《婴幼儿健康管理》课件-任务四 婴幼儿健康档案建设与管理

婴幼儿健康档案建设与管理学习目标了解家庭、园所和社区中的婴幼儿健康档案的重要性；掌握家庭、园所和社区中的婴幼儿健康档案的内容；理解幼儿病历档案的建设方法。具备建立和维护婴幼儿健康档案的能力；具备沟通交流能力，能够有效地收集健康信息和病史;具备健康评估和监测能力，能够对婴幼儿的生长发育、营养状况和免疫接种等进行评估和监测。培养对婴幼儿健康管理工作的责任感，以及在档案建设和管理过程中的细心和耐心；培养专业知识的应用能力，将所学的专业知识应用于实际工作中，提高婴幼儿健康档案管理的专业性和科学性。1知识目标2能力目标3素质目标CONTENTS01.家庭中的婴幼儿健康档案02.园所中的婴幼儿健康档案03.社区中的婴幼儿健康档案04.婴幼儿病历档案建设01家庭中的婴幼儿健康档案第一部分一、内容基本资料O1家系图O2主要健康问题O3健康记录O4健康评估资料O5是居民健康档案中的重要组成部分。一、内容指婴幼儿的基本信息：如姓名、性别、年龄、健康资料以及家庭类型、内在结构、居住环境等。1基本资料二、功能是以绘图的方式来描述家庭结构、医疗史、家庭成员疾病间的遗传联系、家庭关系及家庭重要事件等，它可以使医生快速地掌握大量信息，评判家庭成员的健康状况，是掌握家庭生活周期、家庭功能及家庭资源等信息的最好工具。绘制家系图的目的是对家庭背景和潜在的健康问题做出实际的总结。2家系图二、功能主要记录婴幼儿生活和婴幼儿生活周期各阶段存在或发生的生理、心理和社会问题，以及婴幼儿健康评估结果等。3主要健康问题二、功能在家庭健康档案中，应有一份婴幼儿的健康资料记录。4健康记录是记录婴幼儿有关健康评估等方面的所有资料，可以供医生诊疗时参考。5健康评估资料02园所中的婴幼儿健康档案第二部分一、托幼机构婴幼儿健康档案建设及管理的重要意义托儿所、幼儿园是学龄前幼儿生活和学习的重要场所。3岁前的婴幼儿入托儿所，3岁以上的学龄前幼儿入幼儿园，实行保教并重的方针。婴幼儿在集体生活条件下相互密切接触，若疏于管理，容易引起疾病的传播和流行，故加强托幼机构婴幼儿健康档案的建设及管理工作具有重要意义。二、托幼机构自身档案建设的内容根据婴幼儿不同年龄特点，建立科学、合理的一日生活制度，培养婴幼儿良好的卫生习惯。为婴幼儿提供合理的营养膳食，科学制定食谱，保证膳食平衡。制订与婴幼儿生理特点相适应的体格锻炼计划，根据婴幼儿年龄特点开展游戏及体育活动，增强婴幼儿身心健康及抗病能力。二、托幼机构自身档案建设的内容制定卫生消毒制度，做好室内卫生及个人卫生，保证食品安全与卫生。制定健康教育计划，对婴幼儿及家长开展多种形式的健康教育活动。做好各项卫生保健工作信息的搜集、汇总和报告工作。三、托幼机构婴幼儿健康档案建设的内容建立健康检查制度，开展婴幼儿定期健康检查工作，建立健康档案。协助落实国家免疫规划，在婴幼儿入托、入园时查验其预防接种证，未按规定接种的婴幼儿要告知其监护人、指导补种，并记录在案。加强日常保育护理工作，对体弱儿进行专案管理，定期开展婴幼儿眼、耳、口腔保健，开展婴幼儿心理卫生保健，并记录在案。发现婴幼儿患疑似传染病时应当及时通知其监护人带婴幼儿离园治疗。病儿治愈后，凭医疗卫生机构出具的诊断证明入园，并记录在案。03社区中的婴幼儿健康档案第三部分一、建档对象婴幼儿保健的工作对象是从胎儿到青少年。由于婴幼儿时期是出生后最脆弱的时期，因此婴幼儿保健的重点工作对象是7岁以下的婴幼儿。二、建档内容生长发育监测是婴幼儿保健工作最基本的内容。