脊柱外科病区规章制度

脊柱外科病区规章制度

医疗质量管理制度

1.脊柱外科病区工作必须把医疗质量管理列为工作重点，配备专（兼）职人员，负责质量管

理工作。

2.根据医院有关要求，结合本科医疗工作实际和具体条件，制定医疗质量管理与持续改进方

案，主要内容包括：医疗质量管理目标、计划、标准、措施、效果评价及信息反馈等。

3.对全体人员进行质量管理教育，提高质量意识，树立“质量第一”观念，积极参加质量管

理活动。

4.加强全面质量管理，定期检测、分析各项医疗质量指标，针对问题，提出对策，改进工作。

5.建立、健全登记、统计制度，定期上报质量管理情况。

6.医疗质量的检查结果应与评优和奖惩相结合，并作为医院管理的重要评审内容。

首诊负责制度

1.凡患者来我科就诊，首先接诊的医师为首诊医师。

2.首诊医师应负责实施患者诊断、治疗的全过程。考虑不属本科疾病，需会诊、转科或转院

者，需在完成病历后由首诊科室负责联系、安排会诊及协助转科、转院。首诊科室的会诊材

料必须齐全，转诊手续必须完备。参与会诊的科室应详细填写会诊意见。诊断不明患者原则

上由首诊科室收治或观察，属临界性疾病执行“临界患者”收治住院规定，他科予以协助，

不得以任何借口互相推诿、拖延。

3.首诊医师应负责进行问诊、查体、必要的各项检查，予以初步诊断，并按要求书写诊疗记

录，不得以任何理由推诿。需请上级医师及他科会诊时，由首诊医师负责实施，并认真执行

上级医师及他科会诊医师医嘱。危重患者必须陪同、护送患者前往有关科室或住院部病房，

必要时可请有关科室人员来首诊现场会诊、抢救。在坚持首诊医师负责制的同时;同科医护

人员必须突出医疗协作精神，不得以任何借口推诿、拖延。

请示、报告制度

凡有下列情况，必须及时向科室领导或有关部门请示报告。

1.凡收治严重工伤、重大交通事故或其他意外灾害、三人以上中毒或群伤、甲类传染病，或

必须动员全院力量进行抢救时应当及时报告科主任、医务部、护理部，并院领导。

2.凡收治涉及法律、政治问题的患者时，知名人士、台胞、正处级以上领导住院治疗时，病

情存在争议或不能及时确诊超过7天时，应向科主任、医务部及主管院长报告并通知院办、

保卫科等相关部门。

3.凡为患者施行重要脏器切除、移植、截肢等重大或破坏性手术或预后严重不良的择期手术

时，同一病因需二次手术时，外请专家手术或两科以上科室联合手术时，科室须应提前一天

填写《重大手术报告表》上报医务部，经院领导批准，并应征得患者及其家属或所在单位领

导同意（特殊情况例外），履行签字手续。

4.凡紧急手术而患者家属不在时，术中出现危重情况、可能危及生命时，应积极组织抢救，

同时上报医务部（总值班）。

5.凡门诊部和病房发现国家规定管理的传染病（含性病）患者时,应按《中华人民共和国传

染病防治法》严格管理，做好疫情报告。普通病室发生传染病、破伤风、气性坏疽等特殊感

染时，应立即采取措施，同时报院感科并院领导。

6.收治急危重症患者，经治医师应填写危重症（死亡）通知单一式三份，患者家属签字后，

一份交患者家属，一份留存病历，一份上报医务部。患者死亡后，科室填写《死亡通知单》

交患者家属，同时填写《死亡病例报告卡》送预防保健科。

7.首次开展的新手术、新疗法、新技术，自制药品首次临床应用时，应事先填写“新技术、

新业务申报表”报医务部（护理部），按《新业务新技术准入管理规定》执行。

8.发生医疗事故、医疗纠纷，严重医疗、护理差错，或有医疗事故纠纷隐患时，应按《医疗

护理事故差错登记处理报告制度》规定及时上报。发生患者外出未归、伤人、自杀或自杀倾

向时，贵重医疗器材损坏或被盗，贵重药品及毒麻药品丢失或发现成批药品失效或变质时，

应及时上报医务部、护理部及有关领导。

9.增补、修改科室规章制度或技术操作常规时应向主管部门报告。

10.临床、医技、行政科主任、副主任、护士长或同级负责人员外出、学习、休假超过1天

时，应报医务部或护理部，超过3天应报主管院领导。

11.其它可能严重影响医疗质量或医院形象的情况应及时上报。

履行临床工作告知及知情同意签署制度

1.为贯彻落实《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》

等法律、法规有关知情告知、知情同意的相关规定，特制定本制度。

2.病人依法享有对所患疾病、严重程度、预后及医务人员所采取的诊疗措施、疗效、并发症、

医疗费用开支等情况的知情同意权。在获知有关情况后，有权决定同意或拒绝。

3.医务人员在不违背保护性医疗措施的前提下，有义务如实将病人的病情、医疗措施、医疗

风险等情况告知病人。只有在取得病人同意后才能施行医疗操作。告知的主要内容如下。

3.1医院的基本情况，主要医务人员的学术专长、技术职称等。

3.2医院规章制度中与病人诊疗工作有利益关系的内容。

3.3疾病诊断、可能的病因、病情及发展情况、需要采取的诊疗措施及相应的后果等。

3.4诊疗措施、诊疗方法的准确性、有无副作用；检查结果对诊断的必要性、作用等。

3.5手术的目的、方法、预期效果、成功率以及术中可能预料到的后果、潜在的危险性等。

3.6预计需要支付的医疗费用。

3.7出现医疗纠纷时的解决程序。

4.医务人员在履行告知同意手续时，应该充分考虑病人及家属的文化素质和理解能力，尽量

做到全面、准确、通俗易懂。根据病人的病情、诊疗行为的风险情况，通常有口头告知和书

面告知两种形式。

4.1口头告知同意手续。操作简单、无严重并发症、或并发症发生率低的有创检查、治疗，

在病情允许、准备充分、操作者水平达到要求时.，在向病人及家属交待检查、治疗的意义并

征得同意后，可以不履行书面知情同意手续。如周围浅静脉穿刺、常规肌肉注射、脑电图检

查等。

4.2书面告知同意手续。操作较为复杂、可能发生严重并发症、或并发症发生率较高以及治

疗后果难以准确判断的有创检查、治疗，必须履行书面告知同意手续。包括：①实施各类手

术、有创检查、治疗；②输注血液及血液制品：③实施麻醉；④开展新业务、新技术；⑤实

施临床实验性治疗；⑥实施术中冰冻病理切片病理检查；⑦对病人实施化疗、放疗、抗将治

疗等；⑧在急诊或病情危重，处于抢救状态情况下，病人及家属要求终止治疗、出院、转院

等。

5.医务人员施行各种诊疗项目时，必须按照要求履行书面知情告知手续。

5.1遵守国家法律法规和医院规章制度，严格掌握诊疗项目的适应症和禁忌症并严格按照医

疗护理操作常规施行。

5.2在实施各种检查、治疗（手术）前，主管医生必须向病人及家属详细交待病情、检查治

疗的目的、必要性、可能发生的并发症等情况，在病人及家属知情同意的情况下，履行有创

检查、治疗（手术）同意书签字手续后，方可进行。对中大型手术、疑难复杂手术、特殊治

疗以及对急危重症病人实施的手术或有创治疗，必须由副主任医师以上人员进行知情告知。

5.3使用血液及血液制品前，主管医生必须对病人及家属进行输血风险教育，详细交待血液

及血液制品可能带来的血源传播性疾病、输血反应等情况，在其知情同意并签署医疗用血同

