《微创冠脉搭桥手术质量控制规范》-征求意见稿

1XX/TXXXXX—XXXX微创冠脉搭桥手术质量控制规范本文件规定了微创冠脉搭桥手术的适应症与禁忌症、手术注意事项、手术操作要求和术后治疗要求。本文件适用于对患者进行左胸小切口微创搭桥手术的医生、麻醉师及护理人员，上述医务人员应按照本规范，对左胸小切口微创搭桥手术进行质量控制，提升手术成功率，减少手术并发症。2规范性引用文件本文件没有规范性引用文件。3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1微创小切口搭桥手术minimallyinvasivecardiacsurgery-coronaryarterybypassgraft切口位于左胸前区，采用心脏不停跳的方式进行的单支或多支冠状动脉旁路移植手术。3.2乳内动脉internalthoracicartery一般指胸廓内动脉，是胸前壁内面的一对动脉干。3.3大隐静脉greatsaphenousvein起于足背静脉弓内侧端，经内踝前方，沿小腿内侧缘伴隐神经上行，经股骨内侧髁后方约2cm处，进入大腿内侧部，与股内侧皮神经伴行，逐渐向前上，在耻骨结节外下方穿隐静脉裂孔，汇入股静脉，其汇入点称为隐股点。3.4桡动脉radialartery是肱动脉的终支之一，较尺动脉稍小。4缩略语下列缩略语适用于本文件。ACT：激活全血凝固时间（ActivatedCoagulationTime）CT：计算机断层扫描（ComputedTomography）ECMO：体外膜肺氧合（ExtracorporealMembraneOxygenation）EF：射血分数（EjectionFractions）FEV：最大呼气量（ForcedExpiratoryVolume）FVC：用力肺活量（ForcedVitalCapacity）2XX/TXXXXX—XXXXIABP：主动脉球囊反搏（Intra-aorticBalloonPump）5手术适应症与禁忌症5.1手术适应症患者在接受微创冠脉搭桥手术前，应接受术前评估，明确手术适应症与手术禁忌症。微创搭桥手术的适应症包括：a)冠脉造影显示三个主要冠脉分支（前降支、回旋支及右冠状动脉狭窄大于70%）或左主干狭窄大于50%，伴有心肌缺血发作的患者；b)冠脉三个主要分支狭窄大于90%。5.2手术绝对禁忌症5.2.1原则微创搭桥手术绝对禁忌症包括常规开胸搭桥手术禁忌症及左胸微创搭桥手术独有禁忌症，对于存在5.2.2和5.2.3情况的患者，不应行左胸小切口微创搭桥手术。5.2.2微创冠脉搭桥手术绝对禁忌症微创冠脉搭桥手术绝对禁忌症应包含以下事项：a)严重胸廓畸形、左侧胸腔既往手术病史、左侧结核性胸膜炎病史，胸腔严重粘连患者；b)拟同期接受其他体外循环心脏停跳手术患者。5.2.3常规开胸搭桥手术禁忌症常规开胸搭桥手术禁忌症应包含以下事项：a)左心功能严重受损，射血分数低于30%且经过核素或核磁共振评估显示无存活心肌；b)靶血管严重弥漫病变，血管直径小于1mm；c)高龄、恶性肿瘤晚期、恶液质及未控制严重全身感染等情况，无法耐受手术。5.3手术相对禁忌症5.3.1原则除绝对禁忌症外，存在左胸微创搭桥手术的相对禁忌症的患者，不建议接受微创冠脉搭桥手术，应在充分准备情况下，视患者具体情况慎重选择微创搭桥手术。5.3.2微创搭桥手术相对禁忌症微创搭桥手术相对禁忌症应包含以下事项：a)心功能低下：射血分数小于30%，但经评估存在存活心肌，心脏明显扩大，左室舒张末径大于60mm；b)肺功能不全：经肺功能检查评估，FEV1占预计值70%以下且FEV1/FVC＜50%，且不吸氧情况下氧分压低于60mmHg；c)升主动脉严重钙化，或直径大于45mm，预计对于升主动脉需要进行吻合的患者。6手术注意事项6.1术前评估3XX/TXXXXX—XXXX接受微创搭桥手术的患者，应接受与常规开胸搭桥手术相同的术前评估项目，应进行6.1.1，6.1.2和6.1.3的特定检查。