临床肠内及肠外营养操作指南讲解

临床肠内及肠外营养操作指南（草案）中华外科学会临床营养支持学组2004.3目录第一章概述（吴肇汉）………………1第二章营养评价（曹伟新）…………4第三章成人的正常营养需要（徐鹏远）……………8第四章肠内及肠外营养………………12第一节肠内营养（李宁）…………………12第二节肠外营养（于健春）………………14第三节肠内及肠外营养并发症（林锋）…17第五章药物与营养素的相互作用（吴国豪）………19第六章各种疾病的营养支持…………22第一节老年人（王为忠）…………………22第二节心脏病（林锋）……23第三节肺部疾病（许媛）…………………25第四节糖尿病（徐鹏远）…………………26第五节肾衰竭（刘敦贵）…………………28第六节肝硬化（迟强）……30第七节脑损伤（朱维铭）…………………31第八节烧伤（伍晓汀）……33第九节危重病人（许媛）…………………34第十节胃肠功能衰竭（彭俊生）…………35第十一节短肠综合征（吴肇汉）…………37第十二节胰腺炎（伍晓汀）………………39第十三节炎性肠道疾病（王为忠）………40第十四节消化道瘘（李宁）………………42第十五节癌症（曹伟新）…………………44第十六节器官移植（刘敦贵）……………45第十七节围手术期（周岩冰）……………46第七章常用EN及PN制剂（朱维铭）……………47第一章概述临床营养支持的研究和实施已经有30余年的历史。早在20世纪60~70年代，曾宪九、黎介寿，吴肇光等前辈就深切意识到营养支持在外科的重要意义。尽管当时药品和器材都极为匮乏，仍然带领我们开展了这项工作。经过数十年的努力，临床营养支持的理念不仅被广大医学界所接受，而且它已经成为救治各种危重病人的重要措施之一，挽救了无数病人的生命。改革开放以来，引进了相当多的优质产品和器材，而且逐步已在国内生根、开花，这又为我们开展临床营养支持创造了更好的条件。现在可以毫不夸张地说，在全国各大教学医院里，特别是某些领先的单位，临床营养治疗的水平已经基本达到国际先进水平。但是，我国幅员广大，各地区发展的不平衡在所难免。在边远地区，受条件的限制而发展较慢。由于疾病谱的关系，各地区、各单位所能积累到的经验也会有所不同。例如，国内大多数的肠瘘病人都集中在南京军区总医院，原发性肝癌和肝移植也是集中在国内几家大医院里。这些医院很容易积累治疗这类病人的经验，而其他医院则很缺乏这种临床体验。另外，虽然临床营养支持治疗首先是从普外科“起家”，但显然这项措施是适合整个临床医学的各个领域，而不是仅仅局限在外科。但从目前情况看，其他学科对营养代谢的认识还显得不足，营养支持的不规范现象比较普遍。有时在同一个单位内，不同学科、不同层次的医护人员对营养支持的认识程度也会有很大差别。纵观上述各方面的因素，我们感到及时总结并交流经验对于推广这项技术具有非常重要的意义。实际上，临床营养支持治疗已经比较完善。营养支持的正确实施可以发挥良好的效果，能促进病人早日康复，也能使并发症发生率降到最低程度。但相反，不恰当的营养支持则不仅疗效不明显，而且并发症很多。其差别是很明显的。为缩小这种差距，我们深感制订操作指南的重要性。操作指南将成为临床医师们实施营养支持的规范。这必将使我国的临床营养支持治疗更广泛、更健康地发展。为此，我们“中华外科学会营养支持学组”制订了这份“临床肠内肠外营养操作指南（草案）”。全书分为两大部分。第1~5章是总论的内容，包括营养评价、营养物质需要量、肠内外营养的实施原则和基本方法、临床效果监测和并发症防治、以及营养素与药物的相关性等。第6章是对17种不同代谢状态或疾病分别作较扼要的讲述，包括营养代谢变化的特点、营养支持原则、营养支持实施要点等。部分章节还附有原发病的治疗要点等。全书由“营养支持学组”全体成员负责撰写。尽管临床工作十分繁忙，但各位作者都以主人翁的态度非常积极地承担了这项工作。这是初稿，一定存在许多不够完善的地方。由于国内在本领域内的前瞻性、多中心研究的资料还较少，因此在撰写“指南”时主要是参考了国内外已被认可的观点及做法，其中不少是专家的经验总结，这就难免有欠妥之处。相信在今后深入研究的基础上，再经过数次的讨论和修改，将可能使这份“操作指南”在推广和完善临床营养支持中发挥其积极作用。（复旦大学中山医院吴肇汉）第二章营养评价人体营养状况的评价内容由两部分组成：营养评价和代谢评价。营养评价包括客观和主观指标的变化。前者主要通过体格检查、人体测量和实验室检查获知，后者则主要通过病史、主诉等获得。代谢评价包括对人体各脏器功能的检查和分析，及人体对营养干预后产生的代谢反应。营养评价也是对营养支持后临床效果评价的主要指标。【营养评价内容】1．体重：体重过度降低或增加均可视为营养不良，其评判标准为在6个月内因非主观原因比平时体重降低或增加10％左右，或比过去一个月的体重降低或增加5％，或体重为理想体重的±20%。其中体重增加可能系水潴留所致，而实际瘦组织群量仍减少，其次也可为肥胖所致。肥胖属营养不良的另一类型，在此不作详述。2．体质指数(BMl)：BMI=体重(kg)／[身高]2。亚洲人正常值为18.5~23，<18.5为偏瘦，23.1～25为超重，>25为肥胖。3．肌力和握力：颞肌、三角肌、肩胛上和肩胛下肌、二头肌、三头肌和四头肌的大小及肌力测试，可早期提示肌肉强度和功能的衰退或变化情况。4．三头肌皮褶厚度(TSF)：间接判断体内脂肪储备量。正常值：男性11.3-13.7mm;女性14.9~18.1mm。5．上臂肌围(AMC)：用于判断全身骨骼肌群量。AMC(cm)=上臂中点周径(cm)-3.14×TSF(mm)。正常值：男性22.8—27.8cm；女性20.9-25.5cm。6．生物电阻抗(BIA)测定：根据各类组织不同的传导性能，测算人体总液量、细胞外液和细胞内液量，利用所测体内液体量可算得脂肪和非脂肪组织(瘦组织群)含量。7．双能X线吸收法(dualenergyX-rayabsorptiometry，DEXA)：根据不同密度的组织衰减光子程度不同的原理，应用两种不同能量的光子经横断面透过人体某一部位，记录能量的衰减程度计算出不同组织的含量。DEXA主要用于骨密度测定、计算脂肪组织和骨骼外的非脂组织，是近年来人体测量学的一大发展。本仪器内的软件存有西方健康人群的参数，可作为病人测定值的对照(上述仪器也相同)。目前尚无国人的相关数据，临床应用时需同时测定健康对照者。8．肌酐身高指数(CHl)：尿肌酐排泄量与体内骨骼肌量相关，可用于判断体内骨骼肌分解程度。24h尿肌酐排出量（mg）CHI（%）=×100%相应身高的理想24h尿肌肝(mg)理想24h尿肌酐排出量由标准量表查得。9．尿3-甲基组氨酸：测定24小时尿中的3-甲基组氨酸排出量，可了解骨骼肌分解状况。10．血清蛋白：不同的血清蛋白质的半寿期各不相同，白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白和纤维连接蛋白的半寿期分别为20天、8天、2天和15～20小时。半寿期短的血清蛋白质水平的变化更有助于反映短期内营养状况的变化。11．细胞免疫功能；包括总淋巴细胞计数、NK、LAK细胞活性，T细胞亚群比例的变化和迟发性皮肤超敏反应。12．主观症状：包括食欲、有无进食或吞咽困难、味觉和嗅觉的异常及腹胀、腹泻等。【代谢评价内容】1．氮平衡和整体蛋白质更新串的测定：有助于判断体内蛋白质合成与分解代谢程度。氮平衡(g／d)=24小时摄入氮量-24小时排出氮量，24小时排出氮量可经凯氏定氮法测定24小时排出物中的含氮量，也可按[24小时尿尿素氮+3]计算。2．重要脏器功能：尤其肝、肾的代谢功能。3．葡萄糖和脂肪的代谢：当营养干预后，应严密监测血糖水平和脂肪廓清情况。【简易营养评价法】简易营养评价法(mininutritionalassessment，MNA)是一种简单、快速，适用于评价病人(特别是老年人)营养状况的方法，由Guigoz、Vallas和Garry于1994年提出。