意书后，方可使用。

5.4实施麻醉前，麻醉医生必须向病人及家属详细交待麻醉方式、可能发生的并发症和意外

情况，经病人或家属知情同意并签署麻醉同意书后，方可施行麻醉。重大手术或高危麻醉应

由副主任医师以上的麻醉医师进行知情告知。

5.5首次开展的新技术、新业务，必须首先向医院申报，得到准入批准。并且要由技术负责

人或科主任明确向病人及家属交待有关情况，在病人及家属知情同意并签署书面同意文件

后，方可进行。

5.6开展临床实验性治疗，项目负责人必须如实告知病人及家属所进行的治疗属实验性治

疗，并告知治疗的风险性和可能造成的危害。在病人及家属知情同意的情况下，签署接受实

验性治疗知情同意书，然后安排治疗，否则不得进行。

5.7实施术中冰冻切片病理检查，病理医生和主管医生必须如实告知病人及家属进行检查的

方法、目的、作用、必要性、冰冻病理检查的局限性以及可能出现的假阳性、假阴性和由此

带来的不良后果。在病人及家属知情同意的情况卜，签署接受手术中冰冻病理检查知情同意

书，然后安排检查，否则不得进行。

5.8履行知情告知同意手续时，医院方不能仅有一人，应有相关其他人员出席；听取病人意

见时病人方也应包括第二人参加。

6.履行知情告知同意手续时，应根据不同情况界定患方行使知情同意权人员。

6.1可山病人本人或监护人、委托代理人行使知情同意权。委托代理人应按照配偶、父母、

成年子女、其他直系、近亲属顺序依次担任。无直系、近亲属者，可由其所在单位、街道办

事处等机构指定人员担任。

6.2病人具有完全民事行为能力，在不违背保护性医疗制度的前提下，由其本人行使知情同

意权。

6.3病人虽具有完全民事行为能力，但如实告知病情、诊疗措施、医疗风险后，可能造成对

病人不利影响，进而影响医疗工作进行时，由病人委托相关人员代为行使知情同意权。

6.4病人虽具有完全民事行为能力，但不能正确理解诊疗内容、不能对诊疗方案做出评估和

决定、不能理解自己的行为将产生的后果时，由委托代理人行使知情同意权。

6.5对于不能行使完全民事行为能力的昏迷、精神病发作期、痴呆、未成年人、残疾人等病

人，由符合法律规定的相关人员代为行使知情同意权。

7.病人委托代理人行使知情同意权时，应由病人与拟委托代理人共同签署《授权委托代理

书》，与被委托代理人的身份证明、证实与病人关系的户籍资料等材料一起放入病历存档，

以备查验。

8.特殊情况下的知情同意手续的办理。

8.1对急诊、危重病人，准备实施抢救性手术、有创检查或治疗、输注血液或血液制品、实

施麻醉等，病人本人无法履行知情同意手续又无法与其亲属取得联系（或短时间不能来院履

行有关手续），病情又不允许等待时，由经治医生制定诊疗方案，填写有创检查、治疗（手

术）同意书，经科室主任签署意见，报告医务部或主管院长批准后实施。

8.2病人不能行使民事行为能力，病人家属不同意医院对病人实施抢救性医疗措施时，医务

人员必须明确向家属告知不接受治疗将可能出现的不良后果，医院对此不承担责任。并且将

上述内容详细记录，由经办医生和病人家属签名，存入病历档案，方可同意病人家属要求。

8.3无法行使民事行为能力，正在进行抢救性治疗的病人，家属要求终止治疗将病人接出院

时，经治医生应立即报告科室负责人，由科室主治医生以上人员，将终止治疗后可能出现的

不良后果向家属充分交待清楚，明确告知由此造成的•切不良后果医院不承担责任。然后将

医生意见和家属意见用专用病案纸详细记录，由经办医生和病人家属签名，即时存入病历档

案，方可同意病人家属意见。

8.4对于依靠人工辅助器械维持生命的病人（如使用呼吸机等），家属要求继续留院治疗，

又要求停止使用人工辅助器械者，应当拒绝家属要求。

8.5因冰冻病理切片诊断的局限性，对拟行术中冰冻病理检查的病人，应在术前办理知情同

意签字手续。对术中临时决定进行冰冻病理检查者，由手术者或指定医生与病人家属补办术

中冰冻病理检查知情同意签字手续。

8.6对于死亡病人，死因不明或对死因有异议时，主管医生必须向病人家属明确提出在规定

时间内进行尸检的要求。若对方拒绝或拖延进行尸检，经办医生应及时告知超过尸检规定时

间，影响对死因的判断，医院不承担责任。并山家属代表在病历上签署拒绝尸检的意见。对

于既不同意尸检又不签署意见者，由经办医生将谈话的内容、时间、地点、参加人员等情况

详细记录在病历上，以备查验。

值班、交接班制度

1.各科须在非办公时间及节假日设值班人员，病房须设有二线值班，保证医院诊疗工作不间

断地进行及科室安全。

2.脊柱外科需由具有处方权的医师值班。

3.值班人员应在其他人员下班前10分钟至科室，接受科室其他人员交办的工作。交接班时,

应巡视科室和病房，了解科室情况和病房所有患者病情，尤其是病重、当日手术后的患者情

况，对危重患者应做好床前交接。

4.临床科值班医师在其他医师不在班时，负责患者和新入院患者的临时医疗处置和科间急会

诊，书写新入院患者的首次病程记录，严密观察重危、手术后患者的病情变化，必要时做好

病程记录；负责检查、指导护士的工作。

5.值班护士应当严密观察本科患者的病情变化，按时完成各项治疗和护理工作；负责接待新

入院患者；检查、指导卫生员（护理员）的工作。

6.值班人员应当做好值班时间内的科室、病区管理工作，遇有不能解决的问题和特殊意外情

况，应逐级向上请示报告，不得擅自作主，以免贻误抢救及处理。

7.值班人员在下班前应将新入、手术后及危重患者的病情和尚待处理的事项等值班情况认真

填入“值班记录”，做好交班准备。

8.科室每天上午上班后利用“晨会”集体交接班，科主任主持，全体在班人员参加，值班人

员报告患者流动情况和新入院、重危、手术前后、特殊检查等患者的病情变化。交接班一般

不超过15分钟。重危患者应进行床头交班，特殊情况个别交班。对规定交接的麻醉药品、

精神药品、医疗用毒性药品及医疗器械应当面交清。

9.值班人员必须坚守岗位，履行职责，不得擅自离开。确需离开岗位时，必须向科室领导报

告，并由科室领导指定人员代理。

10.值班人员（包括二线），必须在值班室留宿。如遇会诊及床边X线、B超检查等特殊情

况离开岗位时应向有关人员交待去向。

11.值班医师补休办法按本院有关规定执行。

三级医师负责制度

1.在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级医师负责制，逐级负责，逐级请示，主治医

师对住院医师的诊疗工作负责，副主任医师、主任医师应对主治医师的诊疗工作负责。

2.医师三级负责制体现在查房、手术、门诊、急诊、值班、抢救、解决疑难问题、医疗文件

书写、质量管理等方面。

3.在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报。并听取上级医师的指导意见，上级

医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。

