心博骤停后综合征治疗策略课件

心博骤停后综合征治疗策略心搏骤停后综合征治疗策略心博骤停后综合征治疗策略主要内容CPR患者预后心搏骤停后综合征定义治疗策略流行病学特征病生及临床表现心博骤停后综合征治疗策略病例1患者男性，62岁，因“摔倒伴意识障碍5小时，心跳呼吸停止3小时”于2010-12-05急诊入院ROSC时间：10min既往有“高血压”病史5～6年，头颅CT示蛛网膜下腔出血，血钾2.9mmol/L查体P189次/分、BP243/130mmHg，深昏迷，双侧瞳孔不等大，颈抵抗，双肺呼吸音粗，右中下肺可闻中量湿啰音；心率189次/分，律齐，未闻及杂音；生理反射、病理反射未引出心博骤停后综合征治疗策略病例1入院诊断⑴蛛网膜下腔出血⑵心跳呼吸停止心肺复苏术后⑶心律失常室性心动过速⑷低钾血症⑸气管插管术后心博骤停后综合征治疗策略病例1—治疗生命支持治疗：呼吸机辅助通气脑功能：甘露醇脱水降颅压、尼莫地平防治脑血管痉挛、止血对症支持：胺碘酮抗心率失常哌拉西林他唑巴坦防治感染维持电解质平衡丙戊酸钠抗抽搐抑酸等心博骤停后综合征治疗策略病例1入院后生化变化BNPAMYCrPLTCTNIINRpH5/1216.169811100.171.227.4176/121380127165764.051.297.37/124080259256553.171.447.248/122846249410351.477.1699/122310168617241.417.09010/12>5000171813281.45心博骤停后综合征治疗策略病例1患者很快出现血压下降，肝肾功能衰竭，凝血机制异常，血小板进行性降低，急性胃黏膜病变，电解质紊乱（高钠高氯），代谢性合并呼吸性酸中毒，考虑心搏骤停后综合征预后：2010-12-10死亡心博骤停后综合征治疗策略心搏骤停后综合征－－定义复苏后多器官功能障碍综合征（post-resuscitationmultipleorgandysfunctionsyndrom，PR-MODS）复苏后综合征（postresuscitationsyndrome，PRS）

是指心跳停止心肺复苏后自主循环恢复（ROSC），多种致病因素如组织缺氧和血流灌注不足、再灌注损伤、代谢产物蓄积、凝血功能障碍等导致组织细胞功能损伤,机体发生全身炎症反应综合征,患者常可发生心、肺、脑、肝、肾和消化道等器官功能不全或衰竭，进而出现多器官功能障碍综合征[1]

（post-cardiacarrestsyndrome，PACS）1.NolanJP,NeumarRW,AdrieC，etal.Resuscitation.2008Oct27

心博骤停后综合征治疗策略PACS流行病学资料心脏骤停后病人达到ROSC的早期死亡率因不同研究、国家、区域和医院而有差异[1-2]美国每年发生的院外心搏骤停，据推算有166200人，出院生存率只有6.4％[3]NPCPR[4]纳入>36000例心脏骤停者，有ROSC记录的19819例成人院内死亡率为67%，524例儿童死亡率为55%过去的半个世纪里，心脏骤停后获得ROSC的患者的死亡率没有明显的变化[1]LanghelleA,etal.In-hospitalfactorsassociatedwithimprovedoutcomeafterout-ofhospitalcardiacarrest:acomparisonbetweenfourregionsinNorway.Resuscitation.2003;56:247–263.[2]HerlitzJ,etal.Majordifferencesin1-monthsurvivalbetweenhospitalsinSwedenamonginitialsurvivorsofout-of-hospitalcardiacarrest.Resuscitation.2006;70:404–409.[3]RosamondW,etal.Heartdiseaseandstrokestatistics2008update!areportfromtheAmericanheartassociationstatisticscommitteeandstrokestatisticssubcommittee『J]．Circula1ion．2008，117(4)：e25—146[4]NadkarniVM,etal.NationalRegistryofCardiopulmonaryResuscitationInvestigators.Firstdocumentedrhythmandclinicaloutcomefromin-hospitalcardiacarrestamongchildrenandadults.JAMA.2006;295:50–57.心博骤停后综合征治疗策略国内流行病学资料方法回顾性分析方法,吉林大学附二院ICU患者72例结果72例心搏骤停ROSC患者中16例在24h内死亡，56例心肺复苏成功，但其中51例发生SIRS，42例相继合并MODS占75％，死亡27例；受累器官依次为：脑38例(90.48％)，心35例(83.33％)，肺28例(66.67％)。在56例心肺复苏成功患者中，MODS(一)组14例全部存活出院，MODS(+)组42例中存活15例，共计存活出院率为40.28％(29／72)结论心搏骤停患者在自主循环恢复后SIRS发生较为普遍，随之合并MODS的发生率高，且心脑功能障碍位居受累器官前列，复苏后多器官功能障碍综合征是影响心搏骤停患者预后的重要因素心博骤停后综合征治疗策略病理生理和临床表现1234心搏骤停后脑损伤全身性缺血/再灌注损伤持续致病性诱因心搏骤停后心肌功能障碍心博骤停后综合征治疗策略心搏骤停后脑损伤病理生理

