中西医临床执业医师 内外妇儿 诊断学 传染病学 知识点

中西医结合执业医师笔试——中西医结合内科学要点来源：徐世锐的日志

第一单元呼吸系统疾病

一、慢性支气管炎（咳嗽、喘证）

1、中医病机：外邪侵袭，肺脏虚弱，脾虚生痰，肾气虚衰

2、表现：咳嗽、咯痰、喘息或气促。

发作时有广泛湿啰音和哮鸣音。长期发复T肺气肿

每年发病累计3个月并连续2年或以匕

3、分期：颁发发作期，慢性迁延期，临床缓解期

4、西医治疗

急性发作期首要治疗是一一控制感染一

。内酰胺类，大环内酯类，喳诺酮类

5、中医治疗

风寒犯肺一一三拗汤加减

风热犯肺---麻杏石甘汤加减

痰浊阻肺一一二陈汤合三子养亲汤

痰热郁肺——桑白皮汤

寒饮伏肺一一小青龙汤

肺气虚----补肺汤

肺脾气虚一一五屏风散合六君子汤

肺肾阴虚一一沙参麦冬汤合六味地黄丸

二、支气管哮喘（哮病）

1、发病机制：

（1）体液和细胞免疫共同介导

（2）气道慢性炎症一一哮喘的本质

（3）气道高反应性一一共同病理生理特征

（4）胆碱能神经功能亢进

2、中医病机

宿根---宿痰伏肺

病变脏腑：病位在肺，与脾、肾、肝、心密切相关

3、表现

特征：发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难

持续状态：哮喘持续24小时

发作时X线：可见两肺透光度增加

4、西医治疗

（1）脾受体激动剂一一首选

沙丁胺醇，特布他林；丙卡特罗，沙美特罗，福莫特罗

（2）茶碱类（氨茶碱）一一抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞内的CAMP浓度，具有气道

纤毛清除功能、抗炎和免疫调节。

（3）抗胆碱药一一阻断气道平滑肌上M胆碱受体

（4）激素一一抑制炎症细胞趋化、细胞因子的生成、炎生介质的释放，减少组胺的形成

5、中医治疗

寒哮——射干麻黄汤

热哮----定喘汤

肺虚---玉屏风散

脾虚一一六君子汤

肾虚一肾气丸或七味都气丸

三、肺炎（咳嗽、喘证、肺炎喘嗽）

（一）病因病理

1、病因

（1）细菌性肺炎：链球菌；葡萄球菌；克雷伯杆菌；军团菌

克雷伯杆菌肺炎一一是医院获得性肺炎的主要致病菌

（2）病毒性肺炎一一在呼吸道感染性疾病中比例高90%

（3）支原体肺炎

（4）真菌性肺炎

（5）肺炎衣原体肺炎

（6）非感染性肺炎：放射性肺炎；吸入性肺炎

2、病理

肺炎链球菌肺炎病理改变分期：

充血期；红色肝变期；灰色肝变期；消散期

（-）中医病机：病位在肺，与心、肝、肾关系密切

（三）表现：

1、细菌性肺炎

（1）肺炎球菌肺炎：

起病急，寒战，高热，胸痛，咯铁锈色痰

呼吸困难―休克肺中毒肺

肺实变时有叩浊、语颤增强支气管呼吸音

并发症少见

（2）葡萄球菌肺炎

高热，咳嗽，粉红色乳状痰,伴全身毒血症一循环衰竭

两肺散在湿啰音

并发症：单个或多发性肺脓肿T气胸或脓胸

（3）克雷伯杆菌肺炎

起病急，高热，痰呈灰绿色或砖红色胶冻状,呼吸困难紫缙

可有典型的肺实变体征

并发症：单个或多发性脓肿；败血症，甚休克

（4）军团菌肺炎

轻者流感症状，早期可有消化道症状

急性病容，呼吸急促，重者发维。体温上升与脉搏不成比例

并发症：单期多系统受累是本病的特点

2、病毒性肺炎

阵发性干咳。（老幼）呼吸困难，紫组，嗜睡，精神萎靡

严重：呼吸浅速，肺部叩诊过清音，喘鸣音，三凹征

并发症：少见

3、支原体肺炎

持久的阵发性刺激性呛咳为本病的突出症状

咽、耳鼓膜充血，颈淋巴结肿大

4、真菌性肺炎

（1）肺放线菌病

起病缓慢，低热或不规则发热，粘液或脓性痰

痰中有时可找到由菌丝缠结成的“硫黄颗粒”

