护理安全指引

护理安全指引

组织架构、职责

护理安全治理组织架构、职责

一、目的：

为了进一步加大护理安全治理，落实各级护理人员职责和各项护

理规章制度，加大护理安全前馈治理，及时发觉护理安全隐患并制定落实

整改措施。

二、目标

1、建立护理质量安全治理体系。

2、加大护理安全制度的建设。

3、及时发觉及纠正护理安全隐患。

4、杜绝严峻差错事故的发生，降低护理缺陷发生率，保证患者安

全。

三、护理安全小组架构

四、护理安全小组要紧职能

1.制定临床护理安全考核标准。

2.制定质控打算及考核内容。

3.督促指导所在科室护理安全有关制度执行情形，及时发觉存在咨询

题并适时提出修改建议。

4.及时发觉本科室护理安全工作过程中的存在咨询题、安全隐患，并

针对护理安全的有关存在咨询题进行缘故分析，提出改进意见并落实整改

措施。

5.和谐处理护理制度建设方面的有关工作。

6.定期组织护理缺陷分析，提出改进建议。

7.定期修订各项护理应急预案并检查落实情形。

五、工作程序

1.凡医院或护理部下发的护理安全有关的规章制度，由科护长及区护

长逐层宣传及落实，护理安全小组协助做好落实工作及落实情形反馈。

2.凡需要责任追究的事项（护理质量及服务缺陷，意外事故等〉由所

在科室区、科护长、护理部及有关安全小组成员逐级调查核实并提出处理

及整改意见，最后交由护理部病管组及护理部主任会议讨论决定。

3.安全小组成员按照工作职能开展工作，针对临床护理安全工作实际

所收集和提出的意见和建议由区-科-护理部逐级提出和汇总讨论，最后交由

护理部病管组及护理部主任会议讨论决定。

六、工作要求

1.安全小组成员随时发觉及收集有关护理安全制度及护理工作过程

中的安全隐患，并及提出有关整改措施。

2.安全小组成员每月按《护理安全隐患检查内容》对所管辖病区进行

检查，以发觉病区安全隐患，并与有关护理治理人员共同分析缘故，提出

整改措施并进行追踪落实。

3.每半年逐级组织安全小组成员进行有关安全工作和研讨和提出护

理安全工作的改进措施。

4.每月对护理缺陷进行讨论分析、定性并提出整改意见。

七、护理安全小组成员名单〈见附页〉

1.护理部安全小组名单：王芳英、朱凤霞、潘婉玲

2.各科室护理安全小组成员名单〈见附页〉

各科安全小组成员名单

大

科安全员科室人员科室人员科室人员科室人员

科

不

韦红泉心内潘玉芬呼内卢秀珍消化内朱艳斐神经内曾利红

非

李翠芳感染内高梅芳血液肿谢敏贞血透卢婉娴康复岑婉平

术

卢杏娟瘤

科

邓翠丽儿科陆钻球供应中何月霞急诊何惠仪输液中心符燕球

门诊部姜燕玲体检中李芬临床支朱佩群

心持中心

术王芳英普外黄燕平神经外杨露宁骨一李金燕骨二邓燕芬

科

苏月英泌尿冯丽梅眼科李海芸耳鼻喉张丽金妇科陆雪梅

吴碧珊产科蔡杏梅温产陆雪霞产房欧倩英手术室李慧卿

廖先梅ICU黄翠芬

第二部分

一、患者安全目标

㈠严格执行查对制度，提升医务人员对患者身份识不的准确性

㈡提升用药安全

㈢建立与完善在专门情形下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行

医嘱

㈣建立临床实验室“危险值”报告制度

㈤严格防止手术患者，手术部位及术式发生错误

伉）严格执行手部卫生，符合医院感染操纵的差不多要求

（七）防范与减少患者跌倒事件发生

（A）防范与减少患者压疮发生

㈤鼓舞主动报告医疗安全〈不良〉事件

（+）鼓舞患者参与医疗安全

二、实施患者安全目标的措施的有关规定

为了确保患者的临床护理安全，请各级护理人员确实落实患者安全

目标的要紧措施。

在实施由护士负责操作的深静脉穿刺等高危护理活动前，责任者应在

操作前向患者〈或家属〉做好沟通并签知同意书

完善关键流程的识不措施，急诊与病房、与手术室、与ICU之间流程

治理的识不见有关具体的指引。

建议各科室尽可能使用“腕带”作为患者标识，关于手术、昏迷、神

志不清、无自主能力的重症患者以及语言、听力和交流障碍、痴呆、高龄、

小儿等患者必须使用。

药物的存放符合防治治理规定，病区尽量少设自备用药：氯化钾、磷

化钾及超过0.9%的氯化钠、肌肉放松剂和细胞毒等高危物品等应单独存放,

幸免与包装类似的药物近放，并用白底红色字体醒目标志。

输液患者在外出检查期间合理安排好输液时刻治理，在检查期间必须

输液的患者做好输液观看及注意事项的交接班。

在紧急抢救急危重症患者时，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向

大夫重复背述，在执行时需落实二人核对〈专门是超出常规用量和用法时〉,

事后准确记录。

严格落实手部卫生治理制度和手部卫生实施规范，加大落实床边交接

班、晨间护理等群体护理活动时的手部卫生。

严格落实压疮的评估，预防措施及逐级上报制度，关于高龄、危重、

意识障碍及精神专门等患者做好有关的防跌倒措施。科区护长每天巡查主

管病区的危险重患者的有关护理情形，遇专门情形及时做好上报沟通工作。

各级护理人员树立对工作负责、对患者负责的态度和分享工作缺陷的

文化氛围，关于主动上报各类护理缺陷的科室和个人给予鼓舞，关于有意

隐瞒的科室和个人每月护长大会点名并按服务行为处罚规定进行处罚。

第三部分

环境安全

病房安全制度

<2005-04>

病人安全教育

（1）评估病人安全危险因素，向病人、家属、陪伴人员做好安全教育

工作。

（2）儿童、老年病人。意识障碍和需要卧床休息的患者，应当设提示

牌，加防护栏等，落实床边安全护理措施，并向病人做到讲明，防坠床，

跌倒等意外事件发生。向病人讲明呼叫器的使用，保持呼叫器的完好，护

士随叫随到。

（3）落实病人请假外出制度，并做好讲明。病人住院期间，一样原则

上不能请假外出。

