内科主治医师讲义

第一单元常见症状与体征

知识点一：发热

一、概述

腋温36〜37℃

正常体温口温36.3-37.2℃

肛温36.5〜37.7℃

正常人上午体温较低，下午略高，24小时内波动〈1℃

体温波动

女性月经周期中、排卵后体温较高

【发热的主要机制】

外致热

病原体各种细菌外毒素、内毒素

原

体内产免疫细单核细胞、吞噬细胞、淋巴细胞等，产生内生性致热原，ILT、肿瘤坏死因子（TNF）、干扰素

物胞（IFN）等

下丘脑体温调定点升高一寒战、高热

后果肝脏增强机体吞噬细胞的活性及肝脏的解毒功能

最终>42℃一酶的活力丧失一昏迷，直至死亡

【常见病因】

分类病因举例

感染性所有病原体感染（最常见）

机械性损害术后，烧伤

无菌性坏死物质吸收（吸收热）血栓形成内脏梗死

非感染性

内出血溶血反应

抗原-抗体反应风湿热、血清病、药物热、结缔组织病、血型不合输血

内分泌代谢病甲亢、嗜铭细胞瘤

中枢神经系统疾病脑出血、脑外伤、中枢神经系统变性疾病、丘脑病变

非感染性

物理因素中暑、放射线

自主神经功能紊乱

【热型】

体温曲线常见疾病

稽留持续于39℃〜40℃以上，达数日或数周，24小时波动范围不肺炎链球菌性肺炎、伤寒、斑疹伤

热超过10寒的发热极期。

弛张体温在39'C以上,但波动幅度大,24小时内体温差达2c以上,败血症、风湿热、重症肺结核、化

热最低时一般仍高于正常水平脓性炎症

败风驰化脓肺结一［败血症，风湿热，驰张热，化脓性炎症，重症肺结核］

大寒格疾盂间歇一［大叶肺炎，斑疹伤寒和伤寒高热期，稽留热］［疟疾，急性肾盂肾炎，间歇热］

体温曲线常见疾病

间歇高热期与无热期交替出现，体温波动幅度可达数度，无热期（间歇期）可持续1日

疟疾、急性肾盂肾炎

热至数日，反复发作

回归骤然升至39匕以上，持续数日后又骤然下降至正常水平，高热期与无热期各持续回归热、霍奇金病、

热若干日后即有规律地交替一次周期热

体温曲线常见疾病

波状逐渐升高达39匕或以上，数天后逐渐下降至正常水平，数天

布氏杆菌病

热后再逐渐升高，如此反复多次

不规结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜

无一定规律

则热炎、感染性心内膜炎

布菌波状皆高热一［布鲁菌病，波状热］［以上热型都是指高热］

只身使节不规则一［支气管肺炎，渗出性胸膜炎，风湿热，

结核病，不规则热］

稽留热常见于下列哪个疾病

A.风湿热

B.疟疾

C.伤寒

D.布鲁菌病

E.渗出性胸膜炎

『正确答案』C

体温常在39c以上，波动幅度大，24小时内波动范围超过2℃,但都在正常水平以上的是

A.波状热

B.稽留热

C.不规则热

D.弛张热

E.间歇热

『正确答案』D

【相关的症状和体征】

1.伴有寒战病程中只有一次寒战，见于肺炎球菌肺炎；病程中反复于发热前出现寒战，见于疟疾、败

血症、急性胆囊炎、感染性心内膜炎、钩端螺旋体病和恶性淋巴瘤。

2.伴出血现象见于肾综合征出血热、某些血液病(如急性白血病、恶性组织细胞病、急性再生障碍性

贫血)、钩端螺旋体病、炭疽、鼠疫等。

3.伴明显头痛见于颅内感染、颅内出血等。

4.伴有胸痛常见于肺炎球菌肺炎、胸膜炎、肺脓肿等。也可见于心包炎、心肌炎、急性心肌梗死。

