护理病历管理制度

护理病历管理制度一、前言

护理病历是医疗机构中记录患者健康状况、诊疗过程和护理措施的重要文件，对于提高医疗服务质量、保障患者安全具有至关重要的作用。为了加强护理病历的管理，确保病历的完整性、真实性和可追溯性，制定本护理病历管理制度。本制度主要包括病历保存管理、病历书写、病历归档管理、病历查阅管理、病历复制管理、病历的封存和启封以及病历质量管理等方面，旨在规范护理病历的管理流程，提高护理质量。

二、病历保存管理

1.病历保存原则：病历应按照国家相关规定和医院的具体要求进行保存，确保病历的完整性、真实性和安全性。

2.保存期限：门急诊病历保存期限不少于15年，住院病历保存期限不少于30年。特殊病例需根据国家相关规定和医院要求延长保存期限。

3.保存方式：病历应以纸质和电子两种形式保存。纸质病历应放置在干燥、通风、避光的环境中，防止受潮、受损、褪色；电子病历应存储在医院信息系统中，确保数据安全。

4.保存要求：病历保存期间，应定期进行整理、核对，确保病历无缺失、无损坏。如发现问题，应及时报告并采取措施予以解决。

5.病历销毁：达到保存期限的病历，需经医院审批后，按照国家相关规定进行销毁。销毁过程中，应确保病历信息不被泄露。

6.病历移交：患者转院、转科或出院时，应将病历及时移交至相应部门，确保病历的连续性和完整性。

7.病历保管责任人：各科室应明确病历保管责任人，负责本科室病历的保存、整理、归档等工作，并对病历的完整性、真实性负责。

三、病历书写

1.书写规范：

a.病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清晰、工整，不得涂改。

b.病历书写应使用规范的医学术语，避免使用简写、俗语或方言。

c.病历内容应真实、准确、完整，不得虚构、隐瞒或故意篡改。

2.书写时间：

a.门急诊病历应在就诊结束后24小时内完成书写。

b.住院病历应及时记录患者病情变化、治疗措施和护理过程。

3.书写要求：

a.护理记录应包括患者的一般资料、护理评估、护理计划、护理措施、护理评价等。

b.护理记录应详细描述患者的病情、生命体征、意识状态、心理状况等。

c.护理记录应明确记录患者的护理需求和护理问题，以及采取的护理措施和效果。

四、病历归档管理

1.归档原则：

a.病历归档应遵循及时、准确、完整、安全的原则。

b.病历归档应按照患者住院号或就诊序号进行分类、排序。

2.归档流程：

a.病历书写完成后，由责任护士进行初步审核，确保病历的完整性、规范性。

b.科室负责人对病历进行终审，确认无误后，进行归档。

c.归档时应将病历放入病历袋，并在病历袋上注明患者姓名、住院号、就诊时间等信息。

3.归档要求：

a.病历归档应在患者出院后1个月内完成。

b.归档后的病历应放置在专用的病历柜中，确保安全、干燥、防潮、防虫蛀。

c.病历柜应由专人负责，确保病历的有序存放和方便查阅。

4.查找与利用：

a.归档后的病历应建立索引，便于查找和利用。

b.如需查阅病历，应按照医院规定办理相关手续，确保病历的保密性。

c.查阅病历时应爱护病历，不得随意折叠、涂画或损坏。

五、病历查阅管理

1.查阅权限：

a.只有获得医院授权的医务人员、患者本人或其法定代理人以及具备合法查阅资格的相关人员方可查阅病历。

b.查阅人员需出示有效身份证件，并填写病历查阅申请表，经科室负责人审批后方可进行查阅。

2.查阅流程：

a.查阅病历时，应在病历管理部门的监督下进行，不得单独携带病历离开查阅场所。

b.查阅过程中应保持病历的整洁，不得折叠、涂改、损坏或擅自携带病历。

c.查阅完毕后，查阅人员需在病历查阅登记表上签名确认，并归还病历至原位。

3.查阅规定：

a.医务人员查阅病历，主要用于临床诊疗、科研教学、质量评估等正当目的。