（4）告知病人不要自行使用热水袋，如必须使用时应告知护士，并在

护士指导下使用，严格执行操作规程，并向家属做好讲明工作，交代注意

事项。对使用热水袋的病人要经常观看、加大巡视，防止烫伤，作好书面

记录及床边交班。

2.环境安全制度

（1）病区物品固定位置，不阻碍病人行走，保证病人的行动安全；病

房走廊要求地面保持清洁，干燥，拖地时要放防滑标志，防止病人滑到，

跌伤。

（2）病人使用的物品合理放置，便于病人拿取。

（3）提供足够的照明措施。

（4）洗手间，浴室潮湿及有积水的地面，要有防烫、防滑标志，热水

器要有操作指引。

3.防火安全制度

（1）病房内一律不准吸烟，尽职使用电炉。酒精灯及点燃明火，以防

失火。

（2）防火通道保持通畅，有明显的标志，不堆、堵杂物。

（3）消防设施应完好齐全（如灭火筒等）。

（4）有火灾应急预案。

4.停电安全制度

（1）有停电的应急措施，病房应备应急灯或其他照明设施；

（2）有停电的应急预案。

5.氧气安全制度

（1）中心氧房防燃设备完好。

（2）防火标志清晰、明确。

（3）氧房要上锁，做好交接工作。

（4）有氧、无氧牌标志准确，清晰。

6.防盗安全制度

（1）做好陪人的治理。节假日值班人员，应注意病区的流散人员，发

觉能够应查咨询及上报。

（2）晚上9点以后应及时清理病房探视人员，并劝导其按时离开病区。

（3）指导患者勿把贵重物品放在病房，做好个人物品上锁保管及防盗

措施。

（4）加大巡视，如发觉可疑人员，及时报告保卫处。

（5）空病房要及时上锁。

第四部分

患者安全

一、患者身份识不

（一）关于加大输血查对制度落实的有关规定

按照中国医院协会（CHA）《患者安全目标》的要求，为保证患者的

安全，加大输血查对制度落实。现作补充规定如下：

1.护理人员在执行输血时，必须使用至少二种患者身份识不方法（不

能仅以床号、房号作为识不标识。）

2.输血时必须由两名医务人员携带病历与输血单共同到病人床边核对

床头卡及病人的其余核对病人床号、姓名、住院号、血型等。

其余核对内容严格按照输血查对制度执行。以上规定请大伙儿遵照执

行。

(二)患者佩戴腕带操作指引

为了加大护理安全治理，提升患者识不的准确性，现制定如下患者佩

戴腕带有关要求，请各级护理人员遵照执行：

一、腕带内容包括：病区、姓名、年龄和住院号。腕带内容需要工整

的字体写上并由二名护士核对后给患者戴上。男性患者用蓝色腕带，女性

患者用粉红色腕带。

二、住院患者均要佩戴腕带。

三、若发觉患者腕带上自己模糊及时给予更换。

四、爱婴区及新生儿病区为新生儿沐浴前后应认真核对腕带，幸免滑

脱。

五、凡需佩戴腕带的患者，在进行护理操作时除核对床头卡及与患者

核对姓名外，尚需核对腕带内容。向患者及家属讲明戴腕带的意义。

二、住院患者安全转运治理流程及交接规范

(一)送患者同意手术的治理流程及交接规范

1.询咨询:(如有专门，及时通知大夫)

(1)咨询患者是否饮水及进食；

(2)若是女患者，咨询是否来月经；

(3)有无流鼻涕、打喷嚏等感冒症状。

2.通知：

(1)临床支持中心：告知是需送手术的病区、手术患者的床号、姓名、

需要的运转工具(轮椅或车床)。

3.核对：

(1)带病历，两人核对术前针及所需带去手术室的物品、药品等。

(2)两人床边核对患者，测生命体征，如有专门通知大夫处理。如服

用降压药或已使用术前针的患者，嘱患者要卧床，起床动作要缓慢，并使

用运送工具运送患者，防止跌倒。

(3)在送患者时与送手术人员一起核对物品，药品是否齐全，完好。

4.检查:

（1）腕带：检查患者是否戴好，核对腕上的科室、姓名、住院号。

（2）衣服：交代患者要注意保暖，内层为病人衣服，不处可穿患者自

己的外套，但不能穿内衣内裤。

（3）饰品：取下患者身上的饰物，用品：首饰、手表、发夹，活动假

牙等。

（4）贵重物品：检查有无带手机，钞票包等，如没有家属在场，装饰

品及贵重物品帮患者保管，要两人核对，点数，封存，交还给患者时也要

两人点数。

（5）管道：固定好留置管道，防止牵拉，脱出：（1）胃管：用不针固

定在患者衣服上，尽量不要扣在外套，指导患者脱外套时要小心，防止拔

出胃管。（2）尿管：倒空尿袋的尿液，用不针固定于患者的衣服，指导患

者及运送人员尿袋不能抬高于腰部，防止逆行感染。

5.书写交班记录：术前针的名称，注射时刻，生命体征，送手术室时刻

等。

（二）接手术后患者的治理流程及交接规范

1.接收患者前：

做好相应的预备，包括：床单位的预备；专门专科物品的预备；按

照病情需要预备吸氧和负压吸引用物及床边监护仪等。

2.接收患者时：

（1）接病历：核对患者腕带上患者的姓名，住院号，查看手术室护理

记录单，麻醉记录单，大夫的手术记录，医嘱单，了解术中发生的专门情

形。内容有：麻醉方式、手术时刻、手术名称、手术者、术中出血量，有

无应用专门药物（抗生素、甘露醇、降压药/升压药、血浆、红细胞）。皮

肤记录情形。术后的级不护理，饮食，用药和专门治疗。

（2）判定患者的意识，安全过床：（可通过呼吁患者的姓名、询咨询

简单咨询题、检查患者对时刻、地点等定向力等来判定意识情形）。

（3）安置安全恰当的体位

（4）检查全身受压皮肤情形：专门注意枕后、耳廓（耳部手术要检查

检测皮肤有无红肿、淤紫、水泡等）肩胛部和能尾部。如发觉皮肤专门且

与手术室护士记录不一致，则应赶忙通知手术室有关护理人员，同时为患

者作相应处理。

（5）检查各管道情形。包括：

①引流管（包括胃管等）和尿管是否通畅，固定位置是否合理。

②引流液的性质及量。

③手术室带回未用完的输液情形应注意查对姓名及输液内容，滴速是

否适当，针头与输液管的接口是否牢固，管长是否适当。

（6）检查伤口敷料有无渗血（液）.

