出院病历点评制度

出院病历点评制度一、前言

出院病历点评制度是医疗机构提高病历质量、保障患者安全、促进医疗质量持续改进的重要措施。本制度旨在规范病历保存、书写、归档、查阅、复制及封存启封等环节，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。通过出院病历点评，不断提升医疗质量，为患者提供优质、高效的医疗服务。

二、病历保存管理

1.病历保存原则：医疗机构应按照规定，对出院病历实行集中、分类、专柜保存，确保病历安全、防潮、防虫、防火、防盗。

2.病历保存期限：根据国家相关规定，门（急）诊病历保存期限不得少于15年，住院病历保存期限不得少于30年。

3.病历保存方式：纸质病历应采用专用的病历柜或病历架保存，病历柜应配备锁具，确保病历安全。同时，鼓励医疗机构采用电子病历系统，实现病历的电子化保存。

4.病历保存环境：病历保存区域应保持干燥、通风、避光、防尘、防盗，确保病历不受损坏。

5.病历保存责任：医疗机构应明确病历保存责任人，负责病历的日常管理和维护，确保病历的完整性。

6.病历销毁：达到保存期限的病历，经医疗机构负责人批准，可按照规定程序进行销毁。销毁过程应有详细记录，并由相关人员签字确认。

7.病历保存检查：医疗机构应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历保存符合规定要求。

三、病历书写

1.书写规范

（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清晰、工整，不得使用铅笔或红笔书写。

（2）病历书写应使用规范的医学名词、术语和计量单位，避免使用缩写、简称。

（3）病历书写应遵循客观、真实、准确、完整、及时的原则，不得篡改、伪造病历。

2.书写内容

（1）门（急）诊病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及转归等内容。

（2）住院病历应包括入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、医嘱、辅助检查报告、出院记录等内容。