5.伴有腹痛见于各种原因的消化道感染，如急性细菌性痢疾、急性胆囊炎、急性阑尾炎、肠结核、肠

系膜淋巴结结核、肝脓肿、急性病毒性肝炎、急性腹膜炎，以及腹部恶性实体肿瘤和恶性淋巴瘤。

6.伴尿痛、尿频、尿急见于急、慢性肾盂肾炎、急性膀胱炎、肾结核等。

7.伴有明显肌肉痛见于多发性肌炎、皮肌炎、旋毛虫病、军团菌病、钩端螺旋体病等。

8.伴有皮疹见于：

(1)发疹性传染病：包括水痘、猩红热、麻疹、斑疹伤寒、伤寒、幼儿急疹等。发热和皮疹出现的时

间常常相对固定。

(2)非传染性疾病：常见于风湿热、药物热、系统性红斑狼疮、败血症等。

9.伴有黄疸常见于病毒性肝炎、恶性组织细胞病、胆囊炎、化脓性胆管炎、钩端螺旋体病、败血症和

其他严重感染、急性溶血等。

知识点二：咳嗽与咳痰

一、概念略

二、常见病因

呼吸系统感染；

非感染性呼吸系统疾病；

其它（肺水肿（心力衰竭、肾衰竭）、结缔组织病、胃食管反流病等；药物所致咳嗽（ACEI类、B受

体阻滞剂）；心因性咳嗽（焦虑等））

1.咳嗽发生的时间

慢支、慢性肺脓肿、空洞性肺结核、支扩等常发生于早晨起床

肺淤血、咳嗽变异型哮喘的咳嗽往往在夜间发生

2.咳嗽的诱因

接触冷空气、异味或运动时出现咳嗽常见于哮喘

3.咳嗽的性质

4.干咳：急性或慢性咽喉炎、喉癌、支原体肺炎、肺癌，二狭等

5.咳痰及痰的性状

铁锈色痰可见于肺炎球菌肺炎、

砖红色胶冻样痰见于肺炎克雷伯杆菌感染、

臭味的脓性痰常常见于厌氧菌感染

持续性脓痰见于支气管扩张和慢性肺脓肿

粉红色泡沫样痰见于急性左心衰竭

6.一天之中咳嗽发生的时间

肺淤血、咳嗽变异型哮喘的咳嗽往往在夜间发生

（二）相关症状和体征

1.咳嗽伴发热提示肺部感染等

2.咳嗽伴哮鸣音双肺有哮鸣音见于哮喘、慢性喘息性支气管炎；某一部位持续存在的局限性哮鸣音见

于气道狭窄，如气道内肿物。

3.咳嗽伴杵状指常见于慢性化脓性肺部疾病，如支气管扩张、肺脓肿等，也见于肺间质纤维化或支气

管肺癌。

补：咳嗽的音色

声音嘶哑声带炎、喉炎、喉癌，以及肿物压迫喉返神经

鸡鸣样咳嗽百日咳

金属音咳嗽纵膈肿瘤、主动脉瘤、支气管肺癌

犬吠样喉头炎症水肿或气管异物

金属样咳嗽见于A.急性或慢性咽喉炎

A.严重肺气肿B.支气管扩张症

B.百日咳C.慢性支气管炎

C.声带麻痹D.肺脓肿

D.纵隔肿瘤压迫气管E.肺炎

E.肿瘤压迫喉返神经『正确答案』A

『正确答案』D砖红色胶冻样痰主要见于

干咳或刺激性咳嗽常见于下列哪种疾病A.肺脓肿

B.肺炎克雷伯杆菌肺炎「正确答案』B

C.支气管哮喘

D.肺炎球菌肺炎

E.大叶性肺炎

知识点三：咯血

一、概述

咯血的病理生理简述如下

1.由于各种有害物质刺激

2.炎症、结核及肿瘤等侵蚀

3.左心房压力急剧升高

4.由于凝血功能障碍

量

<100ml/24h以内为小量咯血，

100~500ml/24h为中等量咯血，

>500ml/24h（或一次咯血超过300ml）为大咯血

二、常见病因

（-）呼吸系统疾病：结核最常见

（-）心血管系统疾病：二狭最特殊

（三）凝血和出血功能障碍性疾病

（四）传染病和寄生虫病

钩端螺旋体病、流行性出血热、肺吸虫病。

三、临床表现（再总结+补充）