（7）测量生命体征，必要时吸氧，床边心电监护。

（8）向患者或家属交代术后注意事项：

①开始活动的时刻。

②如何解决二便。

③饮食：开始时刻，类型。

④药物的作用。

⑤可能显现的症状及自我观看，显现什么情形时要及时通知医务人员。

⑥停留各管道的注意事项。

3.接完患者后

①审核和处理术后医嘱：临时医嘱和长期医嘱。

②书写术后护理记录，及时记录各项检测结果。

③做好病情观看，有专门情形或疑咨询应赶忙通知管床/值班

大夫或护士长，及时处理。

（三）手术患者安全运送过程治理

1.凡手术患者由工作人员或医务人员负责接送。不能行走及给予麻醉前

用药的手术患者，应用轮椅或平车接送。

2.接送患者出入经房门时应注意爱护患者，防止碰伤，移动患者到手术

台或平车，须锁住刹车或有人扶住车身防止滑动，搬动患者时应轻巧稳妥。

3.患者（专门是小儿）卧在手术台上等待手术或手术完毕等待送回病房

时，应妥善固定，巡回护士负责照看好患者，防止坠床摔伤。

4.手术完毕，患者由有关医务人员护送回病房，护送途中注意保暖，输

液通畅及患者安全等情形。

5.手术室经常检查平车，担架有无损坏，防止接送时摔伤患者。

（四）送患者到功能科室检查的运送治理流程及交接规范（病房一功

能科室）

1.核对患者腕带上的姓名、床号、住院号。核对患者的检查时刻，检查

项目，需携带的物品，药物等。检查患者的预备工作：禁食、洗肠、冷静

等。

2.住院患者在院内做各种检查或治疗时，应通知临床支持中心派人护

送；危重患者须由大夫或护士陪送。一级护理患者，病情危重或行走困难

者，应用平车或轮椅运送。

3.患者到院外检查，治疗时，病情危重者，应派医护人员陪送，并备好

急救药品及氧气。

4.在运送途中应观看患者的情形，危重患者加大观看生命体征，随时做

好抢救预备。

5.运送过程注意各种管道安全放置。

6.做好与运送工人及检查科室工作人员的交接班。

（五）患者转科转运治理流程及交接规范（病房、ICU——病房、

ICU）

1.患者转出

①大夫开出医嘱，高级责任护士确定转出患者的病区、床号、

时刻，并告知患者或家属做好转科预备，同时与转入科室联系。

②通知药疗护士审核医嘱，检查和处理药物、治疗、检查等

收费及退费后，办理转科手续。

③高级责任护士或护士长审核医嘱，检查病历书写情形和有关治疗完

成情形。

④书写转科记录。

⑤通知临床支持中心的工作人员协助患者转科：视患者情形选择运送

工具；保管好病历并由工作人员携带至友科。

⑥与同意病区做好交接班：包括病情、治疗、注射、服药、检查及当

天医嘱处理情形。

另注：有补液时必须在输液卡和输液袋（已加药的）上注明有两人核

对签名。

2.接收转科患者

①接到通知要从急诊室或其它科室转入患者时，要赶忙预备病床单

元，通知主管或值班大夫。患者到达病区后做好姓名、床号、住院号地查

对，赶忙通知大夫，把患者安置到病床后做好病情交接及护理记录的批阅,

注意检查患者全身受压皮肤有无压疮、皮肤是否清洁、伤口有无渗血、引

流管是否通畅、安全。

②交接当日医嘱执行情形：（1）补液执行情形：正确输注的液体名称、

滴速、用量、专门药物的使用情形，注意事项等。（2）各项治疗、检查执

行情形。

③检查病历资料是否齐全，体温单有无缺页、缺项。护理记录是否符

合要求。

④检查患者的其他资料，如：CT片、MRI片、X光片。

⑤测量生命体征，收集有关资料，开出护嘱。

⑥如果没有护士送的专科患者，发觉患者的病情与交班记录不符，电

话告知对方病区的护理人员，及时和谐处理并做好护理记录。

⑦如果接患者后对医嘱有任何疑咨询时，必须询咨询清晰再执行。

（六）急诊患者院内运转治理流程及交接规范（急诊-病房、ICU、手

术室）

1.转运程序：（运送危重病例须得到主管或值班大夫的同意并有医嘱）

通知接收科室一评估病情一转送前的预备一提早预备电梯一转送、监

护f交接

2.转运前的预备

①评估运转的危险因素，如患者生命体征不稳固，转运过程病情有

可能加重，高级责任护士应要求有主管大夫一同前往，如不能得到配合，

应及时向护长或二值护长报告。

②检查静脉通路是否通畅，评估路途中用药，保证运送过程中有足够

的备药。

③检查各种引流管是否通畅并妥善固定，排空尿袋。

④运送昏迷病人时，备好口咽通气管，气管插管等用物。

⑤运送脑外伤病人前应去除颅内压的因素（吸净痰液，操纵烦躁、

抬高床头，妥善约束）。

⑥检查人工气道的固定情形，必要时加固原有的固定，以防运送过

程中插管滑脱。

⑦记录运转前生命体征，便于评估运转过程中的病情变化。

3.仪器的预备：

多功能监护仪、简易呼吸机、足够的氧气、必要时携带呼吸机、吸痰

用物

4.药物预备：肾上腺素、阿托品、利多卡因、其他专科用药

5.转运人员要求：

由当值的高级责任护士按照病情决定护送病人的护士（必要时应有主

管大夫同行）。

6.途中的监测与记录：

转运途中应紧密监测、详细记录呼吸、心率、血压、血氧饱和度、

意识状态，活动性出血情形等。有颅内压增高危险者专门应严密监测血压

波动情形。

7.交接：

到达运送地点后，护送护士应协助接管病人者过床或必要的初步处

置，做好病情和物品交接班。接管者应提早了解病人情形。备好病床单位、

抢救及监护仪器、药物，通知大夫，必要时报告护长或二值护士。

（七）孕产妇及新生儿转区治理流程及交接规范

1.孕妇转区

（1）转区前预备

①医嘱开立转科，高级责任护士确定转出患者的病区、床号、时刻，

并告知患者做好转科预备。

②审核医嘱，检查和处理药物、治疗、检查等收费及退费后，办理转

科。

③高级责任护士或护士长审核医嘱，检查病历书写情形和治疗。注射

完成情形。将尚未完成的治疗、药物等写在纸张上，并签名，夹在病历首

页。

④书写转科记录。听取胎心音并记录。

⑤再次确定转科床位及时刻。

⑥转科过程中视患者情形选择运送工具，固定好患者，防止跌倒：妥

善固定好留置的管道和静脉通道，保持管道通畅、安全。保管好病历有工

作人员携带。

⑦危重患者预备好抢救物品、氧气、药物等，由医务人员护送。运送

途中紧密观看病情的变化，并随时做好抢救预备，确保运送安全。

⑧与接收病区做好交接班:包括有两人核对病历、腕带上的科室、姓名、

住院号、病情、治疗、注射、服药、检查及当天医嘱处理等情形。

另注：有补液是必须在输液卡和输液袋(已加药的)上注明有两人核

对签名。

2产妇转区

(1)剖宫产：

