糖尿病视网膜病变课件

糖网病的诊断和治疗糖尿病视网膜病变糖网病国际分型视网膜厚度与血管异常的相关分析治疗及围手术期安全微创玻璃体手术治疗糖网病视网膜前新生血管膜手术处理视盘新生血管膜手术处理内窥镜在糖网病手术中应用糖尿病视网膜病变糖尿病黄斑水肿国际临床分型

（2002年10月）无黄斑水肿黄斑水肿：后部视网膜增厚或硬性渗出 轻度－非黄斑中心区的后极部视网膜增厚和硬性渗出 中度－视网膜增厚和硬性渗出接近但未累及黄斑中心凹 重度－视网膜增厚和硬性渗出累及黄斑中心凹糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变国际临床分型（2002年10月）A 无明显的视网膜病变 无异常发现B 轻度非增生性糖尿病视网膜病变 仅有微血管瘤C 中度非增生性糖尿病视网膜病变 不单纯有微血管瘤，但无严重的非增生性改变

糖尿病视网膜病变D 重度非增生性糖尿病视网膜病变 出现以下的一种情况：每一象限中有超过20个视网膜内出血有2个象限或以上出现静脉串珠至少有一个象限出现明显的视网膜内微血管异常E 增生性糖尿病视网膜病变 出现以下至少一种情况新生血管玻璃体/视网膜前出血糖尿病视网膜病变国际临床分型（2002年10月）糖尿病视网膜病变糖网病国际分型视网膜厚度与血管异常的相关分析治疗及围手术期安全微创玻璃体手术治疗糖网病视网膜前新生血管膜手术处理视盘新生血管膜手术处理内窥镜在糖网病手术中应用糖尿病视网膜病变糖尿病黄斑水肿视网膜厚度

与血管异常的相关分析黄斑水肿

——糖尿病视网膜病变患者中央视力下降主要原因目前检查方法 裂隙灯显微镜、立体眼底照相机、FFA视网膜厚度分析（RTA）结合FFA

——客观评价视网膜水肿厚度变化与FFA所显示血管异常之间变化的相关性糖尿病视网膜病变对象与方法（一）2型糖尿病视网膜病变15例（28眼）男3人（5只眼），女12人（23只眼）；558岁矫正视力0.1，屈光度6.00DS，未行眼底激光FFA：中心凹和旁中心凹毛细血管网血视网膜屏障破坏程度、渗漏、新生血管、无灌注区、软性渗出和黄斑囊样水肿糖尿病视网膜病变对象与方法（二）视网膜厚度分析： 氦氖激光，波长543nm，每次扫描16个断面（3X3mm范围）反射的激光两个峰值：V-R和Ch-R

——测定神经视网膜厚度将FFA图像导入视网膜厚度分析图眼底分区：中心凹区（半径600

m，平均厚度151.30m）旁中心凹区（半径600～2500

m区，平均厚度185.10m）糖尿病视网膜病变临床判断的视网膜增厚RTA厚度图显示了未被发现或被错误发现的增厚区域

2D厚度图荧光造影糖尿病视网膜病变结果（一）病变总数（处）

相应部位视网膜厚度

增厚（处）变化值（µm）增厚（处）变化值（µm）增厚（处）变化值（µm）渗漏12993.89±42.04310.33±9.070－无灌注区50－25.00±2.83334.67±15.53新生血管

75121±43.030－239.50±0.71黄斑拱环破坏

86伴渗漏0－246.5±0.71*取与正常值相比绝对值>20µm者为增厚或变薄糖尿病视网膜病变黄斑部厚度变化糖尿病视网膜病变结果（二）28眼内12处渗漏，其中9处视网膜增厚，3例无变化5处无灌注区中，3处视网膜变薄，2处无变化不伴渗漏的新生血管7处中，5例增厚，2例变薄（伴无灌注区）黄斑拱环破坏视网膜增厚者伴渗漏，无渗漏2例变薄2例黄斑囊样水肿，黄斑中心小凹处视网膜增厚糖尿病视网膜病变结果（三）增厚与渗漏之间关系渗漏病变数（处）变化值（µm）t

P

视网膜增厚

无21103.48±62.480.419

0.678

有993.89±42.04*独立样本T检验*视网膜增厚与渗漏之间无必然关系糖尿病视网膜病变图2患眼（图1所示）视网膜厚度扫描。各色彩由一旁相应的微米单位条码表示。扫描结果显示黄斑中心小凹明显增厚，颞侧局部增厚。图1患者，女性。右眼黄斑囊样水肿，晚期荧光素积存，呈花瓣样图3将FFA图（图1）导入RTA图（图2），可见黄斑部弥漫性渗漏伴有视网膜组织增厚表现（箭头）。糖尿病视网膜病变图4患者，男性。FFA动静脉晚期，可见黄斑无血管区颞下微血管瘤渗漏

