影像疑难病例随访与反馈制度

影像疑难病例随访与反馈制度一、前言

为加强影像疑难病例的随访与反馈管理，确保病历资料的真实性、完整性、及时性，提高医疗质量，根据《医疗机构病历管理规定》及相关法律法规，特制定本制度。本制度旨在明确影像疑难病例随访与反馈的工作流程、责任分工及管理要求，为临床诊疗、教学科研及医疗质量改进提供有力保障。

二、病历保存管理

1.影像疑难病例的病历资料包括：患者基本信息、影像检查报告、临床诊断、治疗方案、随访记录、治疗效果等，应按照《医疗机构病历管理规定》进行保存。

2.病历保存期限：自患者最后一次就诊之日起，至少保存30年。对于特殊病例，如罕见病、重要病例等，可适当延长保存期限。

3.病历保存方式：采用纸质病历与电子病历相结合的方式。纸质病历应放置在专门的病历柜内，确保安全、干燥、通风、防火、防盗；电子病历应存储在医疗机构指定的服务器上，并进行备份。

4.病历保存责任：医疗机构应明确病历保存责任人，负责病历的收集、整理、归档、保管等工作。责任人应确保病历资料的真实性、完整性、可追溯性。

5.病历保存的监督与检查：医疗机构应定期对病历保存情况进行监督与检查，发现问题及时整改，确保病历资料的安全与完整。

6.病历销毁：达到保存期限的病历，经医疗机构负责人批准，可按照相关规定进行销毁。销毁过程应有详细记录，并由医疗机构负责人签字确认。

三、病历书写

1.书写原则

（1）客观真实：病历书写应客观反映患者的病情、诊疗经过及结果，严禁篡改、伪造病历。

（2）及时完整：病历书写应于诊疗活动结束后及时完成，确保病历资料的完整性。

（3）清晰规范：病历书写应使用规范的医学术语，字迹清楚，不得涂改。

2.书写内容

（1）患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、婚姻状况、联系方式等。

（2）主诉：患者就诊时的主要症状和体征。

（3）现病史：详细记录患者当前病情及发展过程。

（4）既往史：记录患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。

（5）影像检查报告：包括检查项目、检查结果、影像表现等。

（6）临床诊断：根据患者病情和检查结果，明确诊断。

（7）治疗方案：制定合理的诊疗计划，包括药物治疗、手术治疗等。

（8）随访记录：记录患者随访时间、随访结果及处理措施。

四、病历归档管理

1.归档流程

（1）病历书写完成后，由经治医师进行初步审核。

（2）科主任或指定负责人进行终审，确保病历质量。

（3）终审合格的病历，由病历管理人员进行整理、归档。

2.归档要求

（1）病历资料应按照患者就诊时间顺序进行归档，确保查阅方便。

（2）归档时应检查病历资料的完整性，确保无遗漏。

（3）归档病历应采取防火、防盗、防潮、防虫等措施，确保病历安全。

3.归档责任

（1）病历管理人员负责病历的归档工作，确保病历资料的安全、完整。

（2）医疗机构应定期对病历归档情况进行检查，发现问题及时整改。

4.病历借阅与归还

（1）借阅病历需经科主任或指定负责人批准，并办理借阅手续。

（2）借阅病历应在规定时间内归还，不得涂改、损坏或丢失。

（3）归还病历时，病历管理人员应检查病历的完整性，确认无损坏后办理归还手续。

五、病历查阅管理

1.查阅权限

（1）医务人员：医务人员因诊疗需要可查阅相关患者的病历资料，需遵循患者隐私保护原则。

（2）患者及家属：患者本人或其授权家属有权查阅病历资料，需出示有效身份证明及授权书。

（3）其他人员：科研、教学、管理等需要查阅病历的其他人员，需提交书面申请，经医疗机构负责人批准后，方可查阅。

2.查阅流程

（1）医务人员查阅：通过医院内部病历系统进行查阅，系统自动记录查阅行为。