（一）咯血伴发热

1.肺炎一一多见痰中带血或铁锈色痰

2.肺脓肿一一大量有臭味的脓血痰+叩诊浊音

3.肺结核一一低热、疲乏、盗汗

4.肺真菌病一一老人、小儿、体弱及长期应用激素

5.肺寄生虫病

阿米巴一一痰呈棕褐色+阿米巴滋养体

肺吸虫一一铁锈色痰+嗜酸性粒细胞t

肺棘球蜘病一一包虫形成的囊肿

6.肺梗死——突然发热、胸痛、咳嗽.咯血

7.系统性红斑狼疮一一伴关节痛+皮疹+蛋白尿等

（二）咯血伴胸痛

肺炎、肺栓塞

（三）咯血伴痰多

支气管扩张——反复咯血及咳出大量的脓臭痰

（四）咯血伴皮下出血

多半是全身血液病表现的一个出血症状。

小结青壮年：肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄

40岁以上长期吸烟史：支气管肺癌

儿童慢性咳嗽少量咯血：特发性含铁血黄素沉着症

大量咯血：空洞型肺结核、支扩、肺脓肿

支气管肺癌：痰中带血，持续或间断性

小结：咯血与呕血鉴别

咯血呕血

病因支扩、肺结核、肺癌溃疡、肝硬化、胃癌

其它症状喉痒、胸闷、咳嗽上腹不适、恶心、呕吐

出血方式咯出呕出，可为喷射状

颜色鲜红暗红，咖啡渣，有时鲜红

大量咯血是指每日咯血量为『正确答案』B

A.200ml以上引起肺结核大咯血的原因是

B.300ml以上A.支气管肺癌

C.400ml以上B.结核侵蚀小血管

D.500ml以上C.结核破坏了肺组织

E.600ml以上D.肺结核空洞，空洞内动脉瘤破裂

f正确答案』DE.肺结核所致毛细血管渗透性增高

国内咯血的最常见病因是『正确答案』D

A.支气管扩张症

B.肺结核

C.慢性支气管炎

D.支气管肺癌

E.风湿性心脏病二尖瓣狭窄

知识点四：发组

概述

血液中还原型血红蛋白含量或异常血红蛋白衍化物增加使皮肤、黏膜呈青紫色。

【机制】

当Sa02<90%或Pa02〈50mmHg时，可在血流量较大的部位如口唇、指甲、舌等处出现发州

发绢的程度与还原型血红蛋白含量相关，红细胞增多者发州明显，贫血病人发州不明显

二、常见原因及临床表现

特点机制原因对应疾病

肺性严重呼吸系统疾病

•中心性发绢全身性、受累部位皮肤温暖心肺疾病导致Sa01

2心源性发绢型先心病

右心衰竭心包压塞缩窄性心包炎血

肢体末端与下垂部位皮肤周围循环血流障碍，瘀血性

周围性发绢栓性静脉炎

冷SaOz正常

缺血性休克雷诺病冷球蛋白血症

血液系统

异常HB衍化物皮肤、口唇粘膜、甲床呈明先天性高铁血红蛋白血症

高铁血红蛋白增加疾病

增加显紫绢

药物亚硝酸盐，磺胺

相关症状和体征

1.伴呼吸困难常见于心肺功能严重受损的疾病。

2.伴杵状指常见于先天性发组性心脏病、肺动静脉屡和特发性肺纤维化。

3.伴意识障碍常见于中毒、休克等。

知识点五：胸痛

一、常见原因

各种炎症或物理因素刺激肋间神经、脊髓后根传入纤维、支配心脏及主动脉的感觉纤维、支配气管、

支气管及食管的迷走神经感觉纤维和膈神经。

二、常见类型

(-)胸膜性胸痛

疼痛与咳嗽、呼吸有关，屏住呼吸时可使胸痛减轻或消失。按压胸痛部位的胸壁不会使疼痛加重

(二)胸壁痛

按压疼痛部位可明显使胸痛加重

(三)纵隔性胸痛

纵隔内脏器痛，纵隔气胸、纵隔肿瘤等

再次总结(补充)