4.下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请教上级医师，主观臆断，对患者

做出不正确的诊断和处理，山下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲

自查看患者即做出不切实际的处理意见，所造成的不良后果由上级医师负责；若下级医师不

执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。

下级医师请示汇报及上级医师指示应在病历中及时如实体现。

5.若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再向上

级医师进行学术探讨。

检诊制度

1.新入院患者，医师应及时进行检诊，最迟不得超过1小时。检诊后给予必要的处置，并在

8小时内书写“首次病程记录”。疑难、急危重症患者，应立即检诊，并报告上级医师，实

行经治医师、主治医师、正（副）主任医师和科主任共同检诊。

2.经治医师应当详细采集病史，认真进行体格检查和必要的影像、实验检查，及时作出初步

诊断，下达医嘱。

3.重要脏器的穿刺或活检、手术探查、复杂的内窥镜检查和X线造影等特殊检查，应严格

掌握指征，经上级医师或科主任同意，并在做好充分准备后，按技术操作常规进行。

4.男医师检查女性会阴部时，应有第三者在场。

三级医师查房制度

1.总论

三级医师查房是医院医疗管理工作中的一项极为严肃的科学制度，是提高医疗质量的

重要手段和保证。

三级医师查房的目的和任务，在于及时了解、检查和解决住院患者的疾病、心理与生

活情况，发现问题，明确诊断，制定合理的治疗、护理方案，监督落实，提高疗效；并结合

查房，介绍有关诊疗护理等方面的经验和学术进展，进行临床教学以培养、提高医护人员的

理论和技术水平。

三级医师查房包括：住院医师查房、主治医师查房、主任医师查房。具体内容分：

1.1晨间查房：由住院医师、主治医师、主任医师三级医师进行。住院医师每日查房至少2

次；主治医师查房每周至少3次；主任医师每周查房至少2次。节假日应安排值班医师或上

级医师进行查房。

1.2下班前查房：由住院医师进行。

1.3夜班查房：山一线值班医师进行，重点患者由二线值班医师与一线值班医师共同进行。

1.4临时查房：由住院医师进行，必要时请主治医师或主任医师参加。

1.5急危重症患者入院，应在24小时内完成三级医师查房。

三级医师查房时,所有参加查房的人员必须严肃认真，衣帽整齐。态度和蔼，热情亲

切，重视患者的思想活动，避免有害患者的语言和行动。不得交头接耳、打闹谈笑、做与查

房内容无关的事情。主查医师原则上站于患者右侧（特殊情况除外），其他人员站在主查医

师的对面或病床周围。各级医师在查房中均负有对下级医师及实习、进修医师进行临床教学

的责任，查房要有计划性，定期定时，遇有特殊情况或临时任务不能查房者，应请人代查或

择期补查。

2.住院医师查房制度

2.1住院医师每日早晨交班后，应带领实习医师对所管的全部患者逐一认真进行一次查房。

着重检查重危、疑难、待诊及新入院、手术前的患者，然后将检查处置情况及时记录在病历

中。

2.2住院医师查房前必须做好准备工作，如简要地审阅病历，查看前一天所送检的有关化验

报告单-，了解患者夜间病情变化等，力争对所查患者做到心中有数。

2.3住院医师在查视新入院的患者时应首先向患者作自我介绍，明确告知患者自己是其主管

医师，并应详细了解病情，认真进行体检，分析各项检查和化验结果，提出诊断治疗意见。

2.4住院医师在查房中要征求患者对医疗、饮食和生活等方面的意见，了解患者的心理状态,

注意医疗保护。要检查医嘱执行情况，并结合查房中所发现患者的病情需要，更改医嘱或开

出新的医嘱。

2.5对于危重患者，住院医师应随时观察病情变化，积极处理，及时记录病程日志，并及时

向上级医师请示汇报，必要时请上级医师共同诊治和抢救。

2.6住院医师在每日下班前要对所管患者再一次进行查房（检查的重点患者同2.1条），并

查看送检回报的各种化验及特殊检查报告单。对重危、急症，有特殊情况变化或需夜班处置

的观察患者，应和夜班值班医师在床头交班，交班内容要记录在医生交班本上。

2.7担任夜班值班的住院医师应对本病区的住院患者进行一次夜班查房。对危重、急症及其

他交班患者要重点检查，并请二线值班主治医师共同查视,根据病情抓住时机积极妥善处理。

对夜间所进行的诊治工作要做好病程记录和交班工作。

3.主治医师查房制度

3.1主治医师对所管患者要负全面责任，每周进行系统查房至少3次。尤其对新入院、重危、

诊断未明、疗效不佳的患者，进行及时而重点检查和处理,。

3.2主治医师查房前，住院医师应准备好所查患者的各种有关诊断治疗的资料，并提前向主

治医师报告所查患者的情况，提出要解决的问题，以供主治医师查房时参考。

3.3主治医师查房时应有住院医师、实习医师参加。查房开始时，先由住院医师将病历及有

关资料交给主治医师，然后简要的报告病历和有关检查结果。

3.4主治医师查房要认真听取下级医师的报告，核实下级医师书写病史有无补充，体征有无

新发现，明确诊断及诊断依据，进行鉴别诊断分析，负责和确认诊疗方案。对下级医师提出

的问题应明确回答，同时结合患者的诊治实际进行必要的理论阐述。对重点患者的病情变化

要及时向主任医师汇报解决。对诊断不清或治疗有困难的患者要及时请示主任医师或提交主

任医师查房解决。

3.5主治医师查房要检查病历、医嘱、诊断、治疗等情况，并纠正其中的不足与缺陷，修改

下级医师的病历，特别要检查主任医师查房意见的落实情况。

3.6主治医师查房时要注意征求所管患者对治疗、护理、生活等方面的意见，还要决定患者

的科内会诊及出院等问题，主治医师应对下级医师进行认真的指导，下级医师应虚心听取上

级医师的诊疗意见，并按病历书写要求及时记录在病程II志中。

4.主任医师查房制度

4.1主任医师查房主要是解决疑难病例，审查对新入院、待诊、重危患者的诊断和治疗方案;

决定重大手术、特殊检查治疗及转科、转院等问题；听取下级医师、护士对治疗护理的意见;

检查医疗护理工作质量，抽查病历，纠正治疗及护理方面的错误和缺点，进行必要的临床教

学工作。

4.2主任医师查房每周至少2次，要求全体病房医师及护士长必须参加（包括下夜班的医师）,

未经允许者不得缺席。

4.3主任医师查房前1〜2天，应通知主查医师要查患者的床号、姓名及简要病情，以便主

查医师事先查阅文献及准备教学内容。住院医师则应将所查患者的有关资料（包括各种化验

报告单、CT及X光片等）准备齐全，不得在查房需要时，出去查、找、借。

4.4查房时必须按时开始，参加查房的各级人员事先应将工作安排好，不得在查房开始后临

时离去或插入。

4.5查房开始时，由主任医师带头进入病房，随后为主治医师、住院医师、护士长、实习医

师顺序排列。要求参加查房的全体人员均进入病房内，不得站在走廊或门口.