脑血管自动调节受损、脑水肿(有限）、缺血后神经变性

昏迷、惊厥、肌阵挛、认知障碍、持续性植物状态与脑死亡，继发性帕金森病，还包括脑皮质卒中，脊髓卒中临床表现

治疗性低体温、早期血流动力学最优化、气道保护及机械通气、控制抽搐、控制氧合（SPO294%-96%）、支持治疗治疗心博骤停后综合征治疗策略心搏骤停后心肌功能不全病理生理

整体性运动机能减退（心肌顿抑）、急性冠脉综合征（ACS）

心输出量下降、低血压、心律失常、心血管性虚脱临床表现

AMI血管成形、早期血流动力学最优化、静脉输液、正性肌力药、主动脉球囊反搏、左心辅助装置、体外膜氧合治疗心博骤停后综合征治疗策略系统性缺血再灌注损伤病理生理

SIRS、血管调节受损、血液凝固性增加、肾上腺抑制、组织氧输送和利用受损、对感染的耐受性下降

进行性组织低氧/缺血、低血压、心血管性虚脱、发热、高血糖、多器官衰竭、感染临床表现

早期血流动力学最优化、静脉输液、血管加压剂、高容量血液滤过、控制体温、控制血糖、使用抗生素治疗感染治疗心博骤停后综合征治疗策略持续性病理状态病理生理

心血管病（AMI/ACS)；肺疾病（COPD，哮喘);脑血管意外;肺栓塞;中毒；感染;低血容量（出血、脱水）

随病因而异临床表现

根据病人情况和伴随的心搏骤停后综合征进行疾病特异性介入治疗治疗心博骤停后综合征治疗策略治疗治疗重点在于根据轻重缓急，及时纠正心搏骤停后综合征的各种病理生理学异常治疗一般要遵从重症监护病房(ICU)急危重症治疗的基本规范还要突出强调一些对心搏骤停后综合征有积极意义的特殊措施，强调治疗的时间敏感性心博骤停后综合征治疗策略治疗（1）1.监测2.早期血流动力学优化3.给氧4.机械通气5.循环支持心博骤停后综合征治疗策略治疗（2）6.急性冠脉综合征的处理7.持续性病理状况的处理8.低温治疗9.其他治疗心博骤停后综合征治疗策略重症监护监测项目基础监测O动脉导管O脉搏血氧饱和度O连续心电监护O中心静脉压O中心静脉血氧饱和度O体温（膀胱、食道）O尿量O动脉血气分析O血清乳酸盐O血糖、电解质、血细胞O胸片血流动力学监测O超声心动图O心输出量（无创/肺动脉导管）脑监测O脑电图OCT或MRI监测心博骤停后综合征治疗策略早期血流动力学优化早期血流动力学优化或目标治疗是一种恢复、维持全身氧输送与需求之间平衡的治疗方法优化或目标治疗成功的关键在于尽早启动监护措施以及积极采取干预措施，并争取在出现异常状况的几个小时内达到血流动力学优化目标优化应把焦点放在优化前负荷、动脉血氧含量、心肌收缩与全身氧利用上主要优化措施包括输入适当液体、应用强心与血管升压药物，有时可能还要包括输血心博骤停后综合征治疗策略血红蛋白浓度与血细胞比容平均动脉压中心静脉压静脉血氧饱和度尿量与乳酸盐清除率早期血流动力学优化脑灌注压=MBP-颅内压MBP在65-90mmHg，院外心搏骤停患者可获得良好的转归[1]最佳MBP：与心搏骤停的持续时间有关[1]SundeK,etal.DraegniT,SteenPA.Implementationofastandardisedtreatmentprotocolforpostresuscitationcareafterout-of-hospitalcardiacarrest.Resuscitation.2007;73:29–39.心博骤停后综合征治疗策略血红蛋白浓度与血细胞比容平均动脉压中心静脉压静脉血氧饱和度尿量与乳酸盐清除率早期血流动力学优化某些持续性病理状况可能导到致CVP升高；肺水肿；系统性缺血与再灌注可引起血管内血容量的不足给予何种液体(晶体或胶体)，证据尚不充分CVP：一般控制在8-12cmH2O为宜心博骤停后综合征治疗策略血红蛋白浓度与血细胞比容平均动脉压中心静脉压静脉血氧饱和度尿量与乳酸盐清除率早期血流动力学优化静脉氧过多现象：CPR后尽管组织氧供不足，但是静脉血氧饱和度却有升高，在心肺复苏过程中使用肾上腺素的患者身上常见[1]机理：微循环衰竭或线粒体衰竭导致组织氧利用受损SvO2：理想值目前尚无前瞻性实验确认[1]RiversEP,etal,AlexanderME,NowakRM.Venoushyperoxiaaftercardiacarrest:characterizationofadefectinsystemicoxygenutilization.Chest.1992;102:1787–1793.