贫血、消瘦、杵状指

并发症：脓胸和胸壁屡管

（2）肺念珠菌病

支气管炎型：阵发性刺激性咳嗽，点状白膜；

肺炎型：咯白色粥样痰，痰有酵母臭味或甜酒样芳香味

并发病多发性脓肿

5、肺炎衣原体肺炎

表现轻，咽痛，干咳，可持续数月

6、非感染性肺炎

（1）放射性肺炎

刺激性干咳，气急和胸痛，呈进行性加重

放射部位皮肤萎缩和硬结，出现色素沉着

并发症：肺动脉高压和肺源性心脏病

（2）吸入性肺炎

咳淡红色浆液性泡沫状痰。痉挛性咳嗽、气急

急性期双肺有较多湿啰音，伴哮鸣音

（四）治疗一一尽早应用抗生素是治疗感染性肺炎的首选

1、细菌性肺炎

（1）肺炎球菌肺炎——首选青霉素G

（2）葡萄球菌肺炎一一耐青霉素酶的合成青霉素或头抱菌素

（3）克雷伯杆菌肺炎一一三、三代头抱菌素+氨基糖洋类

（4）军团菌肺炎一-首选红霉素

2、病毒性肺炎一一抗病毒

3、肺炎支原体一一首选大环内酯类，次为氟唾诺酮类

4、真菌性肺炎一一抗真菌

5、肺炎支原体肺炎——苜选红霉素

6、非感染性肺炎

（五）中医治疗

邪犯肺卫一一三拗汤或桑菊饮

痰热壅肺一一麻杏石甘汤合苇茎汤

热闭心神一一清营汤

阴竭阳脱一一生脉散合四逆汤

正虚邪恋一一竹叶石膏汤

四、肺结核（肺痛，劳瘵，急痛，劳嗽，尸癌，虫痊）

（一）病理一一炎性渗出、增生和干酪样坏死

三种病理变化多同时存在

病理过程：表现为破坏与修复同时进行

（二）中医病机：病位在肺，,J脾肾关系密切，也可涉及心肝

（三）治疗

具有独特的杀菌作用，能杀灭酸性环境中的结核菌：毗嗪酰胺

最常用的抗结核药一一异烟糊

主要不良反应为第VIII对颅N损害的氨基酸甘类：链霉素

（四）中医治疗

肺阴亏损一一月华丸

阴虚火旺一一百合固金汤事秦无鳖甲散

气阴耗伤一一保真汤

阴阳两虚一一补天大造丸

五、原发性支气管肺癌（肺癌，肺积，息贲）

一一多起源于支气管粘膜或腺体，有淋巴结和血行转移

（一）病理

1、解剖学分类：

中央型肺癌：发在段至主支气管，以鳞癌多见。占肺癌3/4

周围型肺癌

2、组织学分类

（1）小细胞肺癌（小细胞未分化癌）一一恶性程度最高

（2）鳞癌（鳞状上皮细胞癌）一一最常见的类型

（3）腺癌

（4）细支气管一肺泡癌

（5）大细胞癌（大细胞未分化癌）

（6）鳞腺癌

（-）诊断

早期，刺激性咳嗽，咳痰，痰中带血

中期，胸痛，呼吸困难，声音嘶哑，上腔静脉阻塞综合征

晚期，恶病质

诊断的最可靠手段一一痰细胞学、组织病理学检查

六、慢性肺源性心脏病（心悸，肺胀，喘证，水肿）

（一）病因

最常见的病因一一慢性支气管炎和阳塞性肺气肿

（-）表现

1、代偿期：慢性咳嗽，咯痰和喘息，稍动感心悸气短乏力

2、失代偿期：急性呼吸道感染为最常见的诱因

缺氧和二氧化碳潴留所引起的•系列症状

体征：肺动脉高压和右室增厚的客观征象

主要并发症：肺性脑病、上消化道出血、

酸碱平衡失调及电解质紊乱、休克、DIC

七、慢性呼吸衰竭（喘证，喘脱，闭证，厥证）

（）病因

最常见的一一慢性阻塞性肺疾病

（-）中医病机

病位在肺，与脾、肾、心关系密切

本虚标实：本虚：肺脾肾心虚；标实：痰浊，瘀血，水饮

（三）血气分析

I型呼衰：PaO2<60,由82<40

II型呼衰：Pa82>50和（或）由02<60

代偿性呼酸：的82升高，DH」E常，H83-升高

失代偿性呼酸：由82升高，DH<7.35

（四）治疗：保持呼吸道通畅，氧，抗感染，机械通气

I型呼衰：给予高浓度（>35%）吸氧

II型呼衰：给予持续低浓度给氧一使颈动脉窦兴奋性降低

第二单元循环系统疾病

一、心功能不全

（一）病因一一，口排出量下降，周围器官供血不足

1、心肌收缩力降低一一缺血性心肌损害（如冠心病的心绞痛）

2、前负荷增加----心脏瓣膜关闭不全（如主动脉瓣关闭不全）

3、后负荷增加---如图血压、主动脉瓣狭窄

右心后负荷增加一一阻塞性肺气肿

左心后负荷增加——回心血量增加

4、严重心律失常一一如快速性心律失常

（二）左心衰

一一以肺淤血及心排血量降低和器官低灌注临床表现为主

1、症状：劳力性呼吸困难一一最早症状

心源性哮喘，咳嗽，咳痰，咯血

2、体征：两肺底湿啰音；心脏扩大，心率加快，肺动脉瓣区第二心音亢进，交替脉

（三）右心衰

----以体循环静脉瘀血表现为王

1、症状：腹胀，食欲不振，恶心呕吐，肝区胀痛

少尿及呼吸困难

2、体征：右心室扩大，颈静脉怒张，肝~颈静脉反流征+,水肿

胸水和（或）腹水，肝肿大。晚期可有黄疸、腹水

鉴别右心衰与肝硬化的要点一一腔静脉压升高

（四）治疗

1、利尿剂一一小剂量，逐渐加量

急性肺水肿一一首选速尿

充血性，心衰时不宜用一一甘露醇

2、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

3、洋地黄一一心衰伴快速心室率的房颤

禁忌：窦房阻滞，二度或高度房室传导阻滞

不良反应：心律失常，以室性期前收缩最常见

中毒处理：停药

快速性心律失常：钾不低一一苯妥英钠

低钾一一补钾

缓慢性心律失常一一阿托品

二、心律失常

（一）快速性心律失常

1、室上性心动过速

——颈动脉按摩能使心率突然减慢

表现：心率快规则，P波出现QRS之后，ST段与T波可无变化

2、早搏

（1）房早；提早出现的P：P'R>0.12：QRS正常;代偿期间歇多不完全

（2）房室交界性早搏：提前出现的QRS,其前无相关P波；QRS形态正常;代偿间歇多完

全

（3）室性期前收缩：QRS提早出现，畸形、宽大，其前无相关P波;T波亦异常宽大；代

偿间歇完全

3、室性心动过速（室颤）：QRS畸形，T波方向与QRS主波方向相反；没行P波；频率150

—220次/分

一一是电复律的绝对适应证

4、房颤：房颤心室率快而不规则；QRS波和T波形状变异。

一一最容易引起房颤是：风心病二尖瓣狭窄

5、房扑：P波消失，代之以F波；QRS波和T波形态正常

（二）缓慢性心律失常

1、窦缓：心率40—60次/分；常伴窦性心律不齐

治疗：＜40次/分---阿托品

2、房室传导阻滞

(1)I度房阻：窦性P波，其后仃QRS：P-R间期延长＞0.2

(2)II度房阻

I型：P—R期延长，R—R缩短，且到P波后无QRS出现

II型：P—R间期固定；P波突然不能下传而QRS波脱漏

治疗：异丙肾；阿托品

(3)III度房阻：窦性P波，P—P间隔规则；P波与QRS无固定关系；心房•率〉心室率;