4.6查房开始后，先由住院医师将病历及有关资料交与主任医师，接着报告病历、当前病情

和需要解决的问题（要求背诵），主治医师进行补充。主任医师检查病历后要对患者进行必

要的体检、病情分析，结合病情向下级医师提问，并提出对诊断、诊疗方案的补充或修改意

见，重点确认危重、疑难病例的诊疗方案。主任医师查房应结合临床实际介绍本专业领域的

最新进展和动态。

4.7每次查房结束后，住院医师应及时将主任医师查房意见按病历书写要求详细如实地记载

于病程记录中，以备查考，并迅速遵照执行。

病历书写制度

1.基本要求：

1.1病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

1.2病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门急诊病历及需要复写的病历可用蓝或黑色圆

珠笔•

1.3病历书写应使用中文和医学术语，通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾

病名称等可使用外文。

L4病历书写应力求文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺，不得采用刮、粘、涂等办

法掩盖或去除原来的字迹。

1.5实习医务人员，试用期医务人员书写的病历，应当经过本院医务人员的审阅修改并签名。

进修人员应当在接受其进修的科室确认其能够胜任本专业工作，山医务部批准后方可书写病

历。

1.6上级医务人员应及时审查修改下级医务人员书写的病历，修改时应用碳素或蓝黑钢笔，

注明修改口期并签名及保持原记录清楚、可辨。

1.7抢救急危患者而未能及时书写病历，应在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明。

1.8对手术、有创检查，使用贵重药品、贵重一次性物品等应取得患者书面同意方可进行的

医疗活动，应当由患者本人签字，患者因故不能签字时、应由其法定代理人、近亲属或关系

人签字。因抢救危重者，其法定代理人、近亲属、关系人不能及时签字时，应上报医务部或

总值班协调解决。

1.9因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况时，应将有关情况通知患者法定代理人、近

亲属或关系人，并在病历上记录，并要求其签字。

2.门、急诊病历书写制度

2.1门、急诊病历要简明扼要、及时完成。门、急诊病历首页应书写患者姓名、性别、年龄、

出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目，门诊手册封面内

容应包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等。

2.2初诊病历应书写就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征和必要的阴性体征

和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录应书写就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查利辅助检查结果、

诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写，接诊及每项诊疗处理时间均应具体到分钟，必须记录体温、呼吸、脉搏

和血压等有关生命体征。

2.3请其他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见写在病历上，被邀请的会诊医师应在

病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签全名。

2.4急诊患者需住院治疗时，无论其是否使用门、急诊手册，接诊医师均应书写门、急诊病

历。

2.5抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写急诊观察病

历。留院观察病历应有初诊病历记录（门急诊就诊记录），留观病程记录每24小时不得少于

二次，危、急、重症随时记录；24小时内应有上级医师查房意见；48小时应有病情小结；

被邀请急会诊的科室医师须有详细的会诊记录，急诊留观医师应有执行记录；交接班、转科、

转院时均应有记录；患者离开观察室应记录去向。

3.住院病历书写制度

3.1住院患者入院后，由经治医师书写住院志，分为入院记录、再次或多次入院记录、24

小时内入出院记录和24小时内入院死亡记录。入院记录、再次入院记录应在患者入院24

小时内完成。24小时内入出院记录和24小时内入院死亡记录均应在患者出院或死亡24小

时内完成。

3.2住院志包括的内容：

3.2.1一般情况：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院I」期、记

录日期、病史陈述者（并注明是否可靠）

3.2.2主诉：患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

3.2.3现病史：包括发病情况、主要症状特点及其发展变化的情况、伴随症状、诊疗经过及

结果、生活起居、饮食等•般情况的变化，与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾

病无密切关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一行予以记录。

3.2.4既往史：包括一般状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药

物过敏史等。

3.2.5个人史、婚育史、家族史、女性患者月经史。

3.2.6体格检查：应按系统顺序进行书写，包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征情况，

皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部、胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），

