事故汽车的核损与理赔课件全书教学教程电子教案幻灯片

事故汽车的核损与理赔

学习任务1

车险理赔的概述一、知识准备

1．保险理赔的含义

保险理赔就是当标的发生保险事故时，因权利人提出索赔申请，保险人依据保险合同的约定及相关法律法规，审核、认定保险责任并给付赔偿金的行为。

2．车险理赔的基本原则

1）树立为保户服务的指导思想，坚持实事求是原则。2）重合同，守信用，依法办事。

3）坚持八字方针。“主动、迅速、准确、合理”3.车险理赔的特点1)被保险人的公众性。

2)损失率高且损失幅度较小。3)标的流动性大。

4)受制于修理厂的程度较大。

5)道德风险普遍。

二、任务实施项目车险理赔的流程

1.受理报案

1)接通客户报案来电，进入报案系统页面。

2)查询承保、理赔信息。

3)询问案情与报案登记。4)向报案人复述相关重要信息。5)核对保单信息。

6)出具受理意见并发送调度平台，系统自动生成报案号。7)根据案情告知客户相关注意事宜。2．调度1)及时刷新调度页面。

2)打开待调度报案号，了解大致案情及案件风险点。3)确定派工方案。

4)联系查勘，告知案情并提示案件风险点。5)按照系统界面录入相关信息发送查勘平台。

3.查勘定损

1)接受调度，进行查勘准备。

2)联系客户。

3)现场查勘。

4)决定是否受理。

5)指导客户填写相关单证。

6)初步确定损失项目及价格，出具定损报告。

7)告知客户相关理赔事宜。

4.核损1)判断事故真实性。

2)核定更换项目、维修项目、配件价格、修复费用、施救费等。

3)确定物损赔偿费用。

5.缮制1)收集审核理赔单证。2)对赔案赔款理算。

3)初步审核保险责任。

4)结合系统做赔款理算。

5)与被保险人沟通理赔事宜。6)上传单证到理赔系统，录入缮制信息内容提交核赔。6.核赔1)审核是否属保险责任。2)审核事故真实性。3)审核事故损失。

4)审核理赔单证。

5)审核理算。

6)审核赔款支付。7.结案支付待核赔通过后，内勤人员应结案支付赔款。

8.归档1）单据清分2）案卷管理

学习任务2

报案调度

一、知识准备1.受理报案的工作内容

1)保险公司客服电话服务内容2)受理报案的主要工作内容(1)确认客户身份，了解客户保单信息及保障范围。

(2)了解出险情况，确认案件经过并详细记录。

(3)对可能存在的风险点进行相关信息的核实确认，并记录。

(4)对客户进行必要的理赔服务提醒。2.电话报案的一般流程1)受理报案、查抄保单、核实客户身份

2)录入报案信息3)与报案人重述相关重要信息

4)选择案件类型、受理意见、自动生成报案号

5)告知注意事项及索赔流程，结束受理报案6)非保险责任案件的处理

3.调度派工1)调度派工的分类(1)按调度级别分类。

(2)按损失类型分类。

(3)按查勘点分类。2)调度派工的操作流程二、任务实施

项目受理单方事故报案

1.案情概况

2011年01月27日，陈先生驾驶牌号为沪D235**的宝来车在上海某路与护栏相撞，造成标的车辆及护栏受损，试问当承保公司客服人员接通客户来电时应如何受理此案，受理时应如何操作？

2.对话及操作

客服：您好，××保险公司，很高兴为您服务，请问有什么可以帮您？客户：你好，车子出了点事故，需报案。客服：好的，麻烦您提供下你的保单号码。客户：***0003302010000***（客户提供保单号码）。

操作：根据客户提供的保单录入系统，查询保单。根据保单信息与被保险人核对标的。

客服：请问标的车主是张××先生吗？是一辆宝来车吗？车牌号是沪D235**？

根据提供的保单号系统内可以查看相关承保及标的信息

客户：对的。客服：请问您怎么称呼？您的联系电话是多少？客户：张××，1398888****，固定电话可联系0215555****（根据客户提供录入系统）客服：请问出险时的驾驶员是谁？联系电话是？客户：出险驾驶员是陈××，电话是1387777****操作：根据客户所述录入驾驶员、报案人及相关电话信息。客服：请问出险时间是？出险的具体地点是哪里？客户：出险时间是2011年01月27日16时02分许，出险地点是上海市浦东新区东方路龙阳路路口。

操作：根据保户所述录入出险时间及地址。

客服：请问您是否现场报案？是否报交警处理？客户：现场报案，还没有报交警。（根据客户提供录入系统）客服：请问事故出险原因是什么？客户：雪天路滑，因避让车辆与护栏相撞，标的车左前部受损操作：根据保户所述录入案件出现经过。客服：请问事故有哪些损失？标的车损部位是什么地方？有否有三者损失？是否有人伤？客户：标的车左前受损，三者护栏有损失，无人伤。

操作：根据保户所述录入损失信息。

客服：请问您现在在什么地方？怎么联系您查勘？客户：我现在还在现场，可以直接打我电话。客服：好的。张先生，我再和您核对下案件信息：您的联系电话是1398888****。您的报案我们已经受理，报案号后四位是****，请您记录，我司查勘人员将在5分钟内会与您取得联系，您先不要移动车辆等待查勘，如我司查勘人员需要您报交警处理希望您能配合。请问您是否还要其他帮助？

