肿瘤科晋升主任（副主任）医师右肺腺样囊性癌肝转移诊治病例分析专题报告

肿瘤科晋升主任（副主任）医师右肺腺样囊性癌肝转移诊治病例分析专题报告【一般资料】

男性，40岁，已婚，汉族，农民。

【主诉】

右肺癌3年余，拟行下一周期化疗。

【现病史】

患者缘于2010-09无明显诱因出现阵发性咳嗽，无痰，咳嗽时伴有右侧腰背部疼痛，疼痛不剧烈，能忍受，无发热、咯血，无呼吸困难。2010-10-6于当地二级医院查胸部CT“考虑右肺门区占位，合并右肺中叶不张、阻塞性肺炎”。2010-10-18就诊于当地三级医院，行支气管镜检查示：右肺中心型肺癌支气管镜病理结果果示：腺样囊性癌。后患者拒绝进一步手术及放化疗，于家中长期规律口服中药治疗（具体不详），间断有咳嗽、咳痰，活动后有气短症状发作。间断门诊复查胸部CT，肿瘤变化不明显，右側胸腔积液。2014-02患者复查时发现肿瘤进展肝脏多发转移，于2014-02-21给予1周期GP方案化疗。后患者未再规律诊治，继续于家中口服中药治疗。2014-5-9患者于我院行支气管动脉及肝动脉灌注化疗及栓塞治疗术并于当日始行GP方案化疗一周期，化疗过程顺利，末次化疗时间2014-5-9。今日为行下一周期化疗入院。

【既往史】

既往17年前曾有刀刺伤史，致右侧开放胸外伤，曾行胸腔闭式引流术，右侧腹部外伤手术史；腰腰椎间盘突出病史3月；否认“高血压病、心脏病、糖尿病”病，否认“肝炎、结核”等传染病史；无药物及其他过敏史；预防接种史不祥，系统回顾无特殊。

【查体】

T:36.3℃,P88次/分，R:20次/分，Bp:140/90mmHg,H165cm,W74kg,S1.82m2,ECOG1分，周身浅表淋巴结未触及肿大。右肺呼吸音低，左肺呼吸音清晰，双肺未闻及明显干湿性啰音。心律88次/分，律齐。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未触及肿块，肝脾肋下未触及，腹腹部叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。

【辅助检查】

血常规基本正常；大生化：AST42U/L、AKP179U/L、GGT88U/L、CK-MB29.5U/L、LDH717U/L，余者基本正常；凝血四项：FIB477.20mg/dl，余者基本正常；DD2820ng/ml；肿瘤五项：CA125154.20Uml，余者正常。心电图：窦性心律伴过速，正常范围心电图。上腹部CT平扫示：与2014-4-20原上腹部CT平扫图像比较：肝脏多发转移瘤介入栓塞后改变，病灶范围扩大，L3椎体转移，基本同前，右侧腹壁局部软组织缺如，基本同前，考虑腹壁脂肪疝，右侧胸腔积液，较前减少，右肺下叶钙化灶，同前；2014-6-6胸部CT示：与原片2014-4-30比较：右肺癌，基本同前，肝内转移瘤，同前，右侧第6肋异常密度，考虑转移，同前，两侧胸膜肥厚。腰椎MRI:L2、L3、L5椎体异常信号，考虑转移；L4/L5椎间盘突出。

【初步诊断】

1.右肺腺样囊性癌肝转移腰椎骨转移支气管动脉及肝动脉灌注化疗及栓塞术后后2.腰椎间盘突出

【鉴别诊断】

患者病理诊断明确，无需鉴别。

【诊疗经过】

患者各项化验指标无明显化疗禁忌，遂于2014-5-31给予患者GP方案化疗，化疗期间患者诉腹痛，查上腹部CT平扫示：与2014-4-20原上腹部CT平扫图像比较：肝脏多发转移瘤介入栓塞后改变，病灶范围扩大。患者上述检查提示肿瘤进展，患者因为个人原因停用第八天化疗。期间给予患者奥美拉唑保胃、还原型谷胱甘肽保肝、康艾注射液中药辅助抗肿瘤、脾多肽注射液提高免疫力、低分子量肝素钙抗凝等对症支持治疗，患者拒绝骨科介入治疗腰椎骨转移，请示上级医师，今日出院休养。