内容包括人体测量，整体评价、膳食问卷及主观评价等。各项评分相加即得MNA总分。微型营养评价问卷①姓名性别出生年月②家庭地址③原有疾病④体重(kg)身高血压1．筛选(按不同程度给予量化评分)1）既往3个月内是否由于食欲下降、消化问题、咀嚼或吞咽困难而摄食减少?0=食欲完全丧失1=食欲中等度下降2=食欲正常2）既往3个月内体重下降0=大于3kg1=不知道2=1~3kg3=无体重下降3）活动能力0=需卧床或长期坐着1=能不依赖床或椅子，但不能外出2=能独立外出4）既往3个月内有无重大心理变化或急性疾病?0=有1=无5）神经心理问题0=严重智力减退或抑郁1=轻度智力减退2=无问题6）BMI(kg／m2)0=小于191=19~小于212=21~小于233=大于或等于23筛选总分(14)：≥12正常，无需以下评价≤l1可能营养不良，继续以下评价2．评价7)独立生活(无护理或不住院)?0=否1=是8)每日应用处方药超过三种?0=是1=否9)褥疮或皮肤溃疡?0=是1=否10)每日几次完成全部饭莱?0=1餐1=2餐2=3餐11)蛋白质摄入情况：*每日至少一份奶制品?A)是否*每周二份以上荚果或蛋？A)是否*每日肉、鱼或家禽?A)是否0.0=0或1个“是”0.5=2个“是”1.0=3个“是”12)每日二份以上水果或蔬菜?0二否1二是13)每日饮水量(水、果汁、咖啡、茶、奶等)：0.0=小于3杯0.5=3~5杯1.0=大于5杯14)喂养方式：0=无法独立进食1=独立进食稍有困难2=完全独立进食15)自我评定营养状况：0=营养不良1=不能确定2=营养良好16)与同龄人相比，你如何评价自己的健康状况?0.0=不太好0.5=不知道1.0=好2.0=较好17)中臂围(cm)：0.0=小于2105=21~221.0=大于等于2218)腓肠肌围(cm)：0=小于311=大于等于31评价总分(16)：筛选总分：总分(30)：17~23.5：有营养不良危险<17：营养不良MNA分级标准：总分≥24表示营养状况良好;总分17—24为存在营养不良的危险，总分<17明确为营养不良。【营养不良的诊断】营养不良的诊断须将所得的人体测量和实验室检测指标的结果经综合分析后才能明确(表2—1)。表2-1.营养不良的诊断参数正常范围营养不良轻度中度重度体重（理想正常值的%）>9080~9060~79<60体质指数18.5~2317~18.416~16.9<16三头肌皮褶厚度(正常值的%)>9080~9060~80<60上臂肌围（正常值的%）>9080~9060~79<60肌酐身高指数（正常值的%）>9585~9470~84<70白蛋白（g/L）>3030~2524.9~20<20转铁蛋白（g/L）2.0~4.01.5~2.01.0~1.5<1.0前白蛋白（g/L）>21.6~2.01.2~1.5<1.2总淋巴细胞计数(×109/L)>15001200~1500800~1200<800氮平衡（g/d）±1-5~-10-10~-15<-15【营养不良的分类和特征】1．成人消瘦型营养不良(adultmarasmus)：为能量缺乏型。表现为人体测量指标值下降，但血清蛋白水平可基本正常。2．低蛋白血症型营养不良(hypoproteinmalnutrition)，又称水肿型或恶性营养不良(Kwashiorkor)：为蛋白质缺乏型。主要表现为血清蛋白水平降低和组织水肿、细胞免疫功能下降，但人体测量指标值基本正常。3．混合型营养不良(mixedmalnutrition)：兼有上述两种类型的特征，属蛋白质-能量缺乏型。係一种重的营养不良，可伴有脏器功能障碍，预后较差。【实施要点】1．营养评价指标的选择和应用力度应与疾病的严重程度相一致。2．病史应重视体重、饮食习惯和胃肠道功能的改变，基础疾病的性质、种类和严重程度，特殊的饮食习惯或限制。3．体格检查除与疾病相关的临床检查外，应注意有无牙齿松动或脱落、口腔炎、舌炎、水肿、腹水、恶病质、皮肤粘膜和毛发的改变、伤口愈合的表现等。4．将临床表现与生化指标相结合，综合分析和评价病人的营养状况。5．书面总结：包括所收集的评价营养状况的主、客观数据，明确发生营养不良的危险程度，设定营养支持计划或特殊建议(热氮量和微营养素的需求、营养支持途径、营养治疗的短期和长期目标及监测指标)。(上海第二医科大学附属瑞金医院曹伟新)第三章成人的正常营养需要营养支持的目的是维持与改善机体器官、组织及细胞的代谢与功能，促进病人康复。营养不足和营养过度对机体都是不利的。因此在实施营养支持时，首先要明确人体的正常营养需要。【正常人体所需的营养素】主要包括：碳水化合物、脂肪、蛋白质、水、电解质、微量元素和维生素。其中三大营养物质(碳水化合物、脂肪和蛋白质)的代谢是维持人体生命活动及内环境稳定最重要的因素，影响因素有：l、正常情况下主要是年龄、性别、体表面积、体温及环境温度等。2、饮食习惯和食物构成不同，各种营养物质被机体作为能量储存或转化为其它物质的量也有较大变化。3、针对病人还要考虑疾病情况、营养状态及治疗措施等的影响。【机体能量储备及消耗】机体的能量储备主要是糖和脂肪，而蛋白质在体内无储备，它是各器官和组织的组成成分。若蛋白质作为能源被消耗必然会使器官功能受损，因此蛋白质不能作为能源物质来考虑。人体能量的需要常常以非蛋白热量来计算。【正常人体能量的需求】正常情况下机体所需的能量来自体内能源物质的氧化，而这些能源物质一方面来自机体储备，另一方面来自摄入的外源性营养物质。1．能量的计算：Harris-Bendeict公式至今一直作为临床上计算机体基础能量消耗(BEE)的经典公式：男：BEE(kcal／d)=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A女：BEE(kcal／d)=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A(W：体重,Kg;H：身高,cmA：年龄，年)近年来多数研究结果表明，Harris-Benedict公式较我国正常成人实际测量值高出了10％左右。因此在估计正常人体的能量消耗时需要注意。2．碳水化合物：对正常成人来说，大多数饮食中，碳水化合物提供35％~70％非蛋白质热量。每天碳水化合物摄入不应超过7g／kg(4.8mg／kg．min)。3．脂肪：脂肪的主要生理功能是提供能量、构成身体组织、供给必需脂肪酸并携带脂溶性维生素等。脂肪供能应占总能量的20％~30％(应激状态可高达50％)。每天脂肪摄入不应超过2g／kg。其中亚油酸(ω6)和α-亚麻酸(ω3)提供能量占总能量的1%~2%和0.5％时，即可满足人体需要。【正常成人蛋白质需求】1．正常成人每日蛋白质的基础需要量为0.8~1.0g/kg，相当于氮0.15g／kg。但其需要量可能随代谢的变化而提高到2g／(kg.d)，甚至更高。2．氨基酸是蛋白质的基本单位，外源性蛋白质必须先分解为氨基酸，然后再合成自身的蛋白质，而体内已有的蛋白质又不断地分解进行更新。由此可见，氨基酸是提供机体最直接、最有效的氮源。静脉内给予的氮应由氨基酸提供，它比蛋白质供氮更合理，可直接参与合成代谢，快而有效，且无异性蛋白的副作用。3．在疾病状态下，机体对能量及氮的需求均有增加，但非蛋白质热量(kcal)与氮量的比例一般应保持在100—150：1。另外，不同疾病对氨基酸的需求是不同的，如创伤状态下谷氨酰胺的需要量明显增加，肝病则应增加支链氨基酸，肾功能不良则以提供必需氨基酸为主等。【正常成人水的需求】水份占成人体重的50％~70％，分布于细胞内液、细胞间质、血浆、去脂组织和脂肪中。人体进行新陈代谢的一系列反应过程都离不开水，保持水份摄入与排出的平衡是维持内环境稳定的根本条件。成人需水量可因气温、活动量及各种疾病而不同。一般工作量的成人每日需水量为30～40ml／kg。