腹部（肝、脾），直肠肛门，外生殖器，脊柱、四肢、神经系统等。

3.2.7专科情况应根据需要记录专科特殊情况。

3.2.8辅助检查：指入院前所作的与本次疾病有关的主要检查及结果。应写明检查日期，如

果在其他医疗机构所作检查应写明该医疗机构名称。

3.2.9经治医师根据患者入院情况，综合分析后作出初步诊断，如初步诊断为多项时，应主

次分明。

3.2.10书写入院志的医师签全名。

3.3患者因同一种疾病再次（多次）入院，应书写再次（多次）入院记录，要求及内容基本

同入院记录。其特殊要求有：主诉应记录患者本次入院的主要症状及持续时间；现病史中应

首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过小结，然后再书写本次入院的现病史。

3.4患者入院不足24小时出院的，应书写24小时入出院记录。内容包括患者姓名、性别、

年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出

院诊断、出院医嘱、医师签名等。

3.5患者入院不足24小时内死亡的，应书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、

性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经

过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。

3.6病程记录的要求：

3.6.1首程应在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊

断、诊疗计划等。诊断依据与鉴别诊断•般先讨论最明确的疾病，提出诊断依据，用分析及

推理的方法，讲出拟订的理由，然后按诊断可能性大小进行肯定和排除。如患者二种以上疾

病则按主次先讨论主要疾病，后讨论次要的，依次再写并发症及伴发病。对于难以诊断或待

诊的病例则需将可能的诊断一一列举，后再根据可能性大小进行-一排除，留下可能性较大

的诊断，在拟诊和排除诊断时，需提出所应做的关键性实验室检查及特殊检查。诊疗计划避

免写“完成病历书写”、“完善常规检查”、“请示上级医师”、“对症治疗”等。

3.6.2病程记录可由住院医师、实习医师、试用期医师书写，书写病程记录时应首先标明记

录日期，另起一行记录具体内容。对危重患者应根据病情变化随时书写，每天至少一次，记

录时间应具体到分钟，对病重患者至少2天记录一次病程,对稳定的患者至少3天记录•次,

对病情稳定的慢性患者至少5天记录一次，对于初入院和手术后患者，应连续3天严密观察

病情变化并记录病程。要有出院前一天的病程记录，内容包括病情变化情况及上级医师是否

同意出院的意见。

3.6.3上级医师查房记录应体现出上级医师查房时对患者的病情、诊断、鉴别诊断、当前治

疗措施、疗效的分析及下一步治疗意见。上级医师应查证上述记录，提出同意或修改意见并

签字。主治医师查房记录应当于患者入院后48小时内完成。危重患者入院后应于24小时内

完成三级查房并记录。书写病历的医师应在书写上级医师查房记录时注明上级医师的姓名、

职称并划线标明查房，主治医师查房用蓝笔划一条底部线，主任（副主任）医师用红笔划一

条底部线。

3.6.4疑难病例讨论的内容包括日期、主持人及参加人姓名、专业技术职称、讨论意见等。

3.6.5凡经治医师发生变更时均需山交（接）班医师书写交（接）班记录，对患者病情及诊

疗情况进行简要的总结记录。交班记录应在交班前由交班医师书写完成，接班医师应在接班

后24小时内书写接班记录。

3.6.6住院期间转科时，应书写转出记录及转入记录，转出记录由转出科室医师在患者转出

科室前书写完成（紧急情况除外），转入记录由转入科室医师在患者转入后24小时内完成,

转科记录包括入院、转出（转入）日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊

断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

3.6.7患者住院时间较长，经治医师应每月书写阶段小结，内容包括入院日期、小结日期、

患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊

疗计划、医师签名等。

3.6.8患者病情危重采取相关检查抢救措施时，应书写抢救记录，内容包括病情变化情况、

抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及职称，记录抢救时间应记录到分钟。

3.6.9患者在住院期间需他科或外院协助诊疗时，分别由申请医师及会诊医师书写会诊记

录。内容包括申请记录和会诊意见记录。申请会诊记录应简明书写患者病情及诊疗情况，申

请会诊的目的和理山，申请医师签名等。会诊意见记录应书写会诊意见、会诊医师所在科室

（单位）名称、会诊时间及会诊医师签名。

3.6.10患者需手术治疗时，经治医师术前应书写术前小结，对患者病情进行总结，内容包

括简要病情、术前诊断、手术指征、拟行手术名称和方式、拟施麻醉方法、注意事项等。

3.6.11拟行手术治疗的患者如病情危重或手术难度较大，应进行术前讨论并书写术前讨论

记录，内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及出现意外的防范措

施，参加讨论者的姓名、专业技术职称、讨论H期、记录者签名等。

3.6.12麻醉实施过程中，麻醉医师应认真填写麻醉记录单，不得缺项。

3.6.13手术结束后24小时内，术者应完成手术记录，特殊情况下手术记录可由第一助手书

写，但术者应检查并签名，具体内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病床位号、病

案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、术者及助手姓名、麻醉方法、手术经

过、术中出现的情况及处理等。

3.6.14术后首次病程记录应由经治医师即时完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方

法、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后特别注意观察的事项等。术后密切观察

患者的病情变化，连续三天书写病程记录。

3.6.15有创操作（诊断、治疗）如各种插管造影、介入治疗、大的穿刺及活检等措施实施

后应书写详细记录，包括施术前的准备、与患者谈话并签字、施术过程、术中发现、术中术

后患者的感觉有无不良反应、生命体征的变化、术中是否采集了标本、是否送检等。

4.患者出院前24小时内，经治医师应书写出院记录（小结），对患者此次住院诊疗情况进行

总结，内容包括：入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院

情况、出院医嘱、医师签名等。特殊原因延至出院后24小时内完成以上出院记录

5.住院患者死亡后，经治医师应在患者死亡后24小时内书写完成死亡记录。内容包括入院

日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情变化、抢救经过）、死亡

原因、死亡诊断等，记录死亡时间应具体到分钟。

6.住院患者死亡后7日内应进行死亡病例分析、讨论，并书写完成死亡病例讨论记录，内容

包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。

7.医嘱书写执行医嘱制度。

医嘱制度

1.医嘱分类

1.1长期医嘱：有效时间超过24小时以上，医师注明停止时间后即失效，长期医嘱应分别

转抄于执行单上（服药单、治疗单、注射单、饮食单等），如转科、手术、出院、死亡，其

医嘱则自动停止。

L2临时医嘱：有效期在24小时以内，指定执行的临时医嘱，应严格按指定时间内执行。