图5患眼（图4所示）视网膜厚度扫描

图6将FFA图（图4）导入RTA图（图5），可见有局灶性渗漏(实心箭头)处视网膜无明显增厚，而增厚的部位（空心箭头）未见明显渗漏

糖尿病视网膜病变讨论（一）水肿、渗漏——糖网病黄斑病变突出问题急性视网膜水肿增厚、黄斑水肿 早期——常规检查较难发现，更难定量生物显微镜——大于正常两倍的厚度增加FFA——反应血视网膜屏障的破坏 难以反应视网膜内液体积聚的量（水肿的厚度）RTA——直接测量视网膜厚度

——早期诊断黄斑水肿高度可重复性和一致性糖尿病视网膜病变讨论（二）视网膜水肿：首先为细胞内水肿视网膜增厚的部位不一定渗漏，水肿增厚原因缺氧或代谢产物蓄积导致细胞内水肿糖尿病视网膜病变讨论（三）无灌注区视网膜变薄如伴新生血管、微血管渗漏－视网膜增厚2例拱环破坏但无渗漏的黄斑中心小凹

——视网膜变薄（营养供应障碍？细胞丢失？）糖尿病视网膜病变讨论（四）提示：RTA是诊断黄斑水肿的可靠方法 －结合血管功能评价和视网膜形态的检测有可能在RTA精确定位下 阈下激光治疗早期糖尿病黄斑水肿RTA的局限——对屈光间质要求高糖尿病视网膜病变糖网病国际分型视网膜厚度与血管异常的相关分析治疗及围手术期安全微创玻璃体手术治疗糖网病视网膜前新生血管膜手术处理视盘新生血管膜手术处理内窥镜在糖网病手术中应用糖尿病视网膜病变糖网病黄斑水肿严格控制糖网病了解肾功能情况及血脂情况碘剂有助于黄斑水肿的吸收 尤其适用:对光凝有顾虑的患者治疗肾功能不全、高脂血症有辅助作用注意点：黄斑水肿患者广泛视网膜光凝 可能会加重黄斑区的水肿糖尿病视网膜病变糖网病黄斑水肿的激光激光前应严格控制糖尿病激光的定位应综合考虑荧光造影和视网膜测厚检查激光的部位包括荧光渗漏和视网膜水肿提高黄斑水肿激光后的视力糖尿病视网膜病变增生性糖网病的治疗眼底广泛视网膜光凝－有效治疗方法玻体出血，3个月不吸收可考虑玻切手术碘剂有助于玻璃体出血的吸收 免除部分患者的手术治疗促进玻璃体出血吸收－治疗的手段治疗目的－能有效地进行广泛网膜光凝糖尿病视网膜病变糖网病常见手术指针玻璃体出血不吸收黄斑前有浓厚的玻璃体出血黄斑区有牵引性视网膜脱离出现合并裂孔的牵引性网脱糖尿病视网膜病变围手术期安全问题糖网病失明患者5年死亡率36%血糖控制：5-7mmol/l；餐后血糖≤8.9mmol/l术前三天停用中、长效胰岛素及口服药物改用短效胰岛素、避免低血糖术后抗菌素、激素的应用激素会影响血糖的稳定避免使用肾毒性的药物糖尿病视网膜病变其它体会大多数视盘前新生血管容易剥离血管残端电凝止血效果好血透患者慎做玻切术，尤其是联合晶体手术虹膜拉钩-术后反应重对策：眼内窥镜技术应用糖尿病视网膜病变糖网病国际分型视网膜厚度与血管异常的相关分析治疗及围手术期安全微创玻璃体手术治疗糖网病视网膜前新生血管膜手术处理视盘新生血管膜手术处理内窥镜在糖网病手术中应用糖尿病视网膜病变部分PDR患者：