疾病疼痛部位性质

成簇的水疱沿一侧肋间神经分布伴胸痛，疱疹不超

带状疱疹刀割样痛或灼痛

过体表正中线

非化脓性肋软

第1、2肋软骨，患部隆起，但局部皮肤正常压痛

骨炎

胸膜炎疼痛呈刺痛或刀割样，深吸气明显;胸膜

胸膜病变腋前线、腋中线附近

癌持续性疼痛

疾病疼痛部位性质

自发性气胸患侧的腋前线及腋中线附近尖锐持续性刺痛或刀割痛。吸气加重+鼓音

肺梗死梗死部位有关,腋前线及中线附近突然剧痛、绞痛,伴呼困+发维

肺癌癌肿位置有关闷痛+消瘦

纵隔病变纵隔肿瘤因压迫神经、胸椎或肋骨可致持续性疼痛常伴上腔静脉阻塞综合征

食管炎胸骨下段烧灼痛

心血管疾病致胸痛

疾病性质备注

心绞痛压榨样痛+胸骨后+左肩放射含硝甘缓解

心梗疼痛持续+濒死感+偶有腹痛含硝甘不缓解+坏死性Q波、ST弓背向上抬高

急性心包炎持续性或间歇性疼+咳嗽、呼吸时加重ST弓背向下抬高+无病理性Q波

主动脉夹层疼痛呈撕裂样，上肢的血压和脉搏可有明显差别心脏超声、MRA有助于诊断

伴随症状

(1)胸痛伴吞咽困难或咽下痛，提示食管病变等。

(2)胸痛伴咳嗽、咯血、呼吸困难，提示大叶肺炎、气胸、肺栓塞、胸膜炎等。

(3)胸痛伴大汗、面色苍白、休克，提示急性心肌梗死、主动脉夹层、大块肺栓塞等。

肺梗死引起的胸痛，最常见于哪个部位

A.患侧的自前胸部

B.胸骨后或剑突下

C.患侧的腋前线及腋中线附近

I）.向左肩和左臂内侧放射

E.患侧的上腹部

『正确答案』C

风心病主动脉瓣狭窄患者伴随的胸痛与下述哪项有关

A.炎症刺激

B.缺血、缺氧

C.肌张力改变

D.肿瘤浸润

E.物理、化学因子

『正确答案』B

知识点六：呼吸困难

一、病因及发病机制

病因类型特点机制

吸气性三凹征喉部、气管、大气道狭窄

肺源性呼气性哮鸣音小气道（慢支、肺气肿、哮喘）

混合性ICU吸呼气均费力，呼吸浅快

劳力性呼吸困难肺淤血致肺弥散功能障碍

心源性左心衰夜间阵发性呼困迷走神经f

端坐呼吸回心血量增多

中毒性呼吸困难（见后）

血液病

神经精神性呼吸困难

——见后总结

几种特殊原因导致的不同呼吸改变

疾病对呼吸的影响

代酸深大而规则一（Kussmaul）呼吸

药物及毒物慢、浅——潮式呼吸（如吗啡）

中枢性呼吸困难慢、深

擒病性浅、快（补充）/叹息声

神经衰弱、精神紧张或抑郁一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，并常伴有叹息声

二、伴随症状

1.发作性呼吸困难伴哮鸣音见于支气管哮喘、急性左心功能不全。

2.骤发严重呼吸困难见于喉水肿、气管异物、大块肺栓塞、气胸等

3.呼吸困难伴一侧胸痛见于肺炎、急性胸膜炎、急性心肌梗死、肺癌等。

4.呼吸困难伴发热见于肺炎、胸膜炎、心包炎、肺脓肿等。

5.呼吸困难伴咳嗽咳痰见于慢性支气管炎、慢性阻塞性肺病、支气管扩张、肺脓肿等。

6.呼吸困难伴意识障碍见于脑出血、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、急性中毒等。

代谢性酸中毒可出现下列何种呼吸

A.Cheyne-Stokes呼吸

B.Biots呼吸

C.Kussmaul呼吸

D.叹气样呼吸

E.点头呼吸

r正确答案』c

知识点七：水肿

人体组织间歇有过多的液体积聚使组织肿胀。不包括内脏器官的水肿，如脑水肿、肺水肿等。

机制

1.组织间液的生成大于回流

2.体内水、钠的潴留

【分类】一一可凹性水肿

水肿类型病因特点