①术毕，检查宫底、宫缩、阴道流血及皮肤情形。

②检查一主机治疗的执行情形。书写护理记录。核对BB病历及出生

资料。登记接生大薄。

③向家属交代产妇的所转病区。

④转送途中固定好患者，防止跌倒：妥善固定好留置的管道和静脉通

道，保持管道通畅、安全。病历由工作人员携带。

⑤危重患者预备好抢救物品、氧气、药物等，由医护人员护送。运送

途中紧密观看病情的变化，并随时做好抢救预备，确保运送安全。

⑥与接收病区做好交接班:包括有两人核对病历、手腕带上的科室、姓

名、住院号、病情、治疗、检查及医嘱处理情形。婴儿资料包括腕带及身

份牌上母亲姓名、出生时刻、性不、身高、体重及全身专门标志等。

(2)顺产：

①更换会阴垫，测量出血量并记录。

②审核医嘱并收费，检查病历书写情形并整理顺序。

③检查并登记接生大本，BB病历及出生资料。

④过车床，将婴儿安全放置于产妇两腿之间的间隙，盖好被子,

告知产妇。

⑤推出产房门口与家属交代产妇所转病区。

⑥转送过程中，固定好患者，防止跌倒：妥善固定好留置的管道

和静脉通道，保持管道通畅、安全。病历由工作人员携带。

⑦危重患者预备好抢救物品、氧气、药物等，由医护人员护送。

运送途中紧密观看病情的变化，并随时做好抢救预备，确保运送安全。

⑧与同意病区做好交接班：包括核对腕带上的科室、姓名、住院

号、病情、治疗、检查及医嘱处理情形。婴儿资料包括腕带及身份牌上母

亲姓名、出身时刻、性不、身高、体重及全身专门标志等。

3接收孕产妇

(1)接到通知接收孕妇时，要赶忙预备病床单元，通知值班大夫。

(2)与护送人员两人一起核对患者病历、手腕带上的姓名、住院号。

口头交接清病情，认真看清皮肤、伤口、管道和交班记录。

(3)接收孕妇即刻听取胎心音，如有破水，需检查羊水的颜色、性状。

接收出血产妇时，即刻按压宫底，检查宫缩及出血情形。

(4)交接当日医嘱的执行情形：(1)补液执行情形:正在输注的液体

名称、滴速、用量，专门药物的使用情形，注意事项等。(2)各项治疗，

检查执行情形。

(5)检查病历资料是否齐全，护理记录是否符合要求。

(6)如果没有护士护送的转科患者，发觉患者的情形与交班记录不

符，电话告知转科的护理人员，夜班通知二值护士，及时处理并做好护理

记录。

如果接患者后对医嘱有任何疑咨询时，必须打电话询咨询清晰再

执行。

4、新生儿转区

(1)产房到爱婴区

若母亲合并有IGT、GDM或新生儿为庞大儿者，分娩后需先行

转到爱婴区喂糖水：

①尽快做好新生儿处理，告知产妇。

②两人核对婴儿病历及（产时治理卡），登记接生大本。

③审核医嘱并收费。

④在产房门口与家属交代BB的去向。

⑤将BB包裹好抱到爱婴区，做好交班，两人核对婴儿腕带上的母

亲姓名、婴儿性不、出生时刻、身高、体重及专门标志等。

（2）由产房或手术室转至新生儿科

高危儿经抢救或儿科大夫会诊后需转新生儿区：

①电话通知新生儿科预热温箱，预备床位。

②预热运送车的保温箱，检查氧气及新生儿急救物品。

③常规新生儿处理。

④将新生儿放进温箱，盖好棉被。按照情形或医嘱决定是否吸氧。

⑤填好新生儿病历及《产时治理卡》并两人核对。登记接生大本。

⑥携带转科记录与家属一起将BB转到新生儿区。

⑦与新生儿区做好交接班：两人核对婴儿腕带上的母亲姓名、婴儿

性不、出生时刻、身高、体重及专门标志等。

⑧将《产科新生儿记录》、医嘱等送爱婴区并和爱婴区护士签收。

三、患者皮肤及意外风险防范与护理

（一）病人压疮/皮损判定标准

一、压疮/皮损判定标准

1.压疮的判定标准

压疮时指躯体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，

导致皮肤失去正常功能，而引起的组织破旧和坏死。

压疮的临床分期：

I期局部红、肿、热、触痛，指压不变色。

n期穿入真皮层，部分皮肤手损。病人有痛感、水泡，没有坏死组

织。

in期全皮层缺失，穿入皮下组织，浅层组织坏死，黄色或脓性渗液。

w期穿入到筋膜、肌肉或骨骼，深层组织坏死、脓性液多，有臭味。

2.皮损的判定标准

皮损是指皮肤受疾病因素或外来因素的刺激，导致皮肤过敏、潮红、

水泡、糜烂，甚至溃疡形成，或皮肤受外来因素的烫伤、冻伤、擦伤、刮

伤等导致局部皮肤破旧、溃烂。皮损可发生在任何部位。

临床常见的皮损因素：

(1)药物因素

(2)药物灼伤(各种缘故引起的灼伤)

(3)胶布过敏

(4)大小便失禁

(5)肠液外渗

(6)机械伤：抓伤、刮伤、冻伤擦伤等

(7)昆虫咬伤

3.压疮发生性质判定依据(不可幸免/护理不当压疮)

按照压疮与皮损发生的原理，结合压疮评估与临床护理措施的制定和

落实，以判定院内发生压疮的性质。按照实际情形判定为：护理不当或不

可幸免。

(1)高级责任护士按压疮评估范畴、频率对病人进行评估，每次评估

后由相应的护理措施，护理措施落实到位。

(2)护理记录每周有评估分和皮肤护理进展情形记录。

(3)按照病人的病情与营养情形。

(二)Waterlow,s压疮危险评估情形登记表

使用注意事项

(2006-3)

一、评估范畴

危重病人、大手术后、长期卧床、大小便失禁、腹泻、营养不良、

行动不便等病人，由高级责任护士或当班护士及时行高危压疮评估，首次

评估时须填写Waterlow's压疮危险评估告知书，评估后在表上填写评估分、

日期、评估人签名。有压疮危险的应告知病人或家属或托付人，并指导病

人或家属或托付人在评估表上签名。

评估表随住院病历存档。

二、评估频率及记录

评估分在15分以上（含15分）的，视病情每周至少评估一次，并

在护理记录上记录评估分，及时制订/修改护理措施，每班记录皮肤情形。

（三）病人压疮/皮损报告制度

一、院内发生：

1.正常工作日：病区24小时内填写“压疮/皮损情形报告表”一向科护

长报告一科护长电话报护理部一由护理部组织和谐科护长、造口师共同会

诊

2.节假日：

（1）日班由当班护士填写“压疮/皮损情形报告表”，向区护长报告一

向科护长报告一向护理部当值报告。

（2）夜班由当班护士填写“压疮/皮损情形报告表”，向二值护士报告

---向三值护长报告。

（3）当班护士做好交接班，正常上班后护理部接到通知组织科护长、

病房护士长、压疮小组成员共同会诊和处理。

3.院内发生的压疮/皮损，由护理部主管主任、科护长、压疮小组组长

共同判定压疮/皮损的性质（不可幸免或护理不当）.