【正常成人电解质的需求】水和电解质平衡是人体代谢中最基本的问题，细胞内和细胞外的电解质成分和含量均有差别，但其内外的渗透压经常是处于平衡状态，主要靠电解质的活动和交换来维持。不同电解质有其重要的生理功能，如：钠离子的主要功能是参与维持和调节渗透压，同时可加强神经肌肉和心肌的兴奋性。钾参与糖、蛋白质和能量代谢;维持细胞内外液的渗透压和酸碱平衡，维持神经肌肉的兴奋性和心肌功能。镁的主要作用是能激活ATP酶和其它多种酶的金属辅酶，尤其在糖原分解过程中，镁起着重要作用。钙离子在维持神经肌肉的兴奋性、血液凝固、细胞膜功能、许多酶的活性、一些多肽激素的分泌和活性方面都起着重要作用。磷除与钙形成骨骼之外，还以有机磷化合物的形式广泛分布于体内，它是磷脂、磷蛋白、葡萄糖中间代谢产物和核酸的组成部分，并参与氧化磷酸化过程，形成ATP。氧在体内参与胃酸的合成，并可激活唾液淀粉酶，帮助淀粉的消化。它还参与酸碱平衡的调节。正常成人每日电解质的参考需要量见表3-1。【正常成人微量元素的需求】微量元素在人体内虽含量很少，但分布广泛，且有重要生理功能。目前体内检出的微量元素达70余种，临床上常提及的必需微量元素有9种，即铁、铬、铜、氟、碘、锰、硒、钼和锌。它们与机体代谢中的酶和辅助因子密切相关，具有重要的生物学作用。正常成人每日微量元素参考需要量见表3-2。【正常成人维生素的需求】维生素是维持正常组织功能所必需的一种低分子有机化合物，均由外源性供给。已知许多维生素参与机体代谢所需酶和辅助因子的组成，对物质的代谢调节有极其重要的作用。正常成人每日的维生素参考需要量见表3-3。需要强调的是，每个病人对上述七大营养素的确切需要量应当作个体化的调整，既要考虑到权威机构的推荐量标准(如中国营养学会的参考值)，又要根据不同机体组成和功能来进行调整。调整因素包括个体的年龄、性别、劳动强度、妊娠和哺乳、气候条件、体型，身高、体重以及食物成分的不同等，同时还要考虑到机体的生理和病理状态。2000年中国营养学会颁布的中国居民膳食营养素摄入量参考值见表3-1、3-2、3-3。表3-1每日正常成人电解质的RNIs*或AIs**钙25mmol(1000mg)磷23.3mmol(700mg)钾51mmol(2000mg)钠95.6mmol(2200mg)镁14.6mmol(350mg)*RNIs-推荐营养素摄入量**AIs-适宜摄入量表3-2每日正常成人微量元素的RNIs或AIs铁15mg磷150ug锌11.5mg硒50ug铜2.0mg氟1.5mg铬50ug锰3.5mg钼60mg表3-3每日正常成人维生素的RNIs或AIs维生素A750ugRE维生素D10ug维生素E14mgα-TE*维生素B11.3mg维生素B21.4mg维生素B61.5mg维生素B122.4ug维生素C100mg泛酸5.0mg叶酸400ugDFE**烟酸13mgNE**胆碱500mg生物素30ug*-TE为α-TE生育酚当量**DFE为膳食叶酸当量***NE为叶酸当量关于每日电解质和微量元素的需要量，至今尚无完整的国内资料。2002年美国肠内外营养学会(ASPEN)在肠内外营养杂志JPEN[2002，26(1)]上颁布了正常成人营养素摄入量，详细而具体，现予分列如下（表3-4、3-5、3-6）。尽管有种族、饮食习惯和社会文化背景等因素的差别，但这些数据对我们仍有临床参考之价值。表3-4每日电解质需要量电解质肠内给予量肠外给予量钠500mg(22mmol/kg)1~2mmol/kg钾2g(51mmol/kg)1~2mmol/kg氯750mg(21mmol/kg)满足维持酸碱平衡的量钙1200mg(30mmol/kg)5~7.5umol/kg镁420mg(17mmol/kg)4~10umol/kg磷700mg(23mmol/kg)20~40umol/kg表3-5每日微量元素需要量微量元素肠内给予量肠外给予量铬30ug10~15ug铜0.9mg0.3~0.5mg氟4mg无确切标准碘150ug无确切标准铁18mg不需常规添加锰2.3mg60~100ug钼45ug不需常规添加硒55ug20~60ug锌11mg2.5~5mg表3-6每日维生素需要量维生素肠内给予量肠外给予量维生素B11.2mg3mg维生素B21.3mg3.6mg烟酸16mg40mg叶酸400ug400ug泛酸5mg15mg维生素B61.7mg4mg维生素B122.4ug5ug生物素30ug60ug胆硷550mg无标准维生素C90mg100mg维生素A900ug1000ug维生素D15ug5ug维生素E15ug10mg维生素K120ug1mg(昆明医学院第二附属医院徐鹏远)第四章肠内营养与肠外营养第一节肠内营养【肠内营养适应证及其优点】1．口服摄入不足，但胃肠道有消化吸收功能的病人，可以应用肠内营养支持。2．要努力实施肠内营养支持，即使暂时不成功也要尽可能创造条件去反复尝试肠内营养，因为临床病人一旦耐受了肠内营养，将受益无穷。3．营养物质经门静脉系统吸收输送至肝脏，有利于内脏（尤其是肝脏）的蛋白质合成及代谢调节。4．长期持续应用全肠外营养会使小肠粘膜细胞和营养酶系的活性退化，而肠内营养可以改善和维持肠道粘膜细胞结构与功能的完整性，有防止肠道细菌易位的作用。5．肠外营养导致内脏血流与心搏出量增加，使代谢营养物质消耗的能量增加。6．在同样热卡与氮量的条件下，应用肠内营养的病人的体重增长、氮潴留均优于全肠外营养，而且人体组成的改善也较明显。7．肠内营养较价廉，对技术和设备的要求较低，使用简单，易于临床管理。【肠内营养配方的选择】1．可供临床选用的肠内营养配方很多，成分与营养价值差别很大，选择配方时主要考虑其蛋白质、碳水化合物与脂肪的来源及比例，各配方的膳食纤维、维生素和矿物质含量也可能不同。肠内营养制剂发展迅速，配方常有改变，因此要注意所用产品的具体配方。2．根据病人的营养状态及代谢状况确定营养需要量，高代谢病人应选择高热卡配方，需要限制水分摄入的病人应选择浓度较高的配方(如能量密度为1.5kcal／m1)，免疫功能异常的病人应选择具有免疫调节作用的配方。3．肠内营养支持提供的非蛋白热量一般取决于病人的静息能量消耗及其活动情况，一般对于无严重感染或烧伤的病人，提供30～35Kcal／(kg.d)的非蛋白热量较为理想，其中15％~40％的非蛋白热量可由脂肪乳剂提供，热氮比一般为100—150：1。4．目前常用肠内营养制剂中糖含量一般均较高，容易导致病人体内脂肪堆积而蛋白质合成不足，体细胞群改善不明显。可以考虑督促病人加强功能锻炼，同时添加蛋白质组件以弥补蛋白质的不足，减少糖的摄入。或考虑使用以缓释淀粉为碳水化合物的肠内营养制剂以减少单位时间内的糖摄入。5．根据病人的消化吸收能力，确定肠内营养配方中营养物质的化学组成形式。消化功能受损(如胰腺炎、腹部大手术后早期、胆道梗阻)或吸收功能障碍(广泛肠切除、炎症性肠病、放射性肠炎)者，需要简单、易吸收的配方(如水解蛋白、多肽或氨基酸、单糖、低脂等)；如消化道功能完好，则可选择完整蛋白质、复杂碳水化合物和较高脂肪的天然食物制成的肠道营养制剂；如结肠功能障碍，可选择含有高浓度膳食纤维的配方。6．根据输注途径选择肠内营养配方，直接输入小肠的营养液应尽可能选用等渗配方。由于胃具有缓冲作用，因此通过鼻胃管输注的营养液对配方浓度的要求不高(与经小肠输注的营养液相比)。7．若病人对某些营养成分有过敏或不能耐受，出现恶心、呕吐、肠痉挛、腹胀或腹痛等症状，轻者可调整速度及浓度，重者则可改用肠外营养。【肠内营养的输入途径】1．肠内营养输入途径主要取决于病人胃肠道解剖的连续性、功能的完整性、肠内营养实施的预计时间、有无误吸可能等因素。常用的途径有口服、鼻胃管、鼻肠管、胃造口、空肠造口等多种，临床上应用最多的是鼻胃管和空肠造口。2．口服与管饲的区别在于管饲可以保证营养液的均匀输注，充分发挥胃肠道的消化吸收功能。口服对胃肠道功能的要求较高，只适合于能口服摄食、但摄入量不足者。3．最常用的管饲途径是鼻饲管，管端可置于胃、十二指肠或空肠等处。