心源性水肿右心衰竭、缩窄性心包炎从下至上肿

肾源性水肿各种肾炎、肾病综合征自上至下肿

肝源性水肿肝硬化、重症肝炎从下至上肿

营养不良性水肿低蛋白血症和维生素B缺乏从下至上肿

妊娠性水肿妊娠后期胎儿增大压迫腹腔内静脉或妊娠高血压妊高征水肿可进行性加重

药物性水肿常有服药史停药后水肿消失

小结

心源性肾源性

忙、一

发生较快，迅速出现全身

起病逐步形成

肿

部位由下肢而全身由眼睑或下肢而全身

性质可凹性，坚实难移动可凹性，较软，易移动

肾病史及蛋白尿、血尿

呼吸困难（经左心衰或肺疾病而右心衰水肿心脏病与心衰史及体征）：

原发病特点肾衰史及贫血，肾功能异

心脏大，静脉压高，肝大，颈静脉怒张

常与肾缩小

肾炎性水肿与肾病性水肿

肾病性肾炎性

起病较缓急性者急骤起病，慢性者不定；急性始自眼睑等

部位从下肢而全身或“同时”稀疏组织及全身，慢性则下垂部位多见

并发症易合并静脉血栓可有急性肺水肿

血容量正常或低血容量多见正常或高血容量

机制低白蛋白血症为主因GFR下降或低白蛋白血症

尿常规大量蛋白尿（＞3.5g/d）血尿明显

常见病因肾病综合征，原发或继发急性，急进性，慢性肾炎或肾衰

——全身性水肿之非凹陷性水肿

(1)黏液性水肿：

常见于甲减，一般表现为水肿伴皮肤苍白而粗糙、表情淡漠、语言不清、毛发稀疏和唇厚舌大等。甲

状腺功能测定可明确诊断。

(2)系统性红斑狼疮性水肿：

患者可有持续性发热、面部蝶形红斑、水肿、关节痛和蛋白尿等。血清自身抗体测定可呈阳性。

局限性水肿

炎症性水

见于痈、丹毒及蜂窝织炎等，局部水肿伴红肿热痛，全身可有高热

凹陷肿

性静脉回流下肢静脉曲张；下腔静脉阻塞综合征；上腔静脉阻塞综合征；骼总静脉受压综合征(肝静脉反流

障碍性障碍综合征(Budd-Chiarisyndrome)；静脉血栓形成或血栓性静脉炎

淋巴性水

丝虫病等因淋巴回流受阻产生水肿，水肿局限于梗阻以下区域，呈无痛性，进行性肿胀

非凹肿

陷性血管神经

过敏引起尊麻疹、瘙痒及疼痛，喉头水肿可引起窒息

性水肿

治疗

1.病因治疗

2.一般治疗限制钠摄入量。心理治疗与生活指导。

3.对症治疗利尿剂。

肝源性水肿的特点是下列哪种疾病可引起局部水肿

A.软而移动性大A.肝硬化

B.多从眼睑开始继而遍及全身B.丝虫病

C.主要与水钠潴留有关C.右心衰竭

D.失代偿期肝硬化主要表现为腹水D.营养不良

E.多伴有淋巴回流受阻E.肾病综合征

『正确答案』D『正确答案』B

下列哪一项是肾源性水肿的特点下列哪种疾病属于全身性水肿

A.多从下肢开始继而遍及全身A.肝硬化

B.多从眼睑开始继而遍及全身B.胸腔积水

C.多伴有双上肢静脉压升高C.上腔静脉栓塞

D.多为非压陷性水肿D.下腔静脉栓塞

E.多伴有淋巴回流受阻E.血栓性静脉炎

『正确答案』B『正确答案』A

知识点八：恶心与呕吐

【概述】

各种原因导致胃内容物及部分肠内容物从食管逆流出口腔的一种身体的反射动作。是消化系统疾病的

常见症状之一，亦是机体的一种防卫机制。

常见病因和临床特点

(一)中枢性呕吐

1.颅压增高脑水肿、颅内占位病变、脑炎、脑膜炎等，

2.化学感受器触发区受刺激如甲危、肾上腺危象、早期妊娠。药物作用于此区亦可产生恶心、呕吐。

3.脑血管运动障碍如偏头痛

4.第皿颅神经疾病梅尼埃病、迷路炎、晕车、船等

5.神经性呕吐多有神经精神症状，与情绪因素有关。

(二)反射性呕吐

1.腹部器官疾病

(1)胃及十二指肠疾病：急性胃炎