出血机化较薄

V-R粘连不严重

－25G微创玻璃体切割进行

糖尿病视网膜病变术前超声波图象－右眼水平位垂直位糖尿病视网膜病变术前超声波图象－左眼水平位垂直位糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变右眼术后第3天矫正视力：右眼：0.4糖尿病视网膜病变术后眼压情况mmHgdays糖尿病视网膜病变术前术后血眼屏障功能分析糖尿病视网膜病变术后第三天伤口未完全闭合术后第六天巩膜伤口闭合，睫状体伤口未完全愈合术后两周天巩膜瘢痕形成术后三周睫状体伤口基本愈合UBM观察切口愈合情况糖尿病视网膜病变25G－TSV用于PDR适应证选择正确： 简化手术操作，缩短手术时间，减少创伤对患者：损伤轻，痛苦小，恢复快适应面较窄，激光、眼内器械均需另配糖尿病视网膜病变糖网病国际分型视网膜厚度与血管异常的相关分析治疗及围手术期安全微创玻璃体手术治疗糖网病视网膜前新生血管膜手术处理视盘新生血管膜手术处理内窥镜在糖网病手术中应用糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变糖网病国际分型视网膜厚度与血管异常的相关分析治疗及围手术期安全微创玻璃体手术治疗糖网病视网膜前新生血管膜手术处理视盘新生血管膜手术处理内窥镜在糖网病手术中应用糖尿病视网膜病变前言PDR是最终导致患者视力丧失的主要原因视盘部的新生血管膜是增生性糖网病的主要眼底病变之一玻璃体切割手术是治疗此类疾病的有效方法 在手术中如何处理位于视盘部的新生血管膜 －－手术成败的一个重要问题糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变临床资料2001年9月至2003年9月，行玻璃体切割手术，并有完整随访记录患者100例（103眼）男43例（44眼），女57例（59眼） 左59眼，右44眼单纯玻璃体出血机化12眼，其余91眼伴有不同程度的牵引性视网膜脱离年龄23－81岁，平均59.1岁术前检查光感13眼，手动55眼，指数28眼，0.01以上7眼术后随访3～9月（平均4.8月）糖尿病视网膜病变手术方法术前均行眼部超声波检查以明确眼底病变排除手术禁忌症采用标准三切口玻璃体切割术切除混浊的玻璃体松解对视网膜起牵引作用的玻璃体条索剪切视网膜前膜、剥除视盘部的新生血管膜对于视网膜面的新生血管蒂采用电凝止血视网膜广泛光凝部分患者在玻璃体切割前行赤道部巩膜外环扎术糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变结果（一）大部分患者视力较术前视力有不同程度的提高（随访2-5个月，平均3.1个月）视力光感手动指数0.01－0.05－0.1－术前视力135528511出院视力41012243221糖尿病视网膜病变结果（二）视盘新生血管膜的发生率：82.5％（85/103眼）视盘新生血管膜构成： 二种来源：原发于视盘部位的新生血管膜 原发于其他部位的视网膜移行至视盘视盘新生血管膜类型：发生于其他部位的视网膜，移行生长于视盘区的新生血管膜占67.0%

(57/85眼)视盘区原发生长的新生血管膜占25.9%

(22/85眼)移行生长和原发生长，致密粘连混合而成的视盘新生血管膜占7.1%

(6/85眼)糖尿病视网膜病变结果（三）术中剥离视盘新生血管膜时常见以下三种情况完整剥离，无出血。常见于移行生长的新生血管膜膜能够被剥离，但存在有明显血管蒂，有时是白色的。采用电凝止血或预防出血膜剥离后，视盘区弥漫性渗血。但不见残留的血管蒂，共4例，第1例气体填充止血无效后改用硅油填充止血，其余3例直接用硅油填充糖尿病视网膜病变结果（四）

视盘新生血管膜的B超与术中所见比较 混合型的视盘新生血管膜常表现为与视盘及周围视网膜紧密粘连团状中强回声影，并常伴有视盘周围的牵引性视网膜脱离糖尿病视网膜病变结果（四）

视盘新生血管膜的B超与术中所见比较 移行型视盘新生血管膜往往在其原发起始的部位与视网膜有紧密粘连，在超声图象上常有牵引性网脱的表现糖尿病视网膜病变结果（四）

视盘新生血管膜的B超与术中所见比较 原发于视盘的新生血管膜常与视盘有紧密粘连，较之于混合型新生血管膜，在超声图象上常表现为单层，片状膜样回声影，而不是团块状回声影糖尿病视网膜病变讨论（一）手术中视盘新生血管膜是否一定要剥离？视盘是视神经纤维和眼部大血管较为集中的部位－－手术风险较大通过本组研究认为：位于视盘部的新生血管膜大多能被剥离，而且为提高手术成功率应尽可能地剥离新生血管膜糖尿病视网膜病变讨论（二）（一）移行而来的新生血管膜新生血管膜起源于视网膜增生并跨过视盘区域视盘本身无新生血管与增生膜相粘增生膜与视盘的粘连疏松能够较容易地将增生膜剥离取出糖尿病视网膜病变讨论（三）（二）起源于视盘的新生血管膜（1）较厚的膜容易识别薄的膜容易忽略视盘表面有吸不干净的积血提示表面还有膜未除净糖尿病视网膜病变讨论（四）（二）起源于视盘的新生血管膜（2） 剥除视盘新生血管膜后

1）无渗血、无血管残端可见（占大多数）

2）可见血管残端——电凝止血、预防出血

3）有渗血、不见血管残端

——适当提高灌 注压、气体、硅油填充糖尿病视网膜病变讨论（五）视盘新生血管膜的存在往往是直接导致再次出血和视网膜脱离的主要原因因手术时视盘区的新生血管膜未被剥离，造成反复的玻璃体腔内出血为了提高手术的成功率，避免再次手术对眼部所造成的损伤，术中应尽可能剥离视盘新生血管膜糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变讨论（六）(三)致密粘连混合性膜(1)呈盘状，膜致密、厚、硬与视盘及周围视网膜紧密粘连伴有视盘周围的视网膜脱离粘连的牢度强、范围较广糖尿病视网膜病变讨论（七）(三)致密粘连混合性膜(２)沿膜周360o找不到可插入钩针的间隙

——手术失败（2例）能找到增生膜与视网膜之间的间隙除尽或基本除尽增生膜（4例）医源性裂孔、硅油填充、视力差