糖尿病诊治新进展培训课件

糖尿病诊治新进展大纲糖尿病诊断与分型糖尿病治疗9/17/20242糖尿病诊治新进展糖尿病的诊断与分型

9/17/20243糖尿病诊治新进展近年来，由于对糖尿病病因、分子生物学和免疫学研究获得大量突破性进展，于1997年经美国糖尿病学会(ADA)委员会报告公布，提出了更新糖尿病分型和诊断标准的建议，并于1998和1999年经世界卫生组织（WHO）咨询委员会认可。9/17/20244糖尿病诊治新进展糖尿病的定义糖尿病是一组由于胰岛素分泌不足和/或作用不足（胰岛素抵抗）引起的以高血糖为特征的慢性、全身性代谢疾病群；慢性高血糖可致各种器官尤其眼、肾、 神经及心血管损害，引起功能不全或衰竭；遗传及环境因素共同参与了发病过程。9/17/20245糖尿病诊治新进展糖尿病的描述典型的高血糖症状包括：多尿、多饮、 体重下降，有时也可完全无症状；糖尿病的急性并发症包括：酮症酸中毒，高渗性非酮症昏迷以及感染；糖尿病的慢性合并症包括：视网膜病变、肾脏病变、心脏及血管病变、以及神经病变等 9/17/20246糖尿病诊治新进展糖尿病分型标准修改糖尿病分型的基础：为了满足流行病学及临床医学研究需要，并对糖尿病进行有效的临床控制，构建一个具有实际意义的统一的术语体系、及一个能鉴别糖尿病各种亚型的分型体系非常必要；80年代延用至今的WHO糖尿病分型体系强调了糖尿病的异质性，但是当时对一些糖尿病亚型，如青少年起病的成人型糖尿病(MODY)等的病因尚无所知，对1型糖尿病的免疫学研究亦方始起步；10多年来对这些情况的认识已有长足进步，因此有必要根据现今的糖尿病认识水平对旧的分型标准进行修订，使其更为接近于病因学分型。9/17/20247糖尿病诊治新进展新糖尿病分型标准(1)糖尿病分型标准(1997年ADA标准)1型糖尿病(胰岛素β细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏)A.免疫介导性B.特发性2型糖尿病(胰岛素抵抗为主，伴有胰岛素相对缺乏，或胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗)9/17/20248糖尿病诊治新进展新糖尿病分型标准(2)糖尿病分型标准(1997年ADA标准):其他特殊类型糖尿病:A.胰岛β细胞功能基因异常:染色体12 肝细胞核因子1α(HNF－1α)基因，即MODY3基因染色体7 葡萄糖激酶(GCK)基因，即MODY2基因染色体20 肝细胞核因子4α(HNF－4α)基因，即MODY1基因线粒体DNA常见为tRNALeu(UUR)基因nt3243A→G突变 9/17/20249糖尿病诊治新进展新糖尿病分型标准(3)B.胰岛素作用基因异常: A型胰岛素抵抗、小精灵样综合症、Rabson-Mendenhall综合症、脂肪萎缩性糖尿病及其他C.胰腺外分泌病变；胰腺炎、创伤/胰腺切除手术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他9/17/202410糖尿病诊治新进展新糖尿病分型标准(4)D.内分泌腺病：肢端肥大症、Cushing综合症、胰高血糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺机能亢进症、生长抑素瘤、醛固酮瘤及其他；E.药物及化学诱导：Vacor(杀鼠剂)、戊脘脒、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、β-肾上腺素能激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠和a-干扰素及其他F.感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他；G.免疫介导的罕见病类：僵直综合症，抗胰岛素受体抗体及其他;9/17/202411糖尿病诊治新进展新糖尿病分型标准(5)

