事故简要信息报送表

12-1-事故简要信息报送表填报单位：（盖章）填报人员：联系电话：填报时间:事故编号：（系统自动生成）发生时间：发生地点：事故类型：□高处坠落□物体打击□起重伤害□坍塌□触电□机械伤害□车辆伤害□中毒和窒息□火灾和爆炸□其他类型，具体是：死亡人数（人）：重伤人数（人）：事故简要经过（200字内）：事故初步原因（200字内）：工程项目名称：建设单位名称：项目负责人：施工总承包单位名称：法定代表人：项目经理：施工专业承包单位名称：法定代表人：项目负责人：监理单位名称：法定代表人：项目总监：事故调查信息报送表填报单位：（盖章）填报人员：联系电话：填报时间：事故编号：性质认定：□生产安全责任事故□非生产安全责任事故住房城乡建设部门在调查组中职责：□组长单位□副组长单位□组员单位□未参加调查组发生时间：发生地点：事故类型：□高处坠落□物体打击□起重伤害□坍塌□触电□机械伤害□车辆伤害□中毒和窒息□火灾和爆炸□其他类型，具体是：死亡人数（人）：重伤人数（人）：伤亡人员具体信息：造成直接经济损失（万元）：事故发生经过（500字内）：事故原因分析（500字内）：工程项目名称：工程类型：□房屋建筑工程□市政基础设施工程是否办理施工许可证：□是□否是否办理安全施工备案：□是□否具体负责安全监督的部门：建设单位名称：项目负责人：施工许可证编号：施工总承包单位名称：资质等级：资质证书编号：安全生产许可证编号：法定代表人：安全生产考核合格证书编号：项目经理：注册建造师注册编号：安全生产考核合格证书编号：专职安全生产管理人员：施工专业承包单位名称：资质等级：资质证书编号：安全生产许可证编号：法定代表人：安全生产考核合格证书编号：项目负责人：安全生产考核合格证书编号：专职安全生产管理人员：施工劳务分包单位名称：资质等级：资质证书编号：安全生产许可证编号：法定代表人：安全生产考核合格证书编号：项目负责人：安全生产考核合格证书编号：专职安全生产管理人员：监理单位名称：资质等级：资质证书编号：法定代表人：项目总监：注册监理工程师注册号：附件：1．事故调查报告2．政府批复文件事故处罚信息报送表（空白表）填报单位：（盖章）填报人员：联系电话：填报时间：事故编号：是否对责任企业吊销资质证书或降低资质等级：□是□否具体情况：是否对责任企业吊销或暂扣安全生产许可证：□是□否具体情况：是否对责任企业责令停业整顿：□是□否具体情况：是否对责任企业罚款：□是□否具体情况：是否对责任企业实施其他处罚：□是□否具体情况：是否对责任人员吊销执业资格注册证书或责令停止执业：□是□否具体情况：是否对责任人员吊销或暂扣安全生产考核合格证书：□是□否具体情况：是否对责任人员罚款：□是□否具体情况：是否对责任人员实施其他处罚：□是□否具体情况：是否建议住房城乡建设部或省级住房城乡建设部门对责任企业或责任人员实施处罚：□是□否具体处罚建议：附件：1．本地区住房城乡建设部门对责任企业或责任人员的处罚文件2．建议住房城乡建设部或省级住房城乡建设部门对责任企业或责任人员实施处罚的文件建筑施工企业安全生产条件复核检查表企业名称地址法定代表人联系电话安全生产许可证编号安全生产许可证有效期安全生产条件复核情况符合不符合（问题描述）是否执行到位1.建立、健全安全生产责任制，制定完备的安全生产规章制度和操作规程。2.保证本单位安全生产条件所需资金的投入。3.设置安全生产管理机构，按照国家有关规定配备专职安全生产管理人员。4.主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员经建设主管部门或者其他有关部门考核合格。5.特种作业人员经有关业务主管部门考核合格，取得特种作业操作资格证书。6.管理人员和作业人员每年至少进行一次安全生产教育培训并考核合格。7.依法参加工伤保险，依法为施工现场从事危险作业的人员办理意外伤害保险，为从业人员交纳保险费。8.施工现场的办公、生活区及作业场所和安全防护用具、机械设备、施工机具及配件符合有关安全生产法律、法规、标准和规程的要求。9.有职业危害防治措施，并为作业人员配备符合国家标准或者行业标准的安全防护用具和安全防护服装。10.有对危险性较大的分部分项工程及施工现场易发生重大事故的部位、环节的预防、监控措施和应急预案。11.有生产安全事故应急救援预案、应急救援组织或者应急救援人员，配备必要的应急救援器材、设备。12.施工现场安全生产条件复核情况：文明施工，人员持证，专职安全管理人员配备，人员培训，安全交底，人员操作，安全防护，脚手架搭设，模板支撑系统，起重设备管理，危大工程专项方案的编制、审核和实施，施工用电，隐患排查整治等相关技术标准规范的执行情况。存在其它违反相关法律、法规的问题：复核结果□合格□不合格复核检查人员受检企业意见（企业负责人签名并加盖企业公章）（企业公章）负责人：年月日复核检查单位意见（单位相关负责人签名并加盖单位公章）