中医内科学(上)

中医内科学（上）

心系疾病

心悸

【目的要求】

1、了解心悸的一般概念和特征。

2、了解心悸的病因，掌握心悸的病机主要是阴、阳、气、血亏损，心失所养，或痰、

饮、火扰乱心气，心主不安。

3、掌握心悸的诊断要点，心悸与怔忡、奔豚的鉴别，了解辨病诊查知识。

4、熟悉心悸辨证应分辨虚实标本主次，治疗当区分痰、饮、火、瘀的偏盛及阴虚、阳

虚、血虚、气虚之不同。

5、掌握心虚胆怯、心血不足、阻虚火旺、心阳不振、水饮凌心、瘀阻心络、痰火扰心

等证的辨证论治。

6、熟悉心悸的轻重危急证候的辨别及治疗。

一、定义：心悸是指病人自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主的一种病证，临床一

般多呈发作性，每因情志波动或劳累过度而发作，常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、

耳鸣等症。病情较轻者为惊悸，病情较重者为怔忡，可呈持续性。

二、病因病机

（-）病因：体虚劳倦；02七情所伤；03感受外邪；04药食不当。

（-）病机：

1、病位在心，而与肝、脾、肾、肺四脏密切相关。

2、心悸的病理性质主要有虚实两方面。虚实之间可以相互夹杂或转化。实证日久，可

兼见气、血、阴、阳之亏损；而虚证也可因虚致实。

3、病机关键：虚：气、血、阴、阳亏损，使心失养，而致心悸；实：痰火扰心，水饮

上凌或心血瘀阻，气血运行不畅所致。

4、病势（疾病演变及走势）：

（1）心气虚（心气不足，心血不足，心脾两虚，心虚胆怯，气阴两虚）

（2）阳虚（心阳不振，脾肾阳虚，甚或水饮凌心）

（3）阴损及阳，或阳损及阴——阴阳俱损

（4）心阳暴脱、厥脱

三、诊断要点

失常；识别过早搏动的性质；判断I度、II度、in度房室传导阻滞；心房扑动与心房颤

动，心室扑动与心室颤动；病态窦房结综合征及预激综合征等。

2、心脏超声心动图检查、测量血压、X线胸部摄片。3、动态心电图监测：有助于诊断

有无心律失常。

4、心室晚电位检测：判断缺血性心脏病与心梗后恶性心律失常与猝死。四、鉴别要点

1、惊悸与怔忡

2、心悸与奔豚

3、心悸与卑操

（一）辨证要点

1、辨标本虚实：虚者——系指脏腑气血阴阳亏虚；实者——多指痰饮、瘀血、火邪上

扰

2、辨病位（心悸的病位在心）：心脏病变可以导致其它脏腑功能失调或亏损；其它脏

腑病变亦可以直接或间接影响及心。

（~）治疗原则：虚证：治以补气、养血、滋阴、温阳；实证：治以祛痰、化饮、清

火、行瘀。1、本病以虚实错杂为多见，治当兼顾虚实的主次、缓急2、心悸以心神不宁

为其病理特点，故应酌情配合安神镇心之法。（三）分证论治：

六、预防调护

1、保持心情愉快，精神乐观，情绪稳定，避免情志为害，减少发病。

2、饮食有节。宜营养丰富、易消化吸收、低脂低盐饮食，忌过饱、过饥，戒烟酒、浓

茶。3、生活规律。注意寒暑变化，注意劳逸结合。4、坚持长期治疗，积极治疗原发

证。七、其它：（一）文献摘要：

病名：心悸的病名首见于汉代张仲景的《金匮要略》和《伤寒论》，称之为“心动

悸”、“心下悸"、"心中悸”及“惊

悸”等。

临床表现：《素问•痹论》：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”，“心痹者，脉不

通，烦则心下鼓。”病因病机：《素问•平人气象论》：左乳下，其动应衣，宗气

泄也”。

临床治疗：《金匮要略》提出了基本治则，并以炙甘草汤等为治疗心悸的常用方剂。

（-）与西医联系—心律失常（心动过速、心动过缓、期前收缩、心房颤动或扑动、

心悸为主症房室传导阻滞、病态窦房结综合征、预激综合征）；心功能不全、心肌炎、一

部分神经官能症。（三）临证备要及前沿动态：

1、中医脉象变化与辨证的关系：脉率快速型心悸：数脉（一息六至）、疾脉（一息七

至）、极脉（一息八至）、脱脉（一息九至）、浮合脉（一息十至以上）。脉率过缓型

心悸：缓脉（一息四至）、迟脉（一息三至）、损脉（一息二至）、败脉（一息-至）、

奇精脉（二息一至）。脉律不整型心悸：数时一止，止无定数之促脉；缓时一止，止无

定数之结脉；脉来更代，止有定数之代脉；脉来乍疏乍数，忽强忽弱之雀啄脉

2、中医脉象变化与心律失常的关系：迟脉：脉率在40—50次/分之间，脉律基本规整

见于窦性心动过缓、完全性房室传导阻滞；

结脉：脉率缓慢，而伴有不规则歇止见于n度以上窦房、房室传导阻滞，室内传导阻

滞，及多数过早搏动。代脉：脉率不快，而伴有规则歇止的脉象见于n度窦房、房室传

导阻滞，以及二联律、三联律等。

数脉：脉律规整，脉率在100T50次/分之间见于窦性心动过速；

疾脉：脉来疾速，脉率在150次/分以上，脉律较整齐见于阵发性、非阵发性室上性心

动过速、房扑或房颤伴2：1房室传导。

促脉：脉率快速而兼有不规则歇止多见于过早搏动。

3、心悸不可以一方一概治之：本虚标实一心气、心阴、心阳虚衰为本，痰瘀闭阻为

标。

心气不足：炙甘草汤为基本方，少佐肉桂或附子等温阳之剂，同时加用健脾渗湿之品；

气虚血瘀：补阳还五汤加生脉散为基本方；

气滞血瘀：血府逐瘀汤加生脉散为基本方；

心阳不振：真武汤加黄芭、桂枝、菖蒲、远志为基本方；

心阴虚：甘麦大枣汤、天王补心丹、黄连阿胶汤等，应于养阴药中酌加温通心阳之品，

如桂枝、瓜篓皮、殛白等。注意：在辨证论治基础上.加用养血安神或重镇安神之品，以

护养心神。

4、心悸应辨病辨证相结合：

原则：首先是提高认识水平，再者掌握应急本领，同时发挥中西医特长。

危险征象：室性早搏较房性早搏病情严重，室性早搏中多源性室早、频发室早、两个室

早联发以及早搏的R波落在前一个心动周期的T波顶点上等

室性心动过速及室性扑动：立即处理以防室颤。

室颤：争分夺秒给予除颤。

【小结】

1、心悸的概念是指心中悸动，不能自控的一类病证，叙述古代文献对木病的认识，提

示与某些疾病的关系。

2、说明心悸的病位在心，病因为体弱病后、饮食劳倦、七情所伤、感受外邪及药食不

当3、心悸病理变化为心气扰乱，心主不安。虚证为阴阳气血不足，心神失养引起。实证

因痰、饮、火、瘀扰乱心气所致。

4、心悸的诊断要点，注意心悸与怔忡、奔豚的区别，并结合辨病，提示必要的诊查要

点及轻、重、危、急症的转归。

5、心悸辨证应分辨虚实标本主次。治疗原则为：虚证宜补气、养血、滋阴、温阳；实

证宜化瘀、行水、活血、清火。虚实兼夹者，分清主次缓急，相应兼顾。

6、说明心悸心虚胆怯、心血不足、虚火扰心、心阳不振、水饮凌心、瘀阻心脉、痰火

内扰等证的症状特点及其相互间联系、转化的关系。

7、心悸各证的治疗:

①心虚胆怯证，镇惊定志，养心定神，安神定志丸加减。

②心血不足证，补血养心，益气安神，归脾丸加减。

③阴虚火旺证，滋阴清火，养心安神，天王补心丹合朱砂安神丸加减。

④心阳不振证，温补心阳，安神定悸，桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减。

⑤水饮凌心证，振奋心阳，化气行水，苓桂术甘汤加减。

⑥瘀阻心脉证,活血化瘀，理气通脉，桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。

⑦痰火扰心证，清热化痰，宁心安神，黄连温胆汤加减。

8、歌诀：心虚胆怯安神志，心血不足归脾施，阴虚火旺补心丹，阳虚不振用桂枝，苓

桂术甘水凌心，桃仁红花瘀阻治，惊悸怔忡当细辨，斟酌病情分虚实。“桂枝”即桂枝甘

草龙骨牡蛎汤。

不寐

【目的要求】

1、了解不寐的一般概念及特征。

2、掌握不寐的发生是心神不宁，因饮食、情志、劳倦、体虚等因素而诱发。

3、掌握不寐病理变化为阳盛阴衰、阴阳失交。

4、掌握不寐的诊断要点，不寐虚证、实证的鉴别，了解辨病诊查知识。

5、熟悉不寐的临床特征及分清虚实主次，治疗上当以补虚泻实、调整阴阳。

6、掌握肝火扰心、痰热扰心、心脾两虚、心肾不交、心胆气虚等证的辨证论治。

7、熟悉多寐、健忘的临床特征，辨证论治。

一、定义：不寐，即“失眠”。是因为阳不入阴所引起的经常不能获得正常睡眠为特征

的病证。

二、病因病机

（一）病因：情志所伤；02饮食不节；03久病年老。

（二）病机：

1、基本病机——主要是阴阳失调，气血失和，阳不入阴，以致心神失养或心神不宁。

2、病位——不寐的病位主脏在心，并与肝肾脾胃有密切关系。

3、病理性质——有虚有实，虚证多由心脾两虚，阴虚火旺，心虚胆怯引起心神失养；

实证常由心火炽盛、肝郁化火、痰热内扰所致。病久多虚中夹实。

4、病机转化——不寐虽有虚实不同的证候，但各证候之间常互相转化，如肝郁化火

证、心火炽盛证，热盛伤阴，可致阴虚火旺；心脾两虚证，由于脾虚不能运化水湿，湿聚

成痰，痰郁化热，可致痰热上扰等。此类证候多属虚实夹杂，临床应仔细辨证。

5、预后——本病病程短者，病情单纯者，复收效较快；若病程较长，病情复杂者，难

以速愈。只要气血虚得养，精亏得复，则不寐自愈。虽病程较长，但预后较好。治疗不

当，可由虚转实或虚实夹杂。若失治误治，忧思久郁，进一步损伤心脾，虚久则气滞痰

生，加之心胆气虚，痰浊上逆，蒙蔽心窍，神志迷蒙，不能自主而转为癫证；若痰浊内

阻，因肝郁化火，或心火内炽，结为痰火，痰火扰心，心窍被蒙，神志逆乱，可发为狂

证。

三、诊断要点

1、临床特征：轻者表现为入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或过早觉醒，醒后不能

再寐；严重者则彻夜难寐，常伴有头昏头痛，心悸健忘，神疲乏力，多梦等。

2、病史：多数患者有不寐病史，常因精神紧张、情绪波动而诱发或加重。

3、辅助检查：各系统检查未见有妨碍睡眠的器质性病变。

四、鉴别要点

1、暂时性失眠：因一时情志刺激，如惊恐、悲伤、兴奋过度等引起；或生活环境改

变，如过冷、过热、噪声、强光干扰、卧具不适等引起，不属病态。

2、生理性少寐：睡眠时间较少，常在清晨4〜5点即醒，不能再睡，但白天精神体力正

常，亦无其他不适感觉者，不视为病态。如老年人少寐早醒等。

五、辨证论治

(-)辨证要点

1、辨脏腑

不寐的主要病位在心，由于心神失养或不安，神不守舍而失眠。与肝、脾、胆、胃、肾

的阴阳气血失调相关。急躁易怒而失眠，多为肝火内扰；院闷苔腻而失眠，多为胃院宿

食，痰浊内盛；心烦心悸而失眠，多为阴虚火旺，心肾不交；面色少华，肢倦神疲而失

眠，多为脾虚不运，心神失养。

2、辨虚实

虚证多因脾失健运，气血生化不足，心脾两虚，心神失养而致多梦易醒，心悸健忘；或

因肾阴不足，心肾不交，虚热扰神，则心烦不寐，心悸不安；或因心胆气虚，心神不宁，

则不寐多梦，易于惊醒。总因心脾肝肾功能失调，心失所养而致，病程长，起病缓慢。

实证多因郁怒伤肝，气郁化火，上扰心神则急躁易怒，不寐多梦；或因宿食停滞，痰湿

化热，痰火上扰则不寐头重，痰多胸闷。总因火邪扰心，心神不安所致，病程短，起病

急。

(-)治疗原则

以补虚泻实，调整阴阳为原则。同时佐以安神之品。

虚证多由于阴血不足或气血亏虚，治宜滋补肝肾或益气养血；

实证泻其有余，如清肝泄火，清化痰热，消导和中。

实证日久亦可转虚证。虚实夹杂者，应先去其实，后补其虚，或补泻兼顾为治。

（三）分证论治

六、预防调护：首先要注意精神调摄，保持心情愉快，消除恐惧及顾虑，避免情绪激

动。睡眠环境宜安静，空气宜

清新。适当参加体力劳动，加强锻炼，增强体质；作息有序，养成良好的生活习惯。忌

烟酒，不喝浓茶，避免过度兴奋。按时服用药物，掌握服药时间，尤其重视睡前服药。可

配合心理治疗。七、其它：（一）历史沿革：

古代文献中亦有称为“目不睽”、“不得眠”等。不寐的病名，首见于《难经•四十六

难》。认为老人“卧而不寐”，是因为“气血衰，肌肉不滑，荣卫之道涩”。《灵枢•大

惑论》认为阳不入阴是“目不瞑”的病机。汉•张仲景在《伤寒论•辨少阴病脉证并

治》篇中日：“少阴病，，,,,心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”。《金匮要略•血痹虚劳