操作：信息录入完毕，与保户核对相关重要信息并重述

系统生产报案号，告知保户。

客户：好的，没有。客服：好，谢谢！感谢您的来电，再见！学习任务3

核损

一、知识准备1．核损的主要任务1)审核车损、物损和人伤的查勘定损情况；2)判断事故的真实性；(防止保险欺诈)3)判断损失的可信度；4)判断估损价格的合理性；(包括施救费用)5)核损可细分为:核损(狭义)和核价；6)核定公估费用。(采用公估公司查勘定损的话)

2.核损的类型

1)按核损工作是否使用理赔系统分:网下核损+网上核损。

2)按核损的对象分:

车辆损失核损+第三者物损核损+人伤费用核损。

3.网上核损工作流程

4.核损的要求

1)车辆损失核损的要求(1)要审核提交的查勘和调查资料是否规范。

(2)要审核损失情况是否准确。

(3)委托案件的核损。(4)要反馈核损意见。

2)物损的核损要求:

(1)货物损失:①标的货物损失。

②第三者货物损失。(2)非机动性交通工具的损失:(3)随身物品的损失：

(4)市政道路设施损失:

(5)园林绿化损失:

(6)桥隧的损失:(7)电力、通信设施损失:

(8)房屋及其它建筑工程损失:(9)农作物

(10)动物3)施救费的核损要求:

(1)施救费的含义

施救费用是指发生保险事故时，被保险人或其代理人、雇员等为了防止或减少保险车辆的损失所支付的必要的、合理的费用。

(2)施救费的核损注意事项:①首先，施救费用应是直接的、必要的，并符合国家有关政策规定的。

②在抢救保险标的的过程中，因抢救而损坏他人的财产，如果应由被保险人承担赔偿责任的，可酌情予以赔偿。但抢救人员个人物品的丢失，不予承担。③抢救车辆在拖运受损保险车辆途中发生意外事故造成保险车辆的损失扩大部分和费用支出增加部分，如果该抢救车辆是被保险人自己或他人义务派来抢救的，应予赔偿；如果该抢救车辆是有偿的，则不予赔偿。

④保险人只对保险车辆的施救费用负责。

⑤保险车辆为进口车或特种车，在发生保险事故后，当地确实不能修理，经保险公司同意后去外地修理的移送费，可予以负责。但护送保险车辆者的工资和差旅费，不予负责。

⑥保险车辆在发生火灾时，被保险人或其允许的合格驾驶员使用他人(非专业消防单位)的消防设备，施救保险车辆所消耗的合理费用及设备损失应当赔偿。

⑦保险车辆出险后，被保险人或其允许的驾驶员或其代表奔赴肇事现场处理相关事务所支出的费用，不予负责。

⑧《强制保险》中受害人财产损失需要施救的，财产损失赔款与施救费累计不超过财产损失赔偿限额。

⑨车辆损失险的施救费用是一个单独的保险金额，保险车辆损失赔偿及施救费用分别以不超过车损险的保险金额为限；但商业第三者责任险的施救费用不是一个单独的责任限额，第三者责任险的施救费用与赔偿第三者损失金额相加不得超过商业第三者责任险的责任限额。

⑩施救费用的赔偿应根据保险车辆的事故责任、相对应险种的有关规定扣减相应的免赔率。

二、任务实施项目1事故真实性判断

1．案情概况报案号:××××××所属机构:××分公司滨江支公司报案信息:被保险人熊××所持有的帕萨特SVW7183MJi轿车，车牌号码为赣A×××××于2008-05-01日20小时00分由陈小林驾驶在江西省南昌市安义县某乡政府，为了避让行人车翻到水塘。客户在出险第二天11:43分报案，报案时标的车施救已完成。

接到报案后，查勘员电话联系了客户，客户告知查勘员标的车已拖至修理厂，查勘员意识到水淹车拆解定损时间宝贵，立即赶到修理厂进行查勘并指导拆解清洗。查勘员见车损严重，向客户提出要复勘现场。客户表示当时在施救时自行拍摄了现场照片，可以提供给查勘员，不必再去现场复勘了。查勘员收到照片后，发现当时水已淹至车顶，初步确定事故真实。但鉴于车损较大，出险时间与起保时间又接近，定损完事故车后根据客户提供的信息找到了当时的现场地址，并对现场的路况、周边环境进行了拍摄取证。2．核损过程

1)审核报案记录(1)核损员通过保险公司车险理赔系统进入核损平台；(2)在核损平台中选择查勘点新案件；

(3)点击案件报案号→即可进入待核损案件主页面；

(4)点击报案信息→进入报案信息界面。

(5)从报案信息表中分折本案件的风险关注点:①标的起保日期为:__2008年4月10日零时___；出险日期为:__2008年5月1日20点00分__。出险距离起保日____20天_____天。②交警处理情况:______未报交警处理_____。③进一步查询后得知，标的车在2008年3月2日至2008年4月10日期间处于脱保状态。经向被保险人及修理厂进一步核实，但两者都极不配合复勘人员的工作。(5)从报案信息表中分折本案件的风险关注点:

①标的起保日期为:__2008年4月10日零时___；出险日期为:__2008年5月1日20点00分__。出险距离起保日____20天_____天。②交警处理情况:______未报交警处理_____。③进一步查询后得知，标的车在2008年3月2日至2008年4月10日期间处于脱保状态。经向被保险人及修理厂进一步核实，但两者都极不配合复勘人员的工作。2)审核上传照片标的车的车损照片

客户提供的现场照片

查勘员复勘的现场照片(1)现场照片对比:客户提供的现场照片显示:__现场枯草凄凉__；复勘现场照片显示:_枝叶茂盛____；故:标的车的真正出险时间有何疑问?_区区4天时间不可能有如此大的反差，标的车的真正出险可能距今有一段时间跨度__。(2)复勘现场有没有发现相应的施救痕迹？____没有__________。(3)已知当地5月的气候在25℃以上，施救人员着装有__较厚的外套，极其反常___？

3)核损结论:

客户发生交通事故后既不向交警报案也未在现场向保险公司报案，却自己有意识地拍摄了事故现场照片且车损损失严重；出险时间离起保时间较近；复勘照片与客户提供的现场照片差别明显，这显然是一起蓄谋已久的保险诈骗案。

项目2损失的可信度判断1．案情概况

报案号:××××××报案信息:被保险人李小姐所持有的红旗CA7204MT2轿车，车牌号码辽××××××于2008-05-10日8小时30分，由李某驾驶在辽宁沈阳辽中下高速躲车时撞断路边树木翻到沟里，造成标的车翻倒，车身变形。标的车2008年5月10日零时起保。

2．核损过程

1)审核报案记录从报案记录可以看出:标的起保日期为:__2008年5月10日零时__；出险日期为:__2008年5月10日8小时30分__。出险距离起保日___当天___天。

2)审核上传照片

标的车承保时的车辆照片

标的车出险后的车辆照片标的车吊装时的照片

事故现场照片

(1)标的车承保前和出险后的照片对比:①承保前标的车的倒车雷达在__后保下部___部位，出险时标的车的倒车雷达在___后保的上部____部位。②承保前标的车的变速箱为____2.0AT自动挡___，出险时标的车的变速箱为___2.0MT手动档______。③标的车的牌照在承保时有__没有固封明显被撞击过___和___明显被撞击过____疑点。结论:______有套牌之嫌__________。

(2)标的车的吊装照片审核:从标的车吊装照片看，吊装前左前门及门槛处有____已留有吊装痕迹_____痕迹。结论:____有先出险后投保之嫌___。

(3)事故现场照片审核:

①被标的车撞断的树木有__没有被折断的树木尸体__和__树木断裂处早已干枯__疑点。②标的车撞断的树木后翻到沟里的过程中，其翻滚痕迹有__没有明显的翻滚痕迹__疑点。③标的车的前散热器隔栅(中网)与后挡玻璃遗落在位置有__居然遗落在同一位置__疑点。结论:___有伪造现场之嫌___。3)复审情况介绍:

后经详细调查，标的车出险时未上保险，为能获取保险赔偿，找了相同车辆套牌承保，承保验车时我司只拍了验车照，未核对车架号码。

4)出具核损意见

___起保即出险，现场痕迹不符，存在先出险后伪造现场，骗取保险公司赔偿之嫌_____。

学习任务4

缮制

一、知识准备1．收集理赔单证1)收集单证的法律依据

新保险法第二十二条第一款和第二十七条第三款。2)单证收集的渠道(1)接收被保险人亲自前来办理理赔递交索赔单证。

(2)接收被保险人以邮寄的方式递交的单证。

(3)委托保险中介定点收集单证，比如：公估公司，保险代理公司。

(4)接收被保险人委托修理厂递交的单证等。

3)分类单证要求

(1)基本单证。

索赔申请书、驾驶证、行驶证、定损单、查勘报告、车损相关照片。

(2)分类单证（不含人伤理赔单证）。

4)单证审核要点

(1)索赔申请书。

审核要点：索赔申请书须有被保险人签字（单位，盖公章），必须如实填写被保险人，驾驶人，出险时间、地点，出险情况描述，赔款支付方式，帐号，户名。

(2)驾驶证。

审核要点：提供驾驶证是否与报案驾驶员（事故证明驾驶员）吻合；准驾车型是否含标的车型；出险时间在驾驶证有效期内；A、B照需提供体检回执，体检每两年一次。(3)行驶证。审核要点：行驶证车主、车牌号码、VIN、发动机号与保单一致；出险时间在行驶证有效期内；载重及核载人数。

