上消化道出血诊断与治疗

上消化道出血

诊断与治疗主要内容定义病因临床表现鉴别诊断治疗策略与手段定义急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰管等病变引起的出血，是临床常见急症。根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。在所有引起急性上消化道出血的病因中，十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张占前三位。病因炎症&溃疡机械因素血管因素全身疾病食道炎憩室静脉曲张急性感染急性胃粘膜病变食道裂孔疝血管瘤血液病慢性胃炎胃扭转血管发育不良尿毒症十二指肠炎M-W综合征血管扩张症结缔组织病食道溃疡……Dieulafoy病血管性疾病胃粘膜脱垂…………应激性溃疡息肉(异位胰腺等)…………药物诱发新生儿组婴儿组1岁以上儿童组咽下综合症反流性食道炎溃疡病应激性溃疡应激性溃疡炎症胃炎胃炎胃粘膜病变新生儿自然出血病出血性疾病反流性食道炎血小板减少M-W综合征胃底食道静脉曲张…………M-W综合征注：M-W综合征即贲门粘膜撕裂，Mallory-Weiss综合征食道静脉曲张反流性食道炎食道憩室贲门粘膜撕裂胃窦溃疡胃角溃疡幽门和幽门前溃疡NSAID急性胃粘膜病变球部霜斑样溃疡球部凹陷性溃疡球部对吻性溃疡降部粘膜紫癜胃溃疡合并出血十二指肠球部溃疡合并出血临床表现呕血与黑粪出血部位判断出血量判断腹痛发热（体温调节中枢功能障碍）血象氮质血症（肠源性、肾前性、肾性）临床表现：1.呕血与黑便

是上消化道出血的特征性表现§二者关系：

1.上消化道出血均有黑粪，呕血不定2.幽门以下出血，一般只黑便，无呕血。幽门以上出血，常有呕血。3.出血量大，速度快——呕血黑粪出血量小，速度慢——黑粪

临床表现

§呕血颜色

棕褐色，咖啡色－－血液经胃酸作用形成正铁血红素。

鲜红色－－出血速度快，未与胃酸充分作用§黑粪

柏油样便－－典型。血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁。例外：上消化道出血速度快、量大－－暗红色、鲜红色

下消化道出血量小，速度慢－－黑粪

临床表现2.失血性周围循环衰竭§症状：头昏、心悸、出汗、恶心、口渴、黑朦、晕厥等。排便后站立时晕倒。§体征：P↑（＞120次/分）脉压缩小＜30mmHg)BP↓（收缩压＜80mmHg)皮肤湿冷、静脉塌陷、烦躁不安、意识模糊、尿量减少等处理不及时——死亡。失血性周围循环衰竭出血量达1500-2000ml总血量30%-50%机体代偿心率加快保证重要脏器供血循环血量1小时内得到改善，可无自觉症状或仅有皮肤苍白，头晕，心悸，出汗，恶心，口渴，黑朦或晕厥休克收缩压可正常或稍升高，脉压缩小注意血压波动，及时抢救，否则血压速降出血量＜800ml出血早期出血量＞800ml总血量20%休克面色苍白口唇发绀呼吸急促心率〉120次/分皮肤湿冷，呈灰白色或紫灰花斑，施压后经久不能恢复，体表静脉塌陷神志萎靡，烦躁不安；重者反应迟钝意识模糊血压收缩压〈80mmHg；脉压差〈25-30mmHg尿量少尿或无尿临床表现3.发热＜38.5ºC，持续3－5天

机制：

过去——肠道血液吸收后引起，但动物实验证明胃肠道注入血液并不引起发热。

目前——周围循环衰竭及贫血因素致体温调解中枢功能障碍。临床表现4.氮质血症血液BUN↑——肠源性氮质血症＜6.7mmoL/L上消化道大量出血后，肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收，引起血中尿素氮浓度升高，数小时上升，24-48h达高峰，3-4天恢复。如持续增高，血容量基本纠正且出血前肾功能正常，提示继续出血或再次出血。周围循环衰竭使肾血流暂时性减少，肾小球滤过率和肾排泄功能低下氮潴留机制：肠源性；肾脏血流量减少，肾脏排泄减少。临床表现

5.血象

早期：

RBC、Hb、MCV——无变化

3－4小时后：RBC、Hb、MCV均下降2－5小时后：WBC1-2万，2－3天恢复正常；脾亢者WBC不升或降低。

24小时左右：网织红细胞↑、周围血中可见晚幼红细胞。诊断策略与手段病史腹痛与出血关系与节律性用药史与进食记录既往病史与相应体征出血史及相关疾病表现拔牙、鼻衄等咽下可能急性外周循环衰竭而无呕血、黑粪体征与生化面色、腹部情况等血象、肝肾功、凝血功能等出血量估计出血量临床症状与体征<10%不明显10~20%PR下降，肢端偏凉，BP正常或下降，脉压下降20~25%口渴，PR加速，肢端凉，尿少、血压及脉压降；若卧到坐位PR↑≥20bpm、BP↓≥10mmHg，快输血！25~40%烦渴、面色灰、发绀、皮肤花斑纹，脉细速，BP降，明显尿少>40%脑、肾灌注严重不足，失代偿→表现如何？失血量（%）血液指标血红蛋白（g/L）红细胞（×1012/L）红细胞压积（%）10~15>100>4>402070~1003~435~40>30<70<3<30继续出血迹象反复呕吐鲜血，黑粪次数↑且质稀暗红，肠鸣音亢进补液输血后，血容量不稳，CVP不稳RBC、HGB、HCT持续↓，Rc持续↑补液与尿量足够，血BUN持续↑辅助检查选择急诊胃镜检查及治疗X线钡餐检查放射性核素扫描及影响因素选择性动脉造影选用策略？鉴别诊断消化道以外的出血：呼吸道、口、鼻、咽