心室心律由交界区或心室自主起搏点维持。

3、病窦综合征：持续、严重，有时突发的窦缓；发作时窦房阻滞或窦性停搏；动过缓与心

动过速交替出现

治疗：阿托品，麻黄素，异丙肾

三、心脏骤停

(~)病因：最常见的是冠心病及其并发症

左室射血分数低于30%是猝死的最强预测因素

(二)治疗：

首先捶击复律，其次是清理呼吸道，保持气道通畅

1、除颤和复律

室颤的首选治疗措施一一非同步直流电击除颤

2、药物

利多卡因一一利于心脏保持电的稳定性

难治性室速和室颤电击后仍没有好转，首选——胺碘酮

急性高钾引起的顽固性室颤一一给予钙剂

缓慢性心律失常心无脉搏一一常用肾上腺素，阿托品

肾上腺素一一维持稳定心电与血流动力学的首选药

异丙肾一一治疗原发性或民除颤后心动过缓

3、复苏

能否成功的关键一一恢复有效心律

基础复苏的目的一一建立人工循环

心肺复苏最后成败的关键一一脑复苏

四、原发性高血压

血压调节机制：

急性调节：通过压务感受器及交感神经活动来实现

慢性调节：通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统及肾脏对体液容量的调节来完成

（-）病理

早期主要变化一一周身小动脉痉挛

持续多年后，病变最显著的是一一肾细小动脉硬化

（二）表现

1、原发性醛固酮增多症

主要临床特征：长期的血压增高和顽固的低钾血症

2、皮质醇增多症可见：尿中17-羟类固醇贼17-酮类固醉增高

（三）并发症

我国高血压最常见的死亡原因一一脑血管意外

急进型高血压最常见的死亡原因一一尿毒症

（四）治疗

1、急症一一首选硝普钠

2、常用药：利尿剂；*受体阻滞剂；CCB；AC日；ARB

3、应用：

1）合并心衰一一不宜用P受体阻滞剂

2）轻中度肾功能不全一一用ACEI；

3）老年人收缩期高血压一一选利尿剂，长效二氢毗咤

4）糖尿病一一用ACEI和a受体阻滞剂

5）心梗后和冠心病一一先p受体阻滞剂和利尿剂

6）高脂血症一一不用。受体阻滞剂和利尿剂

7）妊娠一一甲基多巴、p受体阻滞剂，不用AC日、ARB

8）脑动脉硬化一一用ACEI、CB

9）中年舒张期高血压一一长效OCB、ACEI、a受体阻滞剂

10）合并支哮、抑郁症、糖尿病一一不用。受体阻滞剂

11）痛风---不用利尿剂

12）心脏传导阻滞一一不用p受体阻滞剂及非二氢毗咤类CCB

五、冠心病

六、心绞痛

（一）表现

1、劳力型心绞痛典型心电图改变：

ST段水平或下斜型下降，T波倒置或低平，发作缓解后恢复。

2、典型心绞痛发作的症状：

劳力时胸骨后压榨性疼痛，休息后3分钟内缓解

3、变异性心绞痛的主要特征：

心绞疝发作时ST段抬高

4、心肌损伤的心电图特征：ST段弓背型抬高

（二）治疗

1、硝酸甘油一一降低心脏前负荷，减少心肌耗氧量

2、心得安一一减慢心率，减弱心肌收缩力，减少心肌耗氧量

3、地尔硫一一扩张冠状动脉，增加心肌供氧

4、钙通道阻滞剂一一变异型心绞痛的首选药

七、心肌梗死

（一）病因：主要是冠状动脉粥样硬化

（­）表现

急性心梗早期（24小时）死因主要是----心律失常

心梗最常见心律失常是一一室性期前收缩和室性心动过速

1、心电图：ST段呈弓背向上型抬高，病理性Q波，T波倒置

I、aVL、V5—7出现异常Q波，ST段抬高-＞前壁心梗

V1-5出现异常Q波，ST段抬高一急性间隔心梗

室速、室颤多见于一一广泛前壁心梗

III度房室传导阻滞多见于一一下壁心梗

2、血清检查

AST变化：6To小时开始升高，24—48小时达高峰，持续3—5天

LDH变化：6—10小时开始「36—48小时达高峰，持续7—14天

（三）溶栓适应证；禁忌证

八、风湿性心脏瓣膜病

（-）病因

单纯性二尖瓣狭窄最常见

咽部链球菌感染是风湿热发病的必要条件

（二）表现

1、二尖瓣狭窄

症状：呼吸困难，咯血（粉红色泡沫样痰），咳咳嗽，右心衰

体征：二尖瓣面容；梨形心；心尖区舒张中、晚期隆隆样杂音。

左心房增大。

2、二尖瓣关闭不全

症状：乏力劳力性呼吸困难，端坐呼吸。后期体循环淤血

体征：心尖搏动向左下移位，呈抬举性；心尖部第一心音减弱；

心尖部III级以上粗糙的吹风样全收缩期杂音

左房左室增大

3、主动脉瓣狭窄

症状：呼吸困难、心绞痛和晕厥为典型三联征

体征：心尖搏动向左下移位，呈抬举性，主动脉瓣区出现收缩期震颤中；主动脉瓣区喷射性

收缩期杂音，向颈部传导

4、主动脉瓣关闭不全

症状：多无症状

体征：颈动脉搏动明显，有周围血管征，左室增大

心尖搏动向左下移位并呈抬举性，水冲脉，靴形心

心尖第一心音减弱，主动脉瓣第二心音减弱或消失；

主动脉瓣第二听诊区舒张早期递减型叹气样杂音

可有动脉枪击音及杜氏双重杂音

5、联合瓣膜病

6、并发症：心衰——风心病最常见的并发症和致死原因

心律失常一一以房颤最常见