病脉证并治》篇中云：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”。《景岳全书•杂证漠•不

寐》将不寐分为有邪、无邪两种类型。“不寐证虽病有不一，然惟知邪正二字则尽之矣。

盖寐本乎阴，神其主也。神安则寐，神不安则不寐；其所以不安者，一由邪气之扰，一由

营气之不足耳。有邪者多实，无邪者皆虚”。（二）与西医联系——失眠【小结】

1、不寐是指经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，叙述古代文献对不寐的认识，

提示与某些疾病的关系。2、说明不寐的病因。多由饮食不节、情志失常、劳倦、思虑过

度及体虚等因素影响心神不安而导致不寐。3、说明不寐病位在心，与肝（胆）、脾

（胃）、肾关系密切。病机为痰火扰乱心神，或气血阴阳亏虚，心神失养，阴阳失交。

4、不寐的诊断要点，注意不寐虚证、实证的区别，并结合辨病，提示必要的诊查要

点。5、不寐的辨证当审其虚实。治疗原则为补虚泻实，调整阴阳。

6、说明肝火扰心、痰热内扰、心脾两虚、心肾不交、心胆气虚等证的临床症状特点极

其相互间联系、转化的关系。7、说明各证的治疗。①肝火扰心证，疏肝泻火，镇心安

神，龙胆泻肝汤加减。②痰热扰心证，清化痰热，和中安神，黄连温胆汤加减。③心脾两

虚证，补益心脾，养血安神，归脾汤加减。④心肾不交证，滋阴降火，交通心肾，天王补

心丹合交泰丸加减。⑤心胆气虚证，益气镇惊，安神定志，安神定志丸合酸枣仁汤加减。

8、预防调护知识，及不寐的用药注意事项。

9、健忘、多寐的诊查及辨证论治。

10、歌诀：不寐虚实道理深，肝郁化火龙胆斟，痰热内扰胃不和，温胆为法崇经云，心

脾两虚归脾施，阴虚长沙妙绝伦，心胆气虚安神志，是疾尚虚医精神。

附1、多寐：湿困脾弱多贪眠，阴盛阳虚气不前，平胃六君随证用，阳虚理中补中研。

附2：健忘：健忘证关心脾肾，归脾汤方思虑斟，六味地黄肾精耗，劳心过度枕中神。

癫狂

【目的要求】

1、了解癫狂的•般概念及特征。

2、掌握癫狂是七情内伤，因气滞、痰结、郁火、瘀血等因素而诱发。

3、掌握痰火上扰，气血凝滞，阴阳逆乱，心神被扰而发癫狂的病理变化。

4、掌握癫狂的诊断要点，癫狂与郁病、痴呆的区别，癫与狂的不同，了解辨病诊查知

识。

5、掌握癫证痰气郁结、心脾两虚，狂证痰火扰神、痰热瘀结、火盛伤阴等证的辨证论

治。

6、熟悉癫狂的精神、生活调护。

一、定义：癫与狂，都是痰迷神窍，神机逆乱而致的神志失常疾病。其中以精神抑郁，

表情淡漠，沉默痴呆，语无伦次，静而少动者为癫：以精神亢奋，狂躁不安，喧扰不宁，

毁物打骂，动而多怒者为狂。两者常相互转化，故并称癫狂。

二、病因病机

（-）病因：。1七情内伤；02先天因素。

（二）病机：

1、基本病机：气、痰、火、瘀蒙蔽心窍，脏腑阴阳失调，神机逆乱是本病的基本病

机。

2、病位：在心和脑，与肝脾肾关系密切，以心神受损为主。

3、病理性质：本病初起多实，久则虚实夹杂。如癫证日久，可使心脾耗损，气血不

足；狂证日久，则火盛伤阴，皆可由实转虚而成为虚实夹杂证候。

4、病机转化：癫证多因痰气互结而成，若痰浊壅盛，郁久化热，则可转化为狂证；狂

证多由痰火扰心而起，若治疗后郁火得以宣泄而痰气留滞，亦可转化为癫证。此外，痰热

瘀结者多见狂证，如病久气虚而血瘀者，则可转为癫证。

5、预后：癫证属痰气郁结而病程较短者，预后较好。若延误治疗，迁延日久，或愈后

多次复发，则病情往往加重，可转变为心脾两虚或气阴两虚，病程越长，病情越重，则治

疗越难，预后较差。

三、诊断要点

1、临床特征：癫证以沉默痴呆，语无伦次，静而多喜为特征；狂证以喧扰不宁，躁妄

打骂，动而多怒为特征。

2、病史：本病多有七情内伤和家族史，或患郁病、失眠之疾而突发本病。不同年龄、

不同性别均可发病，但青壮年女性多见。

3、辅助检查：头颅CT,MRIB其它辅助检查无阳性发现。

四、鉴别要点

1、癫证与狂证：癫证以精神抑郁、表情淡漠、静而少动、沉默痴呆或语无伦次为临床

特征，多属阴证、虚证，发病可急可缓，渐进加重；狂证以狂乱奔走、呼号骂誉、不避亲

疏、不避水火为临床特征，多属阳证、热证、实证，多急性起病，反复发作。

2、癫证与郁证：攘证与郁证均属精神情志相关的疾病。两者临床表现有相似之处，发

病均与五志过极、情志内伤有关。癫证以表情淡漠、神情郁闷、静而少动、沉默痴呆或语

无伦次为临床特征，基本病机为脏气不平，阴阳失调，神机逆乱，自制力较差，病程多缓

慢，渐进加重；郁证以易怒善哭、胸胁胀痛、心悸失眠、咽中异物感为临床特征，基本病

机为七情不畅，气机郁滞使气血阴阳失调，自制力较好，病程可急可缓，预后较好。

3、癫证与痴呆：癫证与痴呆临床表现有相似之处，但癫证以精神失常为主，临床上以

精神抑郁、表情淡漠、沉默痴呆、语无伦次、静而少动为特征；而痴呆则以智能障碍为

主，临床上以神情呆滞、反应迟钝、言辞贫乏、善忘、懒动嗜睡为特征。

五、辨证论治

(-)辨证要点

1、辨阴阳：平素好动，性情暴躁，又受之痰火阳邪，此为重阳而病狂；平素好静，情

志抑郁，又受之痰郁阴邪，此为重阴而病癫。

2、辨明新久虚实：癫证早期，初期以精神失常，伴气滞痰郁及瘀血内阻病性以实为

主；中晚期以精神抑郁，悲愁，痴呆，伴气血心脾两虚为主；狂证初起多以狂暴无知、情

绪高涨为主要表现，多属心肝火炽、痰火或腑实内扰证候，病性以实为主；久治不愈，则

成虚实夹杂证。

3、辨癫证应注重抑郁、呆滞症状的轻重：抑郁，呆滞是癫证的一般症状。初发病时常

见喜怒无常，喃喃自语，语无伦次，舌苔白腻，此为痰结不深，证情尚轻。若病程迁延日

久，则见呆若木鸡，目瞪如愚，灵机混乱，舌苔渐变为白厚而腻乃痰结日深，病情转重。

久则正气日耗，气血两虚，而症见神思恍惚，思维贫乏，意志减退者，则病深难复。

4、辨狂证应区别痰火、阴虚的主次先后：狂证初起以狂暴无知，情感高涨为主要表

现，皆由痰火实邪扰乱神明而成。病久则火灼阴液，渐转变为阴虚火旺之证。痰火为主者

表现为亢奋症状突出，舌苔黄腻，脉弦滑数；阴虚为主者表现为焦虑、烦躁、不眠、精神

疲惫，舌质红，苔少或无苔，脉细数。

（二）治疗原则：治疗总则以调整阴阳，以平为期。癫证多虚，为重阴之病，责之气与

痰，解郁化痰，宁心安神，补气养血为主要治则；狂证多实，为重阳之病，责之痰火，瘀

血，治宜降火，化痰，活血，后期则予滋养心肝阴液，兼清虚火。

（三）分证论治

1、癫证：

爱护，对病人的各种病态绝不可讥笑，对尚有一定自知能力的病人，应进行合理的心理

治疗，对打人骂人，伤人毁物和狂病患者，应采取防护措施，以防发生意外；饮食调护当

避免辛辣厚味，禁绝烟酒；母亲孕期宜饮食营养丰富、平衡，保持恬淡平和心境，避免受

惊及接触恐惧可怖之事物：在婴幼儿抚育期宜体贴爱抚，循循善诱，晓之以理，以保证身

心健康。

七、其它：

（-）历史沿革：

1、癫狂病名出自《内经》，该书对本病的症状、病因病机及治疗均有详细的记载。

《素问•至真要大论》日：“诸躁狂越，皆属于火”。

2、汉代张仲景对本病提出心虚而血气少，邪乘于阴则为癫，邪乘于阳则为狂的病机认

识。

3、金元时期对癫狂的病因病机学说有了较大的发展，如朱丹溪提出了癫狂的发病与

“痰”有关，并首先提出“痰迷心窍”之说。

4、明清医家多宗痰火之说，对癫狂二病的区别分辨甚详，如《景岳全书•杂证漠•癫

狂痴呆》曰：“狂病常醒，多怒多暴；癫病常昏，多倦而静。

5、清代王清任提出瘀血可致癫狂的理论，并认识到木病与脑有密切的关系，对后世影

响颇大。《医林改错•癫狂梦醒汤》“癫狂一症，乃气血凝滞脑气，与脏腑气不接，如同

做梦一样”。

（二）与西医联系——精神分裂症、躁狂症、抑郁性精神病，有精神失常症状者，均可

参照本篇进行辨证论治。

【小结】

1、癫狂证是指精神失常的一类疾患，叙述古代文献对本病证的认识，提示与某些疾病

的关系。

2、说明癫狂的病因是七情内伤，并与禀赋遗传有关。

3、说明癫狂以阴阳失调、神机逆乱为主要病机，病理因素为气、痰、火、瘀，病变脏

腑主要在心、肝、脾。阳偏盛者病狂，病机以痰火上扰为主；阴偏盛者病癫，病机以痰气

郁结为主。癫狂病久，痰浊阻滞气血，则可导致血瘀。

4、癫狂的诊断依据，注意本病证与痫证、郁证的区别及癫与狂的不同，并结合辨病，

提示必要的诊查要点。

5、说明痰气郁结、心脾两虚、痰火扰神、火盛伤阴、痰热瘀结等证的临床症状特点及

相互间联系转化的关系。

6、说明癫狂各证的治疗。①痰气郁结证，理气解郁，化痰醒神，逍遥散合顺气导痰汤

加减；②心脾两虚证，健脾益气，养心安神，养心汤合越鞠丸加减；③痰火扰神证，清心

泻火，涤痰醒神，生铁落饮加减；④痰热瘀结证，豁痰化瘀，调畅气血，癫狂梦醒汤加

减。⑤火盛伤阴证，育阴潜阳，交通心肾，二阴煎合琥珀养心丹加减。

7、歌诀：癫狂多发青壮年，精神失常证易辨，肝胆心脾关系紧，气郁痰火阴阳偏。癫

疾沉默神痴呆，语无伦次多喜欢，狂证喧扰躁妄骂，多怒不识六亲眷。

癫，癫证忧愁久致郁，气滞津聚伤心脾，痰气郁结顺气导，心脾两虚养心宜。

狂，狂证恼怒不得宣，化火挟痰神逆乱，肝胆胃经审病机，生铁落饮二阴煎。

痫证

【目的要求】

1、了解痫证的一般概念和特征。

2、掌握痫证成因与禀赋遗传、情志刺激、饮食失调、它病之后或脑部外伤有关。

3、掌握痫证病理变化为肝、脾、肾三脏功能失调，积痰内风，致肝风夹痰上扰，蒙闭

清窍，内扰神明。

4、掌握痫证的诊断要点，痫证与中风、厥证、痉证的鉴别，了解辨病诊查知识。

5、熟悉痫证发作的突然、短暂、反复的一大特点，及标本缓急的区别，注意发作的先

兆。

6、掌握痫证风痰闭阻、痰火扰神、瘀阻脑络、心肝两虚、心肾亏虚等证的辨证论治。

7、掌握痫证控制发作的处理方法。

一、定义：痫病是一种反复发作性神志异常的病证，亦称“癫痫”，俗称“羊痫风”。

二、病因病机

(-)病因：O1七情失调02先天因素03脑部外伤04其它(饮食不节、劳累过度、

原有疾病)