(4)定损单。

审核要点：定损金额与发票及核损金额是否吻合，残值处理情况的说明。

(5)查勘报告。审核要点：事故查勘的过程及查勘要点说明（比如：对发票的要求，旧件的回收，提供事故证明，协商加扣免赔等）。

(6)维修发票。审核要点：维修单位资历是否与要求的一致、维修车辆信息是否与案件对应、开票日期与案件关系是否符合逻辑、发票金额是否与定损金额一致、审核发票真假。

(7)施救费发票。

审核要点：施救车辆信息是否与案件对应、开票日期与案件关系是否符合逻辑、施救费用金额是否合理、审核发票真假。

(8)其他物损发票或凭证。审核要点：与事故的关联性，票据的开票单位，开票日期。(9)权益转让书。

审核要点：被保险人为法人单位的要求加盖公章，个人客户要求亲笔签名，注明转让事宜。

(10)事故认定书。

审核要点：事故责任方信息是否与案件吻合（驾驶员，车牌等），事故造成的原因是否与案件一致，责任判定结果。

(11)交通事故损害赔偿调解书。审核要点：赔偿具体项目及金额、相关当事人签字。

(12)自行协议书。

审核要点：事故责任方信息是否与案件吻合（驾驶员，车牌等），事故造成的原因是否与案件一致，责任比例，三者车交强险承保信息。(13)三者交强险信息。

审核要点：是否符合无责代赔的要求，可以是交强险保单或交强险标志。

(14)起火原因证明。

审核要点：车辆信息是否与承保标的吻合，起火原因是否属保险事故责任。(15)火灾鉴定报告。

审核要点：车辆信息与承保标的吻合、鉴定结果是否属保险责任、鉴定机构及结果符合相关要求。

(16)盗抢案件未侦破证明。

审核要点：被盗车辆的基本信息与保单一致，案件未侦破，出险时间与证明时间的间隔是否符合保单约定。(17)车辆档案封存证明。

审核要点：车辆基本信息与承保标的一致，注销原因。

(18)购车发票。审核要点：发票原件，单位已经进入固定资产帐的可采用复印件，加盖发票保留机构公章。

(19)车辆购置税凭证。

审核要点：车辆基本信息与保单一致。

(20)二手车购车合同。审核要点：车辆基本信息与承保车辆一致，交易价格与保额的关系。

(21)全车钥匙。审核要点：钥匙是否与被盗标的车辆匹配，是否为原配钥匙。

(22)登报证明。审核要点：车辆信息与承保标的是否一致。(23)报废汽车回收证明。

审核要点：信息是否与标的相符。(24)灾害气象证明。审核要点：相关信息与保险事故的关联性。

2.理算赔款1)交强险理算(1)交强险计算的法律依据。《道路交通安全法》第七十六条、《交强险条例》第七条和第二十一条。(2)理算注意事项。

①先理算交强险，再计算商业险。

②因为交强险实行限额责任赔偿，只区分有责和无责。③对于应该投保交强险的机动车而未投保的，理算时视为投保了交强险。

④主挂车分别都应投保交强险，理算时应计算两份限额。⑤保险事故涉及多个受害人时，则分项总赔款不应超过责任限额，但对某一受害人分项损失的赔偿金额=交强险分项赔偿限额×（事故中某一受害人的分项核定损失承担金额/∑各受害人分项核定损失承担金额）。⑥保险事故涉及多辆机动车时，则对受害人的各分项损失，按各方机动车适用的交强险分项赔偿限额占总分项赔偿限额的比例进行分摊，即：某分项核定损失承担金额=该分项损失金额×（适用的交强险该分项赔偿限额/∑各致害方交强险该分项赔偿限额）；肇事机动车均有责任或均无责任的，简化为各方机动车对受害人的各分项损失进行平均分摊。2)车损险理算(1)计算公式。①全部损失或推定全损。

当保险金额高于出险当时的实际价值时：

赔款＝（实际价值-残值－应由机动车交通事故责任强制保险赔偿的金额）×事故责任比例×（1-事故责任免赔率）×（1-绝对免赔率）-绝对免赔额当保险金额等于或低于出险当时的实际价值时：赔款＝（保险金额-残值－应由机动车交通事故责任强制保险赔偿的金额）×事故责任比例×（1-事故责任免赔率）×（1-绝对免赔率）-绝对免赔额②部分损失。赔款＝（实际修复费用－残值－应由机动车交通事故责任强制保险赔偿的金额）×保险金额/新车购置价×事故责任比例×（1-事故责任免赔率）×（1-绝对免赔率）③施救费用。赔款＝实际施救费用×（保险车辆出险时实际价值/施救财产总价值）×（保险金额/新车购置价）×事故责任比例×（1－事故责任免赔率）×（1－绝对免赔率）－绝对免赔额

3)商业第三者责任险理算(1)计算公式。①当（依合同约定核定的第三者损失金额－机动车交通事故责任强制保险的分项赔偿限额）×事故责任比例等于或高于每次事故赔偿限额时。

赔款=每次事故赔偿限额×（1-事故责任免赔率）×（1-绝对免赔率）

②当（依合同约定核定的第三者损失金额-机动车交通事故责任强制保险的分项赔偿限额）×事故责任比例低于每次事故赔偿限额时。

赔款＝（依合同约定核定的第三者损失金额-机动车交通事故责任强制保险的分项赔偿限额）×事故责任比例×（1-事故责任免赔率）×（1-绝对免赔率）

4)其他商业险理算

(1)全车盗抢险理算。保险车辆的保险金额等于或低于出险时的实际价值:赔款＝保险金额×（1－绝对免赔率）

保险车辆的保险金额高于出险时的实际价值:赔款＝出险时保险车辆的实际价值×（1－绝对免赔率）(2)车上人员责任险。当被保险人按事故责任比例应负的赔偿金额高于每座赔偿限额时:赔款＝每座赔偿限额×（1－事故责任免赔率）×（1－绝对免赔率）