H.伴糖尿病的其它遗传综合症：Down综合症、Turner综合症、Klinefelter综合症、Wolfram综合症、Friedrich共济失调、Wuntington舞蹈病、Laurence-Moon-Beidel综合症、强直性肌营养不良、卟啉病、Prader-Will综合症及其它妊娠糖尿病（ＧＤＭ）9/17/202412糖尿病诊治新进展新糖尿病分型的特点(1)胰岛素依赖型糖尿病(IDDM)、非胰岛素依赖型糖尿病(NIDDM)及糖耐量减退(IGT)三个名称不再用于分型。这些是糖尿病的发展过程的名称;“1型”和“2型”糖尿病的命名被保留，以阿拉伯数字而非罗马数字表示;有关“营养不良相关性糖尿病”：营养不良可能影响糖尿病的表现，但无有力证据证实蛋白质不足可以直接诱发糖尿病。因此，“营养不良相关性糖尿病”这一分类被摒弃，而将“纤维钙化性胰腺病”划入胰腺外分泌病变引起的糖尿病(属于其它特殊类型糖尿病)9/17/202413糖尿病诊治新进展新糖尿病分型的特点(2)“糖耐量减退”只能被看作机体的糖稳定性减退状态，空腹血糖水平的一个相应阶段被命名为“空腹血糖异常”(impairedfastingglucose,IFG);“妊娠糖尿病”被保留。且提议在妊娠妇女中进行有选择的而非普遍的葡萄糖耐量筛查;取消了“2型糖尿病”中肥胖与非肥胖亚型上的应用;分型更多地依赖于病因学诊断手段(如ICA，IAA，G--AD65Ab,IA-2Ab等胰岛自身免疫抗体测定以及基因诊断).9/17/202414糖尿病诊治新进展修改糖尿病诊断标准的理论基础血浆葡萄糖水平是一个连续分布的定量指标，可能存在一个大致的分割点，即阀值，高于此阀值则血糖增高引起的不良后果的风险大为增加，反之亦然。然而目前国际通用的WHO糖尿病诊断标准中空腹血浆葡萄糖(FPG)水平分割点(7.8mmol/L)与口服葡萄糖耐量试验(OGTT)中2h血浆葡萄糖(2hrPG)水平分割点(11.1mmol/L)并不相应。虽然FPG≥7.8mmol/L者，OGTT中2hrPG多≥11.1mmol/L;但反之却不然，OGTT2hrPG≥11.1mmol/L者仅25％FPG≥7.8mmol/L。FPG≥7.0mmol/L以上者，糖尿病视网膜病变就有逐渐增高趋势。9/17/202415糖尿病诊治新进展糖尿病诊断标准(ADA)(一)糖尿病症状＋随机血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)或FPG水平≥7.0mmol/L(126mg/dl)或OGTT试验中，2hPG水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)注：a.“任意”：一天中任意时间内，无论上次进餐的时间； b.“空腹”：至少8小时内无任何热量的摄入； c.“OGTT”：以75g脱水葡萄糖为负荷，溶于水后口服； d.在无急性代谢紊乱情况下有异常者应择日按三个标准之一重复检测； e.常规临床以OGTT为首选，流行病学调查以FPG为首选。9/17/202416糖尿病诊治新进展糖尿病诊断标准(ADA)(二)

糖尿病诊断的分割点9/17/202417糖尿病诊治新进展根据静脉血浆的初步诊断糖尿病及其他类型高血糖诊断的标准mmol/L(mg/dl)糖尿病:空腹或7.0(126)葡萄糖负荷后2h/或随机**11.1(200)

糖耐量低减(IGT):

空腹(如果测定)和<7.0(<126)葡萄糖负荷后2h7.8(140)且<11.1(<200)空腹血糖受损(IFG):空腹6.1(110)且<7.0(<126)2h(如果测定)<7.8(<140)9/17/202418糖尿病诊治新进展WHO血糖指标图示IGTIFGNGT糖尿病75gOGTT2小时血糖值(mg/dl)(mg/dl)126110空腹血糖