1.3临时备用医嘱（SOS医嘱）：仅在12小时内有效，过期尚未执行则自动失效。

1.4长期备用医嘱（prn医嘱）：有效时间在24小时以上，经治医师注明停止时间后方失效,

每次执行后应在临时医嘱内做记录。

2.医嘱下达

2.1凡用于患者的各类药品和各项检查、操作项目均应下达医嘱,每项医嘱只包含一个内容。

2.2医嘱内容及起始、停止时间应由具有处方权的医师根据专科特点及病情变化按时下达，

一般应在上午10点前下达完毕。

2.3医嘱要求用蓝色、蓝黑钢笔或签字笔书写，层次分明，内容准确清楚，字体端正。应用

国际通用缩写符号。

2.4医嘱单上的项目应填写齐全，日期用对角线表示，如16/5；时间应具体准确到分钟。

医嘱应紧靠日期线书写，不得空格；用量、用法应上下对齐。一行不够另起一行时，前面应

空一格；若只余下剂量和时间，则与末尾排齐写于第二行，并签全名。同一患者若有数条医

嘱，且时间相同，只需在第一行及最后一行写明时间，采用封头、封尾签名，中间可用“

表示。

2.5时间的写法，应以24小时为计，午夜12时后为次日，如12时5分应写为0：05。

2.6开具医嘱要使用规范的药品化学名或商品名，不得用化学元素符号代替;鉴于输液较多，

下列大液体可简写：10%G.S（10%葡萄糖注射液）、5%G.S（5%葡萄糖注射液）、0.9%N.S（0.9%

氯化纳注射液）、5%G.N.S（5%葡萄糖氯化纳注射液）。有剂量的药品要准确注明浓度、剂量，

无剂量的药品要规范使用“片一”、“丸”、“袋”等。自带或外购药注明：（自备）。

2.7用法及用药次数，可用拉丁文缩写或汉字表示。各种注射方法可简写成：皮下注射为

“i.h”或“皮下”，皮内注射为“i.d”或“皮内”，肌肉注射为“i.m”或“肌注”，静

脉注射为“i.v”或静注，静脉输液为“i.vdrop”或静滴。用药次数每日3次可写成tid

或3/d,每4小时可写成q4h。

2.8医嘱不得涂改，需要更改或撤销医嘱时，应当使用红色墨水在医嘱第二字上重叠标注

“取消”字样，并签名。

2.9停止长期医嘱时应由医师在停止栏内按项注明日期和时间，并签名。

2.10两种以上药物组成的医嘱，如停止其中一项时，应停该项全部医嘱后，再书写新医嘱。

2.11患者手术或产妇分娩后应当停止术前或产前医嘱，重新下达术后或产后医嘱。转科医

嘱应按新入院处理重新下达医嘱。长期医嘱超过3页或不便查对、执行时，应由医师重整医

嘱，重整医嘱应保留有效的长期医嘱及医嘱的起始日期和时间。手术（分娩）、转科、重整

医嘱时应在原最后一项医嘱下划一红色横线（表示红线以上医嘱全部作废），横线以下如有

空栏用红笔从左上至右下顶格划一斜线。另起页在医嘱栏内用蓝钢笔写“术后（产后）医嘱”、

“转入医嘱”、“重整医嘱”等字样，在日期时间栏写明当天II期和时间。

2.12医嘱中禁止相同作用机理多种药品同时使用，毒、麻、精神药品按相应管理制度执行。

2.13医师下达医嘱要认真负责，禁止不见患者就下医嘱；医师开出医嘱后要仔细复查，无

误后交护士执行；医嘱变更及临时医嘱必须及时向护理人员交待清楚；下达医嘱后应及时在

病程上记录下达或变更医嘱的理由，并及时向患者说明沟通。

3.医嘱执行

3.1主班护士按医嘱单进行处理，分别建立或撤消各项执行单（卡），通知治疗班执行。及

时录入护士工作站，并打印领药清单交送药房，

3.2医嘱要按时执行，对可疑医嘱必须询问清楚后方可执行；执行口服药长期医嘱时，应当

在长期医嘱执行单上注明医嘱内容、发药时间、执行护士签名；执行注射等其他长期医嘱时，

应当在长期医嘱执行单上注明医嘱内容、执行时间、执行护士。后在执行时间栏内注明时间

并签全名。

3.3药物试敏者，山护士执行后填写结果，阳性者用幻:钢笔记作“阳性”，阴性者用蓝色或

蓝黑钢笔作记“阴性”。

3.4内服药按时按次送给，视患者服下后再离去。

3.5需要下一班护士执行的临时医嘱应交待清楚，并在护士值班记录上标明。

3.6护士要每班查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次，每班、每次

查对后应签名。

3.7一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要F达口头医嘱时，护士应当

复诵一遍，经治医师核对无误后方可执行。抢救结束后即刻据实补记医嘱及执行时间并签名。

3.8一般情况下，无医嘱护士不得对患者作对症处理，如在抢救危重患者的紧急情况下，护

士可针对病情临时给予必要的处置，并及时向医师报告，据实补记医嘱。

4.本制度未尽事宜，应由主任、护士长报医务部、护理部协调处理。

处方权的审批与管理制度

根据《医疗机构处方管理办法》的规定，必须取得执业医师证书，经注册后并从事临床

工作的医师才具有药品处方资格。

1.正式处方权：

1.1本院已注册、从事临床医疗工作的正式医师。

1.2应届医疗专业毕业生，获得执业资格并注册，可申请处方权。

1.3新调入人员，根据其原技术职称给可予相应处方权。

2.临时处方权：

2.1来院进修医师，至少进修三个月以上，经进修科室主任同意并申请，医务部审核符合条

件者后给予。

2.2返聘或外聘临床医师经医务部审核确认资格，符合条件者后给予•

3.毒麻药品特殊处方权：

本院主治医师以上，经医务部正式申报，卫生局批准，取得毒麻药品处方资格，并在本

院医务部、药剂科备案者。急救时，值班医师可按病情需要使用麻醉药品注射剂，用后由具

有麻醉药品处方权的医师补签处方。

4.处方权管理：

4.1凡符合条件申请处方者，需由科室主任同意并提出申请，报医务部审批。

4.2凡经医务部批准具有处方权者，均需建立处方权签字留样登记卡，医务部建档备存，并

转药剂科、检验科、功能检查科、放射科留存。

4.3处方权医师的签字留样，必须正规书写，能正常辨认。

4.4凡因工作调动，离、退休、返聘或进修期满等各种原因离院，办理离院手续时医务部均

应注销处方权，并通知相关科室。

4.5无处方权的进修医师、轮转医师、实习医师、试用人员、执业助理医师不享受处方权，

须在带教医师指导下开具处方，经执业医师审查并签字后方为有效。

4.6处方必须由医师本人书写，医师不得事先在处方上签字后，交给无处方权者及下级医师;

任何人不得摹仿医师在处方上签字；各级医师不得为自己及其亲属开方取药。

4.7药剂师有权监督临床医师合理用药，对违反规定、乱开处方、滥用药品者，药师有权拒

绝调配，情况严重者应报告医务部。药剂师无修改处方权，无论是处方中的任何差错和疏漏,

都必须经医师修改；如缺药，建议代用品，也必须经医师重开处方，或修改签字后方可调配。

4.8中药处方权（中成药除外）：除中医专业及经中医培训的西医人员按规定审批享有中药

处方权外，其余人员均不得开中药处方。

处方制度

1.医师处方权由科主任审核提出，经医务部批准，登记备案，并将本人签字及签字章留样于

药剂科。

医院正式职工，经医务部批准来院的进修医师，方可行使处方权，实习医师及来院见习

医师的处方须经上级医师签字后方有效。

因工作调离（包括本院医师、进修医师）或其他原因取消处方权者，应及时通知药剂

科注销签字。

2.处方应用钢笔、碳素笔，或圆珠笔书写，要求字迹清楚，一律采用中文书写。处方内容应

包括门诊病历号或住院号，年、月、日，科别，患者姓名，性别，年龄（不能写成人），诊

断，药品名称，剂型，规格及数量，用药方法，医师签字（或印章）及收费印章，配方人，

核对发药人签字等。

处方开出后，各项目均不得涂改，如需修改，修改处须有医师签字，己涂改而无医师

签字的处方为作废处方，药剂人员不予调配。

药剂科人员不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师修改后配制。

3.处方应使用商品名或通用名，不可随意简化药名，急诊处方应盖有“急诊”图章，可优先

划价取药。

4.药品剂量、数量用法定计量单位和阿拉伯数字书写。单位用克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）、

