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文档简介

口腔门诊转诊协议书范本

甲方（转诊方）：____________________

乙方（接收方）：____________________

鉴于甲方为口腔医疗服务提供方，乙方为口腔医疗服务接收方，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就甲方将患者转诊至乙方进行口腔医疗服务事宜，经协商一致，订立本协议如下：

第一条转诊服务

1.1甲方同意在患者需要进一步的口腔医疗服务时，将患者转诊至乙方。

1.2乙方同意根据本协议的约定，接收甲方转诊的患者，并提供相应的口腔医疗服务。

第二条转诊条件

2.1甲方转诊的患者应满足乙方的接收条件，包括但不限于患者的健康状况、治疗需求等。

2.2甲方应确保在转诊前向乙方提供患者的完整医疗记录和必要的医疗信息。

第三条转诊程序

3.1甲方在转诊前应与患者进行充分沟通，确保患者同意转诊并了解转诊的目的、程序及可能的风险。

3.2甲方应在转诊前向乙方提供患者的基本信息、病史、诊断结果、治疗方案等，以便乙方做好接收准备。

3.3乙方在接收患者后，应按照医疗规范进行评估，并制定相应的治疗计划。

第四条费用及支付

4.1乙方应根据其收费标准向患者收取相应的医疗服务费用。

4.2甲方应协助患者了解乙方的收费标准，并在转诊前告知患者。

4.3甲方与乙方之间关于转诊服务的费用结算，应另行协商确定。

第五条保密义务

5.1双方应对在本协议履行过程中获知的对方商业秘密及患者个人信息予以保密。

5.2未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露上述信息。

第六条违约责任

6.1如任何一方违反本协议的约定，应承担违约责任，并赔偿对方因此遭受的损失。

6.2违约方应承担因违约行为而产生的所有费用，包括但不限于诉讼费、律师费等。

第七条争议解决

7.1本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决。

7.2协商不成时，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第八条协议的变更和终止

8.1本协议的任何变更和补充均应以书面形式进行，并经双方授权代表签字盖章后生效。

8.2任何一方均可提前三十天书面通知对方终止本协议。

第九条其他

9.1本协议自双方授权代表签字盖章之日起生效。

9.2本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（盖章）：____________________

授权代表（签字）：____________________

日期：____年__月__日

乙方（盖章）：___________

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