病理生理学-第十三章-黄-疸

病理生理学

第十三章

黄

疸学习目标掌握：黄疸、隐性黄疸、核黄疸的概念，溶血性、肝细胞性和阻塞性黄疸的特点。熟悉：各型黄疸的病因和发病机制。了解：胆色素的正常代谢，黄疸对机体的影响和黄疸的防治与护理原则。第一节

概

述一、黄疸的概念黄疸(jaundice)是由于胆色素代谢障碍，血浆中胆红素含量增高，大于2mg/dl，使皮肤、巩膜、粘膜等被染成黄色的一种病理变化和临床表现。正常血清总胆红素含量在5.13mmol/L～18.8mmol/L(0.3mg/dl～l.lmg/dl)之间。第一节

概

述一、黄疸的概念血清胆红素浓度大于1.1mg/dl，称为高胆红素血症血清胆红素的浓度大于l.lmg/dl，而小于2mg/dl，肉眼未见皮肤、巩膜、粘膜等黄染，称为隐性黄疽第一节

概

述一、黄疸的概念胆红素的正常代谢过程包括胆红素的生成、运输、肝对胆红素的处理（摄取、运载、酯化、排泄）以及排泄到肠腔中胆红素的转化，它们之间保持着动态平衡，若其中一个或几个环节发生障碍，即可出现血清胆红素的升高。第一节

概

述黄疸可以分为生理性和病理性两类，临床所见的黄疸大多为病理性。生理性黄疸如新生儿生理性的黄疸，与新生儿胆红素代谢特点有关；病理性的黄疸虽多见于肝脏疾病，但并非所有的黄疸都是肝功能障碍引起的，例如，红细胞破坏过多引起的溶血性黄疸，肝外胆管阻塞引起的阻塞性黄疸等。第一节

概

述二、胆色素的正常代谢（一）胆红素的来源

80%～85%的胆红素来自衰老的红细胞崩解15%左右是由造血过程中尚未成熟的红细胞在骨髓中被破坏（骨髓内无效性红细胞生成）而形成的少量来自含血红素蛋白，例如，肌红蛋白、过氧化物酶、细胞色素等的破坏分解有人把这种不是由衰老红细胞分解而产生的胆红素称为“旁路性胆红素”第一节

概

述（二）末结合胆红素的形成

肝、脾、骨髓等单核吞噬细胞系统将衰老的和异常的红细胞吞噬，分解血红蛋白，生成和释放游离胆红素。这种胆红素是非结合性的（未与葡萄糖醛酸等结合）、脂溶性的，在水中溶解度很小，在血液中与血浆白蛋白（少量与α1-球蛋白）结合。因为其结合很稳定，并且难溶于水，所以不能由肾脏排出。胆红素定性试验（凡登白试验）呈间接阳性反应。故称这种胆红素为未结合胆红素，也称间接胆红素。第一节

概

述（三）结合胆红素的形成

肝细胞对胆红素的处理，包括三个过程：1．摄取

未结合胆红素随血流至肝脏，很快就被肝细胞摄取，与肝细胞载体蛋白——Y蛋白和Z蛋白结合（这两种载体蛋白，以Y蛋白为主，能够特异地结合包括胆红素在内的有机阴离子），被运送至滑面内质网。第一节

概

述2．结合

Y蛋白-胆红素和Z蛋白-胆红素在滑面内质网内，未结合胆红素通过微粒体的UDP-葡萄糖醛酸基转移酶(UDPGA)的作用，与葡萄糖醛酸结合，转变为结合胆红素。结合胆红素主要的是胆红素双葡萄糖醛酸酯，另外，有一部分结合胆红素为胆红素硫酸酯。第一节

概

述2．结合

这种胆红素的特点是水溶性的，能从肾脏排出，胆红素定性试验呈直接阳性反应。故称这种胆红素为结合胆红素。也称直接胆红素。第一节

概

述3．分泌

结合胆红素在肝细胞质内，与胆汁酸盐一起经胆汁分泌器（高尔基复合体在细胞分泌过程中有重要作用），被分泌入毛细胆管，随胆汁排出。由于毛细胆管内胆红素浓度很高，故胆红素由肝细胞内分泌入毛细胆管是一个较复杂的耗能过程。第一节