3.书写时间

（1）门（急）诊病历应在就诊当日完成。

（2）住院病历的入院记录、手术记录、出院记录等应在相应时间节点完成，病程记录应实时记录。

四、病历归档管理

1.归档流程

（1）病历归档应遵循“先分类、后归档”的原则。

（2）病历归档前，应由医生、护士、药剂师等相关人员对病历进行审核，确保病历的完整性、真实性和准确性。

2.归档要求

（1）病历归档应按照患者就诊时间、病历类型进行分类。

（2）归档时应确保病历整洁、无破损、无遗漏。

3.归档方式

（1）纸质病历应采用专用病历袋进行归档，病历袋上应标注患者姓名、病历号、就诊时间等信息。

（2）电子病历应按照规定格式进行归档，确保数据安全、易于查询。

4.归档责任

（1）医疗机构应明确病历归档责任人，负责病历归档工作的组织和实施。

（2）病历归档责任人应定期对归档情况进行检查，发现问题及时整改。

5.病历借阅与归还

（1）病历借阅应遵循“谁借阅、谁负责”的原则，借阅人需在病历借阅登记表上签字确认。

（2）借阅病历应按时归还，不得损坏、涂改、遗失病历。如有遗失，应立即报告相关部门，并按照规定程序处理。

五、病历查阅管理

1.查阅权限

（1）病历查阅权仅限于具备合法执业资格的医疗卫生专业人员，以及经过授权的患者本人或其法定代理人。

（2）非医疗卫生专业人员因工作需要查阅病历的，需经医疗机构负责人批准，并在病历管理部门人员的监督下进行。

2.查阅流程

（1）查阅病历的人员需向病历管理部门提出书面申请，说明查阅目的和查阅内容。

（2）病历管理部门审核查阅申请，符合条件的，予以批准，并记录查阅人员的身份信息和查阅时间。

3.查阅规定

（1）查阅病历应在医疗机构指定的场所进行，不得携带病历离开指定场所。

（2）查阅病历时应注意保护患者隐私，不得泄露患者个人信息。

（3）查阅过程中不得折叠、涂改、损坏病历，确保病历的完整性。

4.查阅记录

（1）病历管理部门应建立病历查阅记录簿，详细记录每次查阅的病历号、查阅人员、查阅时间、查阅目的等信息。

（2）查阅记录应保存至少三年，以备查验。

5.异常情况处理

（1）如发现病历有损坏、涂改、遗失等异常情况，查阅人员应立即向病历管理部门报告。

（2）病历管理部门应立即采取措施，对异常情况进行调查处理，并记录在案。

6.患者本人或法定代理人查阅病历

（1）患者本人或其法定代理人有权查阅和复制病历，医疗机构不得无故拒绝。

（2）患者查阅病历需提供有效身份证明，并按照医疗机构的规定进行查阅。

六、病历复制管理

1.复制权限

（1）病历复制权限于患者本人或其法定代理人，以及其他经医疗机构授权的特定人员。

（2）非患者本人或法定代理人复制病历的，需提供患者或法定代理人的书面同意。

2.复制申请

（1）患者或法定代理人需向医疗机构提出书面申请，明确需复制病历的类别和数量。

（2）申请时应出示有效身份证明，医疗机构在核实身份后，予以办理病历复制手续。

3.复制内容

（1）可复制的病历内容包括门（急）诊病历、住院病历中的入院记录、病程记录、手术记录、出院记录等。

（2）涉及患者隐私、医患纠纷、法律规定不得复制的内容，医疗机构有权拒绝复制。

4.复制规定

（1）病历复制应在病历管理部门的监督下进行，确保复制的病历内容真实、完整。

（2）复制病历时应使用医疗机构提供的专用复制设备，不得私自携带设备进行复制。

5.复制费用

（1）病历复制可按照规定收取合理费用，费用标准由医疗机构制定并公示。

（2）医疗机构应向患者或法定代理人提供收费票据，确保收费透明、合理。

6.复制记录

（1）病历管理部门应建立病历复制记录簿，详细记录每次复制的病历号、复制人员、复制时间、复制内容等信息。

（2）复制记录应保存至少三年，以备查验。

7.复制病历的使用

（1）复制的病历仅供患者本人或其法定代理人、授权人员使用，不得用于其他目的。

（2）使用复制的病历时，应遵守相关法律法规，保护患者隐私和医疗机构知识产权。

七、病历的封存和启封

1.封存条件

（1）病历在以下情况下应予以封存：涉及医疗纠纷、诉讼、仲裁、监察等需要保留原貌的情况。

（2）封存病历应由医疗机构负责人或其指定人员决定，并通知相关医务人员执行。

2.封存程序

（1）封存病历时，应由两名以上医务人员在场，确保封存过程的真实性和公正性。

（2）封存应采用专用封条，并在封条上注明封存日期、封存原因、封存人等信息。

3.启封条件

（1）病历在以下情况下可以启封：封存原因消除、医疗纠纷解决、诉讼、仲裁、监察等程序结束。

（2）启封病历应由医疗机构负责人或其指定人员决定，并通知相关医务人员执行。

4.启封程序

（1）启封病历时，应由封存时的医务人员在场，确保启封过程的公正性和病历的完整性。

（2）启封后，应检查病历是否有损坏、涂改等异常情况，如有，应立即报告并采取措施。

5.记录与保管

（1）病历封存和启封的过程应详细记录，并由参与人员在记录上签字确认。

（2）封存和启封的记录应作为病历的一部分，由病历管理部门长期保管。

八、病历质量管理

1.质量标准

（1）医疗机构应制定病历质量标准和评价体系，确保病历内容真实、完整、准确。

（2）病历质量评价应包括病历书写的及时性、完整性、逻辑性、准确性等方面。

2.质量监控

（1）医疗机构应设立病历质量监控部门，负责对病历质量进行定期检查和评估。

（2）病历质量监控部门应定期向医疗机构负责人报告病历质量情