栓塞一一最常见于二尖瓣狭窄伴房颤

感染性心内膜炎一一多见于风心病早期

肺部感染

脉压增大可出现一一水冲脉

左室功能不全可出现——交替脉

引起左室前负荷增加一一主动脉瓣关闭不全

引起右室后负荷增加一一二尖瓣狭窄

动脉导管未闭T胸骨左缘第二肋间连续性机器样杂音

风心病二尖瓣狭窄-Gaham-Stell杂音

第三单元消化系统疾病

一、慢性胃炎

（一）病理：炎症；萎缩；化生

（-）病因

幽门螺杆菌感染

免疫因素一一慢性胃体炎的主要原因

（二）胃镜表现

1、浅表性胃炎：粘膜充血，色红，边缘模糊，多局限，形成红白相间征象，粘膜粗糙不平,

有出血点

组织学：粘膜或粘膜下层有淋巴细胞浸润

2、萎缩性胃炎：粘膜色淡弥散变薄，有上皮细胞增生或肠化生

组织学：粘膜萎缩伴有假幽门腺化生

二、消化性溃疡（胃溃疡GU；十二指肠溃疡DU）

命名：因溃疡的形成有胃酸和胃蛋白酶的消化作用参与

（一）病因

胃、十二指肠粘膜损伤因子与其自身防御因素失去平衡

（二）病理

GU可发于胃的任何部位，以胃角和胃窦小弯常见

DU多发生于十二指肠球部

（三）表现

一一上腹疼痛，慢性病程发作，呈周期性、节律性

GU——餐后1小时内发生疼痛

DU一一两餐之间，持续不减，直至下次是食后缓解，午夜痛

并发症：上消化道出血一一最常见

穿孔

幽门梗阻一一主要为十二指肠溃疡引起

癌发

影像：龛影一一直接征象；痉挛性切迹一一间接征象

化验：胃溃疡一一胃液酸度M

DU一一胃酸T，胃泌素T

胃泌素瘤（卓一艾综合征）一一胃酸仃，胃泌素管

（四）治疗

三联疗法：^剂+克拉霉素+甲硝唾

四联疗法：质子泵抑制剂+籍剂+克拉霉素+甲硝哇

三、胃癌

一一居消化道肿瘤死亡原因第一位

（-）病因

幽门螺杆菌感染一一胃癌发病的危险因素

癌前病变:慢性萎缩性胃炎；恶性贫血；胃息肉；残胃炎；

胃溃疡；巨大粘膜皱裳症

（二）病理

1、部位：好发于幽门区（胃窦、胃小弯及前后壁），次贲门部

2、形态分型

（1）早期胃癌：粘膜及粘膜上层

（2）中晚期胃癌：侵及肌层或全层

（蕈伞型；溃疡型；溃疡浸润型；弥漫浸润型）

3、组织分型

根据腺体：管状腺癌；粘液腺癌；髓样癌；弥散型癌

根据分化分：高分化癌；中分化癌；低分化癌

根据生长方式分：膨胀型；浸润型

根据肿瘤起源分：肠型胃癌；弥漫型胃癌

（三）转移途径：直接蔓延；淋巴结；血行播散；腹腔内种植

（四）中医病机：病位胃，与肝脾肾关系密切

（五）表现

上腹痛一最常见的症状

并发症：出血；梗阻；穿孔

伴癌综合征：血栓性静脉炎

四、肝硬化

（一）病因：病毒性肝炎；慢性酒精中毒；血吸虫病

（二）表现

1、代偿期：乏力，食欲减退

2、失代偿期：

（1）肝功能减退症状；

（2）门静脉高压症：脾大，侧支循环的建立和开放，腹水

腹水一一代偿功能减退最突退体征

（三）并发症：上消化道出血一一最常见

肝性脑病一一最严重的并发症

自发性腹膜炎

原发性肝癌

肝肾综合征

电解质和酸碱平衡紊乱

五、原发性肝癌

（-）病因：病毒性肝炎；肝硬化；黄曲霉素；饮用水污染

（二）病理：肝细胞型；胆管细胞型；混合型

（三）转移途径：肝内转移；血行转移；淋巴转移和种植转移

（四）表现

肝区疼痛（呈持续性胀痛或钝痛）

肝大；黄疸；肝硬化：全身表现；

并发症：肝性脑病；上消化道出血；肝癌结节破裂出血

（五）诊断标准：AFP>400

异常凝血酶原一一对亚临床肝癌早期诊断有价值

六、急性胰腺炎

（一）病因：胆道疾病一一是最常见的病因

（二）表现：

腹痛一一主要和首发症状

多位于上腹中部，饭后1-3小时发病渐加重

疼痛剧烈而持续，向腰背放射

恶心、呕吐及腹胀

发热一一中度以上发热

胁腹皮肤可见呈暗灰蓝色斑（Crey-Turner征）

脐周皮肤青紫（Cullen征）

并发症：胰腺脓肿和假性囊肿；败血症，肾衰，心衰，DIC

（三）检查

1、淀粉酶：血>500U,6—12小时开始升高12-24小时达高峰

尿>256U

2、脂肪酶：>1.5U,48-72小时开始升高

3、C反应蛋白（CRP）>250mg/L一一提示广泛的胰腺坏死

七、上消化道出血

（-）病因：消化性溃疡一一主要原因

（二）中医病机：病位在胃与大肠，与肝脾关系密切

（三）出血量的估计

>5ml粪便隐血+

50-100ml黑便

250-300ml呕血

400-500ml出现全身症状

>1000ml出现周围循环衰竭表现

（四）治疗

大量出血伴休克——首选积极补充血容量

第四单元泌尿系统疾病

一、急性肾小球肾炎

（一）病因：以链球菌感染最常见

病理：弥漫性毛细血管样及系膜区细胞增生及WBC浸润

电镜特点：上皮下驼峰状电子沉积

（二）中医病机：初期病变主要在肺脾；恢复期主要在脾肾

（三）表现：前驱感染一水肿，血尿，高血压，少尿

（四）治疗一一不宜用激素及细胞毒药药

