教学临症伤寒论(九)

教学临症实用伤寒论(九)烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者必发奔豚，气从小腹上冲心者，炙其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也117条烧针法：烧针即火针，以麻油满盖灯草二十根点之，将针频生麻油烧令通赤(不赤或冷则反损人)针火筋造者为佳。中心要义：寒毒闭结经络，与积水上冲于心胸之变症。症状浅解：奔豚，是有气从小腹上冲心胸，突然晕眩失去知觉，少时乃甦，甦省之后，形神疲倦随时间发。桂枝加桂汤：桂枝五两去皮芍药三两生姜三两切甘草炙二两大枣十二枚擘煎服法：右五味以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，本云，桂枝汤，今加桂满五两，所以加桂者，以能洩奔豚气也。理法综释：素有积水之人，患伤寒病，烧针令其发汗，受针之地方，感染寒毒，闭结经络，邪不外洩，以致气血不通，突起赤色之结核，而素积之水，又因不得气血之运行，于心上冲心胸，发为奔豚，宜先炙其核上各一壮，(仅炙一灼谓一壮)驱除寒毒，宜通经脉然后以桂枝解表，加桂以运行气血，降洩水积。火逆下之，因烧针炀躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。118条中心要义：下后再用火攻，变神气浮乱之症。理法综释：下伤其气，复加烧针对伤其神遂致神气虚怯，忙乱无主，出现烦躁之症，死与惊狂同一病理，而情势较轻，与桂甘壮阳气，兴奋神机，龙牡镇其虚怯，则烦躁自定。太阳伤寒加温针者为惊也119条中心要义：伤寒有热，忌用温针。病变综释：太阳伤寒必有发热，当从汗解，若认温针助热，热由经脉内攻，取致神明必发惊也。小结伤寒发汗，古人除运用方药之外，当有艾炙温针薰热熨等法，然用之失当，所变各症，俱名火逆，兹分两类叙述，一伤阴液如伤寒二日，寒热烦躁反熨其背，助热迫汗，遂变热燥热结，又如火薰令汗艾灸助热，以动其血，变烦躁咽痛，吐血下血最重者，太阳中风火劫发汗，引起风火相煽，气血两燔以致热结亡阴，烦乱沾语，周身发黄，危亡难救者是，二伤神气，如下后复火烧针，令其烦躁，治以桂甘龙牡汤，有浊痰蒙蔽清神，惊狂不安者，桂枝去芍药加蜀漆救逆汤，而烧针令汗，针处核起而赤，欲作奔豚，亦因为伤其阳气之故，总之火逆症必须辨别亡阳与伤阴，随症救治，方能挽救危亡。传经入里变坏症治传经变症：定例伤寒一日，太阳受之，脉若静者为不传，颇若吐若烦躁，脉数急者为传也。4条伤寒二三日，阳明少阳症不见者，为不传也。5条中心要义：主要以变症为传经依据。病理综释：伤寒一日初太阳病，脉静即缓之互辞，为病势尚未发展，不传它经也，脉数急为病进，烦躁是元神撩乱，欲吐是气机上逆，俱少阴症，此为病传少阴之确据，后人所谓越经传，太阳主表少阳主半表半里，此以气机言，一日太阳二日阳明三日少阳，此以经脉言，邪随气机内传，先阳而阳明，若由经脉内传、则先阳明而少阳，俱循经传，三阴以此类推，按传经之说，虽如上述，但在辨症上只是次要问题，总之，以见某经症，即为病传某经，日数亦不可拘泥，上文(总论)以言明其理，兹不再赘。传变少阳：本病伤寒五六日中风，往来寒热胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利或不渴，身有微热或咳者，小柴胡汤主之。(96条)小柴胡汤方：柴胡半斤黄芩三两人参三两半夏半升洗生姜甘草炙各三两大枣十二枚擘煎服法：右七味以水一斗二升，煮取六升去滓煎取三升，温服一升日三服(按去滓再煎取药液之浓缩也。加减法1)若胸中烦而不呕，去半夏人参加括蒌实一枚2)若渴去半夏加人参，合前成四两半，括蒌根四两。3)若腹中痛者，去黄芩加芍药三两，4)若胁下痞硬，去大枣加牡蛎四两5)若心下悸，小便不利，去黄芩加茯苓四两6)若不渴外有微热者，去人参加桂枝三两温服微汗愈7)若咳者，去人参大枣生姜，加五味子半斤，干姜二两中心要义：说明病传少阳变风火郁结之主症，并立转抠开郁之主方，症状浅解：伤寒五六日中风，是倒句文法犹言伤寒或中风五六日，大概言之。