国际单位（IU）表示；片、丸、胶囊以片、丸、粒为单位，标明剂量；口服液、注射液以瓶、

支为单位，标明数量；冲剂以最小剂量袋为单位。

5.医院处方有不同颜色，医师按其不同用途，分别使用。处方开药量，急诊处方一般不超过

3天，门诊以一周为限，对某些慢性疾病或者特殊情况，可酌情延长，用药须在病历上记录。

6.开麻醉药品应使用专用处方。处方须写明患者姓名，年龄，日期，门诊号（病历号），病

情及诊断，并有麻醉药处方权的医师签字。每张处方用量：注射剂••般不超过一II常用量,

片剂、酊剂、糖浆等不超过三日常用量，连续使用不得超过七天。处方书写应完整，使用钢

笔或碳素笔，签全名以资核查。配方严格实行核对双签名。临床确诊的晚期癌症患者，确需

麻醉药品止痛者，应按药品管理制度中有关麻醉品的规定执行。

毒、精神药品每次处方不得超过一日极量，限剧药不得超过两日极量。

7.医保患者书写医保专用处方，按医保规定，急性病不超过三日量，慢性病不超过七日量,

行动不便的可开两周量，离退休人员患医保规定的十种病可开不超过•个月量。每张处方药

品种类西药不超过六种，中成药不超过三种。出院带药不超过两周量，西药不超过六种，中

成药不超过三种。

8.处方所开药品数量应尽量符合市售药品最小包装。

9.处方原则上当日有效，特殊情况不超过三日。超过期限者，须由医师同意，改签日期并签

名后，药剂师方可调配。

10.药品及制剂名称，使用剂量，应以药品说明书为准，如超过说明书剂量时;医师须在剂

量旁重加签名方可调配。

11.要合理用药，避免重复用药，注意配伍禁忌。西药一张处方最多不超过六种。医师开具

处方让患者外购时，须经门诊办公室审核盖章，

12.药剂师有权监督医师科学、合理用药，对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂

科有权拒绝调配。

13.药剂科建立错误处方登记制度，对处方中的配伍禁忌，用法用量错误，计价错误等进行

登记，定期上报职能部门。

各种检查申请单、报告单书写制度

1.各种检查申请单（如摄片、透视、心电图、脑电图、超声波、病理检查、内窥镜、CT等）

必须由具有正式处方权的临床医师开具（见习及进修生须由指导医师签名）。

2.申请医师应严格掌握各种检查的指征。

3.各种检查申请单一律用蓝黑色钢笔（或蓝色圆珠笔）书写•注明申请科室、患者病案号、

医师签全名，要求字迹清楚，严禁涂改。

4.申请单要求逐项填写完整，为特殊诊断分析提供必要的临床依据，尤其是：

4.1涉及病情的简要病史；

4.2阳性查体结果；

4.3必要的化验及其它检查结果；

4.4疾病的初步诊断；

5.各医技科室的医师在填写报告单时，应按书写规范将影像所见做准确、科学、全面描述并

结合临床做出影像及图形诊断。报告单的书写字迹清楚、工整、简练、不得涂改。

6.医技科室发出的报告单结果应系统全面地登记，登记资料应予完好保存。

7.凡不符合要求的申请单，医技科室有权退回临床科室重新填写，但应避免引起医患纠纷。

对不符合要求的报告单，临床科室有权进一步要求医技科室予以完善。

医疗查对制度

1.手术患者查对制度

1.1术前准备及接患者时，应查对科别、患者床号、姓名、性别、诊断、手术名称及部位

（左、右），配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。

1.2操作前术者重新应核实一次，并认真查对病历资料（CT、X光片等）。

1.3凡体腔或深部组织手术，缝合前应清点核对纱垫、纱布、纱（棉）球、缝针、线轴数、

器械的数目是否与术前相符。术毕，再清点复核1次。

1.4手术取下标本，应由洗手护士与手术者核对科别、姓名、部位和标本名称后，再填写病

理检验单送检，并及忖登记。

L5手术时用药与输液应按《服药、注射、输液查对制度》要求进行查对。麻醉药品、精神

药品、医疗用毒性药品需经2人查对无误后，方可使用。

会诊制度

1.会诊时机

凡门、急诊和住院患者具有下列情况之一时应及时安排会诊：

1.1在检查、诊断、治疗上遇有疑难问题，怀疑他科疾病，门诊患者3次以上未确诊，本科

（组）不能解决时。

1.2对患者确实有利，或应患者及家属成员的要求时。

1.3具有医学法律的重要性时。

1.4治疗意见有分歧或危险性极大，或发生了危险的并发症时。

1.5医师意识到患者或家属成员对治疗方案或病情发展过于担心时。

2.会诊申请与组织

2.1科内会诊：病房由经治医师提出；门急诊、检查科室由首诊医师提出；科主任召集有关

医务人员参加。影像科室可利用集体阅片进行科内会诊。

2.2科间会诊：病房山经治医师提出，按规范填写《会诊申请单》，写明时间、简要载明患

者病情及诊疗情况、会诊的理由和目的，申请医师签名，主治及以上人员签发，并送达有关

科室。门急诊由首诊医师在病历上详细记录病情、初步诊断、申请会诊时间、会诊理由与目

的。般会诊时应有主治医师（或主管床位医师）负责全程陪同，对危重、紧急、疑难、特

殊患者应由副主任医师及以上人员负责全程陪同。

2.3院内会诊：重危、疑难患者需院内会诊时，由科室主任提出，经医务部同意，确定会诊

时间，通知有关科室参加。科室应提前将书面病情摘要及会诊目的送达会诊人员，保证会诊

质量。一般由申请科主任主持，医务部要有人参加。

2.4院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，向患者交待费用等相关问题,

并填写《院外专家会诊申请书》，经医务部同意，并与有关医院联系。主管医师填写病情摘

要、会诊目的、会诊医院，医务部将病历资料、影像胶片、病理切片或腊块等寄发有关医院,

确定会诊时间。外院医师来院会诊，应有主治医师以上的医师在场，详细介绍病情，做好会

诊记录。

2.5科内、院内、院外的集体会诊：申请要求同院内及院外会诊，医务部负责组织，有关科

主任及主管医师均应出席。经治医师应做好会诊前的各项准备和会诊记录，主持人进行小结

并认真组织实施。

2.6赴院外会诊：由外院提出会诊邀请，经医务部协调安排、会诊科室同意，办理会诊手续

后方可前往。

3.会诊医师资质

应邀赴其他科室会诊一般应由指定的主治医师及以上人员负责，对危重、紧急、疑难、

特殊患者应由副主任医师及以上人员负责。夜间可由值班医师负责，必要时请上级医师。赴

院外会诊应由副主任医师以上医师担任。

4.会诊时限要求

临床科室一般会诊应在24小时内完成；急诊与抢救会诊可电话邀请，时间允许可在会

诊单上注明“急”字，会诊人员应随叫随到进行会诊，危重抢救5分钟到达，一般会诊10

分钟到达。如需专科会诊的轻患者，可到专科检查。

5.会诊记录要求

病房及院外会诊应按会诊记录要求将会诊意见、会诊医师所在科室或医疗机构名称、会

诊时间书写在会诊记录单并签名。同时经治医师应在会诊当日病程记录中，对会诊意见和建