当被保险人按事故责任比例应负的赔偿金额等于或低于每座赔偿限额时:赔款＝应负赔偿金额×（1－事故责任免赔率）×（1－绝对免赔率）

3.缮制操作流程车险的缮制流程如下图所示:二、任务实施项目1赔案缮制操作1.案情概况

2010年11月10日9时55分许，刘某驾驶车牌为苏A6****的江淮商业车行驶至江苏省镇江市润州区引资大道官潭桥加油站附近时，因驾驶不慎与前方行驶的苏F2J**号长城牌轿车追尾，事故造成两车受损，刘某负事故全部责任。试问该保险公司缮制人员如何缮制该案？

事故现场照片

标的损失照片及车架号

三者损失照片及交强险信息

赔案信息

1)报案信息车险时间：2010年11月10日9时55分许。出险驾驶员：刘某。车险地点：江苏省镇江市润州区引资大道官潭桥加油站附近。

2)保单信息

车牌：苏A6*****.被保险人：某公司。车辆新车购置价：156100.0元。承保险种：交强险；156100.0元的车损险；50万的第三者责任险；156100.0元的全车盗抢险。3)核损信息

标的车损失核定为3740元。三者车损失核定为1800元。

2.缮制操作过程

1)单证收集2)初步审核保险责任该案双方事故，经查看案情，相关损失属保险责任。案件单证齐全有效，无相关免赔，保险公司应按事故损失全额赔付。3)出具单证回执单

4)理算发送核赔

(1)结合系统理算。

车损险赔付

交强险赔付

(2)上传理赔单证。

(3)录入缮制意见，发送核赔。(4)告知保户相关事宜。

学习任务5

核赔一、知识准备1.车险赔案赔偿的条件

1)保险合同成立。2)索赔人具备索赔的权利。3)事故符合保险合同责任范围。4)标的确认无误。5)损失确认无误。6)赔付险别无误。7)依据条款理算无误。8)赔款支付无误。

2.案件核赔的主要内容

1)保单有效性(1)出险时间是否在承保有效期内。(2)被保险人与行驶证车主是否一致，是否具有可保利益。(3)保费是否到帐（随着见费出单的规范此类情况将逐渐消失）。

2)标的及三者车辆(1)标的车：核对车牌号、车架号、发动机号，确认出险车辆为保险标的。

(2)三者车：三者车的车辆外观、车架号、发动机号以及牌照号是否与客户报案、查勘照片、交警证明一致。(3)三者物：三者损失物的外观、型号、数量等是否与客户报案、查勘照片、交警证明一致。3)保险责任(1)出险时间：是否在有效保险期内。(2)出险地点：是否在保单载明的形式范围内。(3)出险原因：是否承保相应险种，是否属于保险事故；判断原则：近因原则。

(4)驾驶人及驾驶资质。(5)车辆性质：车辆合法性、年审情况及使用性质。(6)保单特别约定：是否符合保单特别约定中明示的责任、义务。

4)事故真实性(1)事故要素齐全。

(2)事故表述一致。

(3)事故发生合理。

(4)事故可再现。

5)事故损失

车辆损失和其他财产损失。6)理赔单证

(1)审核确认被保险人按规定提供的单证材料是否齐全有效，有无涂改、伪造，是否符合单证规范要求。(2)审核单证是否齐全。

7)赔款计算(1)审核赔款理算是否正确。(2)审核免赔率使用是否正确。(3)查勘、核损、复勘意见中指出所需加扣的免赔。8)索赔人(1)原则上索赔人应为被保险人。(2)当索赔人非被保险人本人时，应持有相应法律证明（法院判决书、被保险人死亡、失踪证明）或符合法律要求的被保险人委托办理索赔的授权委托书。

9)支付对象

(1)根据案件实际情况，确认赔款支付对象无误。(2)原则上赔款只能支付给被保险人或法定受益人。(3)被保险人或法定受益人委托办理领款的，应提供齐全的委托手续。(4)某些特定的情况下，收款人也可以是交通事故受害人、医院、法院等。10)其他

按相关文件规定处理。3.车险核赔的系统操作流程

二、任务实施项目1车险案件核赔1.案情概况2011年1月21日12时许，刘某驾驶车牌为苏C56***森林人越野车行驶在山东省威海市乳山市威青高速公路路段时，因驾驶不到与高速公路护栏相撞，事故造车标的车及三者护栏损失。请根据案件信息作核赔结论。事故情况如下列照片所示:事故现场照片