(2)肠道疾病：急性肠炎

(3)胆道疾病：急、慢性胆囊炎

(4)肝脏疾病：肝炎、肝硬化

(5)胰腺疾病：急性胰腺炎时

(6)腹膜疾病：急性腹膜炎时

(7)尿路结石：肾绞痛发作时

(8)妇科疾病：宫外孕破裂、卵巢囊肿蒂扭转

2.胸部器官疾病如急性下壁心肌梗死和右心功能不全可引起恶心、呕吐，且有时较顽固。

3.头部器官疾病如闭角型青光眼

(三)伴随症状及诊断意义

呕吐物性质提示疾病

咖啡色上消化道出血

隔餐或隔日食物幽门梗阻

含胆汁十二指肠乳头以下肠梗阻

有粪臭低位肠梗阻

有蛔虫胆道蛔虫、肠道蛔虫

吐出胃内容物仍干呕早孕反应

伴眩晕、眼球震颤者前庭器官

喷射性呕吐颅内高压症或青光眼

再次小结

呕吐原因有无恶心先兆？吐后是否轻松？

胃源性有是

肝、胆、胰与腹膜病变有不

颅内高压无(喷射状)不

呕吐物为咖啡渣样提示以下哪个疾病

A.低位小肠梗阻

B.急性胃肠炎

C.胆囊炎

D.上消化道出血

E.胃潴留

『正确答案』D

头痛伴剧烈呕吐者，最可能提示下列哪种疾病

A.颅内压增高

B.偏头痛

C.卢页内肿瘤

D.蛛网膜下腔出血

E.脑血管畸形

「正确答案』A

知识点九：腹痛

【发病机制】

I

类型原因特点

内脏性痛器官受到牵拉或痉挛定位模糊，空腔为绞痛，实质为钝/胀痛

躯体性痛皮肤、腹部等受创伤定位清楚，为刺痛或刀割

牵涉性痛脏器相应神经节段体表或深部感到疼痛距离原发病灶远，痛觉减弱

精神性痛精神因素引起多伴有精神异常

常见病因

1.急性腹痛

(1)腹部空腔脏器阻塞或扩张：如肠梗阻、肠套叠等。

(2)腹腔脏器急性炎症：如急性胃炎、急性肠炎等。

(3)腹膜炎症：多由胃肠穿孔所致，少部分为自发性腹膜炎。

(4)腹腔脏器破裂或扭转：如肝、脾破裂、卵巢扭转等。

(5)腹壁疾病：如腹壁皮肤带状疱疹、腹壁挫伤及脓肿。

(6)腹腔内血管病变：如夹层腹主动脉瘤、缺血性肠病和门静脉血栓形成。

(7)胸腔疾病：如心绞痛、心肌梗死肺梗死、胸膜炎、胸椎结核。

(8)全身性疾病：如糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、腹型过敏性紫瘢等。

2.慢性腹痛

(1)消化性溃疡(最常见)。

(2)消化道运动障碍

(3)腹腔脏器的慢性炎症：如反流性食管炎、慢性胃炎、结核性腹膜炎等。

(4)腹腔肿瘤的压迫及浸润：以恶性肿瘤居多。

(5)腹腔脏器包膜的牵张：如肝淤血、肝脓肿、肝癌

(6)腹腔脏器的扭转或梗阻

(7)中毒与代谢障碍：如铅中毒、尿毒症等。

临床表现

腹痛特点对应疾病

右上腹阵发性腹痛胆石症

右上腹持续性疼痛胃癌

右上腹进行性锐痛肝癌

周期性、节律性痛消化性溃疡

阑尾炎转移性右下腹痛

持续性,广泛性剧烈腹痛伴肌紧张弥漫性腹膜炎

剧烈的刀割样烧灼样痛急性穿孔

腹痛特点对应疾病

腹部“钻顶样”阵发性绞痛胆道蛔虫

腹部剧烈绞痛或持续性痛管腔脏器梗阻

腰部突发绞痛肾、输尿管结石

疼痛向右肩放射胆囊炎

痛吐胀闭+肠鸣音消失或亢进肠梗阻

慢性上腹痛最常见的病因是［正确答案』D

A.消化性溃疡突发中上腹部剧烈刀割样痛、烧灼痛多见于

B.慢性胰腺炎A.胆囊结石

C.胃癌B.急性胆囊炎

D.肠寄生虫病C.急性胰腺炎

E.慢性胆囊炎I）.消化性溃疡穿孔

『正确答案』AE.异位妊娠破裂

右上腹痛伴发热多见于下列哪种疾病『正确答案』D

A.胰腺炎

B.肠道感染

C.溃疡病发作

D.肝、胆系统感染

E.肠系膜淋巴结感染

