医院培训课件：《等级医院评审第一步一病案首页的规范填写与主要诊断的准确选择》

等级医院评审第一步一病案首页的规范填写与主要诊断的准确选择

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1、为临床医师诊治病人时提供诊疗信息；2、为医疗管理、医疗付款、临床研究等方面提供重要数据来源；(DRGS)3、牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证；4、为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务情况而提供说明和证明；5、等级医院评审中实现计算机上传检索、医疗信息统计评价的基础，是等级医院评审的第一步。

病案首页的重要性2024/9/172一、病案首页的规范填写

我院病案首页除页眉栏外共有2页，包括以下5个组成部分：患者基本情况、诊断治疗情况、手术情况、其它情况、住院费用情况。2024/9/173（一）患者基本情况1、姓名（1）按患者有效证件（身份证、户口本、医保卡、驾驶证等）如实填写；（2）若为患者口述姓名，注意同音字、相近字。

姓名的错误填写为今后姓名检索病案造成困难，患者出院医保报销时产生不便，最严重的是患者在以后的复印病案时对病案的真实可靠性产生怀疑，容易引发纠纷等问题。2024/9/174（一）患者基本情况2、性别患者性别为男，出院科室为妇科、产科的情况时有发生，要求我们在患者性别序号填写的时候要认真仔细。3、出生日期出生日期要与身份证号相一致，与年龄相一致。4、国籍中国2024/9/175（一）患者基本情况5、新生儿情况填写产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。注：注意重量单位克，3800克√

3.8克×2024/9/176（一）患者基本情况6、出生地指患者出生时所在地点；7、籍贯指患者祖居地或原籍；8、现住地址指患者来院前近期的常住地址；9、户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写；10、工作单位指患者在就诊前的工作单位及地址；尽量详细2024/9/177（一）患者基本情况11、联系人“关系”

指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8.其他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。

2024/9/178（一）患者基本情况12、电话患者本人和联系人的电话都应该如实填写。2024/9/179（一）患者基本情况13、身份证（1）按照患者有效证件或口述如实填写，注意与出生日期的核对；（2）若患者此次住院未携带有效证件，医师需口头询问，患者自身不能确定的填“不详”，出院前完善。注：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号，不能空项！

2024/9/1710（一）患者基本情况14、职业

按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.0）要求填写，共13种职业：

11.国家公务员13.专业技术人员17.职员21.企业管理员24.工人27.农民

31.学生

37.现役军人51.自由职业者54.个体经营者70.无业人80.退（离）休人员

90.其他2024/9/1711（一）患者基本情况15、婚姻（1）指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。应根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。（2）儿童一律填1未婚，不能填写9其他。2024/9/1712（一）患者基本情况16、入院途径:

指患者收治入院治疗的来源1本院急诊；2本院门诊；3其他医疗机构转入；9其他途径入院。注：当从他院转入时要填3其他医疗机构转入，不能填9其他。2024/9/1713（一）患者基本情况17、转科科别（1）有转科，写清楚转科科别；（2）没有转科的情况下转科科别填无。18、实际住院（1）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天；（2）入院时间不能大于出院时间。2024/9/1714（二）诊断治疗情况

出院诊断入院病情出院情况疾病编码主要诊断对健康危害最大花费医疗资源最多住院时间最长有临床未确定情况不明无治愈好转未愈死亡9.其他ICD-10系统自动生成其他诊断此次来院进行治疗,产生费用（本次未做治疗的可以不填）有临床未确定情况不明无治愈好转未愈死亡9.其他2024/9/1715（二）诊断治疗情况1、入院病情

有：对应本次出院诊断在入院时就已明确；

临床未确定：对应本次出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断；

情况不明：对应本次出院诊断在入院时情况不明；

无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本次出院诊断的诊断条目。

2024/9/1716（二）诊断治疗情况

2、诊断符合情况需要填写诊断符合的项目：

1.门诊与出院

2.入院与出院

3.术前与术后

4.临床与病理

5.放射与病理1.符合2.不符合3.不肯定4.未做2024/9/1717（二）诊断治疗情况3、出院情况1.治愈2.好转3.未愈4.死亡9其他

注：出院情况是4.死亡的（1）主要诊断填写导致死亡最根本的原因；例：患者慢支-肺气肿-肺心病-心力衰竭-死亡导致死亡最根本的原因应为：慢性支气管炎（2）出院情况一律填写“4”死亡；（3）离院方式填写“5”死亡；2024/9/1718（二）诊断治疗情况

正确书写疾病诊断是疾病编码的基础。疾病诊断包括病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病的诊断。诊断书写要求病名规范、标准，部位具体，必要的限定词和修饰词不能省略。诊断填写错误会导致疾病编码错误，导致一系列统计数据失真，所以临床医师也要学习疾病分类知识，正确、规范书写疾病诊断。目前疾病分类使用的是ICD-10（疾病和有关健康问题的国际统计分类）。