b.患者或其法定代理人查阅病历，应向医院提出书面申请，医院应在规定时间内提供病历查阅服务。

c.对于涉及患者隐私的病历内容，医院有权根据相关法律法规进行适当保密。

4.查阅时间：

a.医务人员因工作需要查阅病历，应在正常工作时间内进行。

b.患者或其法定代理人查阅病历，医院应在收到申请后的3个工作日内提供查阅。

5.查阅记录：

a.医院应建立病历查阅记录制度，详细记录查阅人员、查阅时间、查阅目的等信息。

b.病历查阅记录应保存至少3年，以备不时之需。

6.查阅监督：

a.医院应加强对病历查阅的监督，确保查阅活动符合规定，防止病历信息泄露。

b.对于违反病历查阅规定的行为，医院应依法依规进行处理，并追究相关人员责任。

六、病历复制管理

1.复制权限：

a.病历复制应严格按照医院规定和有关法律法规执行，未经授权不得擅自复制。

b.患者本人或其法定代理人有权申请复制病历，需出示有效身份证件，并填写病历复制申请表。

c.医务人员因工作需要复制病历，需经科室负责人审批。

2.复制范围：

a.可复制的病历内容包括：门急诊病历、住院病历、检查检验报告等。

b.以下病历内容不得复制：涉及他人隐私的病历信息、医院内部讨论记录、未公开的科研数据等。

3.复制流程：

a.申请复制病历的人员，需向医院病历管理部门提出书面申请。

b.病历管理部门负责审核申请，对符合条件的申请进行复制，并在复制件上注明“复制件”字样。

c.复制完成后，病历管理部门将复制件交予申请人，并收取相应费用。

4.复制要求：

a.复制的病历内容应真实、完整、清晰，不得任意涂改或篡改。

b.复制病历时应遵循保密原则，确保病历信息不被泄露。

c.复制病历的费用应按照国家相关规定和医院标准执行。

5.复制记录：

a.医院应建立病历复制记录制度，详细记录复制申请人、复制时间、复制内容等信息。

b.病历复制记录应保存至少3年，以备查阅。

6.复制监督：

a.医院应加强对病历复制的监督管理，确保复制行为合规、安全。

b.对于违反病历复制规定的行为，医院应依法依规进行处理，并追究相关人员责任。

七、病历的封存和启封

1.封存条件：

a.发生医疗纠纷或医疗事故时，为保护患者和医院的合法权益，相关病历应予以封存。

b.法律法规、卫生行政部门或医院规定需要封存的病历，应严格执行封存措施。

2.封存流程：

a.封存病历应由科室负责人或指定责任人提出申请，经医院相关部门审批同意后执行。

b.封存时应有两名以上医务人员在场，并在病历袋上注明封存日期、封存原因等信息。

c.封存病历应放置在专用的封存区域，确保安全、完好。

3.启封条件：

a.封存病历需在医疗纠纷处理完毕、医疗事故鉴定结束或法律法规规定的其他条件下方可启封。

b.启封病历应由原封存申请人或医院指定责任人提出申请，经医院相关部门审批同意后执行。

4.启封流程：

a.启封时应有两名以上医务人员在场，并在病历袋上注明启封日期、启封原因等信息。

b.启封后的病历应按照原保管要求进行归档和保管。

c.启封病历的相关记录应保存至少3年，以备查阅。

八、病历质量管理

1.质量标准：

a.病历书写应遵循医疗质量管理的相关要求，确保病历的真实性、完整性、规范性和时效性。

b.医院应制定病历质量评价标准，对病历质量进行定期评估和监督。

2.质量监控：

a.医院应设立病历质量监控部门，负责病历质量的检查、评价和反馈。

b.病历质量监控部门应定期对在院病历进行抽查，发现问题及时通报并督促整改。

3.整改与反馈：

a.对病历质量检查中发现的问题，相关责任人应按照要求进行整改。

b.整改完成后，责任人需向病历质量监控部门报告整改情况，接受复查。

c.病历质量监控部门应将检查结果和整改情况反馈给相关科室和个人，以提高病历质