一一首选青霉素（过敏者用大环内酯类抗生素）

（五）中医辨治

急性期：风寒束肺,风水相搏一一麻黄汤合五苓散

风热犯肺，水邪内停一一越婢加Jit汤

热毒内归，温热蕴结一麻黄连翘赤小豆合五味消毒

脾肾亏虚，水气泛溢一一五皮饮合五苓散

肺肾不足，水温停滞一一改己黄黄汤

恢复期：脾气虚弱一一参苓白Ji散

肺肾气阴两虚一一参黄地黄汤

二、慢性肾小球肾炎

（一）病因：少数由急性发展而来，多数为免疫介导性疾病

病理：双肾•致性肾小球改变

类型：系膜产生性；膜增生性；膜性肾病；局灶性

（二）表现：蛋白尿，血尿，水肿，高血压，伴肾功能损害

以中青年为主，男性多见

水肿、高血压病史1年以上

（三）治疗：低蛋白低磷；控制血压；PIT解聚药；避免肾损害

三、肾病综合征（NS）

（-）病理：

类型：微小病变型肾病一一儿童高发

系膜增生性肾小球肾炎

系膜毛细胞血管性肾小球肾炎一一好发于青少年

膜性能病一一好发于中老年

局灶性节段性肾小球硬化一一好发于青少年男性

（二）表现与并发症

1、特点：大量蛋白尿；低蛋白血症；高脂血症；水肿

大量蛋白尿（＞3.5q/d）一—最基本的特征

2、并发症：感染、血栓栓塞性并发症、急性肾衰、

脂肪代谢紊乱、蛋白质营养不良

（三）治疗

一一首选激素（泼尼松）

1、消肿：利尿剂

2、减少尿蛋白：血管紧张素转换酶抑制剂；血管紧张素II受体拮抗剂；长效二氢毗咤类钙

拮抗药

3、激素抵抗型一一环磷酰胺、氮芥

四、尿路感染

（一）病因：革兰阴性菌以大肠杆菌最常见

革兰阳性菌以葡萄球菌最常见

病理：病灶有肾小管上皮细胞肿胀、坏死、脱落

间质内有白细胞浸润和小脓肿形成

（二）中医病机：以肾虚为本，膀胱湿热为标，与肝脾密切

（三）表现

1、急性肾盂肾炎：高热寒战，尿频急痛，排尿困难，肾叩击痛

2、膀胱炎：多见于青年妇女，尿频急痛，尿混浊

3、尿道炎

（四）检查

1、尿常规：尿WBC＞5个/高倍视野

2、尿细菌培养：清洁中段尿培养，菌落计数＞105/ml

（五）治疗

1、初发者一一选用复方磺胺甲恶哇，氟哌酸，氧氟沙星

2、全身感染中毒症状明显一一头抱曲松钠+氨基糖甘类抗生素

3、大肠杆菌感染且肾功正常一一庆大霉素

五、慢性肾功能不全（程闭，关格，溺毒，肾劳）

（-）病因：肾小球肾炎，糖尿病肾病，高血压肾病

主要特征：脂代谢异常

血管紧张素II在慢性肾衰进行性恶性中起重要作用

蛋白尿是肾衰进行性恶化的一个重要因素

（二）中医病机：病位在肾，涉及肺、脾（胃）、肝

（三）诊断：Ccr＜80ml/minScr〉133umol/I

1、肾贮备功能下降期：肾小球滤过率减少至正常的50—80%

血肌酢正常，无症状

2、痰质血症期：GFR减少至正常的25—50%,出现氮质血症

血肌酊高于正常＜450,轻度贫血、多尿和夜尿

3、肾衰期：GFR减少至正常的10—25%

血肌酊450—707,贫血明显

4、尿毒症期：GFR减少＜10%,血肌酊＞707

临床特点：贫血，尿量增多，夜尿增多

红细胞生成减少T贫血

第五单元血液及造血系统疾病

一、缺铁性贫血

（-）铁的代谢

1、主要来源于食物

2、吸收部位主要在十二指肠和空肠上段

3、不能被利用的铁贮存于肝、脾、骨髓的单核-巨噬细胞内

4、铁与血浆转铁蛋白在小肠粘膜细胞内结合

5、分布：成人体内存在的铁为3—5g

67%组成血红蛋白，

29.2%为贮存铁；

3.5%存在肌红蛋白中；

0.2%存在于参加细胞代谢的血色素酶类

0.12%在血液中运转

（二）病因：慢性失血占缺铁的首位

（三）中医病机：病位在脾、胃，与肝、肾相关

（四）诊断：

1、小细胞低色素性贫血:Hb男＜120,女＜110,孕妇V100

MCVV80,MCH＜27,MCHC＜30%

2、血清铁浓度＜8.9umol/l,总铁结合力＞64.4umol/l

3、转铁蛋白饱和度＜15%,血清铁蛋白V12ug/I

（五）治疗

1、口服铁剂一一最常用

2、输血或输入红细胞——血红蛋白V30g/l,症状明显

3、注射铁剂一一口服铁剂不能奏效需要迅速纠正缺铁者

二、再生障碍性贫血（髓劳，虚劳，血虚，血证）

（-）中医病机：病位在骨髓，发病病心、肝、脾、肾，肾为本

（-）主要表现：贫血、发热、出血

（三）诊断的最佳方法：骨髓活检

（四）再障的骨髓表现：红有髓总量减少，脂肪组织增多

（五）治疗

首选药物一一雄激素

最佳方法一一骨髓移植

三、白细胞减少症与粒细胞缺乏症

——白细胞减少症：外周血WBC数持续＜4.0*109/L

——粒细胞缺乏症：外周血WBC数持续＜0.5*109/L

（一）病因：

1、粒细胞生成障碍:

电离辐射一直接损伤造血干细胞或干扰粒细胞增殖周期

维生素B12或叶酸缺乏一无效性造血

骨髓增生异常、恶性肿瘤、白血症一造血受抑制

2、粒细胞破坏或消耗过多:

脾亢、某些病毒及细菌感染、药物性

3、粒细胞分布紊乱及释放障碍

（二）表现：畏寒，高热，头痛，乏力，出汗，周身不适

咽部疼痛，红肿，溃疡，和坏死，

倾下及颈部淋巴结肿大T急性咽峡炎

四、白血病

一一造血干细胞的克隆性恶性疾病

一一骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增生积聚并浸润其他器官和组织。

一一在儿童及35岁以下的成人中，白血病占死亡率的第1位

分类：

1、急性白血病

一一细胞分化停滞在较早阶段，多为原始细胞及早幼

（1）急性淋巴细胞白血病（ALL）

（2）急性非淋巴细胞白血病（ANLL）

2、慢性白血病

一细胞分化停滞在较晚阶段，多为较成熟幼稚细胞和成熟细胞

（1）慢性粒细胞白血病（慢粒白血病）

（2）慢性淋巴细胞白血病（慢淋白血病）

临床特征：发热、出血.、血亏、骨疝、S5块

五、急性白血病

诊断：发热，贫血，胸骨压痛，外周血幼稚细胞增多，骨髓有核细胞增生活跃

六、慢性粒细胞性白血病

（一）诊断特点：脾肿大一一最突出体征

粒细胞显著增多

具有特异的Ph标记染色体

（-）治疗

1、羟基服一一周期特异性抑制DNA合成一一首选药

2、白消安（马利兰）

3、阿糖胞背（Ara-C）——Ph染色体阳性细胞减少甚或转阴

4、白细胞单采——拟减少过多的白细胞

5、干扰素

6、骨髓移植一一45岁以下慢粒慢性期缓解后

七、特发性血小板北海性紫瘢（ITP）

（一）特征：广泛皮肤粘膜或内脏出血，PLFJ,骨髓巨核细胞发育成熟障碍，PLT生存时间

缩短及抗PLT自身抗体出现。

急性型一一多见了儿童

慢性型一一好发于40岁以下女性

（二）诊断

1、广泛出血累及皮肤、粘膜及内脏

2、多次检查PLT减少

3、脾不大或轻度大

4、骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍

（三）治疗

激素一一首选药物

脾切除一一治疗本病的有效方法之一

第六单元内分泌与代谢疾病

一、甲状腺功能亢进症

（一）病因

1、弥漫性毒性甲状腺肿（Gaves病）一一最常见

2、多结节性毒性甲状腺肿

3、甲状腺自主高功能腺瘤

4、碘致甲状腺功能亢进症

5、滤泡状甲状腺癌

（-）诊断要点

一一怕热、多汗、易激动、易饥多食、消瘦、手颤、腹泻、心动过速及眼征、甲状腺肿大。

甲状腺部位听到血管杂音和触到震颤

甲亢性心脏病一一表现为房颤和心衰

（三）治疗

治疗甲状腺危象一一首选丙硫氧喀嚏

既往有哮喘病史的一一不宜用心得安

二、糖尿病

（一）病因

1、1型：以胰岛B细胞破坏、胰岛素分泌缺乏为特征

2、2型：胰岛素抵抗和胰岛素分泌的相对性缺乏

病理：胰岛素分泌绝对或相对不足

（-）并发症

1、急性并发症：酮症酸中毒，高渗性非酮症糖尿病昏迷

低血糖反应及昏迷，感染

2、慢性并发症：

大血管病变一一糖尿病性冠心病、脑血管病、下肢动脉硬化闭塞征

微血管病变:糖尿病肾病，糖尿病性视网膜病变

神经病变：多发性周围神经病变,动眼神经、展神经麻痹及自主神经病变

糖尿病足

（三）检查

判断糖尿病控制程度的指标一一糖基化血红蛋白

鉴别1型与2型最好的检测是一一胰岛素释放试验

三、水、电解质代谢和酸碱平衡失调

（一）失水

1、高渗性失水早期主要表现一一口渴

2、等渗性失水多发生于胃肠液急性丧失

3、低渗性失水特征：无口渴感

补液：轻度1200,中度1800-3600,重度>3600

（二）水过多和水中毒

一一血浆渗透压和血钠明显降低

（三）低钠血症<135

（四）高钠血症>150

特发性高钠血症一一给予氢氯嘎嗪可使症状改善

（五）低钾血症V3.5

心电图：T皮宽而低，Q—T间期延长，出现U波

（六）高钾血症>5.5

心电图：高尖T滤

（七）代谢性酸中毒

呼吸深快

pH],HCO3-1-PaCO2正常，AB、SB〉BE负值增加

（A）代谢性碱中毒

呼吸浅性

pHf,HCO3-T，PaCO2正常，AB、SBf,BE正值增加

（九）呼吸性酸中毒

呼吸常不规则或呈潮式呼吸

pHj,HCO3-f-PaCO2?,AB、SB],AB>SB

（十）呼吸性碱中毒

呼吸加快，换气过度，伴呼吸困难和意识改变

pHf,HCO3-1，PaCO21，SB；,AB>SB

第七单元风湿性疾病

一、风湿热

一一A组乙型溶血性链球菌感染

诊断表现：关节炎、心脏炎、皮下结节、环形红斑、舞蹈病

（一）病因病理

病因：链球菌咽部感染

病理：以侵犯心脏、关节为主

分期：变性渗出期

增殖期一一特征：风湿小体形成一一风湿活动标志

硬化期

风湿性心脏炎最常见的心律失常一一一度房室传导阻滞

（-）检查

1、咽拭子培养：链球菌感染+

2、血象：WBCT，RBC沉降率T

3、透明质酸酶+

4、活动期：C反应蛋白3血沉3血清糖蛋白、粘蛋白f

（三）治疗

1、抗生素一一首选青霉素

2、抗风湿药物一一首选非幽体类，常用乙酰水杨酸

3、心脏炎一一激素（常用泼尼松）

4、舞蹈病一一加镇静药

二、类风湿性关节炎

（一）病理：滑膜炎一一最基本病理改变

血管炎一一类风湿性结节

（二）表现：晨僵；痛与压痛；关节肿；关节畸形

（三）药物治疗：

1、非幽体抗炎药一一改善关节炎症状的常用药

（布洛芬，蔡普生，口引跺美辛，舒林酸，阿西美辛，双氯芬酸）

2、慢作用抗风湿药：首选甲氨蝶吟

3、激素一一用于有关节外症状或关节炎明显或急性发作者