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（三）手术情况手术及操作编码手术及操作日期

手术级别手术及操作名称手术及操作医师伤口愈合等级麻醉方式麻醉医师术者I助II助ICD-9-CM-3编码介于入院日期和出院日期之间

按照手术分类级别正确填写只要是产生费用的手术操作都应编入首页必填按实际情况填写按实际情况填写准确的分类手术切口必填必填注：上述信息在手术记录上要填写完整，否则信息无法提取！2024/9/1720（三）手术情况

广义的手术操作定义：对病人直接施行的诊断性和治疗性操作，包括：外科手术、内科诊断性和治疗性操作、实验室检查及少量对标本的诊断操作。如治疗性超声、肿瘤药物治疗（如白细胞介素-2）、心脏支架、红外线照相术、显微镜检查、MRI、核医学（SPECT、眼底荧光造影检查）等。目前手术操作分类应用2011版ICD-9-CM-3编码进行编码。完整的手术操作名称应包括部位、术式、入路和疾病性质。如垂体腺瘤切除术，经额。腹腔镜下左侧腹股沟斜疝补片修补术。否则影响手术操作编码。

2024/9/1721（三）手术情况1、准确的分类手术切口

不同切口的感染率有显著不同：据统计，清洁切口感染发生率为1％，清洁-污染切口为7％，污染切口为20％，污染-感染切口为40％。因此，切口分类是决定是否需进行抗生素预防的重要依据。2024/9/1722

切口分组切口等级/愈合类别内涵0类切口有手术，但体表无切口或腔镜手术切口Ⅰ类切口Ⅰ/甲无菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙无菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙无菌切口/切口化脓Ⅰ/其他无菌切口/出院时切口愈合情况不确定Ⅱ类切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙沾染切口/切口化脓Ⅱ/其他沾染切口/出院时切口愈合情况不确定Ⅲ类切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化脓Ⅲ/其他感染切口/出院时切口愈合情况不确定2024/9/1723（三）手术情况2、只要是产生费用的手术及操作都应编入首页。

随着单病种和临床路径的推行，按病种付费势在必行。手术信息填写的完整与否对医院来说是争取最大限额费用报销的有力数据。2024/9/1724（三）手术情况3、主要手术及操作的选择

主要手术及操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的。

一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术及操作。

2024/9/1725（三）手术情况4、手术编码的书写顺序

例如：患者因子宫颈鳞状上皮典型增生入院，先行手术为子宫颈锥形切除术，病理报告为子宫颈鳞状细胞癌，再进行根治性子宫切除术。

1、经腹根治性子宫切除术68.6，

2、子宫颈锥形切除术67.2。

按规定选择主要手术或操作虽然打乱了疾病的自然因果顺序，但对科研、管理、医疗付费、卫生统计等却十分有用。2024/9/1726（三）手术情况5、一个相符合

手术栏手术风险评估表中伤口愈合等级伤口愈合等级2024/9/1727（四）其他情况1、损伤、中毒（ST码）在国际疾病分类中，作为损伤、中毒和其他有害效应的原因对环境时间和情况进行分类.适用于流行病学对影响人类健康的社会环境和性质等因素进行分析。重点强调：受伤者的境况、发生场所、进行的活动等。它直接反映了患者损伤或者中毒的根本原因。2024/9/1728（四）其他情况根本原因包括一、意外二、故意自害三、加害四、意图不确定事件五、依法处置和作战行动六、医疗和手术并发症七、外因的后遗症导致的疾病和死亡