往来寒热身不热，发热时恶寒罢间歇热型，其寒热之状，有似疟疾，但疟疾寒热发有定时，此则否，疟一日或二日三日一发，此则一日一发或数发，以此为辨。胸胁苦满，谓自胸至肋骨下面，自觉困闭不舒服，嘿嘿，心不自安，有不欲动，沉默寡言。心烦喜呕，心中烦闷，欲呕而不能呕出。理法综释：前第五条说，少阳症不见者为不传，此所少阳症见，为满传少阳矣，少阳气机，至半表半里，即躯表之内，脏腑之外三焦恰当其位，但为少阳之府，位在胸膈肋骨之后，病传少阳，引选胆火内发于是表寒里热，郁结于此，而有胸胁苦满之症，少阳之气，为血脉敛让我沚，皮肤收缩则恶寒，及至阳气久郁而奋发于外，表体血脉与皮肤俱扩张则发热。所以形成往来寒，此二者是郁而不伸，内扰心胃，以致消化失职，饱食不化，心神烦乱，而胃气不舒之故，以小柴胡汤主之，方中柴胡转抠气机，疏风寒解郁热，半夏开结除寒，黄芩洩火清热，所以治胸胁苦满寒热往来之症也，人参甘草补中气，姜枣调种气血，而生姜解散风寒，组合成方，有助正却邪，调和表里之良效，心烦不呕者，内热扰神，胃和而不虚也，去半夏之燥，人参之补，加括蒌实鲆胸中之郁热，渴者，津干内燥，去半夏恐其制止津液分泌，倍人参以生津，括蒌根以润燥，腹中痛者邪气下扰，腹中拘急而扭痛，去黄芩之苦寒以防其收引，加芍药以缓急镇痛，胁下痞硬者，肝脾胀满或结硬，去大枣之壅滞，加牡蛎以软坚化结，去黄芩恐其苦寒伤气，反助水邪，加茯苓以渗利小便，若不渴外有微热，去人参之补里，加桂枝之解表以退身热，咳者肺寒气逆，加干姜以温之，五味以敛之，凡咳多去人参，是仲景要旨，改用干姜之温，不用生姜之散，既用五味之敛，不用大枣之缓，柯韵伯云：本方七味，参姜大枣半夏黄芩，俱有可去之例，惟不去柴胡甘草，当知寒热往来，金频柴胡解外，甘草和中，故大柴胡去甘草，便另名汤不入加减法。鉴别症治得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒手足温，医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄颈项强，小便难者，与小柴胡汤后必下重，本渴而饮水呕者，柴胡不中与也，食谷者哕98条中心要义鉴别少阳太阴及胃饮等症治理法综释：脉迟弱为虚，浮为风，恶风寒而身不发热，只觉手足自温，此太阴中风症，医二三下之，中气愈虚，胃弱不能食，脾衰不可为胃行其津液，即吸收失聚，于是水液停聚，胁下满痛，与少阳风火郁结者，異况发黄症，是系在太阴，面目及身黄，说明湿郁不化之故，虽颈项强，是波及少阳经病，灵枢经脉云：足少阳之脉循颈至肩上，但脉迟身不热，则非少阳寒热郁结之征，小便难，即中气不足，溲溺为之变的道理，病经数下，虚寒毕见，岂可再与柴胡汤乎，柴胡汤疏洩气机，误脉之则气虚不振，变见虚急欲下，而又重滞不下之状，本渴而饮水呕者，胃有寒饮也，即金匮小半夏汤症，亦非柴胡汤之呕症可比，误用之则胃气愈弱，食谷者哕兼病症治伤寒四五日身热恶风颈项强，胁下满手足温而渴者，小柴胡汤主之99条中心要义：兼太阳或阳明症治症状浅解：1)颈项强，从肩胛关节部沿锁骨上窝之缘向颞颞乳咀突部，此一带肌肉拘急，是少阳经病，患此症者，难以左右顾盼2)手足温，即手足热，乃病人自觉其热，非医者按诊所得。理法综释：此条辨症，以胁下满痛为主，风火郁压少阳枢机之故，其次则颈项强，是少阳经输不利，经气俱病，其为少阳症无疑，惟不往来寒热而为身热而渴，手足温(胃亦主四肢)是病兼阳明，身热恶风，是病兼太阳，然不用太阳阳明之方，而独用小柴胡汤者，其义何居，盖少阳为主，兼见太阳阳明，则小柴胡汤加减也，表热未除，宜去人参加桂枝，渴则去半夏加人参括蒌根。辨症关键伤寒中风有柴胡症，但见一症便是不必悉具101条中心要义：掌握主症为辨症关键理法综释：少阳主半表里之气机，内连脏腑外连躯表，邪入于此，病情复杂难以掌握，但有往来寒热胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，四个主症中之一者，即可新为风寒传变少阳，虽有此四症，未必其然，前98条有之，胁下满痛与呕，俱禁柴胡，可为明证。误下治例凡柴胡汤病症而下之，若柴胡症不罢者，复与柴胡汤必蒸蒸而振，却复发热汗出而解181条中心要义：下后症不变的治例，并言病解时的困难情况。