主要用于短期病人(一般短于4周)，优点是并发症少，价格低廉，容易放置。此法也可作为长期病人的临时措施。对于营养支持时间需超过30天或胃十二指肠远端有梗阻而无法置管者，则采用空肠造口术。4．鼻胃管喂养的优点在于胃的容积大，对营养液的渗透压不敏感，适用于胃肠道连续性完整的病人。缺点是有反流与误吸的危险。而且经鼻放置导管可导致鼻咽部溃疡，鼻中隔坏死、鼻窦炎、耳炎、声嘶以及声带麻痹等并发症。聚氨酯或硅胶树酯制成的细芯导管(型号从5F到12F)比较光滑、柔软、富有弹性，可以增加病人舒适度、减少组织压迫坏死的风险，能保证鼻饲管的长期应用，尤其适于家庭肠内营养病人．从鼻尖到耳垂再到剑突的距离即为喂养管到达胃部的长度，一般为55cm，再进30cm则表示可能已进入十二指肠(但需予证实)。5．鼻十二指肠管或鼻空肠管是指导管尖端位于十二指肠或空肠，主要适用于胃或十二指肠连续性不完整(胃瘘、幽门不全性梗阻、十二指肠瘘、十二指肠不全性梗阻等)和胃或十二指肠动力障碍的病人。此法可基本避免营养液的反流或误吸。6．置管操作可以在病人床旁进行，也可在内镜或X线辅助下进行。床旁放置肠内营养管可以先放鼻胃管，然后让其自行蠕动进入小肠。置管前给予胃动力药有一定帮助。导管位置可通过注射空气后听诊、抽取胃液或肠液、X线透视等方式加以确认。内镜或X线辅助下放置鼻肠管的成功率可达85％～95％。7．经胃造口管喂饲肠内营养避免了鼻腔刺激，而且可用于胃肠减压、pH监测、给药等。胃造口可采取手术(剖腹探查术或腹腔镜手术)或非手术方式。经皮胃镜下胃造口术-PEG无需全麻，创伤小，术后可立即灌食，可置管数月至数年，满足长期喂养的需求。8．空肠造口可以在剖腹手术时实施，包括空肠穿刺插管造口或空肠切开插管造口，也可以直接在内镜下进行。优点在于可避免反流与误吸，并可同时实行胃肠减压，因此尤其适用于十二指肠或胰腺疾病者，以及需要长期营养支持的病人。为充分利用小肠功能并减少腹泻，插管部位以距屈氏韧带15~20cm为宜。如病人经济条件允许，应尽量使用配套的穿刺设备。胃肠道切开置管因可引起各种并发症，如穿孔、出血、局部感染、肠梗阻、肠壁坏死及肠瘘等，现已不推荐使用。【肠内营养的投给方式】1．应从低浓度、低容量开始，滴注速率与总用量应逐日增加，不足的热量与氮量由静脉补充。通常，肠内营养的起始浓度为8％～10％，容量为500ml／d，维持浓度为20％—25％，容量为2000-2500ml／d，最大浓度为25％，容量为3000ml／d，若能在3~5天内达到维持剂量，即说明胃肠道能完全耐受这种肠内营养。2．目前多主张通过重力滴注或蠕动泵连续12~24小时输注肠内营养液，特别是危重病患者及空肠造口病人。3．为保证营养物质的充分消化吸收，可将病人丢失的消化液加以收集回输，尤其是消化道外瘘的病人。4．评价肠内营养支持安全性及有效性的一个重要指标是胃肠道有无潴留。放置鼻胃管的危重病者胃底或胃体的允许潴留量应≤200ml，而胃肠造口管的允许潴留量应≤100ml。5．所有肠内营养管均可能堵管，含膳食纤维的混悬液制剂较乳剂型制剂更易发生堵管。因此在持续输注过程中，应每隔4小时即用20~30ml温水冲洗导管，在输注营养液的前后也应与予冲洗。营养液中的酸性物质可以引发蛋白质沉淀而导致堵管，若温水冲洗无效，则可采用活化的胰酶制剂、碳酸氢钠冲洗，也可采用特制的导丝通管。(南京军区南京总医院李宁)第二节肠外营养肠外营养(PN)是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量(碳水化合物、脂肪乳剂)、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育。静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证。【肠外营养的适应证】肠外营养的基本适应证是胃肠道功能障碍或衰竭者，也包括需家庭肠外营养支持者。(一)肠外营养疗效显著的强适应证1．胃肠道梗阻2．胃肠道吸收功能障碍：①短肠综合征：广泛小肠切除>70％~80％；②小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘；③放射性肠炎，④严重腹泻、顽固性呕吐>7天。3．重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。4．高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。5．严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。外科病人能量和蛋白质需要量见表4-2-1。(二)肠外营养支持有效的适应证1．大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无显著作用，相反可能使感染并发症增加，但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。严重营养不良者需在术前进行营养支持7-10天；预计大手术后5-7天胃肠功能不能恢复者，应于术后48h内开始肠外营养支持，直至病人能有充足的肠内营养或进食量。2．肠外瘘：在控制感染、充分和恰当的引流情况下，营养支持已能使过半数的肠外瘘自愈，确定性手术成为最后一种治疗手段。肠外营养支持可减少胃肠液分泌及瘘的流量，有利于控制感染，改善营养状况、提高治愈率、降低手术并发症和死亡率。3．炎性肠道疾病：Crohn氏病、溃疡性结肠炎、肠结核等病人处于病变活动期，或并发腹腔脓肿、肠瘘、肠道梗阻及出血等，肠外营养是重要的治疗手段。可缓解症状、改善营养，使肠道休息，利于肠粘膜修复。4．严重营养不良的肿瘤病人：对于体重丢失≥10％(平时体重)的病人，应于术前7~10天进行肠外或肠内营养支持，直至术后改用肠内营养或恢复进食为止。5．重要脏器功能不全：①肝功能不全：肝硬化病人因进食量不足致营养负平衡，肝硬化或肝肿瘤围手术期、肝性脑病、肝移植后1~2周，不能进食或接受肠内营养者应给予肠外营养支持(表4-2-1)。②肾功能不全：急性分解代谢性疾病(感染、创伤或多器官功能衰竭)合并急性肾衰竭(表4-2-2)、慢性肾衰透析病人合并营养不良，因不能进食或接受肠内营养而需肠外营养支持(表4-2-3)。慢性肾衰透析期间可由静脉回输血时输注肠外营养混合液。③心、肺功能不全：常合并蛋白质-能量混合型营养不良。肠内营养能改善慢性阻塞性肺病(COPD)临床状况和胃肠功能，可能有利于心衰病人(尚缺乏证据)。COPD病人理想的葡萄糖与脂肪比例尚未定论，但应提高脂肪比例、控制葡萄糖总量及输注速率、提供蛋白质或氨基酸(至少lg／kg·d)，对于危重肺病病人应用足量谷氨酰胺，有利于保护肺泡内皮及肠道相关淋巴组织、减少肺部并发症。④炎性粘连性肠梗阻：围手术期肠外营养支持4~6周，有利于肠道功能恢复、缓解梗阻。【肠外营养的禁忌证】1．胃肠功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者。2．不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人。3．需急诊手术、术前不可能实施营养支持者。4．心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。【肠外营养输注途径】选择合适的肠外营养输注途径取决于病人的血管穿刺史、静脉解剖条件、凝血状态、预期使用肠外营养的时间、护理的环境(住院与否)以及原发疾病的性质等因素。住院病人最常选择短暂的外周静脉或中心静脉穿刺插管；非住院环境的长期治疗病人，以经外周静脉或中心静脉置管，或植入皮下的输液盒最为常用。1．经外周静脉的肠外营养途径适应证：①短期肠外营养(<2周)、营养液渗透压低于1200mOsm／LH2O者；②中心静脉置管禁忌或不可行者；③导管感染或有脓毒症者。