心博骤停后综合征治疗策略血红蛋白浓度与血细胞比容平均动脉压中心静脉压静脉血氧饱和度尿量与乳酸盐清除率早期血流动力学优化亚低疗法：1mL·kg-1·h-1(尿量)乳酸盐清除率：受惊厥、大量运动、肝功能障碍及亚低温影响尿量：一般维持在0.5mL·kg-1·h-1心博骤停后综合征治疗策略血红蛋白浓度与血细胞比容平均动脉压中心静脉压静脉血氧饱和度尿量与乳酸盐清除率早期血流动力学优化挪威发表的心搏骤停处理草案中建议HGB是90-100g／LHGB：理想浓度尚未确定心博骤停后综合征治疗策略治疗（1）1.监测2.早期血流动力学优化3.给氧4.机械通气5.循环支持组织内氧过多导致过渡氧化应激导致神经元损伤在ROSC立即降低吸氧浓度维持动脉血氧饱和度在94％～96％[1]给氧[1]BalanIS,etal.Oximetry-guidedreoxygenationimprovesneurologicaloutcomeafterexperimentalcardiacarrest.Stroke.2006;37:3008–3013.心博骤停后综合征治疗策略治疗（1）1.监测2.早期血流动力学优化3.给氧4.机械通气5.循环支持意避免过度通气与通气不足通过血气分析及时调整械通气参数机械通气BalanIS,etal.Oximetry-guidedreoxygenationimprovesneurologicaloutcomeafterexperimentalcardiacarrest.Stroke.2006;37:3008–3013.心博骤停后综合征治疗策略治疗（1）1.监测2.早期血流动力学优化3.给氧4.机械通气5.循环支持心律失常1.维持正常电解质浓度2.抗心律失常药物3.实施电转复循环支持心脏指数下降1.扩容、强心、血管活性药2.辅助循环装置（主动脉内球囊反搏）低血压1.优化右心充盈压（输液）2.强心3.血管升压药物心博骤停后综合征治疗策略2010美国心肺复苏指南，第9部分，心搏骤停后综合征心博骤停后综合征治疗策略治疗（2）6.急性冠脉综合征的处理7.持续性病理状况的处理8.低温治疗9.其他治疗心搏骤停后EKG表现为sT段抬高性AMI，应立即进行冠状动脉造影，有指征者尽早接受经皮冠状动脉介人治疗溶栓治疗为其替代方案急性冠脉综合征的处理[1]DionStub,etal.PostCardiacArrestSyndrome:AReviewofTherapeuticStrategies.Circulation.2011Apr5;123(13):1428-35心博骤停后综合征治疗策略治疗（2）6.急性冠脉综合征的处理7.持续性病理状况的处理8.低温治疗9.其他治疗在ROSC后对引起心搏骤停的原发病应立即作出判断及处理持续性病理状态的处理心博骤停后综合征治疗策略对于自主循环恢复后陷于昏迷的患者，低温治疗应是标准化治疗方案的一个组成部分[1-2]低温治疗由三个阶段组成——诱导低温，维持低温，复温低温治疗可能的并发症：全身血管阻力增加、心律失常、血液动力学不稳定加剧、电解质紊乱、高血糖、凝血障碍与出血倾向、感染8.低温治疗[1]SundeK,etal．Implemenlationofastandard-iaedtreatmentprotocolforpostresuscitationcareafterout-of-hospitalcardiacarrest[J]．Resuscitation，2007，73(1)：29—39．[2]SoarJ.etal．Mildhypothermiaforpostcardiacarrestsyndrome[J]．BMJ，2007，335(7618)：459-460．[3]DionStub,etal.PostCardiacArrestSyndrome:AReviewofTherapeuticStrategies.Circulation.2011Apr5;123(13):1428-35心博骤停后综合征治疗策略镇静与神经-肌肉阻滞惊厥的控制与预防血糖控制肾上腺功能不全植入型心律转复除颤器9.其他治疗心博骤停后综合征治疗策略心搏骤停后处理流程2010美国心肺复苏指南，第9部分，心搏骤停后综合征心博骤停后综合征治疗策略DionStub,etal.PostCardiacArrestSyndrome:AReviewofTherapeuticStrategies.Circulation.2011Apr5;123(13):1428-35.心博骤停后综合征治疗策略思考：共识报告之外的药物治疗持续性致病诱因心搏骤停后脑损伤