(-)病机：

1、病位在脑，涉及心、肝、脾、肾

2、病理因素：痰

本----小脑神机失用；标——风、火、痰、瘀致病

3、病机关键：痰浊内阻，脏气不平，阴阳偏胜，神机受累，元神失控是病机的关键所

在。

4、病性及转归：决定于正气的盛衰及痰邪深浅

三、诊断要点

1、发病、诱因：任何年龄、性别均可发病，但多在儿童期、青春期或青年期发病，可

有家族史，每因惊恐、劳累、情志过极等诱发。

2、典型发作：突然昏倒，不省人事，两目上视，四肢抽搐，口吐涎沫，或有异常叫声

等，或仅有突然呆木，两眼瞪视，呼之不应，或头部下垂，肢软无力，面色苍白等。

3、局限性发作：可见多种形式，如口、眼、手等局部抽搐而无突然昏倒，或凝视，或

语言障碍，或无意识动作等。多数在数秒至数分钟即止。

4、先兆：发作前可有眩晕、胸闷等先兆症状。

5、特点：发作突然，醒后如常人，醒后对发作时情况不知，反复发作。

6、理化检查：脑电图是诊断痫病的主要实验室检查方法，对痫病发作类型确定具有重

要作用。典型发作期脑电图描记到对称性同步化棘波或棘一慢波等，可考虑为原发性痫

病。在发作间歇期可采用诱导试验，如剥夺睡眠、节律性闪光刺激、声刺激等，可提高脑

电图异常阳性率。也可在深呼吸、睡眠时描记。头颅CT、MRI或脑血管造影：疑有占位病

变或脑梗塞等。四、鉴别要点

1、痫病与中风病、厥证

2、痫病与痉证：两者都具有四肢抽搐等症状，但痫病仅见于发作之时，兼有口吐涎

沫，病作怪叫，醒后如常人。而痉证多见持续发作，伴有角弓反张，身体强直，经治疗恢

复后，或仍有原发疾病的存在。五、辨证论治（一）辨证要点1、确定病性

（-）治疗原则——宜分标本虚实。频繁发作——以治标为主，着重清泻肝火，：豁痰熄

风，开窍定痫；平时——补虚以治其本，宜益气养血，健脾化痰，滋补肝肾，宁心安神。

（三）分证论治

六、预防调护

1、加强孕妇保健，避免胎气受损；加强护理，预防意外。

2、痫病发作的护理有二：①发作时注意观察神志的改变，抽搐的频率，脉搏的快慢与

节律，舌之润燥，瞳孔之大小，有无发州及呕吐，二便是否失禁等情况，并详加记录。对

昏仆抽搐的病人，凡有义齿者均应取下，并用裹纱布的压舌板放人病人口中，防止咬伤唇

舌，同时加用床档，以免翻坠下床。②休止期患者，不宜驾车、骑车，不宜高空、水上作

业，避免脑外伤。3、加强休止期治疗，预防再发。

4、注意调补。保证充足的睡眠时间，保持大便通畅。七、其它：

（一）文献摘要：巢元方《诸病源候论•癫狂候》指出：“癫者，卒发仆也，吐涎沫，

口歪，目急，手足缭戾，无所觉知，良久乃苏。”还论述了不同病因所引起的痫病，并将

其分为风痫、惊痫、食痫、痰痫等。（二）与西医联系——原发性、继发性癫痫大发

作、小发作（三）痫病症状特点：

①典型发作可有先兆，突然跌倒，昏不知人，双目上窜，口中发出猪羊叫声，全身抽

搐，呼吸中断，面色苍白或紫，口吐涎沫，汗多，移时苏醒，醒后对发作情况无从记忆，

有头痛，全身酸痛，疲乏无力等表现；②发作性短暂的失神，突然停止活动，两目上

视，呼之不应，持物落下，或出现短促的振颤；

③口角、眼睑或手指（足趾）的局部抽搐，或短暂失语，或口、舌、指（趾）有阵发性

麻木感、触电感，或眼前闪光、幻视、视歧，或有旧事如新感和环境失真感等；

④无意识的机械动作，如吸吮、咀嚼、舔唇、搓手、抚面、解扣、脱衣、游走、奔跑、

无目的的乘车、独语，发作过后毫无记忆。另外，特殊类型痫病、如腹痛性痫病是以发作

性腹师为主，无躯体抽搐；头痛型痫病、呃逆样痫病、肢癌痫病，除具有相应的临床表现

外，一般皆具有突然性和反复发作的特点及异常的脑电图改变等。【小结】

1、痫证是指发作性神志异常的一类病证，叙述古代文献对本病证的认识，提示与某些

疾病的关系。2、痫证的病因多由先天遗传、情志刺激、饮食失调、它病之后或脑部外伤

所致。

3、说明痫证的病理变化以肝风痰浊为主，若遇情志郁结，或劳累过度触动积痰，气机

逆乱，肝风夹痰，闭塞心窍，以致突然昏倒，发为痫证。

4、痫证的诊断依据，注意本病证与中风、厥证、痉证之区别，并结合辨病，提示必要

的诊查要点。

5、痫证发作的突然、短暂、反复的三大特点，并注意情绪变化，饮食变化，头疝、神

志变化等先兆症的表现。6、说明痫证的标本缓急。频繁发作时，以治标为主，着重豁痰

顺气，熄风开窍，平肝定痫等法；平时以治本为重，宜健脾化痰，补益肝肾，养心安神，

并调摄精神。

7、说明痫证风痰闭阻、痰火扰神，心脾血虚、心肾阴虚等证的症状特点及其相互间联

系、转化的关系。

8、说明痫证各证的治疗。①风痰闭阻证，涤痰熄风，开窍定痫，定病丸加减。②痰火

扰神证，清热泻火，化痰开窍，龙胆泻肝汤合涤痰汤加减。③瘀阻脑络证，活血化瘀，熄

风通络，通窍活血汤加减。④心脾两虚证，补益气血，健脾宁心，六君子汤合归脾汤加

减。⑤心肾亏虚证，补益心肾，潜阳安神，左归丸合天王补心丹加减。

9、歌诀：痫证形成多先天，惊恐脑伤气逆乱，昏仆抽风吐涎沫、声类畜叫总由痰。定

痫丸主风痰阻，火盛涤痰并龙胆，大补元煎合六君，心肾亏虚滋是全。

痴呆

【目的要求】

1、了解痴呆的一般概念及特征。

2、掌握痴呆的发生是先天禀赋不足、七情内伤、跌仆损伤、年高体虚、久病耗损等因

素所致。

3、掌握痴呆病理变化是脏腑虚衰，清阳不升，浊阴不降，痰浊瘀血内生，脑失充养，

髓海渐空，神明日损，神机失统所致。

4、掌握痴呆的诊断要点，痴呆与健忘、癫证、郁证的鉴别，了解辨病的诊查知识。

5、熟悉痴呆病位在脑，与心、肾、肝、脾均有关系。病理性质以肾虚为主，兼有痰

浊、瘀血、气滞，正虚、邪实互为因果。

6、熟悉痴呆以综合治疗为主的原则。

7、掌握髓海不足、脾肾两虚、痰浊蒙窍、瘀血内阻等证的辨证论治。

8、熟悉临证用药原则。

一、定义：痴呆是由髓减脑消，神机失用所导致的一种神志异常的疾病，以呆傻愚笨，

智能低下，善忘等为主要临床表现。

二、病因病机

（一）病因：年迈体虚02情志内伤03久病耗损

（二）病机：

1、病位在脑，与心、肝、脾、肾功能失调密切相关

2、病理因素：气、血、痰、瘀、虚

3、病机关键：髓海不足，神机失用

4、病性及转归：

三、诊断要点

1、主证：以记忆力减退，记忆近事及远事的能力减弱，判定认知人物、物品、时间、

地点能力减退，计算力与识别空间位置结构的能力减退，理解别人语言和有条理地回答问

题的能力障碍等。

2、兼证：证伴性情孤僻，表情淡漠，语言重复，自私狭隘，顽固固执，或无理由地欣

快，易于激动或暴怒。其抽象思维能力下降，不能解释或区别词语的相同点和不同点，道

德伦理缺乏，不知羞耻，性格特征改变。

3、起病：隐匿，发展缓慢，渐进加重。

4、病程：一般较长。但也有少数病例发病较急。5、病史：患者可有中风、头晕、外

伤等病史。

6、相关检查：O1影像学检查：CT及MR1对于发现引起痴呆的结构性损害的病变非常

重要。对于测量痴呆病人的脑血流，氧、糖等能量代谢的变化，单光子发射断层摄影术

（SPET）及正电子发射断层摄影术（PET）具有重要意义。02电生理学检查：用脑电图

（EEG）、躯体感觉诱发电位（SEPS）»03检查：血脂测定、血液流变学检查、免疫学检