下消化道出血是否服用铁剂、铋剂、活性炭或进食动物血上、下消化道出血的鉴别上消化道出血下消化道出血病因消化性溃疡、肝硬结肠肿瘤、息肉、化并静脉曲张、炎症、血管畸形、急性胃粘膜病变憩室出血部位上消化道(胃、十下消化道(空肠、二指肠、胆道、胰回肠、盲肠、结肠腺、胃空肠吻合术、直肠、肛管)后的空肠)便血性质柏油样大便或黑便多为鲜血或暗红色便出血量大量出血多见中等量出血多见血尿素氮>10.71mmol/L正常大便红细胞无有临床表现上消化道出血下消化道出血●呕鲜红、暗红、咖啡●排鲜红、暗红、黑色渣样物伴胃内容物，(柏油样)大便或大便排暗红、黑色(柏油隐血阳性，大便可呈样)大便或大便隐血肉水样、粘液脓血样阳性或果酱样●上腹痛●腹痛、里急后重●肝脾肿大●腹部肿块●黄疸、发热

呕血与咯血的鉴别要点呕血咯血基本病因消化性溃疡、肝硬肺结核、支气管扩化并静脉曲张张、支气管肺癌、、急性胃粘膜病变二尖瓣狭窄等失血方式呕出咯出出血先兆恶心、上腹部不适咳嗽、咽痒、胸闷或疼痛、头昏、心、气急等悸、晕厥血的性状暗红色、棕褐色和鲜红色，有气泡及咖啡渣样，有时鲜痰液，常呈碱性，红色混杂食物残渣无食物，常呈酸性无气泡出血后情况伴黑便有血丝痰，无黑便

(除非咯血被吞下)治疗策略与手段治疗策略确定出血严重程度建立通道即时补充血容量确定出血灶制定特殊治疗方案一般急救措施绝对卧床休息控制饮食留置胃管严密观察病情：生命体征、尿量、外周静脉充盈情况血常规及生化、继续出血指标必要时CVP（6~12cmH2O，控制在5~10cmH2O）积极补充血容量补充血容量晶体液胶体液输血补液原则

需多少补多少,既要有效地纠正低血容量，

也要注意预防发生急性心力衰竭和肺水肿，随

时调整输液速度及液体用量

补液原则当失血量<总血量20％(1000ml)时，单输电解质液。但婴幼儿、老年人、原有贫血者，应根据需要及时输血。当失血量为总血量的20－40％时，先输电解质和胶体液，血容量恢复后输红细胞。当失血量>总血量40％时，应先给予5％碳酸氢钠和电解质液快速静点，同时输血。

输血

输入红细胞纠正贫血，提高携氧能力；输入血浆增加血容量、补充凝血因子。大量输血有可能发生出血倾向、高钾血症、低温、肺血管微栓塞等，因此应每输3000ml补充1克钙剂,冷藏血应升温后再用，随时监测血钾水平，应用25－40μm过滤网除去微小凝块等。输血过程中发生的输血反应需得到及时处理。

紧急输血指征体位性晕厥、血压下降、心率加快收缩压＜90mmHg，或较基础压下降25％血红蛋白＜

70g/L或红细胞压积＜

25％降低门静脉压力垂体后叶素及其衍生物平滑肌有强烈收缩作用，尤以对血管及子宫之基层作用更强0.2U/min始(0.2~0.4U/min)；止血后0.1U/min，维持12小时停药可至0.4~0.6U/min，剂量不超过0.8U/min需与酚妥拉明2.5~5.0μg/min同时应用，作用协同，减少副反应或可选用其他药物合用？生长抑素及其衍生物抑制胃酸和胃蛋白酶分泌，促进胃粘液分泌抑制胃肠蠕动及减少胰液、胆汁分泌排放可以显着减少内脏血流，降低门静脉压力，降低侧枝循环的血流和压力，减少肝脏血流量；减少胃肠道血流量细胞保护作用副作用轻微施他宁（250，750，3000μg/支）善得定/奥曲肽（0.05，0.1，0.3mg/支）首剂冲击250μg+NS5mliv推，3~5min（>4min）OR：

0.1mgiv或ih，Q8h维持250μg/h，维持12hOR：

首剂0.1mgiv或ih25μg/hiv

12h（共0.3mg）后继止血后继续24~48小时口服或胃内灌注止血去甲肾上腺素：对平滑肌，特别是对血管平滑肌有较强的收缩作用。口服：去甲肾1~2mg+铝乳20ml，Tid~Qid4~8%去甲肾冷盐水100ml，分次服灌注：8%去甲肾冷盐水，胃内保留30min凝血酶云南白药、三七糊胃内降温法纠正出凝血障碍新鲜血液及补充血小板立止血的使用IV与IM联合重症病例的使用冻干凝血酶原复合物使用使用指征使用方法：10~20U/Kg，Qd~Bid，2~3天抑制胃酸保护胃粘膜抑制胃酸的意义胃酸与止血的关系胃粘膜保护作用H2受体阻滞剂PPIs的使用常规使用持续泵注其他止血措施疗效不确定的止血药物用与不用的抉择常用药物过时的三腔二囊管使用方法与时限并发症：局部压迫、误吸肺炎、移位窒息胃镜介入止血喷洒：去甲肾、凝血酶、立止血、孟氏液电凝硬化剂与组织粘合剂激光微波机械性止血：套扎、钳夹等动脉血管栓塞利：栓住出血灶弊：栓死供血脏器外科手术诊断明确，内科综合仍有继续