知识点十：腹泻

【概述】

腹泻是消化系统疾病常见症状之一。由于各种因素作用于胃肠道，使胃肠道的分泌、消化、吸收及运

动等功能出现障碍，导致大便次数增多，性状改变

该症状也是机体的一种防卫机制，通过腹泻使毒素从体内排出，避免中毒。

病因：略发生机制

高渗性腹泻高渗性食物或药物一水分入肠腔一肠道运动加速一腹泻

渗出性黏膜大量渗出病理性渗出物，如炎症性肠病，呈脓血便伴发热

分泌性腹泻毒素+肠道黏膜受体fcAMPt-分泌水及电解质（如霍乱）

运动性腹泻肠内毒素、药物及消化不全的中间产物一胃肠运动功能异常

吸收障碍性各种原因肠道黏膜受损一脂肪酸吸收1-肠腔水、电解质及脂肪酸f-肠运动f

小肠大部分切除所致的腹泻属于霍乱弧菌所致的腹泻为

A.分泌性A.渗透性腹泻

B.动力性B.吸收不良性腹泻

C.渗透性C.分泌性腹泻

D.渗出性D.渗出性腹泻

E.吸收不良性E.动力性腹泻

『正确答案』E『正确答案』C

诊断方法（补充再总结）

（一）腹泻伴发热

疾病特点

急性胃肠炎不洁饮食+恶心、呕吐、发热+腹痛

细菌性痢疾不洁饮食+粘液脓血便+里急后重

病毒性肠炎小儿多+蛋黄便+轮状病毒（+）

白色念珠菌肠炎一老一小+抵抗力弱+豆腐渣样便

霍乱上吐下泻十米汽水样便

（二）腹泻伴腹痛

1.克罗恩病一一慢性腹泻+脐周疼+消瘦+脓肿+瘦管及肠梗阻

2.阿米巴痢疾-慢性腹泻+果酱样便+低热+便可见阿米巴滋养体

（三）腹泻伴包块

1.肠结核一一慢性病程+结核中毒症状+便秘腹泻交替

2.肠道肿瘤一一40岁以上+低热+进行性体重减轻+潜血（+）+CEA+腹部包块

（四）其他

全身感染性疾病、过敏性紫瘢及尿毒症等。

伴重度失水的腹泻是下列哪种疾病

A.霍乱

B.肠结核

C.血吸虫病

D.吸收不良综合征

E.慢性非特异性溃疡性结肠炎

『正确答案』A

下列哪种疾病常引起便秘与腹泻交替出现

A.肠结核

B.慢性菌痢

C.阿米巴痢疾

D.肠易激综合征

E.慢性非特异性溃疡性结肠炎

［正确答案』A

知识点H•*一：呕血

概念呕血和黑便是上消化道（屈氏韧带以近）出血的主要症状（回盲以远为下消化道）

上消化道出血出血量大、速度快，也可出现红色大便

下消化道出血停留时间长，也可出现黑便

小结决定上消化道出血临床表现的最关键因素是出血量的多少，而不是部位！

病因

常见的病因依次为消化性溃疡，食管或胃底静脉曲张破裂，急性胃黏膜病变

出血量的估计

临表或检查结果估计出血量

大便隐血试验阳性5ml以上

黑便50ml以上

呕血胃内蓄积血量达250ml

头昏、眼花、口干、乏力、皮肤苍白、心悸、出冷汗，甚至昏倒一次达400ml以上

周围循环衰竭1000ml以上，或出血＞20%

体温：轻度升高，不超过37.5C

血象：3〜4小时后可出现血红蛋白、红细胞I

是否有持续出血的判断：见各论

伴随症状

1.呕血伴中上腹痛

消化性溃疡慢性、周期性、节律性中上腹痛

胃炎非节律性中上腹钝痛或隐痛

胃癌中老年多见，可反复呕血伴进行性消瘦，持续性潜血阳性

2.呕血伴黄疸一一壶腹周围癌

3.呕血伴肝脾大

肝硬化一一肝病、蜘蛛痣、肝掌、黄疸、腹壁静脉曲张、腹水、脾大

肝癌一一肝病史、腹部扪及肿块、AFP增高

4.呕血伴吞咽困难一一食管癌

5.皮肤黏膜出血——血液病，凝血障碍

上消化道出血部位一般是指

A.食管

B.贲门

C.幽门

D.十二指肠球部

E.屈氏韧带以上的消化器官

『正确答案』E

呕血时，出血量超过多少可致循环障碍(失血性休克)