2.核赔过程

1)进入赔案主页面

2)查看保单及报案信息3)查看图片信息

(1)查看验标信息。

标的车带牌照片和车架号审核车牌照片及车架号是否与保单相符。

(2)看整体损坏照片、撞击部位、碰撞痕迹、受损程度。

事故部分损失照片

根据现场照片、损失照片等分析事故碰撞痕迹是否吻合，损失与事故是否关联。

(3)理赔单证审核。①索赔书描写内容应与事故相符，单位车辆需单位盖章。②查勘报告中的事故经过描述、草图应与案情相吻合，核实是否有特别说明的事项。

③驾驶证需核实驾驶员是否与事故证明载明的驾驶员相符，准驾车型是否可驾驶肇事车辆，年检有效期等，另AB照需提供体检回执，故本案还应提供体检回执。

驾驶证④行驶证应核实车牌号、车架号等相关信息与保单相符，出险时间在年检有效期内。行驶证

⑤事故证明应核实相关信息是否与案件相符，标的车辆责任判定等。本案事故证明不够清晰，故可要求理算人员重新清晰上传系统。事故证明

⑥发票包括维修及施救费发票，发票需核实为肇事车辆发票，发票金额与我司核定金额相吻合。标的车施救费发票

⑦三者路政损失赔付证明。

三者护栏赔付收据

4)查看核损信息标的车核损信息

三者物损核损信息

核损信息需核实损失项目是否与实际损失吻合，价格是否合理，施救费金额，扣残金额，核价核损赔付意见等。5)查看历史出险记录

本案为首次出险，无历史出险记录，故无需核实。6)查看复勘信息

由于此案涉及底盘件，从损失照片上看很难辨别是否达到更换的程度，故类似案件最好对车辆维修情况进行复勘，以确认车辆是按保险公司核定损失项目修理。

部分维修复勘照片

7)查看损失录入及理算

商业险理算交强险理算

8)查看支付信息9)查看其他特殊信息录入及缮制意见3.核赔分析(1)根据现场照片及理赔单证，结合案情确定事故真实性无疑问。(2)各项损失均属保险责任。(3)根据损失照片及核损信息确认损失确定无异议。(4)事故索赔单证基本合格，但事故证明不够清楚需重新上传，另需提供体检回执及定损单。(5)理算金额正确。(6)赔款支付正确。(7)无其他疑点。4.核赔结论

此案因事故证明不清楚及缺少体检回执、定损单问题需退回，退回意见可为：（1）事故证明不清晰，请重新上传；（2）缺少体检回执、定损单，无其他问题。项目2结合案情、利用数据分析查获虚假赔案

1.案情概况

某保险公司核赔人在审核一赔案时，发现案件存在人为故意的嫌疑，经仔细查看在报案信息中有“该报案电话在该公司50张不同保单中出现”的风险提示（该公司系统设置了风险电话的风险提示）。由于案件碰撞属实，无直接证据证明该案是人为故意，故该核赔人将该案及报案电话的风险提示信息反馈给调查人员处理。

同一电话在不同保单中出现的风险提示

2.分析过程

1)调取涉及该电话的所有报案号

调查人员通过理赔报表，提取了涉及改报案电话的所有报案，结果发现共80多件。

2)逐案分析报案，并记录相关重要信息

调查人员根据提取的报案号逐案审核，对赔案进行分类，对相关共同的风险信息进行记录分析。并通过与之相关联的报案进行进一步拓展，结果发现还有另一个报案电话也多次出现，通过深入调查，该两个报案电话是一修理厂电话，涉及案件近180多笔。该号码出险相关记录分析3.分析结果

通过深入分析，发现该批案件存在较多的共同风险点，如：案件类型均为小额碰擦；同一驾驶员驾驶不同车辆；同一报案电话在不同保单报案中出现；同一修理厂发票；事故证明均为同一派出所；收款方均为王某；最有意思的是同一现场竟出现过7次。

最终确定该批案件是一修理厂作假，假案占比达90%以上，涉案金额达20万余元。

同一现场被该修理厂多次利用

同一现场被该修理厂多次利用

学习任务6

赔付结案

一、知识准备1.结案管理

1)赔款支付

赔案支付流程图

(1)结案工作。①结案短信通知。

②打印赔款收据。

(2)赔款支付。

①赔款领款人的确认。

②委托代领赔款规范。

③赔款支付方式。

2)理赔单证的清分(1)清分给被保险人的单证。(2)清分给财务部门的单证。(3)清分给赔案案卷的单证。

3)理赔卷宗的管理(1)理赔卷宗装订存档要求。①理赔卷宗必须把交强险商业险分开存档。②理赔卷宗原则上包括事故证明材料及所有客户、公估、调查人员等书面文档等。

③理赔卷宗中所有理赔单证按指定排序以订书机装订归档，装入《索赔资料袋》中，索赔资料袋须在封面注明赔案编号。④理赔卷宗入档后，如需借阅单证的，应办理借阅手续。查阅或借用理赔案卷，严禁涂改、做标记、撤封。借阅使用完毕后应及时归还。(2)理赔卷宗单证归档顺序。①索赔单证部分。

②事故证明部分。

③损失证明部分。

④其他保险公司强制保险理赔证明。

⑤其他必要单证。

2.追偿案件的管理

1)代位追偿的构成条件

(1)保险车辆的损失是由于第三者的过错造成的，同时第三者依法应当对损失承担赔偿责任。(2)造成保险车辆损失的原因属于保险责任范围的事故。(3)保险人依照保险合同的约定向被保险人履行了赔偿义务，并取得了被保险人的权益转让证明。(4)根据《交强险条例》规定的情形。2)追偿前的主要准备工作(1)要求被保险人签署保险权益转让书。要求被保险人提供第三者做出保险事故的证据，此处证据主要是指正常赔案所需单证(2)之外的有利于我司代赔追偿的证据，比如：标的车的停放收费凭证、高速公路收费发票等3)追偿的方法(1)直接向第三者提出请求，常以追偿函的形式提出。(2)对第三者提起诉讼。

