃，虽有烦热，亦当禁用。小结汗吐下后，表邪虽解，而热郁不清，加以水谷暴竭，胃中空虚，此时消化不良，产生浊气与余热郁于胸胃，变为虚烦，以栀子豉汤主之，少气加甘草，呕逆加生姜，心烦腹满，改用栀子厚朴汤，若以丸药大下，烦热不去，而下利不过转是兼中气虚寒也，用栀子干姜汤，若病人旧微溏者，是中气素虚，尤为禁用。结胸症治1)原因：病发于阳，而反下之，热入，因作结胸，病发于阴，而反下之，因作痞，所以成结胸者，以下之太早故也(131条)中心要义：叙述结胸及痞症之原因，有因于误下，而邪热内陷所致。理法综释：阳指表气，阴指里气，发阳发阴，俱指发热而言，热发于阳，在从汗解，而反下亠，邪热由表入里，与素蕴之痰水互结，变成结胸，热发于里，应用清解，而反下之，邪热内陷，气机不通，或与痰水蟠居胸胃，俱作痞症。大结胸伤寒六七日，结胸实热，脉沉而紧，心下痛，按之如石硬者大陷胸汤主之(135条)中心要义：寒热结胸之主症及主方。大陷胸方：大黄六两去皮芒硝一升廿遂一钱匕煎服法：右三味，以水六升先煮大黄取二升去滓，内芒硝煮一两济，内甘遂未，温服一升，得快利，止后服。理法综释：伤寒六七日，未经误下邪热，结于胸中连及心下，出见心下痛之主症，如果阻碍水液汽通，以致痰水停留，与热互结，则按之有如石硬，紧脉者，绞结迫切之形，如果浮紧，则为表寒闭郁，今日沉紧，则为里热搏结，显示结胸之主脉，胸受病而胃未病，则为胸脓满之半表半里症，胃受病而胸不病，则为胃家实之阳明症，惟胸胃俱病，乃成结胸，故必详细分辨，方不差误，大陷胸汤用硝黄化洁滌热，生甘遂、未竣下水积，盖邪虽固结在胸，而病势实趋于下，胸胃之水热虽然固结，但得快利可以下解。太阳病，重发汗，而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满，而痛不可近者，大陷胸汤主之(137条)中心要义：胸胃俱实症治。理法综释：按误汗复下，重伤津液，以致燥热内结，出现大便不下，从心下至少腹硬满而痛，其人舌上燥渴潮热，频似大承气汤症，但潮热是小的，可见其热结不盛，且有口渴之感，可知痰水阻滞，津液不升，硬满不单在少腹，而心下亦然，可知其为水热结胸连及胃实，至于痛而手不可近者，大承气症尚末如此，故以大陷胸汤攻其实，使水热相结之病，从下而解。鉴别症伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤，但结胸无大热者，此为水结在胸胁也，但头汗出者，大陷胸汤主之(136条)大柴胡汤见下文中心要义：鉴别热结与水结之症治。理法综释：下柴胡症，是风(风寒)火(火热)郁结胸中，兼见胃实，故白热结，火郁者达之，因邪热虽结于里，而正气欲达于表，尚有驱邪外出之机，往来寒热是其侯也，大柴胡汤，有柴胡透热出表，大黄荡热于里，为表里两解之法，大陷胸症是痰水瘀热结于胸中，速及胃实，故曰水结，结者攻之，因水热虽结于上，而病势实趋于下，故内有烦躁，而外无大热，头汗出者，水热交蒸，内结愈甚，故以大陷胸汤急夺其实。慢性结胸结胸者，项亦强，如素痉状，下则和，宜大陷胸丸131条中心要义：病深势缓之结胸症治。大陷胸丸：大黄半斤葶苈半斤芒硝半斤杏仁半斤去皮尖(杏仁生食过量则杀人，故熬黑。制服法：右四味，捣筛二味，内杏仁芒硝合研(如脂)为散，取如弹丸大一枚别岛甘遂末一钱匕，白蜜二合水一斤煮取一升温顿服之，一宿乃下，如不下更服，取下为致，禁如药法。理法综释：热邪痰水，久结胸中，以致筋膜绞结牵引，连及皆项亦拘急不舒，是以项背强，柯韵伯：头不痛而项犹强，不恶寒而头汗出，如柔痉状是也，然结胸之因，由于热入而邪热盛，硬痛甚者其势急，为大陷胸丸症，芒硝化燥结，大黄通瘀积，甘遂透热通经，洩其痰水，杏仁葶苈降水结气，使从大便而下，用蜜为丸，缓养胃家之津气，使不为峻猛之药所伤，病去而元气复矣。禁忌结胸症，其脉浮大者，不可下，下之则死(132条)中心要义：叙述禁下之脉症。理法综释：结胸症，邪热内结，脉当沉紧，今反浮大，是正气外浮，浮于外则虚于内，内虚不可下，下之则孤阳外脱而死。预后：结胸症悉具，烦躁者亦死(133条)中心要义：邪实正虚死症。病理综释：结胸症，迁延日久，无一不具，循至中气亐残，不能交通上下，阴不维阳，阳不固阴，阴阳离脱，精神虚散，出现烦躁之症，此时攻则碍虚，朴则碍实，是以主死。小结胸症小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之138条中心要义：痰热结于胸部之症治。脉象浅解：浮滑，即轻松流利。理法综释：按大结胸症，病深势重，故硬满而痛，脉沉紧，小结胸症，是痰热结于心下，病浅势轻，软按之始痛，脉浮滑，夫沉紧者，里结已甚，宜峻攻，浮滑者，小结尚轻，宜清降，方中括姜实苦寒降热，滑润豁痰，佐以黄连，善劫，痰火积热，半夏制止分泌，能消湿浊之痰，分量俱小者，以病线势轻，小其制也。