二、院外带入：

1.正常工作日:病区24小时内填写“压疮/皮损情形报告表"一交病房

护长一护理部。如需压疮小组会诊或护理一病区电话通知。

2.节假日：病区护士处理创面，由当班护士填写“压疮/皮损情形报告

表”，正常上班后交科护长一护理部，如需造口讲会诊或处理，则正常上班

后电话通知。

讲明：

1.“压疮/皮损情形报告表”在正常工作日要求区护长24小时内，科护

长72小时内签名。

2.压疮/皮损报告范畴：

（1）院内发生的压疮。

（2）院外带入的压疮。

（3）静脉补液渗漏局部组织红肿或坏死。

（4）大便失禁或腹泻引致的肛周皮肤糜烂。

（5）各种痿管流出液引致的皮肤糜烂。

（6）护理不当引起的烧烫伤及皮肤。

（四）压疮预防措施与治疗指引

一、评估、识不压疮高危人群：

1.昏迷、神志不清者；

3.体质虚弱着、营养不良、贫血、低蛋白血症、脱水、水肿等；

4.老年人；

5.晚期肿瘤病人；

6.截瘫或偏瘫病人；

7.石膏固定着；

8.发热病人；

9.大小便失禁病人。

可采纳Norton、Waterlow或Braden评估表进行高危因素的评估。入

院时进行评估，每3-7天评估一次，病情变化时重新评估。

二、压疮的预防措施：

（一）缓解与移除压力源

1.设置翻身卡，标明病人卧位以及翻身时刻、皮肤情形；

2.适时交换体位，W2小时翻身或更换姿势一次；

3.按照力学原理，减轻局部的压力：如侧卧位时，使人体与床成度小于

30°；平卧时，背部、膝部、踝部垫薄软枕；侧卧位时，胸部、膝部垫软

枕；当病人坐椅子或轮椅时，每15min换体位，或每lh协助换位和转换支

撑点；

4.使用减压器具，爱护病人的骨隆突处及支撑区：如：枕头、水袋、水

垫等；

5.使用气垫床或波浪床等减压床；

6.勿使用气垫圈、橡胶圈等环状器材，以免使压力分布在圈状衬垫的皮

肤组织上，导致单位面积上组织压力增大，使发生压疮的部位和周围组织

血液循环相对不足、营养缺乏而阻碍创面的愈合或产生新的压疮；

7.幸免按摩局部发红的皮肤。

8.躯体约束处以棉垫加大爱护。

9.注意管道或监护线的摆放，勿使皮肤受压。

（二）预防与减轻摩擦力与剪切力

1.除非病情、治疗需要，一样不可采取高半卧位，角度小于30。；

2.床单、衣服清洁、平坦、无皱褶；

3.使用正确的翻身技巧，使用提式床单关心病人在床上移动，幸免拖、

拉、推动作；

4.高危人群受压部位或骨隆突处贴水胶体敷料或透亮薄膜，注意粘贴平

坦，勿留皱褶；

5.使用防压疮皮肤护理液：如赛肤润轻揉局部皮肤，改善皮肤微循环、

营养状况，提升皮肤抗击力；

6.使用辅助器具（移位板、翻身单）搬运病人，幸免独自搬动危重患者。

（三）增强与爱护皮肤健康的完整性

1.多汗、大小便失禁病人，定时用温水或中性清洁剂清洁皮肤，幸免用

刺激性清洗液；

2.及时更换潮湿、弄脏的被服、尿垫，保持皮肤清洁、干爽；

3.清洗后用润肤霜涂抹皮肤，不要用吸取性粉末来改善病人皮肤湿度,

因粉末集合在皮肤皱褶，易引起皮肤损害；

4.清洗皮肤时采纳轻拍式，勿来回擦拭；

5.幸免频繁、过度清洁皮肤；

6.幸免用热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤；

7.幸免使用烤灯等使皮肤干燥，以免组织细胞代谢及需氧量增加进而造

成细胞缺血，甚至坏死。

8.会阴冲洗后抹干皮肤。

（四）健康宣教

1.向病人、家属及陪护人员讲明引起压疮的因素、产生的危害，讲解压

疮的预防措施与方法，如经常改变体位的重要性等，使病人变被动为主动,

主动参与自我护理。

2.讲明营养支持的重要性，鼓舞进食高热量、丰富蛋白质和维生素饮食。

3.进食困难者可鼻饲要素膳或行静脉高营养，以改善全身营养状况，增

强机体抗击力。

三、压疮的治疗

（一）I期压疮的处理方法：I期压疮：血流受阻，皮肤完整，显现指

压可不能变白的红印。

注意观看皮肤情形，如皮肤完整但发红，显现用手指按压可不能变

白的红印，为I期压疮。此期的皮肤完整性未被破坏，如及时去除致病缘

故，采纳有效措施即可逆。

1.执行上述预防压疮的各项措施；

2.皮肤发红及易受摩擦的部位粘贴透亮薄膜或胶水体敷料，如无脱落通

常1周左右更换，如有渗液流出或卷边，应及时更换。

3.q4-6h应用赛肤润轻揉受压部位，以改善受压部位的微循环，形成脂

质爱护膜，改善皮肤营养。

（二）II期压疮的处理方法：H期压疮：表皮或真皮受损，但尚未穿

透真皮层。

1.未破的小水炮弹（直径小于5mm）：

（1）应减少和幸免摩擦，防感染，让其自行吸取；

（2）消毒局部皮肤后，粘贴透气性薄膜敷料或水胶体敷料，水泡吸取

后将敷料撕除。

2.大水疱（直径大于5mm）：

（3）病人无水肿时：消毒-穿刺抽液-方纱吸干■■粘贴水胶体或泡沫类敷

料。更换时刻：如无渗液流出或卷边，5-7天更换1次；

（4）病人有水肿，最初1-2天：消毒-水疱低位剪-小缺口-方纱吸干-

粘贴水胶体或泡沫类敷料。更换时刻：如无渗液流出或卷边，5-7天更换1

次；

3.水疱已破裂的创面：创面渗液少：NS清洗-方纱吸干-粘贴水胶体敷

料或泡沫类敷料；创面渗液多：NS清洗-方纱抹干-粘贴泡沫类敷料，或创

面放藻酸盐敷料+泡沫类敷料。更换时刻：如无渗液流出或卷边，5-7天更

换1次。

（三）III、IV期压疮创面的处理方法：III期压疮：表皮或真皮全部受

损，穿入皮下组织，但尚未穿透筋膜及肌肉层。IV期压疮：全皮层损害，

涉及筋膜、肌肉、骨头。

此两期的创面要紧是进行完全清创，去除坏死组织，减低感染机会,

促进肉芽组织生长，促进创面愈合，或为植皮或皮瓣移植手术做好创面床

预备。

1.焦痂处理方面：目标：制造潮湿环境，软化痂皮和坏死组织软化，利

用手术清创。手术清创是最快速、最完全的清创方法。如不适宜手术清创

或有难以清除坏死组织时，用水凝胶-创面放稍湿的NS方纱-透亮薄膜作外

固定。更换时刻:qdo

2.黄色腐肉、渗液多的伤口处理：目标：尽快清除腐烂组织，保持创面

温度平稳。方法：NS清洗-剪除软化的坏死组织-方纱吸干-高吸取性的敷料

如藻酸盐放于创面-泡沫类敷料或棉垫覆盖。更换时刻：视渗液多少决定，

如无渗液渗出；一样1-2天更换一次。

3.感染创面的处理：目标：操纵创面愈合。定期（每周1次）采集伤口

分泌物做细菌培养及药敏试验，按检查结果用药；使用银离子敷料或使用

含碘敷料，但不能长期使用，当炎症操纵后即停止使用，否则阻碍创面的

愈合，另外碘剂对肝脏有毒性作用。方法：3%H2O2和生理盐水清洗-方法

吸干-银离子敷料或含碘敷料填充-外层以泡沫类敷料或棉垫覆盖。更换时

刻：视渗液多少决定，一样2-3天更换一次。禁止使用水胶体敷料覆盖伤

口。

4.肉芽组织生长、渗液较多的创面处理：目标：有效操纵渗液，防止肉

芽水肿，刺激血管再生，促进肉芽生长。方法：NS清洗-方式抹干-藻酸盐

或清水纤维填充-外层以渗液吸取贴或棉垫覆盖。更换时刻：视渗液情形决

定换药的间隔时刻。

5.肉芽组织生长、渗液少的创面处理：目标：保持伤口潮湿，促使肉芽

组织生长。方法：NS清洗-方纱抹干=溃疡糊涂于创面，外层以水胶体片或

渗液吸取贴覆盖，肉芽长平的创面直截了当以水胶体片或渗液吸取贴覆盖。

更换时刻：视渗液情形5-7天更换1次。

6.上皮爬行的创面处理：目标：爱护创面新生的上皮组织，促使上皮爬

行。方法：NS清洗-方纱抹干-水胶体敷料或透亮薄膜敷料覆盖。更换时刻:

一样5-7天更换1次。

（五）住院患者意外风险的预防与应急处理程序

1、坠床、跌倒

（1）预防

①.评估

新收病人凡属非完全自理者，应于入院24小时内，由高级责任护士

对患者进行跌倒风险评估，并按照评估情形制定相应的防范措施。住院期

间因病情变化随时做好评估。

②.打算

按照住院患者跌倒评估的风险因素，由高级责任护士于住院患者预

防跌倒护嘱单上打算合适的护理措施。

打算：

项目内容参考措施

1.一样性预防措1.介绍病房环境

施2.保持环境安全

3.指导病人差不多防跌倒措施

2.专门病人需要1.挂防跌倒标志，并提醒其他工作人员预防病人跌倒

2.呼叫器方便病人使用并做好指导

3.将常用物品置于病人易使用之范畴

4.鼓舞病人于床上大小便并指导便盆的正确使用方法

5.指导患者离床活动时应有人陪伴

3.指导病人明白1.向患者做好讲明，使其明白自己躯体状况及体能上的限制

其身2.鼓舞病人要求协助

体状况，自助及3.鼓舞病人使用便器

活动能力4.使用易致眩晕及低血压的药物时提醒患者做好活动时的注意点

5.持续提醒病人适当的安全措施，以便取得其合作

4.加大活动能力1.鼓舞病人使用助行器

2.指导病人体位变化时转换姿势要慢

3.指导肢体有障碍病人活动时的正确姿势

5.其他措施1.若病人烦躁不安或其他病因致不合作时，需要采取约束用品及上床

栏，并通知大夫及家人以及做好护理记录

2.紧密观看病人情形，适当时给予协助

3.通知家人做好预防跌倒措施

③.实施

按照预防跌倒护嘱单的内容进行实施，并在实行措施的同时，与有

关医护人员及家人保持良好沟通。

④・评判

每周评估一次，或病人情形转变或病人跌倒后，重新评估跌倒风险因

素，并配合病人情形调整护理措施。

临时无跌倒风险的病人

当病人情形转变或病人跌倒后，重新评估跌倒风险因素，并结合病人

情形，调整合适的护理措施。

(2)跌倒时的处理

发生病人坠床、跌倒时f评估病人当时情形f测生命体征f检查病人

有无骨折或其他损害f通知值班大夫检查一如病情承诺搬动病人回病床休

息一协助处理骨折或伤口一必要时给予床栏或适当约束病人一加大巡视一

通知病人家属留陪人看管一做好护理记录一填写意外事故报告表一按程序

及时向各级报告。

2.走失

(1)预防

①病人入院时，应做好作息，请假等制度的介绍，让病人签名确认，

并做好病区环境介绍。

②关于年老、小儿、老年痴呆、智力低下等病人，应加大告知病人家

属勿自行离开病区，加大巡视，必要时留家属陪护。需到其它部门检查或

治疗时，应用家属陪护前往。

(2)处理

①发觉病人失踪时，应即予跟进处理：

发觉病人失踪时一赶忙报告值班大夫、二、三值护士、保安、行政总

值一组织人员在病房及医院内查找一查病历电话号码一联系病人或家属一

告知家属病人失踪情形一了解病人失踪时刻及处理通过记录一填写意外事

故报告表一按程序及时向各级报告。

②.病人在医务人员目睹下不听劝讲自行离去时：通知大夫、二值护士

一通知家属或亲属一通知医院总值一记录事件发生事间、通过及处理措施

一做好交接班。

③.病人请假后(原则上不准请假)没有在约定的时刻回院时：当班者

电话联络病人或家属一通知值班大夫一若病人拒绝回院或联络不上时一做

好记录及交接班一向二值护士、护长等汇报。

专门提示：必要时请在场的病人或家属签名作证，并详细记录证明人

的联系电话和地址。

3、损害(自杀、自伤、暴力倾向)