140199IGT9/17/202419糖尿病诊治新进展新糖尿病诊断标准的特点确定FPG<6.1mmol/L为正常空腹血糖，OGTT2hrPG<7.8mmol/L为正常糖耐量；增加与糖耐量减退相应的空腹血糖异常(IFG)阶段，即FPG≥6.1mmol/L但<7.0mmol/L；将原来WHO糖尿病诊断标准中，FPG分割点由7.8mmol/L降至7.0mol/L,而OGTT2hrPG和随机血浆葡萄糖水平仍为11.1mmol/L；提倡首选FPG作为糖尿病筛选诊断方法，OGTT不作临床常规使用；“妊娠糖尿病”的诊断仍延用以往通用标准9/17/202420糖尿病诊治新进展妊娠糖尿病(GDM)筛查及诊断标准(一)9/17/202421糖尿病诊治新进展妊娠糖尿病(GDM)筛查及诊断标准(二)24周--28周孕妇需空腹进行50g葡萄糖筛查试验1小时，大于7.2mmol/L者应进行100g葡萄糖诊断试验。在100g葡萄糖试验中，四次血糖测定值只要有任意2个水平达到或超过上述值即可诊断为妊娠糖尿病；对于年龄<25岁，体重正常，无糖尿病家族史或糖尿病高危群体中的孕妇，无需常规GDM筛查。相反，对于年龄≥25岁或年龄<25岁但肥胖、一级亲内有糖尿病者或为高危种群的孕妇必需在妊娠24－28周中进行糖尿病筛查。9/17/202422糖尿病诊治新进展在群体中进行糖尿病筛查年龄≥45的无症状个体均需进行糖尿病筛查，若FPG≥5.6mmol/l或随机血糖≥6.5mmol/l,需进一步作 OGTT.若正常，则每2-3年重复检查若个体存在下列高危因素，则筛查年龄降低且筛查频 率增加： 1.肥胖(BMI≥27kg/m2或超过正常体重的120％)、 2.一级亲属有糖尿病史3.妊娠糖尿病或曾分娩巨大儿（

4.0kg） 4.血压≥18.7/12kPa(即≥140/90mmHg) 5.HDL－C≤0.91mmol/L(即35mg/dl)和/或TG≥2.75mmol/L(即≥250mg/dl)

6.以往筛查有IFG或IGT9/17/202423糖尿病诊治新进展筛查方法尽管OGTT2hrPG和FPG均是较为合适的筛查试验，但提倡采用FPG标准，因为这一方法较简单，易被患者接受，其重复性好，费用亦低廉。但检出FPG异常者，应采用三种诊断标准中之一复核确认。9/17/202424糖尿病诊治新进展有助于糖尿病分型的临床情况(1)有无任何胰腺疾病；有无其他内分泌腺疾病；用药史；患者起病<25岁但起病2年内不需用胰岛素治疗；家族内同代或连续数代有多个糖尿病患者

9/17/202425糖尿病诊治新进展有助于糖尿病分型的临床情况(2)有无其他遗传综合症；有无酮症倾向，必需用胰岛素；是否妊娠。有上述情况应作相应检查如胰岛自身免疫抗体GAD65Ab、IAA、IA-2、1A-2β检测及基因诊断。9/17/202426糖尿病诊治新进展糖尿病的诊断与分型(1)糖尿病的诊断与分型应致力于建立一个能够确切反映疾病病因学和/或发病机制的分型体系,为疾病的病因学诊断提供指南，并有利于早期诊断发现患者，从而在根本上降低糖尿病及相关疾病的患病率及病死率，提高国民的总体健康水平；1997年ADA的糖尿病诊断及分型标准即以此次为目标、结合现今对糖尿病的认知及实验技术而建立起来的标准。它从一个侧面强调了高血糖的危害性，且增加了早期诊断的机率。9/17/202427糖尿病诊治新进展糖尿病的诊断与分型(2)

然而这一诊断及分型标准并非十分完美，随着人们对糖尿病病因学的深入研究，及对糖尿病慢性并发症危害性的进一步了解，将会进一步修订糖尿病诊断与分型标准。9/17/202428糖尿病诊治新进展糖尿病并发症急性并发症：低血糖症、酮症酸中毒、乳酸性酸中毒、糖尿病高血糖状态血管并发症：微血管（眼、肾）、大血管（心、脑、肾、外周血管）；神经病变感染：肺结核、尿路感染、呼吸道感染、皮肤感染糖尿病足9/17/202429糖尿病诊治新进展糖尿病治疗9/17/202430糖尿病诊治新进展控制危险因素控制血糖改变生活方式进行饮食治疗增加体力运动避免饮酒吸烟控制血压控制血脂抗凝治疗糖尿病教育饮食控制体育锻炼药物治疗自我监测319/17/202431糖尿病诊治新进展微血管病变眼睛肾脏神经大血管病变缺血性心脏病中风周围血管病变足高血压高血糖血脂异常凝血功能障碍吸烟329/17/202432糖尿病诊治新进展第1步一经诊断生活方式干预+二甲双胍第2步生活方式干预+二甲双胍+基础胰岛素生活方式干预+二甲双胍+磺脲类a第3步生活方式干预+二甲双胍+强化胰岛素首选:充分验证的核心治疗