寒实结胸病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之其热被却不得去，弥更益烦，肉上栗起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散，若不差(瘥)者，与三物小馅胸汤，白散亦可服141条衍文删正：未二句陷胸汤亦可服六字衍文宜删。中心要义：叙述寒实结胸原因及其症治。文蛤散：文蛤五两制服法：右一味为散，以济汤和一寸匕，服汤五合(文蛤即海蛤之有文理者，王宇泰谓即海蛤粉是也)五苓散：见前三物小白散：桔梗三分巴豆一分去皮心熬黑研如脂贝母三分制服法：右三味为散，内巴豆更于臼杵之，以白饮和服，强人半钱匕蠃者减之，病在隔上必吐，在隔下必利，不利并进热粥一杯，利过不止，并冷粥一杯，身热皮栗不解，欲引衣自覆，若以水灌之，洗之，益令热却不得出，当汗而下汗则烦，假令汗出已，腹中痛与芍药()两，如上法。理法综释：按结胸有寒有热，均因误治，而未原则不同，此处特为分析，下后热入结胸为实热，表热未解，外浇冷水盛内饮寒水，邪热不结于胸而留在表体，郁于肌肤，则肉上栗起，烦热不安，其时意领饮水，反不渴者，因热末入里，水蓄于表，津液尚通，故与文蛤散渗散表体之水热，若不差者必因水蓄于里，热郁在表与五苓散微汗利水，双解表里，不言症，是省文，然俱非结胸症，若热去寒留，气机不通，久则冷结在胸，瘀塞经络，此时胸中硬痛，有恶寒而不烦热渴饮者，为寒实结胸，与三物小白散，巴豆辛燥在雄烈，攻其寒积，佐以贝母桔梗，解其郁结，腹痛者加芍药，弛缓脾络，以滑其著，则积结解矣。小结痞利症治水火交痞伤寒五六日，呕而发热，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡症仍在者，复与柴胡汤，此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解，若心下满而硬者，此为结胸也。大陷胸汤主之，但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤(149条)中心要义：鉴别风火郁结与结胸及痞满的症治。半夏泻心汤方：半夏黄芩干姜人参甘草炙各三两黄连一两大枣十二枚擎煎服法：右七味以水一斗，煮取六升去渣，再煎取三升温服一升，日三服，烦大陷胸汤者，方用第二法(一方半夏一升)理法综释：呕而发热，柴胡，陷胸，泻心三症俱有之，太阳误下后，往来寒热，胸胁若满之症犹在者，少阳风火郁结，与小柴胡汤，盖虽经误下，症仍不变故也，但是正气已虚，抵抗无权邪不易解，必俟集中气力，出见蒸蒸而振，却发热汗出，为正气胜邪，其病乃愈，若心下满硬而痛，是下后热入，与水相结变为结胸，以痛为主症，转用大陷胸汤，但荷而不痛，为水火交痞，窒塞心下，宜半夏泻心汤，方中半夏健胃通痞姜叁甘枣，温中除寒，生姜散水止呕，芩连降火清热，病变复杂，用药亦须多方兼顾，乃能取效。伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷容下利者，生姜泻心汤主之。中风要义：虚寒挟食滞变水火交痞之症治。生姜泻心汤方：生姜四两切甘草炙二两人参三两干姜一两黄芩三两半夏半升洗黄金一两大枣十二枚擘煎服法：右八味以水一斗，煮取六升去滓，再煎取三升温服一升，日三服。症状浅解：干噫食臭，噫饱食息也，俗作嗳，嗳出腐臭之谷气，无酸水苦水的。胁下有水气，即胁下胀满。理法综释：按汗下后表寒虽解，而中气虚冷水谷停滞，邪热又乘虚内陷，以致水火交结，形成心下痞硬而满，此时水谷腐滞胃中，则干噫食臭，郁于胁下则胁下胀满，下流肠中则雷鸣下利。与十枣汤症大畧相同，但彼为实症，此兼胃虚辨别关键，在于误汗之后，胃气虚而不化水谷，以干噫食臭为主症，用生姜泻心汤，以生姜为主消食散水，大枣参甘和补中气，芩连半夏通水火交痞，干姜温中止利寒热并用，通补兼施为治上热下寒，中虚食滞之要法又按此痞利重症，在临床上见有烦热妄语，舌心黑润，呕恶不止甚至水药入口即吐，用此方治之，曾获神效。伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非热结，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之158条中心要义：下后中气受伤，虚寒下利，水火交痞之症治。甘草泻心汤方：甘草炙四两黄岑三两干姜三两半夏半升大枣十二枚擘理法综释：按下伤胃气，而致消化机能衰败，水谷未及分化，