上消化道出血9

非静脉曲张性上消化道出血一般指Trietz韧带以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指肠以及胆道、胰管出血,也包括胃空肠吻合术后吻合口附近出血以胃、十二指肠球部、食管出血多见概念：上消化道出血分类非静脉曲张性上消化道出血静脉曲张性上消化道出血非静脉曲张性上消化道出血消化性溃疡：最常见，约占出血原因50%，青壮年球部溃疡多见，老年患者高位胃溃疡多见，出血速度与溃疡侵蚀溃疡周边及基底部血管有关

10-15%溃疡以无痛性上消化道出血为首要表现非静脉曲张性上消化道出血急性胃黏膜病变：在创伤、败血症、MODS、休克、烧伤、大型手术、中枢神经系统病变基础上出现食管、胃、十二指肠粘膜糜烂和溃疡形成非静脉曲张性上消化道出血食管-贲门粘膜撕裂综合征（Mallory-Weiss综合征）：各种原因引起剧烈呕吐导致食管贲门结合部粘膜纵行撕裂非静脉曲张性上消化道出血药源性急性胃粘膜损伤：水杨酸制剂、NSAID、类固醇激素、部分抗生素、抗肿瘤药物非静脉曲张性上消化道出血上消化道肿瘤：包括良性肿瘤及恶性肿瘤良性肿瘤：息肉多见，也见于平滑肌瘤恶性肿瘤：各种癌、间质瘤、淋巴瘤、平滑肌肉瘤等非静脉曲张性上消化道出血上消化道血管畸形：Dieulafoy病常见，其他动静脉畸形非静脉曲张性上消化道出血胆道出血：胆道结石及胆道蛔虫症并发感染，胆道肿瘤等破坏肝动脉及门静脉分支胰管出血：见于壶腹部肿瘤、胰腺癌等非静脉曲张性上消化道出血全身性疾病：血友病、血小板减少性紫癜、白血病、再生障碍性贫血系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎多器官功能衰竭临床表现呕血或/和黑便呕血：胃酸作用、颜色变化黑便：血红蛋白含铁受肠道硫化物作用形成黑便临床表现循环衰竭：血压下降、心率增快、头晕、黑朦晕厥、无力、口干、尿少、苍白湿冷，重者出现意识模糊、昏迷低热：出血24小时左右可出现低热，持续数日至1周，可能与贫血、周围循环衰竭影响体温调节中枢有关，与肠道积血无关临床表现实验室检查：氮质血症、24-48小时达高峰，出血停止3-4天恢复正常血红蛋白下降、红细胞压积减低出血32小时，血红蛋白稀释最低早期白细胞升高，2-3日恢复正常出血量估计潜血阳性：5-10ml黑便：50-70ml呕血：短期胃内积血250ml-300ml循环障碍：短期出血400-500ml休克：出血量大于全身血量30%病情严重程度判断：休克指数上消化道出血病情严重程度分级分级失血量血压心率血红蛋白症状休克指数

（ml）（mmHg）（次/分）（g/L）

轻度＜500

基本正常正常无变化头昏乏力0.5中度500—1000

下降＞10070—100晕厥口渴

1.0重度＞1500

＜80＞120＜70

少尿＞1.5意识模糊

注：休克指数=心率/收缩压；

1

mmHg=

0.133

kPa活动性出血判断心率再次增快、血压下降反复呕血黑便，呕血颜色鲜红，黑便稀薄或排暗红血便、鲜血便补液输血、周围循环衰竭无改善血红蛋白、红细胞压积进行性下降补液量足够，尿素氮持续或再次升高判断出血停止1.一般情况好转：症状好转、脉搏及血压稳定、尿量足（＞0.5

ml/kg·h）2.大量出血的患者可考虑留置并冲洗胃管，对判断是否有活动性出血有帮助诊断的确立症状及体征：患者出现呕血和（或）黑便症状，可伴有头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象，急性上消化道出血诊断基本可成立。部分患者出血量较大、肠蠕动过快也可出现血便。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，此类患者不应漏诊。诊断的确立内镜检查：上消化道内镜检查，发现出血病变或出血病灶，诊断可确立鉴别诊断黑便：某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管服用某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血等）引起粪便发黑。呕血：口腔、牙龈、鼻咽部出血、呼吸道出血治疗一般治疗：卧床氧气吸入监护保持呼吸道通畅禁食水治疗补充血容量：早期快速补液、晶体液、胶体液输血：收缩压低于90mmHg，血红蛋白低于7g/L，纠正电解质紊乱治疗药物治疗：PPI、H2RA

首选PPI，强效抑制胃酸分泌，提高胃内PH至6以上，PH小于5，凝血块迅速消化，PH小于3，血小板聚集效应消失标准剂量PPI，1-2次/日大量出血可静脉泵入治疗生长抑素及其类似物：8肽、14肽减少内脏血流量，降低门脉压力抑制胃肠激素作用，无明显全身血流动力学影响生长抑素14肽：半衰期短，首剂250ug、iv，250-500ug/h静脉泵入奥曲肽8肽：半衰期较长，首剂100ug、iv，25-50ug/h静脉泵入维持治疗去甲肾上腺素：8mg/100ml浓度分次口服抗纤溶药物：止血敏、止血芳酸----不推荐口