查、血糖测定、脑血流量测定等均有助于鉴别诊断。04神经心理学检查：即智商测定。

四、鉴别要点1、痴呆与郁证

2、痴呆与癫证

3、痴呆与健忘

（-）辨证要点：本病乃本虚标实之证，临床上以虚实夹杂者多见。

（三）分证论治

七、与西医联系：以老年性痴呆为主，脑血管性痴呆、混合性痴呆、脑叶萎缩症、正压

性脑积水、脑淀粉样血管病、代谢性脑病、中毒性脑病。【小结】

1、痴呆是指无知而废的一类神志疾病，叙述古代文献对痴呆的认识过程，提示与某些

疾病的关系。

2、说明痴呆病因，多由先天禀赋不足、七情内伤、跌仆损伤、年高体虚、久病耗损等

因素，致神机失统而痴呆。3、说明病位在脑，与心、肾、肝、脾相关。病理性质以肾虚

为主，兼有痰浊、瘀血、气滞。

4、说明痴呆由先天禀赋不足，或年高体虚等因素，致脏腑虚衰，使其清阳不升，浊阴

不降，痰浊瘀血为害，脑失充养，神机失统的病理变化。

5、痴呆的诊断要点，注意痴呆与健忘、癫证、郁证的区别，并结合辨病，提示必要的

诊查要点。6、说明髓海不足、脾肾两虚、痰浊蒙窍、瘀血内阻等证的临床症状特点及其

相互间联系转化的关系。

7、各证的治疗：①髓海不足证，补肾益髓，填精养神，七福饮加减。②脾肾两虚证，

补肾健脾，益气生精，还少丹加减。③痰浊蒙窍，健脾化湿，涤痰开窍，涤痰汤加减。④

瘀血内阻证，活血化瘀，开窍醒脑，通窍活血汤加减。8、预防调护知识，提示痴呆治疗

注意攻补适宜，要采取药物治疗、心理治疗、智能训练、情绪调节、改善环境、消除病因

等综合疗法。介绍痴呆临床保护胃气，使用血肉有情之品的经验。

厥证

【目的要求】

1、掌握厥证的概念及临床特征。厥证可分气厥、血厥、痰厥三大类。2、熟悉厥证的

病因有体虚久病、情志刺激、饮食不节等。3、掌握厥证的病机是气机逆乱，升降乖戾，

阴阳不相顺接。4、熟悉厥证的诊断要点及其与中风、昏迷、痫证的鉴别。5、熟悉厥证

的辨证要点及治疗原则。6、掌握气厥、血厥、痰厥各证型的证治方药。

一、定义：厥证是以突然昏倒，不省人事，四肢逆冷为主要临床表现的一种病证。

二、病因病机

（一）病因：

O1体质因素：体质虚弱是形成厥证的内在因素，如元气素虚，遇空腹劳累，或睡眠长

期不足，或烦伤太过，可导致阴阳气血不相顺接而成厥证。

02情志内伤：陡遇巨大精神刺激，主要以恼怒、惊骇、恐吓等的情志变动易致厥证。

如“怒则气上”、“惊则气乱”、“恐则气下”等可致气机逆乱，阴阳不相顺接而发生厥

证。

03暴感外邪：暴感暑邪，内侵人体，传变迅速，传人心包，扰乱心神而成暑厥。

04亡血失津：大量汗吐下，气随津耗，或因创伤出血，或血证出血过多，以致气随血

脱，阳随阴消，神明失主而致厥证。

。5饮食不节：嗜食酒酪肥甘，脾胃受伤，运化失常，以致聚湿生痰，痰浊阻滞，气机

不畅，日积月累，痰愈多则气愈阻，气愈滞则痰更盛，若痰浊一时上壅，清阳被阻，则发

为昏厥。

（二）病机：

1、基本病机：气机逆乱，升降失常，气血阴阳不相顺接。

2、病位：病变部位主要在在于心、肝而涉及脾、肾。心为精神活动之主，肝主疏泄条

达，心病则神明失用，肝病则气郁气逆，乃致昏厥。但脾为气机升降之枢纽，肾为元气之

根，脾病则清阳不升，肾虚精气不能上注，亦可与心肝同病而致厥。

3、病理性质：本病有虚实之别。大凡气盛有余之人，气逆上冲，血随气逆，或痰随气

逆，壅塞于上，以致清窍暂闭，发生厥之实证；气虚不足者，清阳不升气陷于下，血不上

达，以致神明失养，眩晕昏仆，发生厥之虚证，二者性质不同，应严格区别。

4、病机转化：本病的病机转化决定于致厥病因和人体正气盛衰、气机调节功能等。一

般有以下三种情况：一是阴阳气血相失，进而阴阳离绝，发展为一厥不复之死证；二是阴

阳气血失常，或为气血上逆，或为中气下陷，或气血痰瘀等邪气内闭，气机逆乱而阴阳尚

未离绝，此类厥证之生死，取决于正气来复与治疗措施是否及时、得当。若正气来复，治

疗得当，则气复返则生；反之，气不复返而死。三是表现为各种证候之间的转化，如气厥

和血厥之实证，常转化为气滞血瘀之证，血厥虚证，常转化为脱证等。

5、预后：厥证的预后，主要取决于正气的强弱，病情的轻重，以及抢救治疗是否即及

时，得当。发病之后，若呼吸比较平稳，脉象有根，表示正气尚强，预后良好；反之、若

气息微弱，或见昏馈不语，或手冷过肘，足冷过膝，或脉象沉伏，或散乱无根，或人迎、

寸口、趺阳之脉全无，多属危候，预后不良。

三、诊断要点

1、临床特征：患者在发病之前常有先兆症状，如头晕，视物模糊，面色苍白，出汗

等，然后出现突然昏仆，不知人事，呈一时性，移时苏醒，或一厥不复而亡，发病时常伴

有恶心，汗出，或伴有四肢逆冷，醒后感头晕，疲乏，口干，但无失语、瘫痪等后遗症，

缓解时如常人一样。

2、病史：应了解既往有无类似病证发生。发病前有明显的情志变动、精神刺激之因

素，或有大失血病史，或暴饮暴食史，或素体痰盛宿疾。

3、辅助检查：血压、血糖，脑血流图，脑电图、脑干诱发电位、心电图，胸部X线摄

片、颅脑CT、MRI等检查有助于诊断。

四、鉴别要点

1、厥证与眩晕：眩晕有头晕目眩，视物旋转不定，甚则不能站立，耳鸣，但无神志异

常的表现。与厥证突然昏倒，不省人事，迥然有别。

2、厥证与中风：中风以中老年人为多见，常有素体肝阳亢盛。其中脏腑者，突然昏

仆，并伴有U眼歪斜，偏瘫等症，神昏时间较长，苏醒后有偏瘫，口眼歪斜及失语后遗

症。厥证可发生于任何年龄，昏倒时间较短，醒后无后遗症。但血厥之实证重者可发展为

中风。

3、厥证与痫证：痫病常有先天因素，以青少年为多见。病情重者，亦见突然昏仆，不

省人事，但发作时间短暂，且发作时常伴有号叫、抽搐、口吐涎沫、两目上视、小便失禁

等。常反复发作，每次症状相类似，苏醒缓解后如常人。厥证之昏倒，仅表现为四肢厥

冷、无号叫、吐沫、抽搐等症。可作脑电图检查，以资鉴别。

4、厥证与昏迷：昏迷是多种疾病发展到一定阶段出现的危重证候。一般来说，发生较

为缓慢，有一个昏迷前的临床过程，先轻后重，由烦躁、嗜睡、澹语渐次发展，一旦昏迷

后，持续时间一般较长，恢复较难，苏醒后原发病仍然存在。厥证常为突然发生，昏倒时

间较短，常因情志刺激、饮食不节、暴感外邪，体质因素、亡血失津等导致发病。

五、辨证论治

（一）辨证要点

1、辨虚实：这是厥证辨证之关键。实证者表现为突然昏仆，面红气粗，声高息促，口

噤握拳，或夹痰涎壅盛，喉间痰声，舌红苔黄腻，脉洪大有力。虚证者表现眩晕昏厥，面

色苍白，声低息微，口开手撒，或汗出肢冷，舌胖或淡，脉细弱无力。

2、分气血：厥证以气厥、血厥为多见，应注意分辨，其中气厥和血厥的实证易于混

淆。气厥实证，为肝气生发太过所致。体质壮实之人，肝气上逆，由惊恐而发。表现为突

然昏仆，呼吸气粗，口噤握拳，头晕头痛，舌红苔黄脉沉弦；血厥实证，肝阳上亢，阳气

暴涨，血随气升，气血并走于上，表现为突然昏仆，牙关紧闭，面赤唇紫，或鼻融，舌暗

红，脉弦有力。

（二）治疗原则：虚证宜益气、回阳、救逆而醒神。适用于元气亏虚、气随血脱、津竭

气脱之厥证。苏醒后辨证论治。实证宜开窍、化痰、辟秽而醒神。适用于邪实窍闭、痰涎

壅盛、秽浊闭阻之厥证。苏醒后辨证论治。

（=）分证论治

1、气厥:

2、血厥：

3、痰厥、暑厥：

六、预防调护：加强锻炼，注意营养，增强体质，避免强烈精神刺激、疲劳、饥饿等，

保持心情舒畅，找出病因，针对病因预防治疗。对已发厥证者，应让其平卧，松解衣领，

保持呼吸道通畅。痰多者应吸痰，不宜妄加搬动。苏醒后不宜立即起来，以防复厥。

七、其它：

(-)历史沿革：厥证之名首先见于《内经》。除《素问》有厥论专篇外，还散见于其

他三十多个篇章之内，厥之不同名称大约有三十多种，其临床表现也相当复杂，大体可分

为两类：一种是指突然昏倒，不知人事。如《素问•大奇论》日：“暴厥者，不知与人

言”。另一种是指肢体和手足逆冷，如《素问•厥论》曰：“寒厥之为寒热也，必从五指

而上于膝”。后世医家多在此基础上各有发挥和深化，主要是两种观点。•种是《伤寒

论》和《金匮要略》继承《内经》中手足逆冷为厥的论点，并且重在以感受外邪而致的发

厥。另一种是论内伤杂病的发厥，指突然发生神志改变的临床表现。

(-)与西医联系——西医学中各种原因所致之晕厥，如虚脱，中暑，瘦病、高血压脑

病，脑血管痉挛，低血糖，出血性或心源性休克等，均可参考本病进行辨证论治。

【小结】

1、了解厥证是以突然昏仆，四肢逆冷，短时间意识欠清，移时逐渐苏醒为主要特征的

一类急性病证。提示与相应西医疾病的关系。

2、了解体虚劳倦、情志过极、饮食不节等多种原因均可导致厥证。

3、了调厥证的基本病机为气机逆乱，升降乖戾，阴阳不相顺接。病理属性有虚实之

分，常见气厥、血厥、痰厥三大类。

4、厥证的诊断要点及其与眩晕、中风、昏迷、病病的鉴别。辨证着重辨明虚实，分清

气血。

5、了解厥证的治疗原则是发作时回厥醒神，缓解后调理气血。

6、厥证的辨证论治。①气厥：实证，开窍、顺气、解郁，通关散合五磨饮子加减；虚

证，补气、回阳、醒神，生脉饮、四味回阳饮加减。②血厥：实证，平肝潜阳，理气通

瘀，羚角钩藤汤、通瘀煎加减；虚证，补养气血，独参汤、人参养荣汤加减。③痰厥：用

行气豁痰法，导痰汤加减。

7、提示血厥之实证重者可发展为中风，临证应注意其变化。

8、提示气厥、瘁厥既可单独发病，又可相互兼夹，治疗注意行气、化痰法的配合。

9、歌诀：厥证昏仆气逆乱，搐鼻参附针为先，醒辨气血与痰食，虚实气厥不•般，虚

证四味实五磨，血厥独参通瘀煎，痰厥导痰汤为主，食厥神术保和丸。

脾胃系病证

痞满

【目的要求】

1、熟悉痞满概念及临床特征。

2、了解痞满主要沿革及讨论范围。

3、掌握痞满病因是外邪所犯，饮食不化，情志失调等。病机分虚实，实则实邪内阻，

虚则中虚不运。虚实可相互转化或兼杂，以中焦气机不利，升降失职为基本病机。病位在

胃，关系到脾、肝诸脏。

4、掌握痞满辨治原则和常见证型的证治。

一、定义：痞满是指以自觉心下痞塞，胸膈胀满，触之无形，按之柔软，压之无痛为主

要症状的病症。按部位痞满可分为胸痞、心下痞等。

二、病因病机

（一）病因：感受外邪02内伤饮食03情志失调

（-）病机：

1、病位在胃与肝、脾的关系密切

2、病机关键：脾胃升降失职为导致本病发生的病机关键

3、病性——虚实。实：实邪内阻（食积、痰湿、外邪、气滞留）；虚：脾胃虚弱（气

虚或阴）。

三、诊断要点

1、主症：胃脱痞塞，满闷不舒，按之柔软，压之不痛，望无胀形。

2、起病及病程：发病缓慢，时轻时重，反复发作，病程漫长。

3、诱发因素：饮食、情志、起居、寒温等

4、相关检查：O1电子胃镜或纤维胃镜：可诊断慢性胃炎并排除溃疡病、胃肿瘤等；

02病理：组织活检可确定慢性胃炎的类型以及是否有肠上皮化生、异型增生；O3X线钢

餐：可以协助诊断慢性胃炎、胃下垂等；04胃肠动力检测：（如胃肠测压、胃排空试

验、胃电图等）可协助诊断胃动力障碍、紊乱等；05幽门螺旋杆菌：相关检测可查是否

为HP感染；O6B超、CT检查：可鉴别肝胆疾病及腹水等。

四、鉴别要点

1、痞满与胃痛

2、痞满与鼓胀

3、痞满与胸痹

4

（-）辨证要点1、辨虚实：

2、辨寒热：痞满绵绵，得热则减，口淡不渴，或渴不欲饮，舌淡苔白，脉沉迟或沉涩

者属寒。而痞满势急，口渴喜冷，舌红苔黄，脉数者为热。

（~）治疗原则——以调理脾胃升降、行气除痞消满为基本法则。虚实分治，扶正重在

健脾益胃，补中益气，或养阴益胃。祛邪分别施以消食导滞、除湿化痰、理气解郁、清热

祛湿等法。（三）分证论治1、实痞：

2、虚痞六、其它：

（-）文献摘要：病名：首见于《伤寒论》

（二）与西医联系——慢性胃炎（包括浅表性胃炎和萎缩性胃炎）、功能性消化不良、

胃下垂等疾病，若以上腹胀满不舒为主症。

【小结】

1、痞满是指胸腹间痞满闷胀不舒的一种病证，触之无形，按之柔软，压之不痛。叙述

古代文献对本病的认识，提示与西医疾病的关系。

2、说明痞满病因多为外邪所犯、饮食不化、情志失调等，病机分虚实，实则实邪内

阻，虚则中虚不运。初病多实，久病致虚，虚实兼杂。

3、痞满与胃痛、胸痹、鼓胀的鉴别。

4、痞满要分虚实两大类辨证，实则泻之，虚则补之。临床上往往寒热虚实兼杂，常用

仲景诸泻心汤。

5、说明痞满各证治疗。（1）实痞：①饮食内停：消食和胃，行气消痞法，保和丸加

减。②痰湿中阻：除湿化痰，理气和中法，二陈平胃汤加减。③湿热阻胃：清化湿热，和

胃消痞法，泻心汤合连朴饮加减。④肝胃不和：疏肝解郁，和胃消痞法，越鞠丸合枳术丸