4)追偿案件的处理流程

(1)保险车辆发生保险责任范围内的损失应当由第三方负责赔偿的，被保险人应当向第三方提出索赔请求。(2)第三方不予赔偿的，由被保险人提交“机动车辆保险索赔申请书”及有关单证，签署“机动车保险权益转让书”，将向第三方追偿的权利书面转让给保险人。

(3)或由交警要求在交强险限额内垫付医疗费用及法院根据《条例》第22条判决保险人赔付给三者。(4)保险人按照保险合同约定进行赔偿理算，支付赔款。(5)保险人赔偿后，有关部门组织向第三方提起追偿。(6)代位赔偿后，追回的款项冲减赔款。(7)保险人向第三方追偿得到的款项超过保险赔偿金额时，超过部分应退还被保险人。3.特殊案件的处理

1)快赔案件(1)快赔案件的实施条件。①案件总损失金额不超过人民币3000元。②出险原因清除，保险责任明确，损失容易确定。③出险次数不超过2次，且出险日期不在距保单起止日期7天之内。④仅车物损失无人伤。(2)快赔案件的特点。

①单证简化。

②快速理赔。

2)拒赔案件

(1)拒赔案件的常见拒赔原因

(2)拒赔案件的处理要求

①合法性要求。②时效要求。

③制式要求。④流程化要求。

3)通融案件

(1)通融案件的几种主要情形(2)通融案件的处理要求4)先行赔付案件(1)先行赔付案件的主要情形(2)先行赔付案件的主要目的5)诉讼案件

(1)诉讼案件的分类①道路交通事故损害赔偿纠纷案件。

②保险合同纠纷案件。(2)保险公司诉讼案件的一般处理过程保险公司诉讼案件一般处理流程

二、任务实施项目诉讼案件的处理1.案情概况2008年2月25日01时30分许，张某驾驶车牌为苏AZ93**捷达轿车行驶在南京市鼓楼区湖南路狮子桥处时，因驾驶不慎与护栏相撞，造成车辆及三者护栏损坏（后经评估车辆损失7050元，护栏损失4250元）。案发后驾驶员张某第一时间向保险公司报案，保险公司值勤查勘员第一时间赶到现场，对现场进行查勘，并按操作规范对驾驶员做了询问笔录，通过笔录得知该车是张某向租赁公司以每天150元价格租来的。事后查勘员立即上报上级领导进一步处理，保险公司通过深入调查了解得知：该车是被保险人虞某将车交给江苏某汽车租赁公司，租赁公司彭某以150元的价格出租给张某，并签订了租赁合同，张某并支付了1000元押金。保险公司并获取了相关证据。事故现场照片

案情查明，该车的承保使用性质为非营运，该起事故不属商业险保险责任，经保险公司理赔部慎重考虑对该起事故商业险损失部分做出了拒赔的决定，并于2008年3月12日出具了“机动车辆保险拒赔通知书”。

事后被保险人不服，于2008年4月8日起诉至南京市鼓楼区人民法院，请求赔偿车损及护理损失共11320元。保险公司于4月15收到法院传票。

该事故车在保险公司投保交强险、车损险（足额投保）、第三者责任险（保额50万）等，保险期限，2007年10月01日零时起2008年9月30日二十四时止，并特别约定：本保险单承保非营运车辆，如用于营运运输或出租，并在此期间发生事故，保险人对事故损失不负赔偿责任。

保单信息

2.处理过程简述1)审核赔案。

保险公司收到法院传票及诉状副本后应审核结合案情审核相关材料。

(1)审核起诉状。

被保险人诉请金额与实际损失金额基本相符，共要求保险公司赔付损失11320元；并承担诉讼费用。

(2)原告提供的证据材料。

从被保险人提供的证据可以基本反映单证均合格有效，案情及损失属实。证据材料（两证、事故证明）

(3)结合诉讼材料审核赔案。

通过审核被保险人的证据材料，结合保险公司对案件调查信息可确定：该案事故及损失属实，被保险人递交的材料均合格有效，本案的争议点为该车已非营运承保，出租使用期限发生事故不属保险责任。同时经核实发现，该保单投保人未签字。2)准备应诉。

保险公司经审核案件于2008年4月20日递交了答辩状及相关证据材料。保险公司递交的证据清单

驾驶员陈述的“事故经过描述”3)出庭应诉。

法院传票

4)一审判决。

法院认为原、被告双方签订的保险合同合法有效。商业险保单中关于出租免赔的特别约定系保险合同双方当事人在缔约过程中达成的合意，而非保险公司单方面提供的保险人免责条款，不适用保险法关于保险合同中规定有关保险人的免责条款须明确说明才生效的规定。根据特别约定，原告在保险期限内，将被保险车辆出租给张某，张某在租赁期间发生交通事故，保险公司不承担赔偿责任。

法院最终于2008年6月11日判决保险公司在交强险限额内赔付原告2000元，案件受理费90元，减半收取45元，由原告承担37.05元，被告保险公司承担7.95元。此案判决后，虽然法院未判交强险赔付应增加保费，但综合考虑保险公司未上诉。