要求首诊医生在接诊时详细寻问患者受伤、中毒的原因、地点。2024/9/1729（四）其他情况2、病理诊断

（1）主要诊断是恶性肿瘤的（C/D码），病理诊断必填；编码一定为（M/）码；病理号必填；

（2）做了病理检查的非恶性肿瘤患者，病理号必填。

2024/9/1730（四）其他情况3、药物过敏

按实际情况填写“有”或“无”；若是有药物过敏则要写清楚过敏的药物。4、死亡者尸检

死亡患者，家属签署尸体解剖申请单，填写清楚是否同意尸检，同意并进行尸检此项填“1”；不同意则填“2”。2024/9/1731（四）其他情况5、血型、Rh（1）本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查。（2）如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查则按照“6.未查”填写。“Rh”根据患者血型检查结果填写。（3）遵照对应原则，即“6”、“4”对应；“5”、“3”对应；6、签名：医师签名要能体现三级医师负责制。首页上各级医师要及时签字。2024/9/1732（四）其他情况7、离院方式（1）医嘱离院（代码为1）：指本次治疗结束后，按照医嘱要求出院。（2）医嘱转院（代码为2）：指根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，若接收的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。（3）医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：指根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，若接收的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。（4）非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院。(自动出院告知书要有患者签字)（5）死亡（代码为5）：指患者在住院期间死亡。（6）其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的其他情况。2024/9/1733（四）其他情况8、是否有出院31天内再住院计划指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术。9、颅脑损伤患者昏迷时间指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。2024/9/1734（四）其他情况10、抢救抢救抢救次，成功次有抢救此项必填2024/9/1735二、病案首页填写中存在的问题1、基本信息填写不完整：常见的基本信息漏填项目有身份证号码、邮政编码、电话号码、住址不详细；未填写血型。2024/9/1736二、病案首页填写中存在的问题2、主要诊断、次要诊断选择错误2024/9/1737二、病案首页填写中存在的问题3、内科诊断或治疗性操作漏填如：深静脉穿刺术及纤维镜检查漏填。原因是由于医务人员对病案首页内容填写的不重视造成的。2024/9/1738二、病案首页填写中存在的问题4、损伤和中毒的外部原因漏填或描述不清

损伤和中毒外因写成“外伤”、“车祸”、“药物中毒”，导致损伤和中毒外部原因编码不准确。2024/9/1739二、病案首页填写中存在的问题5、出院转归填写不准确某些医生将不能治愈的疾病，如：“糖尿病”、“高血压”等内科疾病出院疗效错写为“治愈”；临床医师有时把一些影响健康状况和与保健机构接触的某些因素填为“治愈”，以及来院确定为“XX癌症”，但未进行治疗就自动出院的病人填写为“治愈”或“未愈”。上述情况应该填“其他”。2024/9/1740二、病案首页填写中存在的问题6、手术名称、手术切口愈合情况概念不清，填写不规范

病案首页中手术部位、手术入路不详细，如：“腹腔镜下胆囊切除术”写成“胆囊切除术”。少数医生对有些手术是有菌还是无菌，是Ⅰ类切口还是Ⅱ类切口概念尚不明确，因而将切口分类填错。2024/9/1741二、病案首页填写中存在的问题7、病理诊断漏填、错填

有肿瘤患者做过活检、细胞学检查的，未填写病理诊断，或所填的并不属于病理诊断，使病案室人员无法确定病理类型，确定正确的诊断。2024/9/1742二、病案首页填写中存在的问题8、31天内是否有再入院计划不填或填写错误；

如果有再住院计划，则需要填写目的，这一项目的认真填写能够方便对病人的疾病后续治疗计划有所了解。2024/9/1743二、病案首页填写中存在的问题

9、颅脑损伤患者昏迷时间；指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。2024/9/1744三、主要诊断的选择医院评审要求统计分类（形成疾病、手术谱）医疗管理（合理用药、临床路径）流行学病（疾病预防）医疗付费（DRGs）提高疾病分类质量是保护医院利益2024/9/1745三、主要诊断的选择医院评审要求4.27.2.4

【C】病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%【B】符合“C”，并病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。【A】符合“B”，并主管部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效。2024/9/1746三、主要诊断的选择

医疗付费：

DRGs是一个基于疾病分类和手术分类的医疗费用控制系统和医疗质量评价系统。将疾病性质、医疗费用、住院天数相同或相似患者分在同一类别中，并据此进行医疗付费和管理。2024/9/1747资料报道美医疗财务管理局（HealthCareFinancingAdministration）希望到2002年错误赔付率可以降至5%。但实际上还达到6.3%，错赔134亿美元。美国2000年的财政年度医疗保险（medicare）估计错误赔付率是6.8%，合119亿美元。这些错误根据美国监督总局（officeofinspectorGeneral）报告，全部是医师提供医疗信息有误和编码有误的结果。根据美国家庭医师学会的调查，编码不足使家庭医师的收费平均少收$27,每天少收$240,一年少收入$57600。

2024/9/1748三、主要诊断的选择

应尽量将所有影响患者医疗的情况的诊断、手术、操作罗列出来进行编码，二级医院至少要编3个疾病诊断和2个手术操作名称，除非患者没有存在那么复杂的疾病情况。2024/9/1749三、主要诊断的选择

世界卫生组织和我国卫计委规定，当就诊者存在着一种以上的疾病、损伤或情况时，需选择其中的一个主要诊断进行分类统计。主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病。患者一次住院只能有一个主要诊断

!2024/9/1750三、主要诊断的选择DRGs对病案信息的要求：1.主要诊断要准确2.主要并发症和伴随疾病要准确3.主要手术及医疗操作要准确4.ICD编码要准确。2024/9/1751三、主要诊断的选择主要诊断选择原则：