加减。（2）虚痞：①脾胃虚弱：补气健脾，升清降浊法，补中益气汤加减。②胃阴不

足：养阴益胃，调中消痞法，益胃汤加减。

6、介绍痞满转归预后及预防调摄。

痢疾

【目的要求】

1、掌握痢疾概念及临床特征。

2、熟悉痢疾病因为外受湿热、疫毒之气，内伤饮食生冷。掌握病机特点、病位，病理

性质、病理演变规律。

3、了解痢疾诊查要点。

4、掌握痢疾辨治原则和常见证型的证治。

一、定义：痢疾是以大便次数增多，腹痛，里急后重，痢下赤白粘冻为主症。是夏秋季

常见的肠道传染病。

二、病因病机

（一）病因：外感时邪疫毒02饮食不节

（-）病机：邪蕴肠腑；气血壅滞，传导失司，脂络受伤而成痢。病位在肠，与脾胃密

切相关，可涉及肾；病理性质主要有虚实两方面。

1、本病初期多实证

疫毒内侵，毒盛于里，熏灼肠道，耗伤气血，下痢鲜紫脓血，壮热口渴——疫毒

痢；

。2疫毒上冲于胃，使胃气逆而不降：或久痢伤正，胃虚气逆——噤口痢；

03感湿热或湿热内生，壅滞腑气，下痢赤白，肛门灼热——湿热痢；

。4寒湿阴邪，内困脾土，脾失健运，邪留肠中，气机阻滞，下痢白多赤少——寒湿

痢。

2、下痢日久，可由实转虚或虚实夹杂，寒热并见。

(三)病势：至于痢疾的预后与转归，古人常以下痢的色、量等情况判断。下痢有粪者

轻，无粪者重，痢色如鱼脑，如猪肝，如赤豆汁，下痢纯血或如屋漏者重。同时应根据其

临床表现，分别病情轻重，判断病者预后，特别注意观察其邪毒炽盛情况，胃气有无衰

败，阴津是否涸竭，阳气虚脱与否。一般来说，能食者轻，不能食者重。因本病虽在肠，

但肠与胃密切相连，如湿热、疫毒之气上攻于胃，或久病伤正，胃虚气逆，噤口不食，表

现人口即吐，则称之为噤口痢，实属危象。下痢兼见发热不休，口渴烦躁，气急息粗，甚

或神昏澹语，或虽见下痢次数减少，而反见腹胀如鼓者，常见于疫毒痢及湿热痢邪毒炽

盛，热入营血，邪陷心肝之重证，如不及时救治，可发展为内闭外脱证。

三、诊断要点

1、主症：腹痛，里急后重，大便次数增多，泻下赤白脓血便。暴痢起病突然，病程

短，可伴恶寒，发热等；久痢起病缓慢，反复发作，迁延不愈；疫毒痢病情严重而凶险，

以儿童多见，起病急骤，在腹痛，腹泻出现之前，即有高热神疲，四肢厥冷，面色青灰，

呼吸浅表，神昏惊厥，而痢下，呕吐并不一定严重。

2、诱因：多有饮食不洁史，或疫疣患者接触史。

3、发病时间：急性起病者多发生在夏秋之交，久痢则四季皆可发生。

4、实验室粪便检查对本病诊断确立非常重要，主要是大便涂片镜检和细菌培养等项

目。

四、鉴别要点——痢疾与泄泻

五、辨证论治

(-)辨证要点

1、辨久暴，察虚实主次

2、识寒热偏重

3、辨伤气、伤血.：伤气——下痢白多赤少，湿邪伤及气分。伤血——赤多白少，或以

血为主者，热邪伤及血分。

(-)治疗原则——清肠、化湿、解毒、调气、和血.、温中、收涩、理脾等。

1、治则：热痢清之，寒痢温之，初痢实则通之，久痢虚则补之，寒热交错者清温并

用，虚实夹杂者攻补兼施。

2、兼症：如下痢兼有表证者，宜合解表剂，外疏内通：夹食滞可配合消导药消除积

滞。刘河间提出的“调气则后重自除，行血则便脓自愈”调气和血之法，可用于痢疾的多

个证型，赤多重用血药，白多重用气药。而在掌握扶正祛邪的辨证治疗过程中，始终应顾

护胃气。

3、禁忌：对于古今医家提出的有关治疗痢疾之禁忌，如忌过早补涩，忌峻下攻伐，忌

分利小便等，均可供临床用药之时，结合具体病情，参考借鉴。（三）分证论治

（-）文献摘要：

1、《内经》称本病为“肠潘”、“赤沃”。

2、《诸病源候论，痢病诸候》有赤白痢、脓血痢、休息痢、蛊注痢等二十一候。

3、宋代严用利《济生方•痢疾论治》正式启用“痢疾”之病名，“今之所谓痢疾者，

古所谓滞下是也”，一直沿用至今。

（二）与西医联系——细菌性痢疾、阿米巴痢疾为主，溃疡性结肠炎、放射性结肠炎、

细菌性食物中毒等出现类似本节所述痢疾的症状者【小结】

1、痢疾是以腹痛、里急后重、下痢赤白脓血为主症，多发于夏秋季节的病证。2、古

代文献对本病的认识，提示与某些疾病的关系。

3、痢疾的病因是由外受湿热、疫毒之气，内伤饮食生冷，损伤脾胃、与肠腑而形成。

病机是由湿热、疫毒、寒湿、食滞等邪壅塞肠中，与气血相搏结，使肠道传导失司，气血

壅滞，脂络受伤，痢下赤白。病位在大肠，与脾、胃有关，可涉及肝、肾。若湿热疫毒深

重，亦可内陷心肝，扰乱神明或引动肝风，形成疫毒痢；若疫毒上冲于胃，则可致胃气上

逆而形成噤口痢。病理性质可虚可实，可寒可热。病理演变暴痢多见实证，久痢多见虚

证。如反复发作之休息痢，则多见本虚标实证。

4、了解痢疾的诊查要点。

5、说明痢疾的治疗原则。热痢清之，寒痢温之；初痢实则通之，久痢虚则补之；寒热

交错者，清温并用；虚实夹杂者，通涩兼施。

6、说明痢疾各证的治疗。①湿热痢：清肠化湿，调气和血法，芍药汤加减。本证型初

起夹有表证者，可用逆流挽舟法，荆防败毒散加减。②疫毒痢：清热凉血解毒法，白头翁

汤加减。③寒湿痢：温化寒湿法，胃苓汤加减。④阴虚痢：养阴清肠法，黄连阿胶汤合驻

车丸加减。⑤虚寒痢：温补脾肾，收涩固脱法，桃花汤合真人养脏汤加减。⑥休息痢：温

中清肠，佐以调气化滞法，连理汤加减。

7、痢疾的预防调护知识。

8、提示疫毒痢发生厥脱及噤口痢等的治疗要点。

9、歌诀：痢下赤白并腹痛，里急后重夏秋生，湿热疫毒内伤食，损伤脾胃肠流成，疫