【临床诊断】

1.右肺腺样囊性癌肝转移腰椎骨转移支气管动脉及肝动脉灌注化疗及栓塞术后2.腰椎间盘突出

【病例分析/讨论】

患者腺样囊性癌，肝转移，骨转移，属于恶性肿瘤晚期，建议全身治疗为主，可以联合局部治疗，患者实施支气管动脉以及肝动脉栓塞化疗，需注意复查。2讨论除外黑色素瘤、白血病和淋巴瘤，女性最常见的皮肤转移原发肿瘤是乳腺癌。卵巢癌皮肤转移罕见，皮肤转移的发生率为1.9%～5.1%，尤其似本例全身皮肤转移更罕见，往往提示着较差的预后［1］。Abbas等［2］研究显示皮肤转移癌患者的存活时间约为4个月，最长18个月［3］，而本例患者皮肤转移至今已有约26个月，实属罕见。皮肤转移癌临床表现缺乏特异性，可见多种皮疹形态，如结节、丘疹、疱疹样、斑块、局部硬肿、溃疡等［4］，极易漏诊。本例初起皮肤转移病灶仅表现为散在的斑丘疹及小结节，患者因忽视而未及时就诊。手术后皮肤转移多发生在切口部位，与肿瘤的侵袭性相关，多见脐部转移性肿瘤（SisterJoseph结节，SJNs)［5］，非SJN皮肤转移可见多部位受累：腹壁转移最为多见［6］。而本例患者初发双下肢皮肤，后大面积乳房、胸腹部皮肤转移是罕见的。高级别浆液性癌与SJNs和手术切口复发有关［7］。本病例最初诊断左卵巢小细胞癌，考虑病程长达14年，遂重新调取最初病理切片阅片，修正诊断为低级别浆液性腺癌。关于皮肤转移癌发生机制，研究显示，发生在浅表淋巴结附近的皮肤转移似乎是通过转移淋巴结的肿瘤细胞的结外扩展而发生的。腹股沟淋巴结内的肿瘤细胞可通过淋巴结包膜向周围淋巴结附近的皮下脂肪组织浸润，形成腹股沟、下腹、外生殖器的皮肤病变。但卵巢癌转移到腋窝淋巴结的途径尚不清楚。本例患者盆腔淋巴结多发增大转移，首发下肢皮肤，符合皮肤转移发生机制。后全身皮肤转移，考虑病情加重发展所致。皮肤的慢性炎症可能改变血管生成和(或）淋巴管生成［8］，从而影响皮肤转移的发展。此外，肥胖、代谢综合征、年龄与癌症进展有关［9］。年龄相关的免疫功能受损似乎在远处转移的发展中起着关键作用。本例患者66岁，有糖尿病病史，体质量指数（BMI)30kg/m2，具有皮肤转移癌的高危因素。回顾治疗经过，有一些不足之处。①首次手术未行淋巴结切除，未全面分期。②初次病理诊断考虑卵巢小细胞癌，属于非常罕见的高度恶性肿瘤，进展迅速、预后极差，临床表现无特异性，目前尚无有效治疗手段，化疗方案一般根据组织来源选择，使用卡铂+紫杉醇方案多见。考虑年代久远、当时病理诊断经验不足，目前回顾检查HE染色切片，倾向考虑卵巢浆液性癌。③患者术后未积极遵医嘱随诊，病情复发未能及时发现，且后期化疗出现铂耐药征象，适当调整方案可能取得更好疗效。本例患者经化疗［紫杉醇脂质体+奈达铂；后改为紫杉醇(白蛋白结合型）+奈达铂］病情好转，若将来化疗耐药，还有许多其他选择，如外束放射治疗，免疫刺激剂咪喹莫特、特别是PD-1/PD-L1免疫抑制剂单药如纳武单抗（Nivolumab)、派姆单抗（Pembrolizumab)、阿特珠单抗（Atezolizumab)、阿维鲁单抗(Avelumab)等［10］。综上所述，患者卵巢癌病程长达14+年，皮肤转移26+月，经化疗，皮肤结节明显颜色减退，不再渗液并且结痂。CA125显著下降，显示治疗显效。根据患者病理提示，未来免疫治疗不失为一个有效选择。我们将加强对患者的综合管理，提高患者依从性，进一步改善其生活质量。创伤小，可同时穿刺取病理进一步明确诊断和注射骨水泥进行治疗，对患者机体打击小、并发症少等。PMMA借助其热效应、细胞毒效应、骨水泥固化阻断肿瘤血供等在病灶处发挥抗肿瘤效应，极少引起癌细胞的扩散，缓解疼痛症状疗效明显。本例患者瘤体位于椎体内，无脊髓受压、脊柱不稳的表现。综上，于局麻下行经皮T12椎体成形术，辅以射频消融术，临床效果可，后依据病理和免疫组化结果继续行对症靶向药物治疗。脊柱转移瘤患者生存期主要取决于原发肿瘤、是否存在内脏转移、治疗方式等，从数月至数年不等。Dowsiriroj等报道了55例胆管癌脊柱转移瘤患者，无论行姑息性手术治疗、放疗，中位生存期约为4个月；但Goodwin等的研究表明，仅接受手术治疗患者，中位生存期约为7个月，而接受手术、放疗或化疗综合治疗的患者，中位生存期约为13.5个月，确诊肝癌脊柱转移瘤后患者3、6个月，1、2、5年的总体生存期分别约为95.2%、83.0%、28.6%、2.0%、1.4%。此差异可能与患者样本量、纳入标准有关，仍有待大宗试验进行探究。胆管细胞癌等恶性肿瘤脊柱骨转移患者，大多仅在出现疼痛症状或影像学检查无意中发现异常时才行骨扫描检查，可能延误疾病的及时诊治，故建议该类患者依据个体化情况适时行骨扫描或CT检查，以采取有效预防、治疗方案。而脊柱肿瘤切除术后复发、新发