6.1.1外周血管超声应接受股动静脉、髂血管及下腔静脉等部位的超声检查，以评估手术中是否具备建立外周体外循环或置入ECMO条件。6.1.2胸部CT评估接受小切口微创搭桥手术患者，术前应通过胸部CT评估胸廓情况、定位心脏位置、肺部病变及主动脉情况。6.1.3肺功能评估应接受血气分析评估，如患者心绞痛症状稳定，应常规接受肺功能检查评估。6.2术前准备应遵医嘱接受与传统开胸搭桥手术相同的术前准备（见6.2.1），还应做呼吸道准备和血液制品准备术前准备工作。6.2.1基础准备拟行左胸小切口微创搭桥手术患者，术前准备应与常规开胸搭桥手术相同，包括但不限于：药物调整、合并症处理、患者宣教及皮肤清理等内容。6.2.2呼吸道准备微创搭桥手术患者术前应进行呼吸道准备工作，包括但不限于：戒烟、氧气吸入、借助呼吸功能锻炼器进行呼吸功能锻炼及吹气球训练等内容。6.2.3血液制品准备拟接受左胸小切口微创搭桥手术，应为搭桥患者预计准备不少于2个单位的单支悬浮红细胞，预计多支搭桥患者应准备不少于4个单位单支悬浮红细胞。血浆及血小板准备的规格与数量，原则上同常规开胸搭桥手术相同。6.3麻醉准备与手术麻醉6.3.1常规手术麻醉准备微创搭桥手术患者麻醉准备，应与常规开胸搭桥手术麻醉准备工作相同，还应进行包括监测、气道及镇痛等方面特殊准备工作。6.3.2术中监测对于微创搭桥手术，预计进行多支搭桥手术的患者，术前应放置漂浮导管或经食道超声，以便于进行术中监测工作。6.3.3单肺通气准备4XX/TXXXXX—XXXX接受微创搭桥手术患者，麻醉插管应采用双腔气管插管或带封堵器的单腔气管插管，为术中单肺通气创造条件。6.3.4手术镇痛微创搭桥手术应采用左胸肋间切口，术中对肋骨牵拉力度较大的，应针对肋间切口进行镇痛，包括但不限于：肋间神经局部麻醉、竖脊肌镇痛、椎旁镇痛及肋间神经镇痛泵置入等方式。7手术操作要求7.1体位与切口选择应采用左胸肋间切口，手术应采用仰卧位，左侧15°垫高。切口一般位于第5或第4肋间，依据胸部CT或胸片心尖位置确定切口，使得心尖位于切口正中，切口长度一般为8~10cm。7.2乳内动脉获取应采用直视、胸腔镜辅助或机器人辅助方式获取乳内动脉，电刀或超声刀游离左侧或双侧乳内动脉，应用钛夹或超声刀闭合乳内动脉各分支，获取乳内动脉，建议采用仅带伴行静脉及脂肪的半骨骼化获取或全骨骼化获取。获取乳内动脉长度，建议远端达到乳内动脉分叉处，近端游离至心包返折以上靠近无名静脉处或第1肋间，确保乳内动脉长度满足冠状动脉吻合需要。7.3大隐静脉获取大隐静脉获取方式应与常规开胸搭桥手术相同。7.4桡动脉获取桡动脉获取方式、抗痉挛策略应与常规开胸搭桥手术相同。7.5桥血管近端吻合7.5.1主动脉近端吻合计划将桥血管近端吻合于升主动脉的患者，术前应通过胸部CT排除升主动脉钙化、斑块及扩张等病变。主动脉近端吻合时应保证主动脉显露清晰，便于操作。建议剔除主动脉前方胸腺阻滞，于主动脉右侧进行心包悬吊，将手术床头抬高并向左侧倾斜，通过心表稳定器将左室流出道向左下压，通过上述操作使得主动脉靠近切口。应用电刀分离主动脉与肺动脉间隔，便于针对主动脉进行部分阻断。微创搭桥的主动脉吻合，应借助链式侧壁钳对主动脉进行部分阻断，主动脉阻断前，应控制血压收缩压小于90mmHg，防止操作过程中阻断钳脱落。主动脉部分阻断后，应确保血压心率稳定，收缩压维持在70~90mmHg之间，心率与阻断前相比无明显变化。部分阻断升主动脉后，应用打孔器在主动脉阻断区域进行打孔，借助长柄显微针持，应用6-0Prolene线逆时针将桥血管连续吻合于升主动脉。7.5.2乳内动脉Y型桥与I型桥应进行多支搭桥手术的患者，术前评估发现升主动脉存在钙化、斑块及扩张等病变时，宜将桥血管近端吻合于乳内动脉中段或远端，形成Y型或I型复合桥。7.5.3腋动脉近端吻合5XX/TXXXXX—XXXX针对主动脉病变患者，除采用Y型桥和I型桥策略外，可将桥血管近端吻合于腋动脉。进行腋动脉吻合时，在左锁骨下方中外1/3向外做3cm横切口，游离暴露腋动脉，应用6-0prolene线将大隐静脉近端吻合于腋动脉，将大隐静脉通过第1肋间置入胸腔内，大隐静脉血管沿胸壁走行至主动脉弓部起始处，然后沿心脏左缘向对角支、回旋支方向走行。