(1)预防

①值班者若发觉病人有心理障碍、情绪或行为专门等自杀或自伤倾向

时，应主动关怀，尽可能了解病人的心理咨询题，耐心疏导，并加大巡视

及做好护理记录。

②及时与家属联系，留家属陪护；家属未到医院之前要有具体的防范

措施，如注意关闭门窗、收好利器等可能用于自杀或伤人的物品，有条件

时专人陪护，必要时予适当约束。

③及时报告值班大夫、二值护士及二值大夫、护长。必要时报告三值

护士、医院总值。

④详细记录病人的情形及采取的应对措施，并提醒下一班注意。

⑤对有损害他人倾向的情形发生时，应尽快做好其他病人的疏散撤离,

注意自身防护，赶忙通知大夫，护长和保卫部门等协助处理。

⑥遇病人或家属有暴力倾向现象时，应适应当回避，尽量不与之发生

正面冲突，迅速疏散其他病人并同时报告护长，大夫和保卫部门进一步和

谐，处明白得决。做好一切情况通过的记录，保管好医疗文件资料及有关

物证。必要时请其他病人或家属签名作证，并详细记录证明人的联系电话

和地址。

（2）自杀时处理：

当班者必须保持冷静一赶忙通知值班大夫，同时预备急救物品带至现

场一检查病人并进行抢救一通知保安、医务科、护士长（夜间：二值护士、

二值大夫、三值大夫、三值护士长、行政总值）及病人家属一做好家属的

善后工作一做好护理记录，详细记录病人自杀时刻及处理通过一填写意外

事故报告表，按程序上报。

（六）预防住院患者摇床时肢体夹伤及管道脱落指引

1.在给病人摇床、收放床栏等操作前，应先评估病人的躯体各部位、肢

体及各种管道是否处于安全妥当的位置，并做好交待，才能操作。

2.操作时应注意观看病人肢体及管道的安全。操作后再次确认病人的安

全。

3.手术病人在术前摆放体位时，巡回护士应评估病人的体型，妥善固定

好病人的四肢。

4.截石位手术摆置体位时，必须把双手置于双层中单内固定躯体两侧,

防止病人双手下垂；同时要求病人指端不能超出中单边缘。

5.术中注意检查固定双手中单是否有松动，及时发觉，及时固定。

6.凡由截石位改为平卧时，把床尾板抬高前，严格按如下流程执行：

（1）原则上由两人同时操作，先请另一护士、麻醉大夫或手术大夫协

助将患者双手托起，离开手术床，再由巡回护士负责摇起床尾板。

（2）如果没有其他人员协助需一人操作时，先将患者双手用托板固定

后，方可把床尾板抬高。

（七）病人告知制度

L病人有权同意按其所能明白的方式提供的治疗、护理信息，也有权同

意和拒绝治疗。

2.护士在实施各项护理操作及某种专门治疗前，应先向病人及家属进行

详细的讲解和讲明，以使其明白治疗的过程，潜在的危险、副作用和预期

后果，并进行相应的配合。

3.护士在讲解时使用规范的方式及病人能够明白的语言向病人（家属）

交代有关诊疗信息，尽量幸免使用专业术语，若病人使用的是方言，应配

以适宜的语言讲明人员，对语言表达不佳者宜使用文字资料与图示。

4.告知要在病人完全明白得的情形下进行，对病人反馈的意见应予以确

认，并记录于病历之中。

5.当病人需实施自我护理时，护士应为病人和/或陪护人员提供健康教

育，包括潜在并发症的改正方法和应急措施。

6.病人在病情不稳固的情形下，坚持外出时，应告知病人外出后可能造

成的后果，使病人明白得，并办理好有关手续。

7.护士在进行危险性较大或侵入性护理操作技术（如中心静脉插管、插

胃及使用血管活性药等）时，应第一告知病人或家属，经病人或家属同意

后，才能进行操作，必要时在大夫的指导下进行。病人入院后应对病人进

行安全告知，如热水袋安全使用、电插座的使用规定、防火安全、防盗安

全、热水器的使用、安全警示、防跌倒警示等。

8.应用爱护性约束时，应告知病人家属（病人清醒时告知病人）约束的

目的，经家属/病人同意并签名后方可进行约束，护士应认真做好护理记录。

9.因病情危重致患者不易翻身或家属坚决拒绝翻动病人时，应告知病人

及家属后果，并请家属签名，护士应认真做好护理记录。

10.病人使用一次性医疗物品时(除一般注射器和输液器外)，均应遵循

此告知程序。护士要向病人或家属讲明该一次性医疗物品使用的目的、必

要性，以征得同意。

11.各专科要按照专科操作的特点，制度具专科特色的告知制度。

四、各种治理安全通道指引

总则

管道安全护理指引

1.向病人或家属讲明留置各种管道的目的和作用。取得病人或家属的明

白得和配合。

2.向病人及家属讲解各种管道的爱护方法，加大看护。

3.各种管道固定必须严格按照护理规范并结合病人的实际情形选择方

式，保证管道放置处于安全位置。

4.烦躁病人要做好手套式的约束，防止病人无意识地拔除管道。专门烦

躁的病人应报告大夫，做好相应的处理。

5.在病人改变体位时，应先妥善放置好各种管道。防止管道扭曲、牵拉、

受压及重力作用。在病人改变体位后，重新检查各种管道的情形。

6.、值班人员应定时巡视检查各种管道的接头连接是否紧密，保持管道

通畅，固定合理，安全。

7.每班详细记录各种管道的使用、通畅及固定情形。

一、人工气道：气道插管、气道切开套管

(一)气管插管意外脱管的预防和处置：

1.预防

(1)选择良好的固定方法：良好有效的固定是防止脱管的有力措施。

用胶布或扁带将气管导管固定于面部或颈后，气管导管与牙垫分开固定。

(2)加大宣教和心理护理：护士在护理工作中主动使用非语言交流手

段，对意识清醒合作的病人及家属加大气管插管知识的宣教，讲明气管插

管的目的、作用及意外拔管的危险性。对讲明无效、有拔管倾向的病人使

用冷静剂和约束带。

（3）规范护理操作：对气管插管的病人进行护理时，严格遵守操作规

程，认真、稳妥。加大巡视，观看气管插管的深度，如显现滑脱赶忙采取

补救措施。翻身时，先摆正头位在移动躯体，将气管插管与头部一起转动,

动作不可过猛。

（4）开展业务学习：定期开展护理业务学习，分析、讨论发生非治疗

性拔管的缘故及后果。

（5）物品预备：气管插管病人床边常规预备面罩、呼吸囊和吸氧装备。

2.意外脱出时的处置

（1）评估：检查气管套管是否完全脱出气管内：（成人）套管脱出超

过8cm,肺部听诊未能闻及呼吸音或胸片确定脱出气管内。

（2）如确定套管脱出气管时，放气囊后拔出套管。去枕仰卧，打开气

道，迅速清理呼吸道分泌物。

（3）及时供氧：有自主呼吸的患者给予鼻导管或面罩高流量吸氧；无

自主呼吸的患者使用简易呼吸器接高流量氧气进行人工呼吸。

（4）通知大夫处理，预备气管插管用物，必要时再次气管插管。

（5）紧密观看病人的心率、呼吸、血压和血氧饱和度。安慰病人，保

持安静，做深呼吸动作。

（二）气管切开套管意外脱出的预防和处置：

1.预防

（1）妥善固定：用扁带将气管套管固定于颈部，固定松紧度为扁带与

皮肤之间能容纳病人一食指。更换扁带时应用两个护士共同执行。系带要

打死结，每班查看固定带的情形，如有脱落倾向应及时调整固定。

（2）.加大宣教和心理护理：护士在护理工作中主动使用非语言交流手

段，对意识清醒合作的病人和家属加大气管切开的知识宣教，讲明气管切

开的目的、作用、自我护理注意事项以及意外脱落的危险性。对讲明无效、

有拔管倾向的病人使用冷静剂和约束带。

（3）.护士每班查看气管套管配件（内外套管及管芯）是否安全。

（4）.告知患者如自觉系带过紧或过松时勿自行处置和拆除，应报告医

护人员处理。

（5）物品预备:气管切开病人床边按需要预备面罩、呼吸囊和吸氧装

备，气管内芯保管妥当（可放吸痰盘内）。

2.意外脱出时的处置

（1）观看判定脱管意外:患者颈前气管套管无呼吸气流或原不能发者

突然可经喉发出声音。

（2）赶忙通知大夫处理。预备气管切开包等用物，同时备好同型号灭

菌的气管套，协助大夫重新置入气管套管。

（3）关于气管切开3天之内患者，因气管痿道未形成，经原切开插入

气管套管有困难者，协助大夫解开切口，暴露气管前壁切口后插入气管套

管，连接呼吸机。