议的采纳或执行情况、原诊疗计划和措施所作的调整作明确的记录。门急诊会诊应将会诊时

间、检查结果、诊断和处理意见记录在门急诊手册上。影像、病理会诊按相应报告单书写规

范记录并签字。院内及科内、院内、院外的集体会诊由主管医师详细记录每位医师发言及讨

论的结论，及时整理，按疑难危重病例讨论记录要求执行。

临床病例讨论制度

1.疑难危重病例讨论

遇疑难危重病例，应由科主任或主治医师主持，及时组织全科有关人员参加讨论，以确

定患者的诊断和治疗方案。讨论的意见如实记录于病历上。同时填写疑难危重病例讨论登记

本。仍无法确诊者，报请医务部组织多科或全院会诊，必要时报医务部请外院专家会诊。

2.术前讨论

2.1手术治疗是临床诊疗活动中重要手段之」在治疗疾病的同时，具有侵入性和破坏性，

因而是一种高风险性医疗行为，必须谨慎实施。

2.2为保障手术治疗的安全性和可靠性，所有患者手术前均须进行术前小结。

2.3部分手术病例需要进行术前讨论，是否进行术前讨论必须由科室主治医师以上人员决

定。

2.4复杂重大、疑难、新开展手术及需多方面协调配合的手术，必须进行术前讨论。术前讨

论应由科主任主持，除直接参加手术人员外，必要时应邀请麻醉科、手术室等有关科室及医

务部人员参加。

2.5大、中等手术，术前亦应进行相关讨论，由本组主治医师主持，组织术者、助手及本组

医师参加，书写术前讨论记录，并签字。

2.6年轻医生初次担任某种手术的术者，术前必须进行术前讨论。

2.7对重点患者实施手术，必须进行术前讨论。

2.8术前小结或讨论内容包括：诊断、手术适应症、拟行手术方式、麻醉方法、术中可能出

现的问题和处理对策以及术后注意事项等。术前小结或讨论记录必须有主治医生以上人员签

字。新开展手术、重大手术和疑难病例手术前讨论记录必须有副主任医师以上人员签字。

3.死亡病例讨论

3.1一般死亡病例，应在患者死后一周内进行讨论，明确死亡原因，回顾检查和治疗中是否

存在问题，取得哪些经验教训。讨论会由主任或主治医师主持，组织有关人员参加。

3.2特殊病例（意外死亡或有医疗纠纷等病历）应及时讨论，由科主任主持，必要时请医务

部人员参加。

3.3讨论意见需记入“死亡讨论记录本”，同时将讨论结论记入病历中。

4.出院病例讨论

对临床教学有意义的出院病例，山主治医师或住院总医师主持，经治医师和实习医师共

同参加讨论。

5.临床病理讨论

临床上遇有疑难、少见或有示教意义的病例，可组织学术性临床病理讨论会。讨论可以

本科自行举行，也可多科联合举行。全院临床病理讨论会由医务部组织，主治科和病理科准

备病历及资料，病历摘要应于会前发给参加讨论的有关人员。讨论会由主治科室主任主持,

全院性讨论会由医务部组织。

危重患者抢救制度

1.抢救范围

凡患者处于危重阶段，有生命危险的即属抢救范围（具体病抢救指征见“常见急性重症

诊断及抢救标准”）

2.抢救分类

2.1一般抢救：由主治医师或住院总医师组织，必要时请科主任参加。

2.2科级抢救：由科主任、正（副）主任医师组织实施，全科成立抢救小组，并报告医务部。

2.3院级抢救：院内急诊及各科抢救，由患者所在科主任提出，医务部组织有关科室参加，

院领导亲自主持。

3.抢救准备

3.1各病区及相关病室（包括麻醉、手术室、产房等）、门急诊应设急救室，需常备抢救器

材和药品等，一切急救物品实行“四固定”制度（定数量、定位放置，定人管理，定期检查、

消毒、维修、补充），经常保持完好状态，避免抢救时出现故障。抢救室物品一律不外借，

值班护士要班班交接，并做记录。

3.2急救室或监护室内应有本科常见急危重症的抢救预案（包括抢救程序、措施及所需设备

和组织安排）。

3.3医护人员应熟练掌握常用抢救技术和仪器的使用，以保证抢救工作及时有效。

4.抢救要求

4.1对危重患者的抢救，必须统一指挥，明确分工，紧密配合，积极救治，严密观察，详细

记录。抢救结束后应当认真总结经验。

4.2抢救室是危重患者急救的场所，要求环境安静，秩序井然。参加抢救人员必须穿工作服

戴口罩和工作帽，非参加抢救的人员，未经负责人允许，不得进入。

4.3参加抢救人员要严肃认真，紧张而有序工作，按程序积极采取抢救措施，根据病情变化

随时调整。

4.4凡多科抢救，其组织者由在场各科医师中职称最高者承担，各级人员要服从指挥，既要

明确分工，又要密切配合，以保障抢救工作的正常进行。

4.5抢救工作中如遇到诊断、治疗、技术操作方面的困难时，应及时请示上级，迅速予以解

决。凡抢救患者为保健干部、知名人士、重大事故所致伤员、外宾、涉外单位人员时，均应

按《请示报告制度》及时报告医务部及院领导亲临现场。

4.6抢救时同时下达病危通知书。如患者家属或单位人员不在医院，主管医师应立即通知家

属或单位，并报告医务部加以协助。

4.7医护要密切配合。口头医嘱要求准确、清楚，尤其对药物的使用如药名、剂量、用药途

径、时间等，护士要复诵一遍，避免有误，并及时记录，补开处方。

4.8急救药物、输液、输血的空瓶（袋）等用完后要集中放在一起，以便统计和查对。

4.9抢救过程中患者病情变化、采取的措施、抢救效果、主持抢救工作的意见及向家属（或

单位）所告知的情况等均应及时记入病历，最迟应在抢救结束后6小时内据实补记。

4.10门（急）诊抢救工作，由门（急）诊主任组织实施，有关科接到通知时，必须迅速参

加，积极支持。如病情稳定，应由门（急）诊护送至到病房或手术室继续治疗，并详细交待

病情，科室不得推诿、拒收。病情不允许搬动者，应继续就地观察与治疗。

4.11每次抢救完毕，要进行小结，记入危重患者抢救登记本，并填写《危重患者抢救登记

表》报医务部。抢救室物品使用后，要及时归还原处，清理补充。

附：各级抢救标准

大抢救：由于各种疾病或外伤所致的呼吸心跳骤停及重度呼吸循环障碍（或衰竭）、急

性肝、肾功能衰竭，各种原因导致的重度休克、持续性惊厥、多脏器损伤、重症急腹症、大

面积H°以上烧伤、严重感染导致败血症等，危及患者生命时采取的治疗措施均可列为大抢

救。大抢救应由科主任或副主任医师以上职称的人员组织进行。要求组成抢救小组，填写《危

重患者抢救登记本》，并要求在病程中记录。

中抢救：由于各种疾病或外伤所致的急性脏器功能障碍（或衰竭），各种原因导致的中

度休克，反复惊厥等对患者的生命构成一定威胁时采取的治疗措施可列为中抢救，中抢救应

由主治医师组织进行，并要记载病程记录中。

小抢救：由于各种疾病或外伤所致的轻度呼吸循环障碍，各种原因导致的轻度休克，一

过性惊厥或晕厥等对患者的生命体征产生影响时采取的治疗措施,或患者出现一过性的明显

不适给予即刻处置并需要观察变化一小时以上的可列为小抢救。小抢救可由住院医师与在班

护士进行，抢救过程也要记载在病历记录中。

未付费急危重症患者诊疗暂行规定

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