5)上诉。

法院判决后，保险公司未上诉，被保险人于2008年6月20日提出上诉。6)二审判决。

南京市中级人民法院于2008年8月21日开庭审理此案，庭审中保险公司答辩称：原审判决认定事实清楚，使用法律正确。特别约定是双方协商一致的结果，保险合同的形式体现于保险单上，并非责任免赔条款。保险公司及原告方均未提交新证据。

最终法院驳回上诉，维持原判。

二审传票法院判决结果7)理算支付赔款。

保险公司于2008年9月3日按判决书赔付被保险人虞某2007.95元（其中交强险赔款2000元、一审诉讼费7.95元）。

保险公司赔付金额

学习任务7

人伤案件的理赔与核损

一、知识准备

1.人伤案件的抢救责任

1)车辆驾驶人的抢救责任:

抢救受伤人员既是车辆驾驶人的一项法定义务，也是人道主义精神的体现。

2)医疗机构的抢救责任:

抢救治疗道路交通事故受伤人员是所有医疗机构的责任，拒绝、放弃、拖延抢救治疗均要承担法律责任。3)保险公司支付抢救费用的责任:

保险公司拒绝、拖延支付或垫付抢救费用的，要承担法律责任。

4)社会救助基金垫付抢救费用的责任:

根据新版《道路交通安全法》第七十五条规定:“抢救费用超过责任限额的，未参加机动车第三者责任强制保险或者肇事后逃逸的，由道路交通事故社会救助基金先行垫付部分或者全部抢救费用，道路交通事故社会救助基金管理机构有权向交通事故责任人追偿。”

2.人身损害的后果及赔偿项目

1)造成伤害但未达到残疾的赔偿项目。

交通事故损害赔偿主要涉及医疗支出的各种费用、因误工而减少的收入，部分情形下还有精神抚慰金。受害人请求赔偿的项目一般包括:医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费。

2)伤害致残的赔偿项目。

受害人因伤致残的，受害人请求赔偿的项目除了上述各项外，还包括:伤残鉴定费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、康复护理费、继续治疗费、整容费、精神损害抚慰金等。

3)伤害致死的赔偿项目。

医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、被扶养人生活费、丧葬费、死亡补偿费、精神损害抚慰金以及受害人亲属办理丧葬支出的交通费、住宿费和误工费等其的合理的费用。

3.人伤案件的理赔流程

4.人伤案件的核损1)人伤案件理赔的费用项目:

(1)常规项目。

医疗费、误工费、护理费、就医期间的交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、适当的整容费。

(2)造成残疾增加的项目。

残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、康复费、定残后的护理费、后续治疗费。

(3)造成死亡增加的项目。

丧葬费、被扶养人生活费、死亡赔偿金、受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费、误工损失。2)核损流程:

3)核损标准

(1)医疗费的核损:

审核依据→《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条。

第十九条规定:医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。

(2)

误工费的核损:

审核依据→《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条。

第二十条规定:误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。(3)护理费的核损:

审核依据→《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条、第三十二条。

第二十一条规定:护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。(4)交通费的核损

审核依据→《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条。

第二十二条规定:交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。(5)住宿费的核损

审核依据→《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条。第二十三条第二款规定：受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。

(6)住院伙食补助费的核损

第二十三条规定:住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。审核依据:→《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条。

(7)营养费的核损审核依据:→《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条

第二十四条规定:营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。

(8)残疾赔偿金的核损

审核依据:→《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条。

第二十五条规定:残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。(9)残疾辅助器具费的核损审核依据:→《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十六条。

第二十六条规定:残疾辅助器具费按照普通适用器具的合理费用标准计算。伤情有特殊需要的，可以参照辅助器具配制机构的意见确定相应的合理费用标准。辅助器具的更换周期和赔偿期限参照配制机构的意见确定。

(10)丧葬费及死亡赔偿金的核损

审核依据:→《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条和二十九条、第三十条。

第二十七条规定:丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。

第二十九条规定:死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。

第三十条规定:赔偿权利人举证证明其住所地或者经常居住地城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入高于受诉法院所在地标准的，残疾赔偿金或者死亡赔偿金可以按照其住所地或者经常居住地的相关标准计算。(11)被扶养人生活费的核损

审核依据:→《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条和第三十条。

第二十八条规定:被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。

第三十条规定:赔偿权利人举证证明其住所地或者经常居住地城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入高于受诉法院所在地标准的，残疾赔偿金或者死亡赔偿金可以按照其住所地或者经常居住地的相关标准算。被扶养人生活费的相关计算标准，依照前款原则确定。

二、任务实施

项目1人伤案件的查勘

1.案情概况

报案号:××××××

被保险人:上海×××公司，车型:北京J1041CE4D。报案信息:被保险人上海×××公司的一辆北京J1041CE4D于2007年9月22日16:00与另一辆车发生两车碰撞事故，致使标的车的车上人员一死两伤，第三者的车上有5名人员受伤。标的车投保了车上人员责任险三个座位，1万元/座，保险金额共计3万元。

接到报案后，人伤查勘人员去南汇中心医院探视时发现，驾驶员没受伤，据标的车的车上伤者称，事发当时伤者三人皆在货车的车厢上，没有在驾驶室内，只有驾驶员一人在驾驶室内，查勘人员作调查笔录后通知投保人，车上乖客的人伤拒赔。

2.查勘