宅基地分单协议书

宅基地分单协议书甲方（医院或医疗机构）：名称：____________________________地址：____________________________法定代表人：____________________________乙方（患者）：姓名：____________________________性别：____________________________出生日期：____________________________身份证号码：____________________________联系方式：____________________________为了明确乙方申请门诊慢特病资格的相关条款，甲乙双方在平等、自愿的基础上达成如下协议：协议目的1.1本协议旨在规范乙方申请门诊慢特病资格的程序及双方权利义务，确保申请过程顺利完成。申请病种2.1.1慢性心脏病2.1.2糖尿病2.1.3高血压2.1.4慢性支气管炎2.1.5其他经甲方确认的慢性疾病申请材料3.1.1乙方身份证复印件3.1.2相关病历记录3.1.3近期检查报告3.1.4其他甲方要求的材料审批流程4.1乙方提交申请材料后，甲方将在五个工作日内完成初步审核。4.2初步审核通过后，甲方将通知乙方进行进一步的医学评估。4.3医学评估完成后，甲方将在十个工作日内完成最终审批。4.4甲方将以书面形式通知乙方审批结果，并提供相应的门诊慢特病资格证明。费用承担5.1乙方应承担与申请相关的所有费用，包括但不限于检查费、诊断费和评估费。5.2费用支付方式应符合甲方的相关规定，乙方应在规定时间内支付所需费用。权利和义务6.1甲方的职责：6.1.1提供申请相关的所有必要信息和材料清单。6.1.2按照规定的流程和时间完成审批工作。6.1.3保证审批过程的公正性和透明度。6.2乙方的义务：6.2.1按照甲方要求提供真实、完整的申请材料。6.2.2在规定时间内完成费用支付。6.2.3配合甲方的相关医学评估和审核工作。合同期限7.1本协议自双方签字盖章之日起生效。7.2协议的有效期为申请过程的整个期间，直至申请审批完成。7.3若双方在协议有效期内需要修改或终止协议，必须经双方书面同意。违约责任8.1若甲方未能按照协议规定的时间完成审批，乙方有权要求甲方赔偿因延误造成的损失。8.2若乙方提供虚假或不完整的申请材料，甲方有权取消乙方的申请资格，并要求乙方赔偿因此产生的损失。8.3双方如发生争议，应先行协商解决；协商不成的，可依据法律途径解决。争议解决9.1本协议在履行过程中如发生争议，双方应通过友好协商解决。9.2如协商无法解决争议，双方同意将争议提交至甲方所在地的仲裁委员会进行仲裁。附加条款10.1本协议的任何修改或补充应以书面形式作出，并由双方签署确认。10.2协议的附件和补充协议与本协议具有同等法律效力。甲方（签字）：____________________________乙方（签字）：____________________________日期：____________________________请根据具体情况调整协议内容并确保其符合当地法规和医院规定。如果有更多要求或需要进一步的帮助，请随时告知。保密条款11.1甲方和乙方均应对在协议履行过程中知悉的对方的商业秘密及个人隐私信息予以保密。11.2任何一方不得未经对方同意，向第三方披露与本协议相关的资料或信息，除非法律、法规或有权机关的要求。11.3保密义务在本协议终止或履行完毕后仍然有效，直至相关信息不再具有商业或法律价值。合同解除12.1.1违约方未按协议约定履行义务，且在收到对方书面催告后，仍未在合理期限内改正；12.1.2违约方被依法宣告破产或解散；12.1.3由于不可抗力事件导致协议无法履行，并且在合理期限内未能恢复履行条件。12.2合同解除后，双方应及时结算所有应付款项，并处理完相关的后续事务。适用法律和管辖13.1本协议适用中华人民共和国法律。13.2因本协议引发的或与本协议有关的任何法律争议，均应提交甲方所在地的人民法院管辖。协议文本14.1本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。14.2除非法律规定，任何一方不得单方面修改或解除本协议。其他事项15.1协议中的各项条款均为双方在充分了解和自愿的基础上达成的，共同表示理解和同意。15.2双方如对协议内容有任何疑问，应在签署前进行充分沟通，确保协议内容明确。甲方（签字）：____________________________乙方（签字）：_____________________