儿童肾病综合征诊治进展课件

儿童肾病综合征诊治进展

儿童肾病综合征诊治进展儿童肾病综合征诊治进展肾病综合征：大量蛋白尿低蛋白血症高脂血症水肿大量蛋白尿是最根本的病理生理变化

肾病综合征基本概念儿童肾病综合征诊治进展

大量蛋白尿发生机理的认识进一步深入，提高到分子水平；从分子遗传学和免疫遗传学方面深入认识病变本质；肾病综合征诊断标准国内外统一，2008年儿童肾脏病诊治指南进一步修订；新型免疫抑制剂的应用使部分难治性肾病得到缓解；并发症的认识更全面和综合治疗方案更趋合理。

肾病综合征诊治进展儿童肾病综合征诊治进展儿童肾病综合征诊治进展ArcuatearteryArcuateveinThinascendinglimboftheloopofHenléThickascendinglimboftheloopofHenléDistalconvolutedtubuleProximalconvolutedtubuleCollectingductDescendinglimbloopofHenléVascularsupplytothenephronVasarectaGlomerulusAfferentarterioleEfferentarteriole儿童肾病综合征诊治进展儿童肾病综合征诊治进展滤过膜孔径屏障损伤学说

1974年Rodewald等提出

“Zipper”模型电荷屏障损伤学说裂隙膜分子结构损伤学说儿童肾病综合征诊治进展PNS临床诊断（儿肾学组修订标准）1、大量蛋白尿尿蛋白(+++)-(++++)，1周内3次

24ｈ尿蛋白定量≥50ｍｇ/ｋｇ,

或尿蛋白定量≥40mg/(m2.h),

随机或晨尿尿蛋白/肌酐(mg/mg)≥2.02、血清白蛋白低于25ｇ/Ｌ3、血清胆固醇高于5.7ｍｍol/Ｌ4、不同程度的水肿

1和2为诊断必备条件儿童肾病综合征诊治进展

分型（根据临床表现）单纯型NS

(SimpleTypeNS)肾炎型NS

(NephroticTypeNS)①2周内3次以上离心尿检查RBC≥10个/HPF,并证实为肾小球源性血尿；②反复或持续高血压(学龄儿童≥130/90mmHg,学龄前儿童≥120/80mmHg)，并除外糖皮质激素所致；③肾功能不全，血BUN超过10.7mmol/L,并排除血容量不足所致;④持续低补体血症。儿童肾病综合征诊治进展分型（根据治疗反应）

激素敏感型NS(Steroid-senssiveNS,SSNS)

泼尼松足量治疗4周内尿蛋白转阴

激素耐药型NS(Steroid-resistantNS,SRNS)

泼尼松足量治疗＞4周尿蛋白仍阳性者，约10-20%的儿童NS对激素耐药

激素依赖型NS(Steroid-dependentNS，SDNS)

对激素敏感,但连续两次减量或停药2周内复发者儿童肾病综合征诊治进展

微小病变

（MCNS）

局灶性节段性肾小球硬化（FSGS）系膜增生性肾炎（MsPGN）膜增生性肾炎（MPGN）膜性肾病（MN）其他

病理诊断儿童肾病综合征诊治进展

微小病变

（MCNS）儿童肾病综合征诊治进展儿童肾病综合征诊治进展

局灶性节段性肾小球硬化（FSGS）儿童肾病综合征诊治进展系膜增生性肾炎（MsPGN）儿童肾病综合征诊治进展

膜增生性肾炎（MPGN）儿童肾病综合征诊治进展

膜增生性肾炎（MPGN）儿童肾病综合征诊治进展

膜性肾病（MN）儿童肾病综合征诊治进展

膜性肾病（MN）儿童肾病综合征诊治进展

新月体肾炎儿童肾病综合征诊治进展

诱导缓解：足量泼尼松1.5～2mg/(kg.d)(按身高的标准体重),最大剂量60mg/ｄ,分次口服；尿蛋白阴转巩固2周，足量治疗不少于4周;

初治的1周内患儿可出现缓解，2周内75%患儿、4周内90%患儿可达到缓解。巩固维持：逐渐减量并改隔日晨顿服，隔日晨1.5mg/kg或40mg/m2（最大剂量60mg）4周,尿蛋白持续阴性，每2～4周减量2.5～5mg，至停药;疗程6个月-1年。初发PNS治疗儿童肾病综合征诊治进展

拖尾疗法给予能维持缓解的最小有效激素量（0.5～0.25mg/kg），隔日口服，连用9～18个月;

在感染时增加激素维持量环磷酰胺（CTX）：CTX8-12mg/(kg·d),每2周连用2d

总剂量≤200mg/kg；或每月1次,500-750mg/m2,6次或2～3mg/(kg·d)分次口服8周霉酚酸酯（MMF）：20～30mg/(kg.d)，分2-3次口服,

疗程12～24月。FRNS/SDNS治疗：激素治疗儿童肾病综合征诊治进展

环孢素A（CsA）：3～7mg/(kg·d)，调整剂量使血药谷浓度维持在80～120ng/L

,疗程12～24月

他克莫司（FK506）：

0.10-0.15mg/(kg·d)，维持血药浓度5～10μg/L,疗程12～24个月

改善肾上腺皮质功能ACTH0.4U/(kg.d)(≯25U)