（4）关于气管切开口已形成窦道，（可取出套管，装配内外套和管芯,

在管芯头部的引导下，一样能顺利插入），可赶忙给予吸痰、放气囊（如带

气囊者），协助大夫插回套管，气囊充气后重新固定。

（5）紧密监测患者重新置管后的呼吸和病情变化，安慰病人，保持安

静。

二、各种引流管道

尿管、胃管、头部和腰部伤口引流管、脑室引流管、胆道引流管、腹

腔引流管、胸腔引流管

1.预防：

（1）向病人及家属讲明停留尿管、胃管等引流管的作用和目的。叮嘱

患者及病人幸免自行拔除引流管。

（2）向患者及家属讲解改变体位时先把管道往床中央拉至适合于病人

转身的长度，防止引流管被拉出，防止管道扭曲、牵拉、受压及重力作用。

改变体位后重新固定管道。

（3）烦躁病人要做好手套式的约束，防止病人无意识的拔除引流管。

（4）对专门烦躁的病人，通知大夫使用冷静药物。

（5）用扣针固定好尿袋、负压吸引瓶、引流袋，防止因尿袋或负压吸

引瓶、引流袋的重力把尿管、胃管、引流管拉出。

（6）带胸腔引流管的病人离床活动时，要用止血钳临时夹闭引流管，

以防引流管脱位导致气胸。

（7）值班人员应定期巡视管道的放置情形，做好交接班。

2.意外脱出时的处置

（1）安慰病人，通知大夫，及时采取补救措施，紧密观看病情，按照

医嘱是否再次插管，并做好引流管口地处理。

（2）食道和胃术后病人如再次置入胃管，必须请专科大夫执行。

（3）腹腔引流管口用无菌纱布覆盖或缝合，并紧密观看引流管口的渗

液和腹围的变化。

（4）尿管脱出后如不需重插，应指导病人自解小便，并观看尿液的颜

色，有无尿道损害引起血尿。

（5）胆道引流管口用无菌纱布覆盖或缝合，并严密治理引流管口渗液

及有无腹疼、腹胀，即通知大夫，视手术天数决定是否需要再次手术或B

超引导下置管引流。

（6）胸腔引流管脱出后：①赶忙用手由外至内封闭穿刺口，幸免空气

进入胸腔。②同时通知其他人取来消毒凡士林纱及无菌敷料，一凡士林纱

填塞管口，并赶忙通知大夫。预备胸腔密闭式引流用物，协助大夫重新放

置胸腔引流管。③观看患者呼吸情形，予半卧位，必要时给予吸氧。

三、输液管道

漂浮导管、深静脉穿刺管和梯动脉穿刺管等

1.预防

（1）密闭固定：用消毒薄膜将穿刺管密封固定于皮肤上，Q3d更换，

松脱、渗液、渗血时随时更换。漂浮导管、深静脉穿刺管缝针加固。

（2）紧密观看：Q1H检查穿刺管位置有无红肿、管道深度是否合适。

转换体位时动作轻柔、体位改动后及时检查。

（3）输液、冲管系统治理：留置足够长度地延长管连接穿刺管。及时

拆除不用的三通管，以减少连接的重力。

(4)加大宣教和心理护理：关于烦躁不合作的病人适当予约束肢体。

2.意外脱出时的处置

(1)评估：①观看穿刺口周围局部组织是否隆起或有药液渗出的迹象,

观看病人的反应及血压、脉搏、呼吸情形；②用注射器从未完全脱出的导

管回抽看是否有回血，若证实导管尚在血管内，报告大夫是否可严格消毒

后送回深静脉内。

(2)有效压迫止血：用无菌纱布压迫穿刺管口5〜10分钟，梯动脉穿

刺口用绷带加压包扎12小时。漂浮导管，深静脉穿刺管口止血后予无菌纱

布覆盖。

(3)安慰病人，通知大夫，及时建立外静脉通道和检测血压。

第五部分

用药安全

一、有关药物使用安全的有关护理指引

为了更好地规范临床护士用药，保证临床用药安全，特制定如下药物

使用安全的有关护理指引，请临床科室遵照执行：

一、人员治理

执行各项药物性治疗需由具备护士执业证的护士执行，新护士需在已

取得护士职业症的导师或上级护士指导下进行，所有药物性治疗需经二人

床旁查对后再执行。

二、药物存放

1、药物的存放符合放置治理规定，尽量少设自备用药；氯化钾、磷

化钾及超过0.9%的氯化钠、肌肉放松剂和细胞毒等高危物品等单独存放，

幸免与包装类似的药物存放，并用白底红色字体醒目标志。高危药物的放

置和使用于每天急救物品检查时同时进行检查。

三、注射用药执行程序

药疗护士摆药一加药（加药前后需经其他护士再查对）一划本签名（加

药和执行护士）一执行（落实床边两人核对）

四、注意事项

1.新开用药的长期医嘱或临时医嘱需打印注射执行单，并在执行时刻上

逐次签名。

2.用药时严格按医嘱执行，注意药物的配伍禁忌及药物是否过期变质，

肌肉注射及静脉用药物使用要求不宜过早配制。

3.用药前必须要时向患者宣教药物的要紧作用和副作用，并交代必要的

注意事项。

4.用药时注意观看药物的疗效及副作用，并做好必要的记录。

5.输液患者在不处检查期间合理安排好输液时刻调整，在检查期间必须

输液的患者做好输液观看及注意事项的交接班。

6.派发口服药、肌注、静脉注射、静脉点滴等病人不在时按规定流程处

理。

7.遇药物剂型改变、使用小剂量的药物、毒性药物或剂量不明确时，需

经二名护士准确运算和核对所需药物剂量后再执行，做好标示，并落实交

班。

8.在紧急抢救急危重症患者时，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向

大夫复述，在执行时需落实二人核对（专门是超出常规用量和用法时），事

后准确记录。

二、临床专门药物使用及观看指引

（一）静脉使用10%氯化钾临床用药指引

一、使用要求：

lo一样情形下，10%氯化钾注射液10-15ml加入5%葡萄糖注射液50

0ml中滴注（忌直截了当静脉与推注）。钾浓度不超过3.4g/L,补钾速度不超过

0.75g/h（10mmol/h）,每日补钾量为3-4.5g（40-60mmol）o

2.在体内缺钾引起的严峻快速室性异位心律失常（如尖端扭转型室性心

动过速，短暂、反复发作多形性室性心动过速、心室扑动等威逼生命的严

峻心率失常），补钾浓度要高（可达0.5%,甚至1%）,速度要快，以1.5g

/h（20mol/h）滴注，补钾量可达一日10g或更高。但需要在严密动态观

看血钾及心电监护下用药。

3.临床上使用氯化钾注射液过程中应严格把握药物稀释浓度，滴注速

度。医务人员应幸免疗治过程中显现误推注氯化钾的现象。静脉补钾浓度

过高，速度过快，不仅可引起局部疼痛，而且导致心脏停搏的危险。

二、高钾血症的临床表现

临床上会遇到高钾血症的患者，表现为脆弱、乏力、手足口唇麻木、

不明缘故的焦虑、意识模糊、呼吸困难、心率减慢、传导阻滞、甚至心脏

骤停。心电图表现为高而尖的T波，并逐步显现P-R间期延长。P波消逝,

QRS波变宽，显现正弦波。

三、显现高钾血症患者的处理方案

1、赶忙停止补钾，幸免进食含钾饮食，幸免使用含钾药物及保钾利尿

药。

2、静脉滴注高浓度葡萄糖注射液和胰岛素，以促使钾离子进入细胞内

（可每小时使用10%或25%葡萄糖注射液300〜500ml,每20g葡萄糖中加

入正规胰岛素10U）.

3、若伴有代谢性酸中毒，应赶忙使用5%碳酸氢钠注射液，若尚未伴

有酸中毒或肝功能正常者可使用11.2%乳酸钠注射液，专门是QRS波宽者。

4、应用钙剂对抗钾离子的心脏毒性。当心电图提示P波缺失、QRS

波变宽、心律失常但未使用洋地黄类药物时，给予葡糖糖酸钙注射液10ml

静脉注射，必要时可间隔2小时重复使用。

5、口服聚磺苯乙烯钠以阻滞肠道钾离子的吸取，促进肠道排钾。

6、伴有肾衰竭的严峻高钾血症，可行血液透析或腹膜透析。

7、应用神利尿药，必要时应同时补充生理盐水。

8、受体兴奋剂（如沙丁安醇）,2〜4mg,tid〜qid,口服。或20mg和

40ml盐水雾化吸入。

（二）常用呼吸兴奋剂临床使用及观看指引

临床常用的呼吸兴奋剂有尼克刹米、洛贝林、多沙普仑等。

一、尼克刹米：

1.使用观看：使用过程中注意观看有无烦躁不安、抽搐、恶心等症状显

现。在使用较大剂量时应注意观看有无喷嚏、呛咳、心率加快、全身瘙痒、

皮疹等症状。使用大剂量时注意观看有无多汗、面部潮红、呕吐、血压升

高、心悸、心律