理法综释：柴胡病误下，伤其正气，而本病未变，仍用柴胡汤者，其故何在，盖上条说过，但见一症便是，不必悉具故也。然正气已虚，抵抗力弱须厚集其势，方能一战胜邪，使从汗解，故在作战之前，有恶寒振战之象征，转而为蒸蒸发热，这样不须惊讶，俟汗出热退，其病可霍然而愈。变症治例太阳病经过十余日，反二三下，后四五日柴胡症仍在者，先与小柴胡汤，呕不止心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡下之则愈。183条中心要义：变半里(阳明的实热之症治。症状浅解：郁郁微烦，即拂郁烦闷，微觉撩乱不舒服。心下急，胃及横隔膜之部位从肋骨弓下，左右相合，连及心下，俱觉拘急也，重者波及左右分岐，沿腹直肌至少腹部，所谓腹直肌之结实拘挛者是大柴胡汤方：柴胡半斤黄芩三两芍药三两半夏半升洗之生姜五两切枳实四枚炙大枣十二枚擘煎服法：右七味，以水一斗二升，煮取六升去滓，再煎温服一升日三服，(一方加大黄二两，若不加恐不为大柴胡汤)理法综释病传少阳谓之过经，少阳无下法，反二三下之，邪热随下而深入半里(阳明)与胃肠之水谷结成实热，所以胸胁苦满，变而为心下拘急，心烦喜呕，变而为郁郁微烦，呕不止，夫喜呕者，只胃气不舒而已，呕不止则胃实不下，尤为深重但病虽兼里结，而英气则溢有外达之机，故与大柴胡汤开郁下实，其方即外柴胡去参草之补滞，加芍药枳实大黄以通下实热，生姜多用二两和胃散水，止呕为要，方无大黄则与泻下之治例不对，2)伤寒八九日，下之胸满烦惊，小便不利沾语，一身尽重不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之187条中心要义里虚邪陷水火风热郁结不解之变症。柴胡龙骨牡蛎汤：柴胡四两龙骨黄芩生姜铅丹人参桂枝去皮各两半半夏二合半洗大黄二两牡蛎一两半熬大枣六枚擘煎服法右十二味以水八升，煮取四升内大黄切如()子大，更煮一二沸去滓温服一升，本云柴胡汤，今加龙牡等理法综释下后里虚水谷不化，邪热又乘机内陷，郁结胸中于是胸满，热扰心神神虚失守，于是烦惊水不下行，小便不利热反内结，则迫乱神明出见沾语，少阳之气不能转枢出入，是以一身尽重，不能转侧，与小柴胡汤补中气，利枢机并解热邪之郁结，以消烦满为主，去甘草者防其壅滞也，加龙牡铅丹茯苓者宁神镇怯，以定惊烦也，茯苓尤能利小便以去积水，大黄化水谷，下实热以止沾语，桂枝温通阳气，治身重不能转侧，病变错杂寒热虚实，无一不见，故用药亦全面兼顾对症拟方。传变阳明：本症伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热时时恶风，大渴舌上干燥而烦，欲饮水数升，白虎加人参汤主之168条、白虎加人参汤见前26条中心要义病传阳明变燥，热伤津气之症治。理法综释内经云：人之伤于寒也，则为热病。为字即变字之互调，然其变必有原因，大抵吐下后津液大饬，不能制胜其热(身热)于是热势披猖，热结于里，而爽于外故表里织俱热，表热蒸汗，毛窍开张则时时恶风，里热劫津残存之津液立见枯涸，故烦竭引饮，舌上干燥，以白虎汤清肃大热，加人参敷津液养中气，又此病之恶风与桂枝之恶风不同，彼此表寒此则表热，临床上是宜注意的。2)伤寒无大热，囗燥渴心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之169条中心要义：热病后气虚津亡之症治。症状浅解无大热，以手扪诊不觉身有大热。理法综释此言热病在中后期津伤气耗，热不大发故身无大热，背为阳，阳中之太阳，即盛阳，今因气耗阳虚，不能护卫其背，故微恶寒，勿误作表邪来解，口燥心烦渴饮，确是热伤津液，故以白虎加人参汤禁例伤寒脉浮发热无汗，其表不解者，不可与白白汤，渴欲饮水无表症，白虎加人参汤主之。170条中心要义表寒未解，禁用白虎汤之定例。理法综释脉浮该紧言，发热无汗，该恶寒言，此麻黄汤症也，渴欲饮水，该口舌干燥言，此白虎人参症也，麻黄散表寒，白虎清内热，二方之治例，大相径庭，不可误用。入里变症妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之八九日，热除，而脉迟身凉，胸胁下满，如结胸状，沾语者，此为热入血室，当刺期门，随其实而泻之143条中心