概

述图13-1胆色素的正常代谢途径注：UDPGA：尿嘧啶核苷二磷酸-葡萄糖醛酸基转移酶第一节

概

述（四）胆红素在肠内的转化和肝肠循环

结合胆红素经胆道随胆汁排入肠内，被细菌还原为尿（粪）胆素原。绝大部分尿（粪）胆素原随粪便排出，小部分（约1/10）被肠粘膜吸收经门静脉到达肝窦。到达肝窦的尿（粪）胆素原，大部分通过肝脏又重新随胆汁由胆道排出（肝肠循环），仅有小部分经体循环，通过肾脏排出。第一节

概

述第二节

黄疸的类型与发病机制一、胆红素生成过多——肝前性黄疸二、肝脏对胆红素处理障碍——肝性黄疸三、肝外胆汁的排泄障碍——肝后性黄疸第二节

黄疸的类型与发病机制黄疸的分类按其发生原因可分为溶血性、肝细胞性和梗阻性黄疸，这是临床上常用的分类按发病机制可分为胆红素生成过多性、滞留性和返流性黄疸按病变发生的主要部位则可分为肝前性、肝性和肝后性黄疸按照血中增高的胆红素的类型分为非结合胆红素性黄疸、结合胆红素性黄疸和混合胆红素性黄疸等第二节

黄疸的类型与发病机制一、胆红素生成过多——肝前性黄疸非结合型胆红素生成过多，超过了肝脏的处理能力，使非结合型胆红素在血中堆积而引起黄疸。主要有以下原因：（一）红细胞破坏增多（二）旁路性胆红素产生过多第二节

黄疸的类型与发病机制（一）红细胞破坏增多

这是胆红素生成过多所引起的黄疸中最常见的一种，即临床所指的溶血性黄疸。见于各种先天性或获得性溶血性贫血，例如，遗传性球形红细胞增多症、异型输血、蚕豆病、等。在这些情况下，由于红细胞的代谢发生障碍或结构遭受破坏，大量红细胞破坏而使非结合型胆红素增加，当超过肝脏对它的结合和排泄能力，即可发生黄疸。第二节

黄疸的类型与发病机制（二）旁路性胆红素产生过多

这种黄疸病人血清中非结合型胆红素的增高并不是由于红细胞破坏过多，而是旁路性胆红素在血内含量增高所致，故又称为肝前性非溶血性黄疸。临床上比较少见，偶见于恶性贫血、再生障碍性贫血以及先天性造血性卟啉血症等疾病。第二节

黄疸的类型与发病机制肝前性黄疸的特点为血中非结合型胆红素的含量增高。胆红素定性试验呈间接阳性反应粪便及尿内尿（粪）胆素原的含量常显著增多尿中无胆红素出现但是在某些溶血性黄疸时，例如，红细胞急剧地大量破坏，尿内即可出现胆红素。第二节

黄疸的类型与发病机制二、肝脏对胆红素处理障碍——肝性黄疸肝细胞先天缺陷或后天受损，使肝细胞处理胆红素的机能障碍，致血中非结合型胆红素和/或结合型胆红素增多，从而引起黄疸。按其发病环节可分为：（一）肝细胞对胆红素的摄取障碍（二）肝细胞对胆红素的结合障碍（三）肝细胞对胆红素的排泄障碍

（四）肝细胞综合性功能障碍第二节

黄疸的类型与发病机制（一）肝细胞对胆红素的摄取障碍

肝细胞内的载体蛋白不足或缺乏，使肝细胞从血中摄取胆红素的过程发生障碍，致非结合型胆红素在血液内积滞而引起的黄疽。这种情况可见于Gibert综合征。第二节

黄疸的类型与发病机制（一）肝细胞对胆红素的摄取障碍

Gibert综合征是一种遗传性疾病，多发生于青年期，表现为经常间歇性地出现轻度的非结合胆红素性黄疽，且常因劳累、情绪紧张、感染等而加重，肝功能检查和红细胞寿命均正常。其发生机制是载体蛋白不足或缺乏，使肝细胞对胆红素的摄取过程发生障碍所致。第二节

黄疸的类型与发病机制（二）肝细胞对胆红素的结合障碍

先天性或后天性因素造成肝细胞内酶系统缺陷，致肝细胞对胆红素的结合过程发生障碍，使非结合型胆红素在血液内积滞，引起黄疸。主要见于：1．Grigler-Najiar综合征