7.6远端靶血管显露与吻合7.6.1心脏前壁冠状动脉吻合心脏前壁冠状动脉主要为前降支。从心尖处倒T型切开心包，应用悬吊线牵拉左右两侧心包，将前降支拉近切口方向。借助心表固定器局部固定心脏，直视下完成桥血管与前降支吻合。7.6.2心脏侧壁冠状动脉吻合心脏侧壁冠状动脉主要为对角支、中间支及回旋支。在进行心脏侧壁血管吻合时，应通过心包悬吊来实现冠状动脉显露，可借助压肠板显露侧壁心包，于左肺静脉上、下方、心膈角各悬吊一针心包，通过牵拉使得心脏侧壁靠近切口，借助心表固定器局部固定心脏，直视下完成桥血管与侧壁冠状动脉吻合。7.6.3心脏下壁冠状动脉吻合心脏下壁冠状动脉主要为后降支、左室后支及右冠状动脉主干。在进行心脏下壁血管吻合时，于心脏膈面深方悬吊心包，通过牵拉使得心脏下壁冠状动脉靠近切口，借助心表固定器局部固定心脏，直视下完成桥血管与侧壁冠状动脉吻合。7.7外周体外循环与机械辅助装置应用指征患者术中如出现冠状动脉显露困难，循环不稳定情况时，宜进行于股动脉置入IABP，或经股动静脉进行外周体外循环或ECMO辅助。通过机械循环辅助装置及外周体外循环帮助完成微创搭桥手术。7.8手术止血与切口缝合冠状动脉旁路移植术后，鱼精蛋白中和肝素使得ACT恢复到术前水平，检查各吻合口、桥血管分支及乳内动脉断端，电刀电凝胸腔内创面及肋间肌肉，确保创面无明显渗血。连续缝合肋间肌肉、皮下组织及皮肤。7.9其他术中循环、麻醉深度、肺动脉压力、桥血管流量及抗凝管理与常规开胸冠状动脉旁路移植术管理原则相同。8术后治疗要求8.1术后康复内容微创小切口冠状动脉旁路移植术，术后管理涉及心肌缺血监测、术后出血监测、机械通气管理及气管插管拔管指证、常见并发症预防及术后康复等内容。8.2管理原则术后治疗管理原则应与常规开胸搭桥手术术后管理相同。6XX/TXXXXX—XXXX参考文献[1]中国循环杂志《小切口直视应用双侧乳内动脉冠状动脉旁路移植术与不停跳冠状动脉旁路移植术的对比研究》，2018，33(2):143-147[2]中华外科杂志《左胸小切口多支冠状动脉旁路移植术244例临床分析》，2020(05):363-364.[3]中国胸心血管外科临床杂志《应用“三角帆”技术在间断双肺通气下实施左胸小切口多支冠状动脉旁路移植术》，2021，28(06):633-638[4]中国胸心血管外科临床杂志《左胸小切口多支动脉化冠状动脉旁路移植术64例的有效性和安全性分析》，2021，28(02):191-197[5]中华医学杂志《小切口全动脉化冠状动脉旁路移植术的早期临床结果》，2019，99(14):1063-1068[6]McginnJJ,UsmanS,LapierreH,etal.Minimallyinvasivecoronaryarterybypassgrafting:dual-centerexperiencein450consecutivepatients[J].Circulation,2009,120(11Suppl):S78-S84[7]CalafioreAM,AngeliniGD.Leftanteriorsmallthoracotomy(LAST)forcoronaryarteryrevascularisation[J].Lancet,1996,347(8996):263-264[8]KikuchiK,UneD,EndoY,etal.MinimallyInvasiveCoronaryArteryBypassGratingUsingBilateralInSituInternalThoracicArteries[J].AnnThoracSurg,2015,100(3):1082-1084[9]RuelM,ShariffMA,LapierreH,etal.ResultsoftheMinimall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