毒清凉白头翁，湿热芍药定权衡，寒湿胃苓重温化，阴虚驻车养阴清，真人善治虚寒痢，

连理休息痢收功。

肝胆病症

黄疸（附：萎黄）

【目的要求】

1、掌握黄疸的病证概念，了解黄疸病的分类方法。

2、掌握黄疸的病理变化主要是湿邪阻滞脾胃肝胆，胆液不循常道，外溢肌肤所致。熟

悉急黄是阳黄的一种危重证型，阳黄与阴黄两者之间相互转化关系，以及黄疸与萎黄的鉴

别。了解黄疸的预后及萎黄的概念。

3、熟悉黄疸辨证应以阴阳为纲，治疗大法为化湿邪，利小便。

4、掌握黄疸各证型的辨证和治疗。

5、了解黄疸的饮食调护及辨病诊断知识。

6、熟悉萎黄的病因病机。

7、掌握萎黄的治法与常用方法。

一、定义：黄疸是以目黄、身黄、小便黄为主症的一种病证，其中目睛黄染尤为本病的

重要特征。

二、病因病机

（一）病因：O1外感湿热疫毒；02内伤饮食劳倦；。3病后续发。

（二）病机：

1、基本病机：湿浊阻滞，胆液不循常道外溢而发黄是黄疸的基本病机。黄疸的病机关

键是湿邪。

2、病位：本病病位主要在脾胃肝胆，且往往由脾胃涉及肝胆。急黄与心肾有关。

3、病理性质：有寒湿和湿热两端，阳黄为湿热，阴黄为寒湿。由于湿和热常有所偏

盛，故阳黄在病机上有湿重于热或热重于湿之别。

4、病机转化：阳黄、急黄、阴黄在一定条件下可以相互转化。如阳黄治疗不当，热毒

炽盛，侵及营血，内陷心包，引动肝风，则可发为急黄；若阳黄失治误治，迁延日久，脾

阳损伤，湿从寒化，则可转为阴黄；如阴黄重感湿热之邪，或湿郁化热，又可呈现出阳黄

表现。

5、预后：一般看法是阳黄病程较短，黄疸消退容易；但阳黄湿重于热者，消退较缓，

易迁延转为阴黄；急黄为阳黄重证，病情重笃，常可危及生命，若救治得当，可转危为

安。阴黄病程缠绵，若日久不愈，预后较差。

三、诊断要点

1、症状：目黄、肤黄、小便黄，其中目睛黄染为本病的重要特征。常伴食欲减退，恶

心呕吐，胁痛腹胀等症状。

2、相关检查：血清总胆红素能准确地反映黄疸的程度，结合胆红素、非结合胆红素定

量对鉴别黄疸类型有重要意义。总胆红素、非结合胆红素增高见于溶血性黄疸，总胆红

素、结合胆红素增高见丁阻塞性黄疸，而三者均增高见于肝细胞性黄疸。尿胆红素及尿胆

原检查亦有助鉴别。

此外，肝功能、肝炎病毒指标、B超、CT、MR1、胃肠钢餐检查、消化道纤维内镜、逆行

胰胆管造影、肝穿刺活检均有利于确定黄疸的原因。

四、鉴别要点

1、黄疸与萎黄：黄疸发病多为感受湿热疫毒之邪、饮食劳倦或与病后有关；其病机为

湿滞脾胃而致肝胆失疏，胆汁外溢所致；其主症为身黄、目黄、小便黄。萎黄多由饥饱劳

倦，食滞虫积或病后失血；其病机为脾胃虚弱，气血不足，肌肤失养；其主症为肌肤萎

黄，目睛及小便不黄，常伴头昏乏力，心悸少寐，纳少便蹲等症状。

2、黄疸与黄胖：黄胖多与虫证有关，久之耗伤气血而引起面部肿胖色黄，身黄带白。

黄疸眼目皆黄，无肿状；黄胖多肿，色黄中带白，目白睛和小便不黄，可兼见头晕、心

悸、气短乏力等气血亏虚表现，或见嗜食异物现象。。

五、辨证论治

(-)辨证要点

1、辨阳黄与阴黄：临证应根据黄疸的色泽，并结合症状、病史予以鉴别。阳黄多由湿

热所致，起病急，病程短，黄色鲜明如橘色，常伴身热，口干苦，小便短赤，大便秘结，

舌苔黄腻，脉弦数或濡数；阴黄由寒湿所致，起病缓，病程长，黄色晦暗如烟熏，院闷腹

胀，畏寒神疲，口淡不渴，舌淡白，苔白腻，脉濡缓或沉迟。

2、宜辨阳黄湿热轻重：阳黄为湿热所致，因感受湿、热之邪的程度不同，机体反应的

差异，故临床有湿热孰轻孰重之分。热重于湿者，身目俱黄，黄色鲜明，发热口渴，恶心

呕吐，小便短少黄赤，便秘，舌苔黄腻，脉弦数或濡数；而湿重于热者，身目俱黄，其色

不如热重者鲜明，头重身困，院腹痞满，恶心呕吐，便清，舌苔厚腻微黄，脉弦滑或濡

缓。

3、辨急黄：发病急骤，黄疸迅速加深，其色如金，高热烦渴，胁痛腹满，神昏谙语，

或见蚪血、便血，或肌肤出现瘀斑，舌质红绛，苔黄而燥，脉弦滑数或细数。为湿热夹

毒，郁而化火所致。辨灼阴、伤气、动血及窍闭的变化为其重点。

(二)治疗原则——化湿邪，利小便。湿为黄疸的主因，湿邪的主要去路在于通利小

便，故《金匮要略•黄疸病脉证并治》日：“诸病黄家，但利其小便。”故祛湿利小便是

治疗黄疸的重要方法。如属湿热，当清热化湿；如属寒湿，当温化寒湿；急黄为热毒炽

盛，邪人营血，又当清热解毒、凉营开窍。治疗时还应注意热重者应顾护阴液，不可利湿

太过伤阴；湿重者应化湿护阳，不可苦寒太过伤其阳。

（三）分证论治

1、阳黄:

2、阴黄:

六、预防调护:

本病与多种病因有关，要针对不同病因予以预防。应避免食用不洁食物，注意饮食节

制，注意餐具消毒，注意血液途径传染，防止传染性疾病。起居有常，劳逸结合，顺应四

时变化，以免正气损伤，体质虚弱，邪气乘袭。有传染性的黄疸病流行期间，可进行预防

服药。

关于本病的调护，除了药物治疗以外，精神状态、生活起居、休息营养等，对本病有着

重要的辅助治疗意义。在发病初期，应卧床休息，急黄患者须绝对卧床。恢复期和转为慢

性久病患者，可适当参加体育活动。保持心情愉快舒畅，肝气条达，有助于病情康复。进

食富于营养而易消化的饮食，禁食辛热、油腻之品。密切观察脉证变化，若出现黄疸加

深，或出现斑疹吐蚓，神昏晕厥，应考虑热毒耗阴动血，邪犯心肝，属病情恶化之兆；如

出现脉象微弱欲绝，或散乱无根，神志恍惚