2．新生儿生理性黄疸3．过量使用新生霉素或氯霉素等药物后，对葡萄糖醛酸基转移酶具有抑制作用，故亦能引起非结合型胆红素在血液中增多，发生黄疸第二节

黄疸的类型与发病机制（三）肝细胞对胆红素的排泄障碍

正常时，在肝细胞内质网内形成的结合型胆红素和胆盐，是通过一系列细胞器和毛细胆管膜而转运到毛细胆管的，然后再经各级胆管向肝外排泄。如果这一过程中的任何一处发生障碍，均可导致结合型胆红素在肝内和血内积滞，出现黄疸。第二节

黄疸的类型与发病机制1．肝内胆汁淤滞性黄疸

目前，主张将小叶间胆管以前的淤胆称为肝内胆汁淤滞。此型黄疸可见于病毒感染、某些药物（如四环素、氯丙嗪异菸肼、碘胺等）的毒性引起的肝病以及原发性胆汁性肝硬化和硬化性胆管炎等疾病。其病变特征为肝内有广泛性淤胆。第二节

黄疸的类型与发病机制2．Dubin-Johnson综合征和Rotor综合征

二者均较少见，都是由于遗传缺陷以致肝细胞分泌和排泄结合型胆红素障碍而出现黄疸。临床上进行溴磺酞排泄试验，均显示肝脏对溴磺酞的排泄时间延长，但前者肝脏常呈黑色外观，肝小叶中央区肝细胞内有粗粒状的棕色色素颗粒（可能属于黑色素或脂褐素），后者则没有这种特征。鉴别两者有赖于肝活体组织检查。第二节

黄疸的类型与发病机制（四）肝细胞综合性功能障碍

主要见于急性或慢性肝细胞损伤所致的黄疸，即临床所指的肝细胞性黄疽，这是肝性黄疸中最常见的一种类型。常见的原因有感染（如病毒性肝炎、钩端螺旋体病等）、中毒（如四氯化碳、磷、四环素类药物等）以及肝硬化、肝癌等。在这些情况下，肝细胞对胆红素的摄取、结合、排泄等过程均受到损害，因此，黄疸的发生机制是综合性的，血中结合型胆红素和非结合型胆红素均增高。第二节

黄疸的类型与发病机制引起血中结合型胆红素升高的机制是：①肝细胞肿胀以及门管区炎细胞浸润，使肝毛细胆管受压'，加上肝细胞排泄胆汁功能障碍，导致结合型胆红素在肝细胞内堆集并发生逆向转运而入血。②胆汁中的结合型胆红素可经坏死肝细胞的“裂口”或破裂的毛细胆管返流至淋巴液和血液。第二节

黄疸的类型与发病机制非结合型胆红素增高的机制是：①胆汁淤积时，结合型胆红素排泄障碍，抑制了葡萄糖醛酸基转移酶的活性，从而影响非结合型胆红素向结合型胆红素的转变，使血中非结合型胆红素增高。②胆汁淤积时，肝细胞内载体蛋白Y、Z的含量减少，影响了对血中非结合型胆红素的摄取和运载。③肝细胞受损时，溶酶体释放出β一葡萄糖醛酸苷酶，它可使结合型胆红素水解为非结合型胆红素而返流入血。第二节

黄疸的类型与发病机制三、肝外胆汁的排泄障碍——肝后性黄疸这类黄疸即临床所指的阻塞性黄疸，是肝外胆道系统的阻塞所致。其发病环节是胆管内阻塞、管外受压和管壁本身的病变引起缩窄等三个方面。在小儿多数是由于先天性胆道闭锁所致；在成人则多数是胆石、术后胆道狭窄、继发胆道感染以及肿瘤压迫或阻塞引起。第二节

黄疸的类型与发病机制梗阻早期，由于胆汁排泄受阻，结合型胆红素逆流入血，使之在血内的含量增高，出现黄疸。但肝脏对胆红素的摄取和结合功能多无障碍，肝细胞也无明显的损害。若梗阻持续，则可导致肝细胞受损，使肝细胞的摄取、结合功能障碍，而致血中胆红素进一步增高。此时，除结合型外还出现非结合型胆红素增多，故出现兼有阻塞性和肝细胞性黄疸的特征，这常是病情严重的表现。第二节