优缺点：该方法简便易行，可避免中心静脉置管相关并发症(机械、感染)，且容易早期发现静脉炎的发生。缺点是输液渗透压不能过高，需反复穿刺，易发生静脉炎。故不宜长期使用。2．经中心静脉的肠外营养途径(1)适应证：肠外营养超过2周、营养液渗透压高于1200mOsm／LH2O者。(2)置管途径：经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢的外周静脉达上腔静脉。优缺点：经锁骨下静脉置管易于活动和护理，主要并发症是气胸。经颈内静脉置管使转颈活动和贴敷料稍受限，局部血肿、动脉损伤及置管感染并发症稍多。经外周静脉至中心静脉置管(PICC)：贵要静脉较头静脉宽、易置入，可避免气胸等严重并发症，但增加了血栓性静脉炎和插管错位发生率及操作难度。不宜采用的肠外营养途径为颈外静脉及股静脉，前者的置管错位率高，后者的感染性并发症高。3．经中心静脉置管皮下埋置导管输液(Catherter-Port)。【肠外营养系统】1．不同系统的肠外营养(多瓶串输、全合一与隔膜袋)：①多瓶串输：多瓶营养液可通过“三通”或Y型输液接管混合串输。虽简便易行，但弊端多，不宜提倡。②全营养混合液(TNA)或全合一(AIl-in-One)：全营养液无菌混合技术是将所有肠外营养日需成分(葡萄糖、脂肪乳剂、氨基酸、电解质、维生素及微量元素)先混合在一个袋内，然后输注。此法使肠外营养液输入更方便，而且各种营养素的同时输入对合成代谢更合理。由于聚氯乙烯(PVC)袋的脂溶性增塑剂可致一定的毒性反应，聚乙烯醋酸酯(EVA)已作为目前肠外营养袋的主要原料。为保证TNA液内各成分的稳定性，配制时应按规定的顺序进行(详见第五章)。③隔膜袋：近年来新技术、新型材质塑料(聚乙烯／聚丙烯聚合物)已用于肠外营养液成品袋生产。新型全营养液产品(两腔袋、三腔袋)可在常温下保存24个月,避免了医院内配制营养液的污染问题。能够更安全便捷用于不同营养需求病人经中心静脉或经周围静脉的肠外营养液输注。缺点是无法做到配方的个体化。2．肠外营养配液的成分根据病人的营养需求及代谢能力，制定营养制剂组成。见表4-2-4。3．肠外营养的特殊基质现代临床营养采用了新的措施，进一步改进营养制剂以提高病人耐受性。为适应营养治疗的需求，对特殊病人提供特殊营养基质，以提高病人免疫功能、改善肠屏障功能、提高机体抗氧化能力。新型特殊营养制剂有：①脂肪乳剂：包括结构脂肪乳剂、长链、中链脂肪乳剂及富含ω-3脂肪酸的脂肪乳剂等，②氨基酸制剂：包括精氨酸、谷氨酰胺双肽和牛磺酸等。表4-2-1外科病人能量和蛋白质需要量病人条件能量Kcal/(kg.d)蛋白质g/(kg.d)NPC:N正常-中度营养不良20~250.6~1.0150:1中度应激25~301.0~1.5120:1高代谢应激30~351.5~2.090~120:1烧伤35~402.0~2.590~120:1NPC:N非蛋白热卡与氮量比值表4-2-2慢性肝病、肝移植肠外营养支持非蛋白能量Kcal/(kg.d)蛋白质或氨基酸g/(kg.d)代偿性肝硬化25~350.6~1.2失代偿性肝硬化25~351.0肝性脑病25~350.5~1.0(增加支链氨基酸比例)肝移植术后25~351.0~1.5注意事项：通常首选口服或肠内营养途径；如不能耐受，则选用肠外营养：能量由葡萄糖[2g/(kg.d)]及中-长链脂肪乳剂[1g/(kg.d]提供，脂肪占35~50%热卡；氮源由复合氨基酸提供，肝性脑病增加支链氨基酸比例。表4-2-3急性分解代谢性疾病合并急性肾衰竭的肠外营养支持非蛋白质能量Kcal/(kg.d)蛋白质或氨基酸g/(kg.d)20~300.8~1.21.2~1.5（每日透析者）注意事项：通常首选口服或肠内营养途径；如不能耐受，则选用肠外营养：能量由葡萄糖[3~5g/(kg.d)]及脂肪乳剂[0.8~1.0g/(kg.d)]提供；健康人的非必需氨基酸（酪氨酸、精氨酸、半胱胺酸、丝氨酸）此时则成为条件必需氨基酸。应监测血糖、甘油三酯。表4-2-4总结肠外营养每日推荐量能量20~30Kcal/(kg.d)[每1Kcal/(kg.d)给水量1~1.5ml]葡萄糖2~4g/(kg.d)脂肪1~1.5g/(kg.d)氮量0.1~0.25g/(kg.d)氨基酸0.6~1.5g/(kg.d)电解质（肠外营养成人平均日需量）钠80~100mmol钾60~150mmol氯80~100mmol钙5~10mmol镁8~12mmol磷10~30mmol脂溶性维生素：A2500IUD100IUE10mgK110mg水溶性维生素：B13mgB23.6mgB64mgB125ug泛酸15mg菸酰胺40mg叶酸400ugC100mg微量元素：铜0.3mg碘131ug锌3.2mg硒30~60ug钼19ug锰0.2~0.3mg铬10~20ug铁1.2mg(北京协和医院于健春)第三节并发症的监测临床营养支持对危重病人有重要价值，但应用不当或监测不及时，无论是肠内营养(EN)或肠外或肠外营养(PN)都可能导致明显的并发症。临床医生对此要有足够的警惕，应对病人严密监测以减少这些并发症的发生。【并发症的相关研究】1、再喂养综合征：长期处于半饥饿状态的慢性消耗疾病患者，已很大程度上适应于利用游离脂肪酸和酮体作为能量来源，此时若大量输入碳水化合物将导致代谢紊乱，可出现低磷、低钾、低镁血症等。(1)低磷血症：再喂养综合征的标志。它可引起危重病人的神经肌肉应激性改变和心肺功能紊乱。(2)水钠潴留：体内胰岛素浓度的升高可影响尿钠排泄而导致水钠潴留，危重病人可致心脏功能失代偿。(3)高糖血症：葡萄糖的摄入可能会引起明显的高糖血症，从而导致渗透性利尿及脱水。2、高糖血症和低糖血症(1)高糖血症：PN时易致高糖血症，而糖尿病、糖耐量异常、激素治疗、脓毒症、多器官功能衰竭的病人在接受肠外营养时，高糖血症的发生率更高。严重时可致高渗性非酮症昏迷。表现为头晕、嗜睡、烦躁及其他的神经症状，进一步表现为迟钝和昏迷。高糖血症可致免疫功能降低，易发生感染性并发症。(2)低糖血症：持续应用营养支持时，病人血中胰岛素浓度较高，突然停用PN时易发生反跳性低糖血症，应在停用PN前4小时，将输入速度减少一半，并改用等渗糖溶液。添加了胰岛素的病人更应如此。3、代谢性酸中毒：静脉应用含盐酸盐的氨基酸溶液可引起该并发症，目前这类氨基酸溶液已基本不生产。PN期间应定期监测水、电解质、酸碱平衡。4、高甘油三酯血症：可能发生于某些接受静脉输入脂肪乳剂的病人。若不注意及时处理，可能会导致胰腺炎的发生及肺功能的紊乱。5、二氧化碳(CO2)产生过多：过度喂养和葡萄糖供能比例过高可产生过量的CO2，对呼吸功能欠佳者不利。减少总能量摄入(目前主张的营养支持原则)和降低葡萄糖的供能比例可避免上述并发症的发生。6、肝胆并发症：PN时，肝脂肪浸润可能在早期即会发生，而典型的胆汁郁积则发生较迟(数月或数年后)。停用PN后，胆汁郁积可能逆转。但长期PN有时可致不可逆的胆汁郁积性肝病，甚至导致肝功能衰竭死亡。肝功能的严密监测有助于早期发现，对有异常者应及时改变PN配方，或尽早改用EN支持。7、代谢性骨病：临床表现为骨痛和骨折，应注意维生素D、钙、磷的摄入。骨密度测量有助于其早期发现。8、导管性脓毒症：是接受PN病人的常见并发症。严密地观察症状和实验室检查(如寒战高热、血白细胞升高和高糖血症等)，若无其他感染灶可解释，则可认定导管性脓毒症已存在。9、食管返流和误吸：误吸被认为是EN最严重的并发症之一。幽门后喂养能减少误吸的危险性。鼻胃管喂养或病人取平卧位，属误吸的危险因素。有呕吐或EN停输2小时后胃内液体留存量>200ml者、以及神志模糊或昏迷的病人，易发生误吸。10、胃肠道并发症(1)腹泻：是EN常见的并发症，发生率约10％~20％，严重腹泻能导致严重的水、电解质紊乱。