I/RPCAS心搏骤停后心肌功能障碍SIRS、SepsisMODS

休克急性循环衰竭急性胰腺炎UTI能减少复苏后TNF-α、IL-6等的释放，减轻I/R损伤[2]乌司他丁[1]吴騑等.乌司他丁对危重患者器官功能保护作用的研究.中国中西医结合急救杂志，2008，15(5):269-271[2]WangW,etal.Changesoftumornecrosisfactor-αandtheeffectsofulinastatininjectionduringcardiopulmonarycerebralresuscitation.HuazhongUnivSciTechnologMedSci,2004,24(3):269-271心博骤停后综合征治疗策略建立心肺复苏大鼠模型，采用随机对照的原则，治疗组在给药后即刻、0.5h、3h、6h、9h后观察各时间点脑水肿及血脑屏障通透性的变化情况方法药物治疗组6h后脑组织含水量下降，神经细胞水肿减轻，血管-神经突起间隙轻度局限扩张结果乌司他丁可以通过抑制血脑屏障通透性，减轻脑水肿结论心博骤停后综合征治疗策略采用随机对照的原则，治疗组在给药后0.5h、3h、6h、12h、24h后测定心肌酶，电镜下观察心肌超微结构改变方法药物治疗组ROSC后3h起CK-MB↓↓，CTNI0.5h↓↓，药物组心肌超微结构病理损害明显低于复苏组结果乌司他丁能降低大鼠CPR后血清心肌酶含量，减轻大鼠心肌损伤，对心肌具有一定的保护作用结论心博骤停后综合征治疗策略采用回顾性分析方法对40例心搏骤停成功复苏且ROSC时间超过10min的患者，以是否使用乌司他丁干预治疗进行分组，比较两组患者脏器功能受累水平、PR-MODS发生率及最终存活率方法乌司他丁治疗组：24h、48h、72h检测结果显示，上述指标水平明显优于常规治疗组，且与时间呈正相关；ROSC72h脏器受累平均数目也低于常规治疗组，但PCAS发生率及最终存活率无差异结果早期乌司他丁能对PCAS形成具有一定的干预作用结论心博骤停后综合征治疗策略将44例心跳骤停患者随机分为对照组及治疗组，观察患者自主循环恢复、自主呼吸恢复、心肺复苏成功和存活情况及自主循环恢复时间、自主呼吸恢复时间方法治疗组的自主循环恢复率、自主呼吸恢复率、心肺复苏成功率和存活率均高于对照组，且治疗组的自主循环和自主呼吸恢复时间比对照组短结果心跳呼吸骤停患者心肺复苏中使用乌司他丁有一定积极意义结论心博骤停后综合征治疗策略乌司他丁乌司他丁能够提高CPR成功率，同时CPR后短期内(不超过24h)研究结果显示，乌司他丁能有效地抑制机体炎症反应，并保护脑、心、肝及肾脏等重要脏器功能智群等．乌司他丁在心肺复苏中的临床应用[J]．中国急救医学，2006，26(5)：387—388．心博骤停后综合征治疗策略病例2长期服用某品牌