护理技术鼻饲操作流程与考核标准

护理技术鼻饲操作流程与考核标准管饲技术是经导管将流质饮食或营养液、水和药物注入胃内的方法。根据导管插入的途径可分为：口胃管、鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘管、空肠造瘘管。在此仅以鼻胃管为例介绍管饲技术的操作方法。常用于因昏迷、口腔疾患等无法正常进食或摄入减少的患者。（一）目的1.不能经口进食的患者可通过胃管供给营养丰富的流质饮食，保证患者摄入足够蛋白质、热量和水。2.胃管灌注药物。（二）注意事项1.插管前应检查口、鼻腔、食管有无阻塞，有食管阻塞者或食管静脉曲张者不宜插管，有活动性义齿者应取出。2.插管时应动作轻、稳，通过食管3个生理狭窄处（环状软骨水平处、主动脉交叉处、食管通过膈肌处）时尤需注意，避免损伤食管黏膜。3.当胃管插至咽喉部时（14～16cm)嘱清醒患者做吞咽动作。此时，会厌软骨反射性地关闭盖住喉门，以防胃管误入气管；食管口环咽肌开放，使胃管顺利通过咽喉部进入食管。4.插管过程中若患者出现恶心，应暂停片刻，嘱患者做深呼吸或酌情饮少量温开水，随后迅速插入胃管，以减轻不适。插入不畅时，应检查胃管是否盘曲在口腔或咽部。插管过程如出现呛咳、呼吸困难、发绀等情况，表示误入气管，应立即拔出，休息片刻后重插。5.昏迷患者因吞咽和咳嗽反射消失，不能合作，为提高插管的成功率，在插管前将患者头后仰，当插至14～16cm时，以左手将患者头部托起，使下颌靠近胸骨柄以增大咽喉部通道的弧度，便于胃管顺利通过。6.每次灌食前，必须先确定胃管在胃内及无过量胃残留物，如胃内容物超过150ml时，应立即通知医生。每次注入鼻饲量不宜超过200ml，且速度不宜过快，相邻两次鼻饲的间隔时间不少于2小时，注食后不要立即翻动患者，以免引起呕吐。用药时，应将药片研碎、溶解后再灌入。7.鼻饲用物每餐清洗，每天消毒一次。长期留置胃管者，每天应行口腔护理，每周更换一次胃管(硅胶管可适当延长），一般在晚上拔出，翌晨再由另一鼻孔插入。（三）操作流程（见图1-20）表1-20鼻饲法操作流程（四）评分标准（见表1-20）鼻饲法操作评分标准项目操作流程考核细则得分完成（2分）部分完成（1分）未完成（0分）操作前准备14分评估评估患者病情、意识状态、合作程度均做到1项未做到2项及以上未做到评估患者鼻腔是否通畅，有无消化道狭窄或食道静脉曲张等均做到1项未做到2项及以上未做到评估患者是否有以往插管的经验，根据评估结果选择合适的胃管均做到1项未做到2项及以上未做到环境安静、整洁、光线充足均做到1项未做到2项及以上未做到操作者洗手洗手步骤正确未洗手或步骤不正确着装整洁、戴口罩正确错误或不规范用物用物准备：治疗盘内置（治疗碗、压舌板、胃管、50ml注射器、纱布2张、治疗巾、棉签，鼻饲流质(38-40摄氏度）、胶布、石蜡油、别针、弯盘、听诊器、温开水、手电筒、洗手液；治疗车（生活及医疗垃圾桶）项目齐缺2项缺3项及以上置管过程38分核对确认医嘱:患者床号、姓名、医嘱时间项目齐1项未做携用物到床旁,用两种以上方法核对患者姓名、床号、住院号两种方法项目齐全未使用两种方法或项目不齐自我介绍做到未做到解释操作目的、程序、如何配合，询问二便均做到有1项未做到2项及以上未做到协助患者取半坐位或或坐位（，抬高床头30°，无法坐起者取右侧卧位，昏迷患者取去枕平卧位，头向后仰）有义齿的取下义齿做到未做到确定剑突位置，颌下铺治疗巾做到未做到放置弯盘做到未做到清洁鼻腔，准备胶布做到未做到戴手套，取胃管检查胃管是否通畅完好操作正确操作错误或污染测量插管长度（成人45—55cm，婴幼儿14—18cm，即从鼻尖到耳垂到剑突的距离或前额发际至胸骨剑突处）方法正确方法错误或污染标记胃管刻度，用液状石蜡油润滑胃管前端操作正确操作错误或污染再次用两种以上方法核对患者两种方法项目齐未使用两种方法或项目不齐左手持纱布托胃管，右手持胃管前端沿一侧鼻孔轻轻插入操作正确操作错误或不规范至咽喉部（10—15cm）时，清醒病人嘱病人做吞咽动作，顺势往前推进，插至需要的长度（昏迷患者应先将患者头托起，使下颌靠近胸骨柄，插至需要的长度其头后仰）操作正确操作错误或不规范确定是否在胃内：胃管末端接注射器抽吸、有胃液抽出；置听诊器于胃部，用注射器从胃管快速注入10ml空气，能听到气过水声；将胃管末端置于水中，当病人呼吸时，无气体逸出操作正确操作错误或不规范妥善固定，用胶布固定于一侧鼻翼及颊部，固定牢固做到未做到灌注过程38分连接注射器于胃管末端操作正确操作错误或不规范抽吸见有胃液抽出，注入少量温开水操作正确操作错误或不规范缓慢注入鼻饲液或药液，（温度为38-40℃）操作正确操作错误或不规范鼻饲完毕后再注入少量温开水操作正确操作错误或不规范将胃管末端反折，用纱布包好，用胶布绑紧操作正确操作错误或不规范操作过程中注意观察患者反应，适时安抚情绪做到未做到用别针、棉带妥善固定于枕旁或衣领处做到未做到脱手套做到未做到协助病人清洁鼻腔，口腔做到未做到粘贴导管标识做到未做到告知患者注意事项，嘱患者维持原卧位20-30分钟做到未做到操作后处理6分整理用物，按规范处置操作正确操作错误洗手洗手步骤正确未洗手或步骤不正确记录置管时间、长度，签全名做到未做到拔管30分再次核对患者姓名、床号、住院号做到未做到置弯盘于病人颌下，夹紧胃管末端操作正确操作错误或不规范轻轻揭去固定的胶布，戴手套操作正确操作错误或不规范用纱布包裹近鼻孔处的胃管操作正确操作错误或不规范嘱病人深呼吸，在病人呼气时拔管，边拔边用纱布檫胃管，到咽喉处快速拔出操作正确操作错误或不规范将胃管放入弯盘，移除病人视线做到未做到清洁病人口鼻，面部，查看患者鼻腔情况做到未做到擦去胶布痕迹做到未做到协助病人漱口，采取舒适卧位做到