其主要原因是EN的营养液渗透压过高、输注速度太快、脂肪吸收不良和营养液温度过低等。低蛋白血症也是常见的原因之一。其他还有营养液受污染、抗生素所致的肠道菌群失调和结肠炎等。(2)腹胀、呕吐：可能与术后胃肠功能尚未完全恢复、输注速度过快、营养液中脂肪含量过多有关。11、过度喂养的并发症：过度喂养可致高糖血症、高脂血症及高氮血症，加重心、肺、肝、肾等器官的负担，从而引起严重的代谢紊乱。故应避免过度喂养，减少总热量摄入。病人处于严重的应激高代谢状态时更应如此，应遵循代谢支持的原则。【并发症的监测】1．长期处于半饥饿状态的慢性消耗性疾病的病人接受EN、PN时应密切监测血清磷、镁、钾和血糖水平。2．糖尿病病人或糖耐量异常者，糖的输入速度应减慢且必须严密监测尿糖、血糖。3．在营养支持实施的前三天，或胰岛素剂量有任何变化时，应每天监测血糖直至指标稳定。4．血清电解质(钠、钾、氯、钙、镁和磷)必须在营养支持的前三天每天监测一次，指标稳定后每周仍应随访一次。5．静脉输入脂肪乳剂的病人应监测其脂肪廓清情况，通常采用血浊度目测法，必要时可查血甘油三酯水平。6．PN病人应每周监测肝肾功能，定期行肝、胆囊超声检查。7．长期PN的病人应定期测骨密度。8．具有误吸高危因素的病人，在接受EN时，应考虑予幽门后喂养，即经鼻空肠管或空肠造口管缓慢均匀输注。9．体温及血常规：以便及时了解感染性并发症。10．24小时出入水量：有助于了解体液的平衡情况。11．血浆渗透压测定：仅用于疑有高惨性酮性昏迷者。12．血氨、血气分析：肝硬化病人及疑有酸碱失衡时需特别注意。13．腹部情况的监测：有无腹泻、腹胀、恶心、呕吐等。(广东省人民医院林锋王志度)第五章药物与营养素的相互作用【相关背景知识】1．值得注意的是药物与营养素相互作用的问题，它可以一开始即表现为急性反应，也可能经过多年的发展才表现出临床可以察觉的结果。目前国外已有可供参考的药物与营养素之间相互作用的资料，有助于临床医生提早预防代谢性营养并发症的发生，从而达到预期的疗效。但很遗憾目前我国尚无营养领域药物配伍禁忌的资料可供参考。2．相互作用包括药物和营养素的药动学与药效学的改变，以及药物的副作用或两者的相互作用引起的营养状况的下降。药物或营养素的吸收，代谢、分布、排泄以及它们的临床、生理结果都会因相互作用而发生改变。3．在体外，营养素与药物的相互作用主要发生在两者的直接物理接触过程中，例如在营养液的配制过程中、输液袋中以及液体的输注系统中。4．相互作用的表现形式主要有：水解过程，如肠内营养制剂与某些口服液体药物混合时。物理不相容性，如静脉给药与静脉营养掺合剂之间。静脉输注脂肪乳剂中加入药物引起脂肪乳剂的分解等。5．药物有多种剂型，合理的剂型能够保持药物的完整性及生物可利用性。对于片剂、胶囊、水剂的任何处理都将影响药物的生物利用性。在管饲输入该药物的过程中应充分考虑到这个因素。6．肠外营养中加入其他药物的做法虽可减少液体的输入量，减少因操作引起的导管感染，以及缩短给药工作量。然而，肠外营养理化性质的复杂性决定了它与静脉用药之间在相容性方面有着复杂的相互作用。影响肠外营养制剂与药物相容性的最常见因素包括药物的pH值、溶解度、浓度、光敏感性和特殊营养制剂等。为此，通常是禁忌向肠外营养液内加入任何药物的。【证据】1．有研究发现：接受肠外营养同时也接受药物治疗的病人有超过75％的药物会干扰营养支持的进行。药物与营养素间的相互作用致使体液电解质失衡，维生素水平改变以及酸碱平衡紊乱。钠平衡改变是常见的由药物引起的电解质紊乱。研究还发现，住院期间发生的高钠血症大约有20％与肠内外营养有关。静脉输注以钠盐形式存在的药物，或需要溶解在生理盐水中的药物的输入，都将导致高钠血症的发生。2．接受营养支持的病人中20％一40％会发生低磷血症。某些药物，例如一些抗酸剂或硫糖铝可使磷在胃肠道形成沉淀，从而降低血磷浓度。皮质类固醇和噻嗪类利尿剂可使尿中磷酸盐的排泄增加，胰岛素可以引起磷酸盐进入细胞内。3．高糖血症是营养支持过程中一种常见的代谢并发症。由于某些药物可以干扰胰腺功能或刺激糖异生增加，以致使采用胰岛素或控制饮食的方法不容易降低血糖。4．喂养管堵塞是肠内营养常见的并发症。糖浆、低pH值药物、油状药物都能破坏肠内营养制剂的稳定性，从而导致肠内喂养管的堵塞。管饲病人应尽量选取水性药物。高渗透压药物(如含有山梨糖醇或聚乙烯二醇等其他成分)常引起胃肠不耐受。然而，要限制这些成分的摄入会很困难，因为在药物说明书上常并不标出该成分。5．在肠内管饲时给予其他药物时，应该关注药物的生物利用度。肠内营养制剂或其某一成分可能会不利于药物的吸收、代谢或排泄，从而影响药物的生物利用度。为此，在从胃、十二指肠或空肠导管给予药物的前后，都应该用洁净水冲洗导管。这种做法可以提高药物的生物利用度。6．腹泻是肠内营养过程中常见的并发症。接受抗生素治疗的病人这种并发症的发生率会更高。有报道接受抗生素治疗的肠内营养病人的腹泻发生率可高达41％，而未接受抗生素组仅为3％。7．肠外营养液的物理不相容性可能会导致病人死亡。钙磷沉淀物在肺部沉积可引起病人死亡的病例已有报道。静脉内给予大分子物质可导致不相容的发生，有潜在的生命危险。沉淀物一旦形成，很难重新溶解，特别是钙磷沉淀物。另外，在病人所处的周围环境中可能存在药源性因素促使不相容性的发生。例如过多的光热可以启动不相容的发生。病人的体温及pH值较肠外营养液高时，不相容性发生的机率也会增加。8．有报道提及，对采取“Y”形管输注的二合一（含糖及氨基酸）肠外营养液中的102种药物的评估显示，其中有20种药物与营养液不相容，其中包括两性霉素B，碳酸氢钠等，结果产生了沉淀、变色和混浊等。另一实验对以“Y”形管输注的三合一(含糖、氨基酸及脂肪乳剂)肠外营养液中的106种药物进行了评估，发现其中有23种药物与营养液不相容，可出现沉淀，或油水分离伴脂粒凝聚。研究还发现，药物与三合一营养液的相容性与二合一是不同的，表明在一个营养液中相容的药物并不表示其在另一个营养液中也能相容。值得强调的是，上述相互作用及不相容性的表现需要仔细观察才能发现，可表现为沉淀、变色、混浊或脂粒凝聚等。【特殊考虑】关于接受营养支持的病人发生药物与营养素相互作用的研究，至今也有不少临床报道称并没有发现由此而产生的不良后果。因此，要制定一个全面的临床指南，目前在证据方面还显得不足。由于各单位对肠外营养液的混合方法(包括混合顺序)有所不同，且与已发表的相性实验所采用的方法也不同，因此其结论往往不一致。药物的浓度高时，不相容性的发生机会则更多。国外已经有混合指南及操作规范，以保证操作过程的一致性。【操作指南】1．全合一营养液(TNA)的稳定性是临床上最为关注的问题，多种营养药剂混合后是否会发生理化性质的改变以致影响其临床应用的安全性和疗效，关键就在于此。多年来大量实验和临床研究证明，如按一定规程配制和输注TNA液，则它可安全、有效地被长期、持续应用。现已发现，pH值、葡萄糖液、电解质及氨基酸液等会影响TNA的稳定性。当TNA液的pH值下降时，脂肪颗粒面磷脂分子的亲水端发生电离改变、负电位下降，以致脂粒之间排斥力减弱。当pH降至5．0以下时，脂肪乳剂即丧失其稳定性。葡萄糖液为酸性液体，其pH值约3．5～5．5，故不能直接与脂肪乳剂混合，否则会因pH值的急速下降而破坏脂肪乳剂的稳定性。氨基酸分子因其结构特点能接受或释放H+，形成正或负分子，因而具缓冲和调节pH的作用。氨基酸量越多，缓冲能力越强，故TNA液中应有较高浓度的氨基酸，通常其容量不要少于葡萄糖液量。TNA液中电解质的阳离子达一定浓度时，即可中和脂粒表面的负电荷，减除其相互间的排斥力，促致脂粒凝聚。阳离子的离子价越高，中和负电荷的能力越强，越易促使脂粒凝聚。因此，为保持TNA液的稳定性，其配方中电解质的含量应有限制。TNA液的配制顺序为：①将电解质溶液分别加入葡萄糖液及氨基酸液内，②将水溶性维生素加入葡萄糖溶液内，③将脂溶性维生素加入脂肪乳剂内：④将葡萄糖液与氨基酸混入3L营养袋内，⑤最后把脂肪乳剂缓缓混入3L营养袋内。