xxx医院医疗质量内部现场检查、评价与公示制度（待其他职能部门确认）

———xxx医院医疗质量内部自查、现场检查、评价与公示制度第一章总则第一条为贯彻落实国家卫生和计划生育委员会发布的《医疗质量管理办法》，定期对全院医疗质量进行内部现场检查，对执行情况进行考核评价及内部公示，加强医院医疗质量自我管理，督促员工自我改进，促进科室之间的相互学习，规范医疗服务行为，促进医疗质量持续改进，保障医疗安全，结合我院实际，特制定本制度。第二条院科两级内部自查、现场检查、公示应遵循本制度。第二章科室内部自查管理第三条科室建立科室医疗质量内部自查工作制度，由科室医疗质量与安全管理小组负责开展内部自查工作。第四条科室每月开展质控活动并有相关记录，进行自查自评。第五条科室医疗质量与安全管理小组总结分析存在问题，制定改进措施，评估改进效果，召开小组活动，向全科人员进行反馈。第六条临床科室在每月最后一天前把科室内部自查活动相关记录上传至FTP进行公示，医务科及时保存、存档。第七条医务科每季度对各科室自查结果进行督导检查、分析、反馈，并定期检查科室整改落实情况。第三章医院内部现场检查管理第八条医院医疗质量内部现场检查由各职能部门主导，相关部门或科室配合完成。第九条医务科、护理部、药剂科、信息科、院感科、医保办等职能部门认真履行职责，对本部门主管工作进行定期检查、汇总、分析、反馈，落实整改。第十条定期对科室、关键环节开展内部现场检查工作。被检查科室为全院临床、医技科室等，重点部门为急诊科、手术室、内镜室、重症病房、产房、新生儿室、供应室、血液净化中心。关键环节包括但不限于危重患者管理、围手术期管理、输血、不良事件上报、有创诊疗操作等。内部现场检查各小组检查内容包括但不限于：医疗质量组检查主要规章制度（医疗质量与安全部分）落实情况、临床及医技科室医疗质量管理、病历质量、单病种质量、临床路径质量、医疗安全（不良）事件上报、医疗技术和人员资格准入等。药学组检查用药安全监控、药物不良反应、合理用药情况，特别是抗菌药物的合理使用、抗菌药物I类切口预防用药情况、门（急）诊处方点评、癌痛药物管理等。院感组检查各科室尤其是重点部门对医院制定的院内感染管理要求的落实情况，对照省质控中心的管理标准、院内感染的控制管理、相关科室的等级医院评审标准开展检查，同时了解上一期检查中存在的问题整改情况等。护理组检查省护理质控中心护理检查标准的落实情况及医院护理工作的检查安排。医保组主要检查医保收住院标准、医保告知情况，用药、检查、耗材使用是否符合医保规定，以及是否存在骗保等。公共卫生组检查传染病、慢病报卡、死亡报告等。第十二条检查结束后，各职能部门对本部门主管的工作质量与安全情况进行分析，撰写分析报告。第十三条职能部门要落实量化考评，允许将考核结果与科室或其科主任、护士长的绩效相挂钩。第四章医院医疗质量公示管理第十二条医院主管领导、职能部门需及时关注医院运行过程中出现的质量与管理问题，相关部门或个人需关注本部门（科室）医疗质量的情况，做好持续改进工作。第十三条对院领导开放的公示内容包括全院医疗工作的整体状况及相关数据，如门（急）诊人次、出院人次、手术人次、药品使用情况等医院运行数据。第十四条主管部门需向全院开放公示的内容如下：医务科：每季度以《医疗质量检查结果及持续改进》公示全院医疗质量检查结果及奖惩情况，包括运行病历、终末病历检查结果及处罚情况、病历归档情况等。药剂科：每月以《阳光用药报告》的形式公示药剂科的医疗质量检查情况。每月公示处方点评、药品使用情况、各科室抗菌药物使用强度情况、抗菌药物检查情况及对不合理用药的处罚情况。院感科：每季度以《院感报告》的形式公示全院感染控制情况，主要包括各科室院感发生率、全院多重耐药菌感染发病率和多重耐药菌检出率、主要病原体耐药情况、各科室手卫生执行情况等。公共卫生管理科：每月公示公共卫生检查的结果以及慢病报卡等情况。医疗保险基金管理办公室：每月公示医保检查中存在的问题。第十五条医院内部现场检查结果公示地址为：医院FTP（内网），地址：0。第十六