目前我国7岁以下婴幼儿的生长发育监测采用4:2:1模式，即出生1年内每3个月随访一次，生后第2年每半年随访一次，此后每年随访一次直至7岁。监测指标包括体重、身高（体长）、头围等，可以观察婴幼儿的生长速度，筛查、管理发育异常的高危婴幼儿。1生长发育监测和营养状况分析二、建档内容母乳是婴儿最适宜的食物，同时有利于增强婴儿的免疫力，因而要大力提倡母乳喂养，尤其是坚持4~6个月的纯母乳喂养。2母乳喂养二、建档内容在婴幼儿的成长过程中，除母乳喂养的问题外，家长还面临其他许多营养问题，包括辅食的合理添加、营养素的科学搭配，婴幼儿保健工作者在科学育儿知识的宣传过程中担当了相当重要的角色。通过生长监测和营养评估，婴幼儿保健工作者需根据婴幼儿的饮食习惯以及营养状况制定出适宜的喂养方案，同时帮助家长实现喂养方式的顺利过渡。这些内容均须记录在案。2母乳喂养二、建档内容免疫接种是减少群体发病率、提高婴幼儿群体健康水平的有效手段。社区婴幼儿保健中心应当根据辖区接种对象数量，合理安排接种门诊周期，通过多种渠道全面掌握接种对象，对接种对象及时建立接种卡、接种簿与接种证。及时预约接种对象，并宣传免疫接种知识。3免疫接种的实施二、建档内容“预防为主、防治结合”是婴幼儿保健的原则，而“四病”的防治一直是社区婴幼儿保健工作的一个重要组成部分。定期体检有助于早期发现婴幼儿人群存在的健康问题，及早干预，减少患病率和死亡率。4疾病的防治二、建档内容婴幼儿期的心理行为发育亦称“行为发育”，包括感觉发育、运动发育、语言发育和个人—社会能力发育四个部分，他们的发育和认知、智能和心理的发育密切相关。工作人员应当指导家长掌握适合婴幼儿年龄和行为发育水平的早期教育方式，及时纠正教育中存在的误区，为婴幼儿长大后独自面对社会打下坚实的身体和心理基础。5心理行为发育咨询二、建档内容随着生活方式的改变和生活水平的提高，人们对婴幼儿健康问题的关注不仅是常见病如肺炎、腹泻等，还包括龋齿、近视、弱视、听力障碍等。加强宣传教育，预防为主，开展早期筛查，以便早发现、早干预。6口腔、眼和耳保健04婴幼儿病历档案建设第四部分一、交流询问病史与婴幼儿的母亲或其他照顾者进行有效的交流是非常重要的。良好的沟通技巧有助于使患儿家属确信其孩子能够得到很好的诊治。良好的沟通技巧包括：认真倾听家属所述；尽量使用家属可理解的语言；给家属回答问题的时间；引导家属明确回答问题。二、记录一般危险体征来门诊就诊的患儿可能表现出多种特定问题的体征。如患儿出现胸廓凹陷和发绀，表明有重度肺炎。严重的、非特异性的体征称为“一般危险体征”，这些体征不能作为具体诊断的依据，如嗜睡或昏迷可能是脑膜炎、重度肺炎或其他严重的疾病。但应特别注意一般危险体征，这些体征提示患儿病情严重，需要紧急处理。二、记录一般危险体征患儿在本次发病期间有无惊厥。惊厥可能由发热引起，也可能与脑膜炎、脑型疟或其他危及生命的疾病有关。故在本次发病中出现惊厥的患儿均应视为重症。1.惊厥对所有患儿都应该检查并记录以下危险体征。婴幼儿健康管理二、记录一般危险体征昏迷的患儿可能患有严重疾病。嗜睡者虽可被唤醒，但对周围发生的一切失去注意，或对声音、运动无法做出正常反应。这些体征与许多疾病相关。2.嗜睡或昏迷对所有患儿都应该检查并记录以下危险体征。二、记录一般危险体征不能喝水或吃母乳的患儿可能是太虚弱或不能吞咽。不能完全依靠母亲的述说来判断这一体征，要在母亲给患儿喂水或母乳时观察有无这些情况，并如实记录。3.不能喝水或吃母乳对所有患儿都应该检查并记录以下危险体征。二、记录一般危险体征呕吐本身可能是严重疾病的体征，若患儿因呕吐而不能口服药物则是十分重要的问题，应引起高度重视。4.呕吐，不能进食对所有患儿都应该检查并记录以下危险体征。