2．磷制剂和钙制剂的配伍：为供给机体钙和磷，常在肠外营养液中加入磷酸钾盐或钠盐及葡萄糖酸钙或氯化钙，但磷酸盐的磷酸根可与Ca2+结合，形成不溶于水的磷酸钙而沉淀，从而可阻塞导管或终端过滤器的滤膜，同时也降低了供给机体的钙、磷量。因此，磷制剂和钙制剂需先经充分稀释之后才能混合。3．胰岛素在混合营养液中性质稳定，可与各种静脉营养制剂配伍混合。4．抗生素在营养液中的稳定性和抗感染力尚未获得广泛研究和充分证实。为确保输入混合营养液的安全性和有效性，目前主张不在混合营养液中添加其他药物，也不宜在经静脉输注营养液的线路中投给其他药物。如必需经营养液输注线路输入其他药物时，则应先停输营养液，并在输入其他药物的前后，均用0.9％灭菌盐水冲洗输液管道。4．经肠内喂养管输入药物时，在用药的前后要用洁净水冲洗管道。5．经肠内喂养管给药时尽量采用水性药剂。6．接受肠内营养的病人发生的腹泻须排除抗生素相关原因。7．严禁已知与肠外营养制剂不相容的药物与肠外营养液同时或混和使用。8．当某种特定药物与营养制剂之间的相容性尚不了解时，应将该药与营养制剂分开使用。9．每种肠外营养制剂混合时都应严密观察有无迹象显示污染、变色、粒子形成以及在混合及输注前有无油水相的分离。(复旦大学中山医院吴国豪)--------------------------------------------------------------------------------第六章各种代谢状态及疾病的营养支持第一节老年人【疾病及其营养代谢变化的特点】1．随着医疗卫生和人民生活的改善，我国已步入老年化社会，老年病人逐渐增多。尤其在外科病人中，老年人有较高的手术死亡率和并发症发生率。2．老年人生理功能和应激能力下降，加之吸收障碍、营养摄入不足，营养不良发生率较高。3．老年人重要脏器功能减退，常合并慢性疾病，如血管硬化，阻塞性肺部疾病、心肾功能不全等。4．老年人能量消耗降低，一般约下降20％左右。包括静息能量消耗和食物的特殊动力作用等均降低。5．老年人对碳水化合物的代谢能力降低，糖耐量下降，易发生高糖血症。手术创伤、感染时，糖利用障碍，无氧酵解增加，乳酸积聚，易出现代谢性酸中毒。6．老年人消化吸收功能障碍，对蛋白质、脂肪、糖的吸收减少，物质代谢转换率低，易发生负氮平衡。7．老年人对脂肪廓清能力下降，补充脂肪易导致血脂升高：血中低密度脂蛋白水平升高，高密度脂蛋白降低，易发生胆固醇沉积。8．老年人日照不足，食物中维生素D摄入低，钙吸收下降约50％，骨密度降低，易发生骨质疏松症。【营养支持原则】1．首选肠内营养，符合生理，有利于维持肠道功能，实施方便，并发症少，易于长期应用。若不能耐受或无法进行时才选用肠外营养。2．纠正老年人的营养不良不能操之过急，尤其是严重营养不良时，先补给半量，再逐步增加至所需营养素的全量。3．在纠正营养不良时，应积极治疗原发疾病，只有治愈原发疾病，才能更好地纠正营养不良。【营养支持的实施要点】1．由于老年人机体老化，脏器功能减退，多数可能处于营养危机状态。营养支持的配方及给予方法应与中青年人不同，需根据老年人的生理特点制定。2．肠内营养时尽可能口服，应选择适合老年人口味、浓度高的流质饮食。若口服饮食不及需要量的50％，需给予管饲饮食。3．管饲时首选鼻饲，应采用匀速滴入的方法，从低浓度、低剂量开始，逐渐增加。4．病情重且需营养支持较久时，可考虑作造口术，包括内镜辅助下的胃或空肠造口(PEG、PEJ)，或开腹手术作胃或空肠造口术5．肠内营养制剂的选择也要依据老年人特点，多选用平衡饮食，富含蛋白质、糖和少量脂肪，易于消化吸收的含纤维饮食。6．肠外营养支持方法基本与中青年相同，但老年人常需限制液体摄入量。因此，选择中心静脉通路并输入高渗性液体较好。7．肠外营养液应配制成混合营养液输入，从低热量开始，可按25kcal／(kg.d)，糖：脂比例2：1，氮0.16g／(kg．d)给予。肝病病人应增加支链氨基酸的用量。同时供给足量的维生素(包括水溶性和脂溶性）、电解质及微量元素。8．患有其它疾病，长期服药的病人，应考虑营养与药物的相互作用关系。9．无论是口服营养饮食、管饲营养还是肠外营养均应随着需求量的改变而改变。(第四军医大学西京医院王为忠)第二节心脏病【疾病及其营养代谢的特点】由于充血性心力衰竭而导致的营养不良被称为心源性恶病质。瘦肉体丢失10％可出现心脏病恶病质，引起器官功能和免疫功能的减退，病人的生存率下降。其营养代谢特点为：1．热量消耗增加：可能与交感神经系统的代偿性兴奋或呼吸困难有关。2．热量摄入不足、厌食是慢性充血性心力衰竭病人营养不良的主要原因，这与肠壁水肿致胃肠运动减弱、恶心、低钠饮食有关。3．热量储备减少：肠壁水肿致肠道营养吸收不良。4．充血性心力衰竭病人的体力活动较少，致瘦肉体减少。5．缺氧致血管舒缩功能长期失调，组织氧供不足、水钠潴留致全身组织水肿，使内脏蛋白合成降低。【营养支持原则】1．心脏病恶病质病人或体外循环后有并发症的病人均有发生营养不良的危险，应予正规的营养监测评估和给予营养支持治疗。2．对于有术后并发症而不能利用肠道的病人，可选择肠外营养。心脏手术病人的术后，肠内营养支持应在血流动力学稳定后实施。【营养支持的实施要点】1．若病人的肠道能被利用，则应尽量首选肠内营养当肠道功能未恢复或不能耐受肠内营养时可选择部分或全部使用肠外营养。2．营养支持的配方（1）肠外营养支持(PN)：给予非蛋白质热量20~30Kcal／(kg．d)，糖脂比为6：4，热氮比100~150(Kcal):1。据病人应激程度可适当调低非蛋白热量的摄入量；可选择含谷氨酰胺的PN配方。配方中可选用高浓度的葡萄糖、脂肪乳剂及氨基酸，以减少输入的总液量。（2）肠内营养支持(EN)：可采用高热量密度(1.5kcal/ml)的EN配方，也可适当添加谷氨酰胺、ω-3脂肪酸、VitC、E等抗氧化剂和免疫调节剂。高热量密度配方能减少输入的液体总量，有利于减轻心脏的负荷．3．营养支持的途径及输注方法（1）因PN配方为高浓度，故以经中心静脉导管注入为宜，在24小时内均匀输入。（2）EN的实施可经鼻肠管、PEG管或空肠造口管喂养。同样应在24小时内均匀输入。PN、EN的均匀输入能减轻心脏负荷。营养支持实施时，应特别注意减慢输注速度，从小剂量开始，适应后再逐步增加。4．特殊并发症及其监测：(1)慢性充血性心力衰竭病人的营养支持治疗应兼顾心脏负荷能力及营养状态的维持。虽然此时水钠摄入的限制常常是必要的，但也要预防严重低钠血症的发生，特别是对高龄病人实施严格限钠时需格外注意。另外，采取利尿措施的病人易出现低镁、低钾，也应有所警惕。(2)血流动力学尚未稳定而实施肠内营养可能会发生致命但很罕见的并发症一肠坏死，可能与肠系膜血流减少有关。(3)心脏手术术后接受PN的病人易出现容量过多、代谢性碱中毒和氮质血症。(4)监测：营养支持前后应严密监测与心功能相关的指标。尤其是血脂、中心静脉压、肺毛细血管楔压、水电解质和酸碱平衡、尿量、24小时出入水量等，EN时必须密切观察腹部情况。及时调整配方和评估营养支持的效果。(广东省人民医院林锋王志度)第三节肺部疾病营养状态与呼吸功能密切相关。营养状态的改变将影响呼吸功能，而呼吸功能异常也会导致营养状态的下降，其中以慢性阻塞性肺部疾病(COPD)及急性呼吸窘迫综合征(ARDS)最为突出。【肺部疾病及其营养代谢变化特点】1．COPD常见于两类疾病，即由于肺泡结构改变（肺气肿）限制气体的流动或／和慢性支气管炎导致小气道狭窄。ARDS的特征是严重低氧血症、肺脏的广泛浸润和肺顺应性的下降。低氧血症的程度以氧合指数（PaO2／FIO2）为判断标准，当PaO2／FIO2<200mmHg则可诊断为ARDS。其病因通常与脓毒症所引发的多种因素有关。花生四烯酸代谢产生的前列腺素、白介素等炎症介质以及一氧化氮(NO)在急性肺损伤发生中起着重要作用。2．体重下降是COPD病人常见的临床表现，其发生率为19％~74％。