静滴3-5天，然后激素减量，再用1次ACTH以防复发，每次激素减量均按上述处理，直至停激素更换激素种类：FRNS/SDNS治疗：免疫抑制剂治疗儿童肾病综合征诊治进展

循证医学证据显示CTX、CsA能延长缓解期和减少复发,CTX治疗的患儿复发率较CsA更低，无复发时间更长，但需注意该药对性腺的影响。

MMF毒副反应较小，长疗程MMF治疗可减少激素用量、降低复发率,但有研究报告MMF停药后出现频复发或重新激素依赖，需其它药物治疗。FRNS/SDNS治疗儿童肾病综合征诊治进展CsA治疗时间＞36月、治疗时患儿年龄<5岁及大量蛋白尿的持续时间＞30天是环孢素肾毒性（CsAN）发生的危险因素；发生CsAN的患儿其复发率明显高于无CsAN的患儿。。患儿血肌酐水平较基础值增高30%，即应减少CsA的用量，对服用CsA2年以上的患儿应进行肾活检明确有无肾毒性的组织学证据。FRNS/SDNS的治疗儿童肾病综合征诊治进展

FK506的生物学效应是CsA的10-100倍，不良反应较CsA小。苯丁酸氮芥(CHL)与CTX的疗效相似,但其致死率、感染率、诱发肿瘤、惊厥发生率均高于CTX。其性腺抑制剂量与治疗有效剂量十分相近,故目前已很少推荐用于临床。

FRNS/SDNS的治疗儿童肾病综合征诊治进展SRNS的免疫抑制剂治疗原则

根据患儿个体情况、在激素诱导缓解期治疗的反应、激素的副作用和经济承受能力等综合考虑;

在积极控制高血压（ACEI类和/或ARB类）、高血脂、高凝状态（双密达莫、肝素），有效预防和治疗各种并发症基础上制定出最适当的治疗方案；缺乏肾脏病理时，可将CTX作为SRNS的首选治疗药物Meta分析结果表明大剂量CTX静脉冲击与泼尼松联合治疗效果最好。儿童肾病综合征诊治进展SRNS的免疫抑制剂选择

（2008儿肾学组诊疗指南）

SRNS–MCNS

首选CTX：静脉CTX冲击的完全缓解率可达82.4%，口服CTX8～12周的缓解率70%；

CsA：应用3个月以上完全缓解率50%；霉酚酸酯（MMF）、雷公藤多甙疗效有待观察儿童肾病综合征诊治进展SRNS的免疫抑制剂选择SRNS–FSGSCsA：首选，至少应用3个月半数以上的患儿部分缓解,1/3患儿完全缓解；他克莫司(TAC)：不良反应较CsA少，完全缓解率为84%,对经济条件许可的患儿可考虑选用大剂量甲基泼尼松龙冲击序贯泼尼松联合CTX冲击；儿童肾病综合征诊治进展SRNS的免疫抑制剂选择SRNS–FSGS

霉酚酸酯（MMF)尚待远期疗效观察；长春新碱冲击治疗可能有效；利妥昔单抗可能有效。

375mg/m2，静脉滴注，复发可静滴第2次，或每周1次，连续使用4次。儿童肾病综合征诊治进展SRNS的免疫抑制剂选择SRNS–MsPGN

静脉CTX冲击或CsA或TAC或雷公藤多甙；SRNS–MPGN

首选大剂量甲基泼尼松龙冲击（MP）序贯泼尼松和CTX冲击，也可选用CsA或TAC或MMF；SRNS–MN

可选用咪唑立宾(MZ)或CsA或TAC。儿童肾病综合征诊治进展Gulati等报告应用FK506治疗19个SRNS患儿

16个达到完全缓解(84%)，2个部分缓解(10.5%)1例无效；3个因严重副作用而中止FK506治疗；平均达到缓解时间63.2±44days，平均剂量0.18±0.07mg/kg。

NephrolDialTransplant（2008）

HUS（FK506口服1月后）

PediatrNephrol(2007)儿童肾病综合征诊治进展南京军区总医院儿科：

FK506治疗12例患儿2个月后完全缓解8例：MCD4例，MsPGN4例；部分缓解3例：MsPGN1例，MPGN1例，

FSGS1例，无效1例(MsPGN)；显效时间为1O～38d儿童肾病综合征诊治进展1．两联治疗(1)糖皮质激素+CTX(2)糖皮质激素+MMF(3)糖皮质激素+CsＡ(4)糖皮质激素+FK506(5)糖皮质激素+其它：雷公藤多甙、硫唑嘌呤咪唑立宾(Mizoribine,MZR)、来氟米特等2．三联治疗：

在两联治疗无效情况下可考虑使用，需密切观察不良反应，定期监测血药浓度。(1)糖皮质激素+CsA+MMF(2)糖皮质激素+FK506+MMF联合免疫抑制剂治疗方案儿童肾病综合征诊治进展其它治疗措施ACEI和ARB类

：降低血压和肾内灌注压、减轻蛋白尿、延缓慢性肾脏疾病的进展。可选用雷米普利、卡托普利、依那普利等，依那普利每日0.2mg/ｋｇ，逐渐加量，每日最多不超过30mg。抗凝治疗：①抗血小板聚集剂双密达莫每日3-5mg/kg口服②肝素钠每日0.5-1.0mg/kg，静脉滴注。儿童肾病综合征诊治进展

降低高脂血症：低脂饮食，降脂药物防治各种并发症

①防治感染，纠正免疫功能低下；