（四）中医辨治

活动期：湿热痹阻一一四妙就

阴虚内热一一丁氏清络饮

寒热错杂一一桂枝芍药知母汤

缓解期：痰瘀互结，经脉痹阻一一身痛逐瘀汤合指迷茯苓丸

肝肾亏损，邪痹筋骨一一独活寄生汤

三、系统性红斑狼疮（SLE）

（一）发病机制：免疫复合物的形成和沉积——发病主要机制

病理：炎症反应和血管异常

受损器它的特征性改变：苏木紫小体；“洋葱皮样”病变

（-）中医病机：病位在经络、血脉，叮心脾肾密切相关

（三）诊断：

频部红斑：盘状红斑：光过敏：口腔溃疡；

非侵蚀性关节炎；浆膜炎；蛋白尿或细胞管型；

溶血性贫血或臼细胞减少

（四）检查

抗核抗体（ANA）——SLE阳性率最高的抗体

抗Sm抗体一一SLE特异性最高的抗体

（五）治疗

1、轻型：对症治疗

2、重型：激素；细胞毒药（环磷酰胺）；环抱素；丙球

（六）中医治疗

气营热盛一一清瘟败毒饮

阴虚内热一一玉女煎合增液汤

热郁积饮一一草茄大枣泻肺汤合泻白散

瘀热痹阻一一犀角地黄汤

脾肾两虚一一济生肾气丸

气血两亏---八珍汤

脑虚瘀热一一清宫汤送服安宫牛黄丸或至宝丹

瘀热伤肝一一茵陈蒿汤合柴胡疏肝散

第八单元神经系统疾病

一、癫痫

治疗：

全面性强直-阵挛发作（GTCS）一首选苯妥英钠、卡马西平

失神发作一一首选乙琥胺、丙戊酸钠；其次氯硝西泮

单纯部分性发作一一首选卡马西平

儿童肌阵挛发作一一首选丙戊酸钠，其次乙琥胺或氯硝西泮

癫痫持续状态一一首选地西泮

二、急性脑血管疾病

病因

1、血管壁病变一一最常见的是动脉硬化

2、心脏病及血流动力学改变（高血压、低血压、血压波动）

3、血流成分改变及血流流变学异常（血液粘稠度3凝血异常）

脑栓塞最常发生在一一大脑中动脉

第九单元理化因素所致疾病

一、急性中毒总论

（一）病因：工业性毒物；农药；药物；有毒动、植物

（-）发病机制

一氧化碳一一严重影响血红蛋白结合并输送氧的功能

硫化氢一一与细胞色素氧化酶的三价铁结合一缺氧

亚硝酸盐一一使血红蛋白氧化成高铁血红蛋白T缺氧

（三）表现

1、呼吸

安眠药中毒一一呼吸抑制

氟化物、吗啡中毒一一呼出气有苦杏仁味

有机磷中毒一一呼出气有蒜味

苯酚、甲酚皂中毒一一苯酚味

2、循环：

心律失常一一洋地黄，夹竹桃，乌头，蟾赊

心脏骤停一一洋地黄，奎尼丁，氨茶碱，睇剂，吐根碱

低钾一一可溶性侬盐，棉酚，排钾性利尿药

休克一一三氧化二础，巴比妥类

3、眼症状

瞳孔扩大一一阿托品，可可因，麻黄碱，/若碱

瞳孔缩小一一有机磷中毒，氨基甲酸酯类杀虫药

视神经炎一一甲醇中毒

（四）解毒药

1、金属中毒：铅中毒一一依地酸二钠钙

碑、汞一一二筑基丙醇

汞、碎、铜、锐一一二疏基丙醇磺酸钠

2、rWi铁血红蛋白血症

亚硝酸盐、苯胺、硝基苯中毒一一亚甲蓝（美蓝）

3、氟化物中毒一一亚硝酸盐-硫代硫酸钠

4、有机磷农药中毒一一阿托品、解磷定

5、中枢：阿片类麻醉药，毒一一纳洛酮

苯二氮类中毒一一氟马西尼

二、急性一氧化碳中毒

——8中毒最容易受损害的脏器一一脑和心脏

（-）表现

1、急性中毒

轻度中毒——OOHb浓度达20—30%

中度中毒——OOHb浓度达30—40%

重度中毒——OOHb浓度＞50%

2、急性8中毒迟发脑病

“假愈期”：2—60天

表现：精神意识障碍；锥体外系；锥体系；

大脑皮质局灶症；周围神经炎

（二）治疗

尽快纠正急性8中毒组织缺氧一一首选高压氧舱

三、有机磷杀虫药中毒

（-）表现

U服中毒5—20分钟

呼吸道吸入30分钟

皮肤吸收中毒2—6小时

1、轻度中毒：以毒蕈碱样症状（M样症状）为主

胆碱酯酶活力降至50—70%

2、中度中毒：M样症状加重，出现烟碱样（N样）症状

胆碱酯酶活力30—50%

3、重度中毒：M、N样症状，合并肺水肿，抽搐，昏迷

胆碱酯酶活力〈30%

（二）治疗

1、阿托品一一对抗毒草碱样症状

2、胆碱酶酶复活剂一一解除中毒的烟碱样症状

对1605、1059、3911中毒—疗效好

对敌百虫、敌敌畏中毒一一疗效差

对乐果、马拉硫磷中毒一一疗效不显

对二嗪家、谷硫磷一一无效且有不良反应

对急性中毒迁延过久或慢性中毒者一一无效

第十单元内科常见危重症

一、休克

——微循环灌注不足和细胞功能代谢障碍为主要表现

（一）病因病理

1、脓毒性休克一一严重损害以心血管系统为主的靶器官

抗凝及凝血障碍，以及低血压为主要表现

2、心源性休克----口泵衰竭的极期改变

冠心病急性心梗——主要原因

3、过敏性休克一一全身急性周围循环灌注不足

（­）表现

1、休克早期一一代偿性休克阶段

2、休克中期一一失代偿性休克

3、休克晚期一一不可逆休克

（三）治疗

1、脓毒性休克

激素：一一休克发生后4—6小时之内用，首选甲基强地松龙

抑制细胞因子，并减少致炎物质的合成与释放

抑制血小板聚集

解除血管痉挛

增加心肌收缩力

2、心源性休克

血管活性药物一一首选多巴胺

3、过敏性休克一一首选肾上腺素

二、急性心力衰竭

主要表现一一急性肺水肿，重者伴心源性休克

（-）病理：

心脏收缩力1口，心排血量只

左室瓣膜性急性反流，左室舒张末压急剧m，肺静脉回流受阻，肺静脉压竹，肺毛细血管

压门一急性肺水肿

（二）中医病机一一以心阳虚衰为本

（三）诊断：突发严重呼吸困难，端坐呼吸

咳嗽伴大量粉红色泡沫样痰

双肺对称性布满水泡音和哮鸣音

有引起急性心衰的心脏病基础

（四）治疗

原则：降低左房压和左室充盈压;