A.400ml

B.800ml

C.1000ml

D.1500ml

E.2000ml

『正确答案』C

知识点十二：便血

【概述】

血液自肛门排出即为便血。便血可分成上消化道出血和下消化道出血。

(―)病因

各种肠子疾病

(-)诊断和鉴别诊断

见后

青少年梅克尔憩室、遗传性结肠息肉病

年龄中年人炎症性肠病、结肠癌、直肠癌

老年患者结肠憩室病、缺血性肠病、动脉硬化症

起病急伴发热流行性出血热、钩端螺旋体病

病程

突然便血、腹痛、毒血症首先考虑出血性坏死性肠炎等

便血较急、出血量大、剧烈腹痛肠套叠、肠扭转、肠系膜动脉栓塞

起病慢，反复便血结肠息肉、结肠憩室

粪便变细低位结肠或直肠癌

糟状粪便直肠息肉

粪便性状及颜色黏液脓血便伴里急后重菌痢、直肠溃疡、直肠癌

便后有鲜血滴出痔

排便或便后肛门疼痛肛裂

伴持续发热伤寒

伴低热、盗汗肠结核

伴随症状、体征便秘或腹泻交替、黏液便或脓血便克罗恩病（Crohn病）、溃疡性结肠炎

腹部包块坚硬结肠癌

里急后重痢疾、溃疡性结肠炎及直肠癌

便血伴发热常见于以下疾病，除了

A.败血症

B.钩端螺旋体病

C.流行性出血热

D.肠道淋巴瘤

E.血友病

『正确答案』E

便血伴腹部肿块的疾病不包括

A.结肠癌

B.肠结核

C.细菌性痢疾

D.肠套叠

E.克罗恩病

『正确答案』C

知识点十三：黄疸

概念血清总胆红素浓度升高致皮肤、黏膜、巩膜黄染称黄疸

正常总胆红素在3.4〜17.INmol/L

特殊浓度升高，但无黄疸出现，叫隐性黄疸

分类溶血性、肝细胞性、胆汁淤积性

单幢巨噬细照系统

循环血液

血红蛋白

豆细胞■,•

间接隆泰■

:〉与葡萄糠醛酸结合

5

直接磔I素

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胆■痛:AF痛;旭比・虫感;总店«JBJK

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▼

月跑素

屎1幅iSI性一根19性黄疸

屎期1鬻阴性一一龟性溶血

检查项目溶血性肝细胞性胆汁淤积性

TB增加增加增加

CB轻度增加中度增加明显增加

CB/TB<0.2>0.2>0.5>0.5

尿胆红素阴性阳性强阳性

尿胆原增加轻度增加减少或消失

血红蛋白尿可阳性阳性阴性

ALT、AST正常明显升高可升高

ALP正常升高升高明显

GGT正常升局明显升高

PT正常延长延长

对维生素K反应无差好

胆固醇正常轻度增加或降低明显增加

白蛋白降低

血浆蛋白正常正常

球蛋白升高

抗线粒体抗体阴性可阳性可阳性

结合胆红素增高为主的黄疸产生的机制主要是

A.胆红素排泄障碍

B.胆红素结合障碍

C.胆红素摄取障碍

D.胆红素来源过多

E.胆红素肾脏排泄障碍

『正确答案』A

下列哪种疾病可引起胆汁淤积性黄疸

A.中毒性肝炎

B.病毒性肝炎

C.钩端螺旋体病

D.毛细胆管型病毒性肝炎

E.遗传性球形红细胞增多症

『正确答案』D

伴随症状

伴发热见于急性胆管炎、肝脓肿、钩体病

伴上腹剧烈疼痛可见于胆道结石、肝脓肿或胆道蛔虫症

伴肝大见于病毒性肝炎、急性胆道感染

伴胆囊肿大见于胆总管有梗阻，常见于胰头癌、壶腹癌、胆总管癌等。

伴脾大可见于病毒性肝炎、钩端螺旋体病、败血症、疟疾，肝硬化、溶血性贫血及淋巴瘤等

伴消化道出血见于肝硬化、重症肝炎、壶腹癌

伴腹水见于重症肝炎、肝硬化失代偿期、肝癌等

知识点十四：腹水

正常腹腔液体W200ml。

腹水是指因某些疾病所引起的腹腔内液体积聚过多。

引起腹水的病因较多，临床上最常见的原因是肝硬化、结核性腹膜炎、肿瘤。一般腹水达1000〜1500ml

才能叩出移动性浊音

一、病因（略）

腹水特点对应疾病

外观浑浊+N升高提示有感染

血性腹水肿瘤或结核

腹水呈稀薄牛奶状（乳糜状）淋巴管堵塞或淋巴瘤

【诊断要点】

1.与其他疾病区别

肥胖只胖，无移动性浊音

胃肠胀气叩诊鼓音，无移动性浊音

卵巢囊肿脐向上移位，叩诊呈鼓音，无移动性浊音

腔内其他囊肿与肾盂积水病程长，无明显症状，腹部膨隆不对称

结核性腹膜炎青年人+结核中毒症状+渗出液+腹壁揉面感

2.各类疾病腹水特征

疾病特征

肝源性腹水最常见，常有乙肝、血吸虫、酗酒史

结核性腹水青壮年多，有结核中毒症状，有结核病史

恶性腹水有原发性肿瘤病史

肾源性腹水肾病史，先有颜面部肿后腹水

慢性心功能不全心脏病史，先下肢肿后腹水

下腔静脉阻塞肿瘤或血栓病史，伴肝大

营养不良如肿瘤，结核晚期，改善营养后迅速消退

甲减粘液性水肿，腹水，激素替代后缓解

渗出液与漏出液

鉴别点漏出液渗出液

原因非炎症性因素所致炎症、肿瘤、化学或物理性刺激

外观淡黄色不定，可为血性、脓性、乳糜状

透明度透明或微混多浑浊

比重低于1.018多超过1.018

蛋白定量小于25g/L多超过30g/L

葡萄糖与血糖接近常低于血糖水平

细胞计数常少于100X106/L常超过500X106/L

细胞分类以淋巴细胞为主化脓性或自发性腹膜炎以中性粒细胞增多为主，结核性以淋巴细胞增多为主

细菌学检查阴性可阳性

LDH小于200【U常超过200IU

知识点十五：肝大

肝脏