（2）患者及家属查阅：向病历管理部门提出书面申请，经审核同意后，在指定地点查阅。

（3）其他人员查阅：提交书面申请，说明查阅目的、范围和期限，经医疗机构负责人审批同意后，由病历管理部门安排查阅。

3.查阅规定

（1）查阅病历资料时，应保持病历的整洁，不得折叠、涂改、损毁或擅自携带出指定查阅区域。

（2）查阅病历资料应在规定时间内完成，不得长时间占用病历。

（3）查阅过程中，如需复印病历资料，应按照病历复制管理相关规定办理。

4.查阅记录

（1）病历管理部门应详细记录每次查阅行为，包括查阅人、查阅时间、查阅目的等信息。

（2）查阅记录应保存至少三年，以备核查。

5.查阅监管

（1）医疗机构应加强对病历查阅行为的监管，确保病历资料的安全和患者隐私保护。

（2）发现违规查阅病历行为，应立即制止，并按照医院规定和相关法律法规进行处理。

六、病历复制管理

1.复制权限

（1）患者本人或其法定代理人、授权委托人有权申请复制病历资料。

（2）医务人员因诊疗需要可复制相关病历资料。

（3）其他人员需复制病历资料的，应提交书面申请，经医疗机构负责人批准后，方可进行复制。

2.复制申请

（1）患者或其代理人申请复制病历，需向病历管理部门提交书面申请，并提供有效身份证明。

（2）医务人员申请复制病历，需说明复制目的和范围，并经科室负责人同意。

3.复制内容

（1）患者可复制其本人的门急诊病历、住院病历、检查检验报告等病历资料。

（2）医务人员复制的病历资料应限于诊疗需要，不得超出职责范围。

4.复制流程

（1）病历管理部门收到复制申请后，应在规定时间内完成审核。

（2）审核通过后，病历管理部门负责提供病历复制服务，并收取相应费用（如适用）。

（3）复制完成后，病历管理部门应将复制的病历资料加盖公章或注明“复制件”字样。

5.复制规定

（1）病历复制应确保内容的真实、完整，不得篡改、遗漏。

（2）病历复制件的法律效力等同于原件，但需注明“复制件”字样。

（3）病历复制不得用于非法目的，如泄露患者隐私、商业竞争等。

6.复制记录

（1）病历管理部门应详细记录每次复制行为，包括申请人、复制时间、复制内容等信息。

（2）复制记录应保存至少三年，以备核查。

7.复制监管

（1）医疗机构应加强对病历复制行为的监管，确保病历资料的安全和患者隐私保护。

（2）发现违规复制病历行为，应立即制止，并按照医院规定和相关法律法规进行处理。

七、病历的封存和启封

1.封存条件

（1）发生医疗纠纷、医疗事故时，相关病历资料应予以封存。

（2）法律、法规规定的其他需要封存病历的情况。

2.封存程序

（1）由医疗机构负责人或指定负责人组织封存病历。

（2）封存时应有两名以上医务人员在场，并在封存病历上注明封存日期、封存原因、封存人等信息。

（3）封存病历应使用医疗机构专用封条，并在封条上签名确认。

3.启封条件

（1）封存病历需在医疗纠纷、医疗事故处理结束后进行启封。

（2）依法需对封存病历进行鉴定、审查等情形。

4.启封程序

（1）启封应由医疗机构负责人或指定负责人组织，封存时的在场医务人员应在场见证。

（2）启封时应检查病历的完整性，确认无损坏、涂改后，方可启封。

（3）启封病历时，应在病历上注明启封日期、启封原因、启封人等信息。

八、病历质量管理

1.质量要求

（1）病历书写应规范、清晰、完整，符合医疗质量和安全要求。

（2）病历内容应真实、客观，反映患者病情、诊疗过程及结果。

2.质量控制

（1）医疗机构应设立病历质量管理部门，负责病历质量的监督、检查和评价。

（2）定期开展病历质量培训，提高医务人员病历书写水平。

3.质量评价

（1）医疗机构应制定病历质量评价标准，对病历进行定期评价。

（2）评价结果应作为医