次选：尚未充分验证的治疗

生活方式干预+二甲双胍+吡格列酮

-无低血糖 -水肿/CHF-骨丢失生活方式干预+二甲双胍+匹格列酮+磺脲类a生活方式干预+二甲双胍 +GLP-1激动剂b-无低血糖-体重减轻-恶心/呕吐生活方式干预+二甲双胍+基础胰岛素注释：2型糖尿病患者的代谢管理方案；每次就诊时强调生活方式干预和每3个月检测A1C水平，直到A1c<7%,然后至少每6个月检测一次。A1C≥7%时干预方式应该改变。a.除了格列本脲(优降糖)和氯磺丙脲以外的磺脲类药物。b.关于安全性方面缺乏足够的临床资料。既是起始方案又是拯救方案DiabetesCare2009;32(1):193-203339/17/202433糖尿病诊治新进展口服抗糖尿病药物:是治疗2型糖尿病的主要手段之一，但并不是唯一的方法

它不能代替饮食控制与运动疗法也不能代替胰岛素的使用349/17/202434糖尿病诊治新进展359/17/202435糖尿病诊治新进展369/17/202436糖尿病诊治新进展口服降血糖药(OHA)主要用于治疗2型糖尿病1型糖尿病在用胰岛素治疗的前提下，可酌情合用379/17/202437糖尿病诊治新进展促泌剂类磺脲类苯甲酸类衍生物双胍类糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类药物389/17/202438糖尿病诊治新进展品种较多，占口服抗糖尿病药物的大多数，

主要品种有：优降糖、美吡达、瑞易宁、格列美脲、达美康、糖适平诺和龙、唐力促泌剂类降糖药的作用机制为：刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，降低血糖399/17/202439糖尿病诊治新进展电压依赖的Ca2+

通道开放Ca2+磺脲类降糖药直接阻断KATP通道-40

mV胰岛素释放胰腺b细胞409/17/202440糖尿病诊治新进展多用于非超重或尚有一定胰岛素分泌的患者，可同时降低空腹、餐后高血糖，也可与其它类抗糖尿病药物或胰岛素合用易引起低血糖症，不同品种发生率不同易引起体重增加和可产生高胰岛素血症419/17/202441糖尿病诊治新进展目前主要品种有：二甲双胍二甲双胍适用于2型糖尿病1型糖尿病，以减少胰岛素用量429/17/202442糖尿病诊治新进展改善胰岛素抵抗，不刺激胰岛素分泌有效降低空腹、餐后高血糖与糖化血红蛋白可以单药使用，也可与其它类抗糖尿病药物或胰岛素联合应用单独服用不引起低血糖控制和降低体重，是超重和肥胖型2型糖尿病患者首选用药改善血脂、血管内皮功能、凝血功能439/17/202443糖尿病诊治新进展高血糖肌肉脂肪组织-+二甲双胍葡萄糖生成增加葡萄糖摄取降低葡萄糖的转运脂肪分解和游离脂肪酸的氧化+-二甲双胍肝449/17/202444糖尿病诊治新进展不良反应多发生于用药早期，多表现为腹

胀、腹泻等胃肠道症状，多较短暂，有自

限性肾功能不全者慎用乳酸性酸中毒发生率极低459/17/202445糖尿病诊治新进展主要品种有：拜唐苹、倍欣降糖机理：抑制小肠对碳水化合物的吸收显著降低餐后血糖，但降空腹血糖和糖化血红蛋白的作用较弱可单独应用以降低餐后高血糖，也可与其它类抗糖尿病药物或胰岛素联合应用不易产生低血糖易引起腹胀、排气多等胃肠道副反应469/17/202446糖尿病诊治新进展延缓糖水化合物吸收479/17/202447糖尿病诊治新进展新一代的降糖药，改善胰岛素抵抗，不刺激胰岛素分泌，如文迪雅与双胍类药物联合使用时，降糖效果显著增加不易产生低血糖可致水肿心衰患者慎用489/17/202448糖尿病诊治新进展499/17/202449糖尿病诊治新进展胰岛素治疗控制高血糖的重要手段1型糖尿病需要胰岛素来维持生命2型糖尿病口服药失效或有禁忌时，也需要胰岛素来控制高血糖509/17/202450糖尿病诊治新进展1型糖尿病发病时就要使用胰岛素，而且终生使用2型糖尿病在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，经过最大剂量口服降糖药治疗，糖化血红蛋白大于6.5％，就应该启动胰岛素治疗新诊断2型糖尿病伴有明显高血糖时可以使用胰岛素强化治疗2007年《中国糖尿病防治指南》519/17/202451糖尿病诊治新进展围手术期患者妊娠糖尿病合并重症感染合并糖尿病急性并发症529/17/202452糖尿病诊治新进展539/17/202453糖尿病诊治新进展40u/ml100u/ml549/17/202454糖尿病诊治新进展02