尤其合并急性呼吸衰竭的COPD病人，出现体重下降和血浆蛋白含量降低(白蛋白、转铁蛋白和前白蛋白等)的机会更多。此时病人的代谢率增高，能量消耗增加，而营养摄入减少并有无效的能量代谢。脂肪组织与无脂组织群的丧失均可伴随相应的功能损害，表明COPD病人对于体重降低的适应性较差，这些病理生理改变与其它疾病有所不同。存在蛋白质一能量营养不良的COPD病人其肺炎，呼吸衰竭和ARDS的发生率增加。急性呼吸衰竭(ALI／ARDS)常继发于脓毒症和全身性炎症反应，蛋白质的严重分解及合成下降导致呼吸肌功能受损和内脏蛋白降低。3．营养不良对病人的呼吸功能有明显影响。呼吸肌肌力的受损使呼吸驱动力及对缺氧的反应力下降，由此可造成脱机困难。此外，由于免疫机能的降低可导致严重的肺部感染，并进一步加重呼吸衰竭。【营养支持原则】1．应对呼吸衰竭病人进行营养评价，测定多个参数以判断病人的营养状态，并由此对其预后的高危因素做出判断。全面的营养评价包括：体重变化及各种营养指标测定，营养的摄入量、为改善营养所应用的药物，以及临效果评价等。2．营养支持途径选择：呼吸衰竭病人的胃肠道功能常是正常的。如无其它临床情况和并发症存在，均适宜通过口服或管饲方法以改善其营养状态。急性呼衰或ARDS病人的口服饮食量往往很难满足其营养需要，常需给予管饲肠内营养。当胃肠功能障碍或无法接受肠内营养时，应给予肠外营养支持。3．肠内营养支持实施中，应注意避免消化液的误吸。【营养支持实施要点】1．应合理判断肺部疾病病人的能量需要。过度喂养可导致二氧化碳产生过多，对COPD和ARDS病人都是不利的。对肺部疾病者提供营养支持时以补充适当(中等量)的营养素(糖、脂肪、蛋白质)为宜，其效果比较理想。虽可采用能量预测公式与间接热量测定仪，但仍需结合具体病情以确定营养支持用量。2、过度喂养(超出基础能量消耗量的30％以上)，特别是过量葡萄糖输注[>5mg／(kg.min)]，将明显增加CO2的产生，加重呼吸的负担，并增加脱机难度。尤其对有CO2潴留的病人，能量摄入量应予适当控制。3．脂肪氧化的呼吸商(RQ)较低(为0．7)，氧化后CO2产生量较少。营养支持时以脂肪提供50％的非蛋白质热量，有助于减少C02的产生。中等量营养支持时，由于C02产生较少，对分钟通气量和RQ的影响也较小。应用时根据病情调整非蛋白质热量中碳水化合物与脂肪的用量与比例。对急性呼衰和COPD病人采用高脂配方肠内营养(17％蛋白质、55％脂肪、28%碳水化合物配方)，有助于降低PaC02、氧耗量和RQ值，可缩短机械通气时间，但对于临床预后的改善尚不明显。4．理论上，过量的蛋白质摄入可刺激呼吸驱动力而导致呼吸肌疲劳。5．对从血流动力学角度要求限制液体入量的ARDS病人，应使用限制液体的营养配方。6．ARDS与炎性细胞因子相关(如IL-1，IL-6和IL-8)，某些添加ω-3脂肪酸和抗氧化剂的高脂膳食具有下调炎症反应的作用。这对于早期ARDS病人可能是有益的。7．呼吸衰竭病人营养支持时补充磷制剂显得十分重要。正常的膈肌收缩有赖于足够量的磷，因此对于肺部疾病或急性呼吸衰竭病人要特别注意体内磷的平衡状态。合并低磷血症的危重病人住院的时间与机械通气支持时间均明显延长。(首都医科大学同仁医院许媛)第四节糖尿病【糖尿病及其营养代谢变化的特点】1．糖尿病是一组以长期高糖血症为主要特征的代谢紊乱综合征，其基本病理生理为胰岛素绝对或相对分泌不足，从而引起碳水化合物、脂肪、蛋白质、水和电解质等的代谢紊乱。其表现早期可无症状，病情加重可出现多尿、多食、消瘦、乏力等症状。2．胰岛素缺乏情况下总的代谢改变是糖、脂肪、蛋白质合成下降而分解代谢增加。在外伤、手术、感染等创伤应激状态下，将加重三大营养物质的分解代谢，严重者可发生酮症酸中毒、高渗性昏迷等严重并发症。因此在治疗糖尿病时应重视对病人提供恰当的营养支持。（1）葡萄糖供给不足，机体必然动员脂肪代谢供给能量，容易发生酮症酸中毒。糖原分解及糖异生作用增加，则容易出现反应性高血糖。因此适宜地给予碳水化合物，对提高胰岛素的敏感性和改善葡萄糖耐量均有一定作用。（2）摄入的蛋白质不足以弥补消耗，就会出现负氮平衡。若长期未予纠正，青少年糖尿病病人可有生长发育不良，成人则出现消瘦、贫血和衰弱，抗病能力下降，极易并发各种感染性疾病。因此足够的蛋白质供应是重要的治疗环节。（3）患糖尿病时，机体脂肪合成减少，分解加速，脂质代谢紊乱，从而引起血脂增高，甚至导致大血管和小血管动脉硬化。当脂肪摄入的种类与数量不当时可使高脂血症、脂肪肝，高血压等并发症加速出现。（4）由于糖尿病病人需限制主食和水果的摄入量，往往造成维生素的来源不足，尤其容易出现因缺乏维生素B1而引起的手足麻木和多发性神经炎等。晚期糖尿病病人还常常合并营养障碍和多种维生素缺乏，成为糖尿病性神经病变的诱因之一。3．由于糖尿病的特殊病理代谢，病人均有糖代谢异常。当机体处于创伤等应激状态时，导致明显的胰岛素抵抗，更加重糖代谢紊乱。由此所致的长期血糖控制不良可并发感染以及眼、肾、神经、心血管等多脏器的慢性损害。【糖尿病的营养支持原则】1．糖尿病营养支持的目的是提供适当的营养物质和热量，将血糖控制在基本接近正常水平(此点至关重要)，降低发生心血管疾病的危险因素，预防糖尿病的急慢性并发症，并改善整体健康状况，提高病人的生活质量。2．糖尿病营养支持的原则是实行个体化营养治疗，避免给予热量过多或不足。可根据不同病人和病情，选择可使血糖和血脂控制在较佳状态的营养方式、营养配方、输入方法和剂量，消除因高糖血症、脂肪、蛋白质代谢紊乱等引起的各种症状，避免各种急慢性并发症的发生。【糖尿病营养支持的实施要点】1．对糖尿病病人应该及早进行营养指标的检测和营养评估，以指导制定营养治疗计划。及时的营养评估和营养治疗将有助于避免各种糖尿病并发症的发生。2．血糖的动态监测对于热量的供给、胰岛素和降糖药的给予，以及有效的血糖控制至关重要。3．糖尿病病人血糖控制的目标值为空腹血糖4.44~6.66mmol／L，睡前血糖5.55~7.77mmol／L，糖化血红蛋白<7％。应激状态下住院病人的血糖可保持在5.55~11.1mmol／L之间，而对病情平稳者则希望血糖稳定在5.55～8.33mmol／L。4．营养支持的时机：对于近期体重丢失10％~20％的病人，如有中度或重度应激就应接受营养治疗。急性应激病人的分解状态常会持续6～10天以上，可有20％的体重丢失，故应迅速及时进行营养支持。5．绝大部分糖尿病病人具有完整的消化道功能，营养支持的途径应首选肠内营养。肠内营养制剂中降低碳水化合物的入量，增加脂肪所占比例，有助于避免餐后高血糖的发生。不能管饲或不能耐受管饲的病人，可用肠外营养。6．多数文献报道，糖尿病饮食推荐量标准为：蛋白质提供热量的10-20％，碳水化合物和脂肪提供热量的80-90％，同时每日应提供膳食纤维20~35g。目前国内已有上市的糖尿病特异性肠内营养制剂，可酌情选用。7．碳水化合物中提高膳食纤维的供给量，可加速食物在肠道里通过的时间，延缓葡萄糖的吸收，改善葡萄糖耐量。脂肪中65％～70％的热量由单不饱和脂肪酸提供，这既可提高脂肪能量比例，又可改善血脂状态，减少心脑血病变危险，还能使胃排空延迟，避免餐后高血糖的发生，减少胰岛素用量。8．实施管饲必须考虑喂饲管的类型及部位、喂饲方法及速率、肠内营养制剂的配方等。如果选择经鼻胃管喂养，应采取持续不间断的给予方式。对于病情稳定的病人，重力滴注就可以收到较好的效果。以等渗低速为起点(30ml／h)，再逐渐缓慢增加，多数病人可以耐受空肠喂养。有重度胃麻痹的病人则可经空肠造口或胃造口管实施。9．I型糖尿病以及合并严重感染、创伤、大手术和急性心肌梗死等的Ⅱ型糖尿病必须接受胰岛素治疗。10．病人的胰岛素需要量受多种因素影响，如食品量和成分、病情轻重和稳定性，病人肥胖或消瘦、活动量、胰岛素抗体、受体激素和亲和力等。所以胰岛素用量、胰岛素类型和给予方式(如皮下注射、静脉输注等)主要根据血糖控制情况