黄疸的类型与发病机制肝后性黄疸的特点是血中结合型胆红素增多，故胆红素定性试验呈直接阳性反应。由于胆道阻塞，胆汁不能正常地进入肠道，致使粪便及尿内的粪（尿）胆素原含量减少甚至消失，粪便颜色变浅或呈陶土色，尿中出现大量胆红素。第二节

黄疸的类型与发病机制表13-1三种类型黄疸的特点比较第三节

黄疸对机体的影响一、阻塞性黄疸的影响1．对心血管系统的影响2．对肾脏的影响3．凝血障碍和维生素缺乏4．对消化系统的影响

5．伤口愈合障碍6．皮肤瘙痒第三节

黄疸对机体的影响1．对心血管系统的影响

不论是在病人或实验动物，阻塞性黄疸都伴有发生低血压和手术后休克的倾向。动物实验已经证明，阻塞性黄疸时的这些变化与整个心血管系统对一些血管活性物质，特别是去甲肾上腺素的反应性降低，亦即对交感神经兴奋的反应性降低有关。此外，胆汁还可引起心动过缓。第三节

黄疸对机体的影响2．对肾脏的影响

阻塞性黄疸患者在经受外科手术后容易发生急性肾功能衰竭，可能与下列因素有关：①低血压。②胆汁酸和胆红素的作用：结合型胆红素可使肾小管上皮细胞对缺血性损害变得更为敏感。③细菌内毒素的作用：目前认为，是主要发病因素。第三节

黄疸对机体的影响3．凝血障碍和维生素缺乏

凝血因子Ⅱ、Ⅲ、Ⅶ、Ⅸ、X在肝内合成时，均需维生素K参与。阻塞性黄疸时，脂溶性维生素K不能正常吸收，导致上述凝血因子合成不足，故出现出血倾向。此外，阻塞性黄疸时常有胆道感染和内毒素血症，可导致DIC，也可引起出血。第三节

黄疸对机体的影响3．凝血障碍和维生素缺乏

阻塞性黄疸时，脂溶性维生素A、D和E吸收也不足。近年来，维生素E的缺乏受到重视，其临床表现为一系列神经肌肉变性的症状，例如，反射消失、共济失调、眼肌麻痹，有的患者还可发生视网膜变性，及时用维生素E治疗可获疗效。第三节

黄疸对机体的影响4．对消化系统的影响

由于胆道梗阻，胆汁不能进入肠道，脂肪的消化、吸收都可发生障碍，因而可以发生脂肪痢。此外，因失去了胆汁促进胃肠蠕动的作用，患者易发生腹胀和消化不良。阻塞性黄疸患者较易发生手术后胃肠道出血，其主要原因可能是内毒素的作用。第三节

黄疸对机体的影响5．伤口愈合障碍

阻塞性黄疸患者伤口愈合不良，且较易发生伤口裂开和手术切口疝。黄疸大鼠的成纤维细胞移动和肉芽组织形成发生障碍，伤口愈合不良。近来又有人认为，伤口愈合不良也与内毒素血症有关。6．皮肤瘙痒

胆盐沉着于皮肤，可刺激感觉神经末梢引起皮肤瘙痒。离子交换树脂消胆胺可促使胆汁酸从粪便排除，可缓解瘙痒。第三节

黄疸对机体的影响二、非结合型胆红素的毒性作用和核黄疸非结合型胆红素对组织、细胞有较强的毒性作用。当新生儿特别是早产儿血清中非结合型胆红素显著增多（一般高于20mg/dl）时，大脑基底核就有明显的黄染和变性、坏死等变化。第三节

黄疸对机体的影响二、非结合型胆红素的毒性作用和核黄疸临床上出现肌肉抽搐、全身痉挛、锥体外系运动障碍等神经症状，患儿往往因此死亡或留有紧张性肢体瘫痪、智力减退等后遗症，这就是核黄疸。脑部病变除基底核外，分布比较广泛，故有人将核黄疸称为胆红素脑病。除脑部外，胃肠、脾、肾、胰腺、肾上腺、性腺、骨髓及呼吸道粘膜等都发生严重的渐进性坏死。第三节

黄疸对机体的影响关