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24024681012141618202224（小时）短效

R中性可溶性人胰岛素无色澄清溶液可以皮下注射、肌肉注射、静脉点滴特充、笔芯、瓶装起始作用时间:0.5小时最大作用时间:1至3小时作用维持时间:8小时559/17/202455糖尿病诊治新进展低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射特充、笔芯、瓶装起始作用时间：1.5小时最大作用时间：4至12小时作用维持时间：24小时02

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24024681012141618202224（小时）中效N569/17/202456糖尿病诊治新进展预混双时相低精蛋白锌人胰岛素：白色混悬液只用于皮下注射特充、笔芯、瓶装起始作用时间：0.5小时最大作用时间：2～8小时作用维持时间：24小时02

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24024681012141618202224（小时）优泌林30R579/17/202457糖尿病诊治新进展短效优泌林R黄色中效优泌林N绿色预混优泌林30R红棕色589/17/202458糖尿病诊治新进展IdealBasal/BolusInsulinAbsorptionPattern4:0025507516:0020:0024:004:00BreakfastLunchDinnerPlasmaInsulinµU/ml)8:0012:008:00Time599/17/202459糖尿病诊治新进展基础分泌低血糖餐后分泌24单位/天24－26单位/天停止分泌609/17/202460糖尿病诊治新进展胰岛素起始治疗：继续使用口服降糖药物＋基础胰岛素晚10点后使用中效或长效胰岛素初始剂量为0.2units/kg监测空腹血糖3日后调整剂量，每次调整量在2-4units如果白天血糖不达标，可改为每天多次治疗619/17/202461糖尿病诊治新进展

口服药+基础胰岛素

中效胰岛素或甘精胰岛素口服药+预混胰岛素强化（多次）胰岛素治疗+/-口服药物社区即可进行三级医院629/17/202462糖尿病诊治新进展调整胰岛素用量使空腹血糖水平在目标范围内检测空腹葡萄糖逐渐调整剂量，直到目标范围每3天加2单位，但如果空腹血糖>10mmol/l(>180mg/dl)，增量可以更大(如每3天4单位)639/17/202463糖尿病诊治新进展如果空腹血糖水平在目标范围内，但HbA1c≥6.5%，测量午餐前、晚餐前和睡前血糖，增加注射次数如果午餐前血糖超出范围，则在早餐前增加速效胰岛素如果晚餐前血糖超出范围，则在早餐前增加NPH，或在午餐前增加速效胰岛素如果睡前血糖超出范围，则在晚餐前增加速效胰岛素649/17/202464糖尿病诊治新进展胰岛素泵储药器在胰岛素泵背面通过一条细管连接针头埋在皮下659/17/202465糖尿病诊治新进展女性57岁2型糖尿病病史8年，平时诊治不规律近半年服用二甲双胍0.5gtid诺和龙1mgtid门诊查空腹血糖9.9mmol/L餐后血糖13.9mmol/L入院情况：查体：H158cmW55kg检查：HBA1C9.3%

669/17/202466糖尿病诊治新进展口服药物N9am1pm7pm0am3am6am二甲双胍0.5gtid诺和龙2mgtid1013.911.913.19.88.59.81012.49.79.27.17.38.9109.27.812.310.49.39.1128.913.911.36.97.08.9128.38.88.46.08.0128.76.48.67.7148.410.96.78.0147.85.46.75.97.3146.38.27.56.9148.18.67.65.26.4679/17/202467糖尿病诊治新进展抗感染治疗纠正酮症治疗使用胰岛素作为日常治疗措施治疗699/17/202469糖尿病诊治新进展诺和灵30R血糖5.96.78.16.47.518.28.09.513.617.87.611.68.913.96.0hi1812201422161824182414201016680天3天3天3天7天7天