本次医疗过程中对身体健康危害最大、花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。

对患者健康危害最大消耗医疗资源最多住院时间最长2024/9/1752三、主要诊断的选择1、对患者健康危害最大（疾病直接危及患者生命）例如：急性化脓性阑尾炎术中或治疗过程中患急性心肌梗死

选择：急性心肌梗死2024/9/1753三、主要诊断的选择2、花费医疗精力最多（此次住院的目的和主要治疗的疾病）例如：膝骨性关节炎、股骨头坏死行人工髋关节置换术

选择：股骨头坏死2024/9/1754三、主要诊断的选择3、住院时间最长的疾病（治疗时间长的疾病）例如:

重度烧伤、肺炎共住院128天肺炎治疗“7天”疗效“痊愈”

选择：重度烧伤2024/9/1755三、主要诊断的选择1主要疾病放在前，次要诊断放在后2本科疾病放在前，他科疾病放在后3原发疾病放在前，继发疾病放在后4急性疾病放在前，慢性疾病放在后5损伤与中毒疾病放在前，非此类疾病放在后2024/9/1756三、主要诊断的选择6传染疾病放在前，非传染疾病放在后7危及生命的疾病放在前，非严重疾病放在后8已治疗的疾病放在前，未治疗的疾病放在后9花费医疗费用、精力多的及时间长的放在前，少的短的放在后10症状、体征、术后状态、疾病终末情况均不能做主要诊断。2024/9/1757三、主要诊断的选择11恶性肿瘤的主要诊断选择原则：11.1肿瘤患者第一次确诊，主要诊断是肿瘤；2024/9/1758三、主要诊断的选择11恶性肿瘤的主要诊断选择原则：11.2原发肿瘤伴转移，系第一次就诊，且不是专门对继发部位进行治疗，选择原发肿瘤为主要诊断，否则按治疗的情况选择；例：右下叶肺癌伴脑转移

选择：右下叶肺癌2024/9/1759三、主要诊断的选择11恶性肿瘤的主要诊断选择原则：11.3未指明原发部位的继发性肿瘤，选择继发性肿瘤为主要诊断；例：继发性肝癌

选择：继发性肝癌2024/9/1760三、主要诊断的选择11恶性肿瘤的主要诊断选择原则：11.4肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗：如果是首次就诊，按上述原则选择原发肿瘤或选择继发肿瘤作为主要诊断；如果是再次住院进行维持性治疗，选择化疗或放疗的情况为主要诊断；

Z51化疗或放疗的病人在治疗期间死亡，选择肿瘤的编码为主要诊断；2024/9/1761三、主要诊断的选择11恶性肿瘤的主要诊断选择原则：例：右下叶肺癌伴脑转移肺癌化疗（首诊）选择：右下叶肺癌例：肺癌术后肺癌化疗（第二次化疗）选择：恶性肿瘤化疗例：结肠癌术后（第六次化疗）于入院后第四天死亡选择：结肠癌2024/9/1762三、主要诊断的选择11恶性肿瘤的主要诊断选择原则：11.5恶性肿瘤已切除，因患严重并发症再次就诊，则选择此并发症为主要诊断；

11.6死亡时仍以肿瘤为主要诊断。2024/9/1763三、主要诊断的选择12妇产科主要编码的选择细则与方法:12.1对产科患者，产科的主要并发症或伴随疾病为主要诊断

例：妊娠高血压

心动过速

行会阴侧切缝合术

选择：妊娠高血压2024/9/1764三、主要诊断的选择12妇产科主要编码的选择细则与方法:12.2关于绝育人工、自然流产伴绝育选——流产分娩伴绝育选——分娩并发症2024/9/1765三、主要诊断的选择12妇产科主要编码的选择细则与方法:12.3当产科患者进行某种操作如：剖宫产是有原因则以操作指征为主要诊断。例：剖宫产胎儿宫内窘迫选择：胎儿宫内窘迫2024/9/1766三、主要诊断的选择13多专业治疗

应打破科室界限，不能按照本科疾病在前，他科疾病在后的习惯，必须遵照主要诊断选择原则选择。例：老年性白内障

糖尿病行人工晶体植入术（术后转入内分泌病房调整血糖）选择：老年性白内障2024/9/1767三、主要诊断的选择主要诊断选择顺序：

——危及生命疾病优先

——治疗情况优先

——病因优先

——急性疾病优先

——特异性情况优先2024/9/1768三、主要诊断的选择14一般情况下，有手术治疗的患者主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。

2024/9/1769三、主要诊断的选择15急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据（主要诊断选择原则）正确选择主要诊断。举例：急性坏疽性阑尾炎穿孔，阑尾切除术后发生急性前壁心肌埂死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死作为主要诊断。

2024/9/1770三、主要诊断的选择16择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，而不应作为主要诊断。举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎为主要诊断。

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