三、记录主要症状检查并记录完主要危险体征后，还必须检查主要症状，并做好详细记录。婴幼儿疾病综合管理策略通用规程建议检查下列4个主要症状：咳嗽或呼吸困难、腹泻、发热、耳部疾病。前3个是引起婴幼儿死亡疾病的主要症状，耳部疾病是中低收入国家中婴幼儿致残的主要原因之一。营养状况也是需要注意检查的。三、记录主要症状没有任何一项单一的临床体征比呼吸增快这一体征更具有敏感性和特异性。呼吸增快的标准取决于患儿的年龄，2个月~12个月的幼儿呼吸增快的标准是50次/分或以上；12个月~5岁的孩子呼吸增快的标准是40次/分钟或以上。1咳嗽或呼吸困难评估1.呼吸次数三、记录主要症状小儿吸气时下胸壁向内凹陷，这是重度肺炎的一个有用体征。下胸壁凹陷比“肋间隙凹陷”更为特异。但需注意，有时激惹、鼻腔堵塞或喂母乳也可以出现暂时的胸壁凹陷。1咳嗽或呼吸困难评估2.下胸壁凹陷三、记录主要症状这是患儿吸气时产生的一种噪音。喉喘鸣须与哮喘时的哮鸣音相区别，哮鸣音表现为呼气时呼吸困难。安静时出现喉喘鸣的患儿发生呼吸道阻塞的危险性很高，而哮喘引起死亡相对而言较少见。1咳嗽或呼吸困难评估3.喉喘鸣三、记录主要症状对腹泻患儿应首先评估一般危险体征，并询问家长患儿是否有咳嗽或呼吸困难。对腹泻如此重视是因为腹泻患儿可能存在三个潜在的致命疾病：急性水样腹泻（包括霍乱）；痢疾（出血样腹泻）；迁延性腹泻（腹泻超过14天）。2腹泻三、记录主要症状是否出现嗜睡或昏迷，或烦躁不安、易激惹。若无法通过安抚使患儿安静下来，即有烦躁不安或易激惹。脱水患儿的眼窝看上去有凹陷。有明显消瘦的重度营养不良患儿即使没有脱水，眼窝也会凹陷。“眼窝凹陷”体征对明显消瘦者虽不可靠，但仍可以作为患儿脱水程度的判断依据。2腹泻1.脱水体征。根据脱水程度的不同，观察患儿三、记录主要症状通过皮肤掐起实验来检查皮肤弹性。掐起皮肤松手后观察皮肤弹性恢复原状的时间；非常缓慢（皮肤弹性恢复原状大于2秒）；缓慢（皮肤弹性恢复原状仅有短暂的停留）；立即恢复。2腹泻1.脱水体征。根据脱水程度的不同，观察患儿三、记录主要症状重度脱水：患儿的液体损失量超过其体重的10%，为重度脱水，表现为嗜睡或昏迷；不能喝水或喝水差；眼窝凹陷；皮肤弹性恢复非常缓慢。轻、中度脱水：患儿液体损失量相当于体重的5%~10%。表现为烦躁或易激惹；眼窝凹陷；喝水很急；皮肤弹性恢复缓慢。2腹泻2.脱水分类。根据以上临床体征的组合，腹泻患儿分为以下几类三、记录主要症状所有患儿都应检查发热。发热是很常见的问题，也是患儿就诊的主要原因之一。临床评估：若腋温超过37.0℃（肛温超过38℃）即有发热。发热的分类：低热（37.1℃~38℃）；中度发热（38.1℃~39℃）；高热（39.1℃~41℃）；超高热（41℃或以上）。3发热三、记录主要症状对于所有就诊的患儿，都应检查的另一问题是耳部疾病。耳部疾病的患儿可有耳部感染，尽管耳部感染很少引起死亡，却是导致低收入地区幼儿耳聋的主要原因，且可引起学习障碍。4耳部疾病三、记录主要症状耳后压痛和肿胀：耳部感染最严重的并发症是乳突骨的深部感染，通常表现为耳后的压痛和肿胀。在婴儿中，这种压痛和肿胀也可能在耳部上方。耳痛：在急性耳炎的早期，患儿会出现耳痛，常令患儿变得易激惹并经常抓耳朵。耳部脓性分泌物：这是耳部感染的又一重要体征。检查发现耳道分泌物后还需询问持续时间。4耳部疾病三、记录主要症状明显的严重消瘦：患儿肩、臂、臀、腿等部位严重的消瘦，肋骨明显可见，表明存在严重的营养不良。年龄比体重：年龄比体重（WHO标准或各国的生长曲线图）有助于发现低Z评分（＜-2SD）或极