增加左室心搏量；

减少循环血量

减少肺泡内液体渗入，保证气体交换

1、吸氧

2、吗啡一一镇静，减慢呼吸，扩张外周静脉，扩张小动脉

3、快速利尿一一利尿，扩张静脉，缓解肺水肿

4、血管扩张剂一一降低心室前后负荷，缓解肺淤血

硝普钠一一降低心空前后负荷

硝酸甘油一一扩张小静脉，降低回心血量

酚妥拉明一以扩张小动脉为主，降低心室后负荷

5、洋地黄类

西地兰一一适于房颤伴快速心室率，并已有心室扩大伴左室收缩功能不全

6、氨茶碱一一扩张支气管并有正性肌力及扩血管、利尿作用

7、静脉结扎法一一减少静脉回心血量

三、急性肾衰竭

——血肌好和血尿素氮呈进行性升高的综合征

（一）中医病机

病位在肾，涉及肺、脾（胃）、二焦、膀胱

病机：肾失气化，水湿浊瘀不能排出体外

（­）表现：急骤发生少尿

体征：水肿T全身浮肿，高血压，肺水肿

高血钾一心律缓慢，心律不齐，室颤，停搏

酸中毒，呼吸深大

并发症：感染；循环系统并发症；电解质紊乱

检查：血肌肝每H上升44.2—176.8umol/L

血尿素氮上升3.6—40.7mmo/L

（三）药物治疗

1、利尿剂一一只应用于急性肾衰少尿期

2、钙拮抗药一一用于缺血性急性肾衰的早期

可减少钙离子细胞内流，扩张肾血管，增加肾血流

硝苯地平

四、多脏器功能障碍综合征（MODS）

——指急性严重感染及一些非感染因素诱发全身炎性反应综合征24小时之后导致机体同时

或相继发生两个或两个以上功能障碍的临床综合征

多脏器功能障碍综合征最早受累的器官一肺脏

中医病机：阴阳逆乱是发病的关键

气滞血瘀是基本病理改变和中间环节

正气欲脱、阴阳离决是最终阶段

中西医结合执业医师笔试——中西医结合外科学要点来源：徐世锐的II志

第一单元绪论

1、我国第一部外科专著（《金创慰戒方》）

2、我国现存的第一部外科专著（《刘涓子鬼遗方》）

3、提出"五善七恶"的著作是（《圣济总录》）

4、正宗派的代表（陈实功）

5、全生派的代表（汪洪绪）

6、心得派代表（高锦庭）

第二单元中医外科证治概论

一、中医外科专业术语

1、疡---是一切外科疾病的总称

2、疮疡一一广义指一切浅显外科疾患。狭义指感染因素引起体表的化脓性疾病

3、肿疡——体表外科疾病尚未溃破的肿块

4、溃疡一一•切外科疾病溃破的疮面

5、皆肉一一肉芽组织

6、痈一一气血被邪毒壅聚而发生的化脓性疾病

7、疽一一气血被毒邪阻滞而发于皮肉筋骨的疾病

8、根盘一一肿疡基底部周围之坚硬区，边缘清楚

9、根脚一一肿疡之基底根部

10、护场一一在疮疡的正邪交争中，正气约束邪气使之不外散

11、痰一一发于皮里膜外、筋肉骨节之间的或软或硬、按之有囊性感的包块。

12、结核一一泛指•切皮里膜外浅表部位的病理性肿块

二、治疗

(-)内治总则一一消、托、补

(-)外治法

1、膏药一一适用于一切外科病症初起、已成、溃后各个阶段。

2、油膏一一肿疡期；溃疡期；

3、箍围药一一肿疡初期促其消散

4、掺药

5、酊剂一一疮疡未溃及皮肤病

6、洗剂一一适用于急性、过敏性皮肤病

第三单元无菌术

1、消毒一一用化学的方法消灭微生物

2、手术区皮肤消毒的范围，应距切口周围（15cm）

3、手术室的面积应为（24—40平米）

4、手术室的湿度一般为（48%）

5、灭菌一一杀灭芽胞类微生物

第四单元麻醉

一、麻醉方法分类

1、针刺镇痛与辅助麻醉

2、全身麻醉（吸入麻醉：非吸入性麻醉）

3、局部麻醉（表面麻醉：局部浸润麻醉：神经阻滞：区域阻滞；椎管内麻醉）

4、复合麻醉

二、麻醉方法的选择

1、充分估计病人的病情和一般情况；

2、根据手术需要；

3、按麻醉药和麻醉方法本身的特点进行选择；

4、麻醉者的技术和经验。

三、麻醉前用药

（-）麻醉前用药目的：

1、减少病人精神紧张；

2、使麻醉过程平稳

3、增强麻醉效果

4、减缓病人疼痛感

（二）麻醉前常用药物

1、镇静安定药：苯二氮？类（地西泮，咪达哇），丁酰氨类，吩曝嗪类

2、催眠药：苯巴比妥，戊巴比妥

3、麻醉性镇痛药：吗啡，哌替咤，芬太尼，镇痛新

4、抗胆碱类药：阿托品，东葭若碱，格隆溟胺

5、稳定血流动力学药：可乐定，右美托咪咤

6、防治恶心呕吐药：丁酰苯类药，胃动力，抗胆碱药

7、预防误吸及其危害药：H2受体阻滞剂

四、局部麻醉

1、常用药物：丁卡因，利多卡因，达克罗要，布比卡因

2、不良反应的处理

局麻药加肾上腺素目的：延缓药物吸收，延长作用时间

局麻前给巴比妥类药目我：减少局麻药中毒

出现中枢兴奋或惊厥时用：苯巴比妥钠肌注或安定

五、椎管内麻醉

1、腰麻（蛛网膜下腔麻醉）

适应证：下腹部及盆腔手术；下肢手术；肛门及会阴部手术

并发症：术后头痛；腰背痛；尿潴留；下肢瘫痪

2、硬膜外麻醉

适应证：胸壁，上肢，下肢，腹部和肛门会阴区各部位手术

颈椎病，腰背痛及腿痛等急慢性疼痛的治疗

并发症：血压下降，咀嚼抑制，恶心呕吐

神经损伤，硬膜外血肿，硬膜外脓肿，脊髓前动脉综合征

六、气管插管

1、经口明视插管：用于除口腔、咽腔手术之外的病人

2、经鼻腔明视插管法：主要用于口腔、颌面、咽腔手术病人

3、经鼻盲探插管：张口确实梭，喉镜难以置入并呼吸道管理的

4、经口盲探气管内插管：部分张口困难：呼吸道部分梗阻：

颈部强直，颈椎骨折、脱臼等颈部活动受限者；

颈斑痕挛缩面严重影响抬头活动者；

喉结过高，颈部粗短，下颌退缩等

5、清醒气管内插管：不能耐受较深麻醉，但必须要控制呼吸或人工呼吸者；消化道梗阻或

饱食者；颅脑、开胸等针麻手术

6、双腔支敢管导管（DUD插管术："湿肺"全麻；开放性肺结核其分泌物有扩散感染能力者;

支气管胸膜屡，外伤性支气管断裂者；近期有大咯血者。

第五单元体液与营养代谢

一、体液代谢和酸碱平衡［医学教育网搜集整理］

1、体液组成：水、电解质和有机物质

2、体液总量：男性占体重60%；女性占体征的55%

3、体液分布：细胞内液一一存在于骨骼肌中

细胞外液一一血浆及组织间液

4、水代谢24小时出入量为2000—2500

5、体液平衡的调节：

（1）渴感作用

（2）抗利尿（ADH）：提高肾远曲小管、集合管对水的重吸收，使尿量减少。

（3）醛固酮：作用于肾远曲小管、集合管，促Na+主动重吸收，促K和H的排泌，储钠排

钾的作用.

（4）心房利钠多肽：增加肾小球滤过率，减少血容量

（5）利钠激素一一使尿内水Na+排出增多，减少细胞外液量

（6）甲状旁腺素（FTH）——促远曲小管对磷酸盐的重吸收，排Na、K和和H83

二、水、电解质失衡

（一）缺水

1、等渗性缺水一一水和钠按正常比例丢失

（1）病因：消化液的急性丢失；肠梗阻，急性弥漫性腹膜炎，腹膜后感染；大面积烧伤早

期大量渗液。

（2）表现：

轻度（2-4%）：口渴，少尿

中度（5%）：脉搏细快，肢端湿冷，"三陷一低"（眼窝下陷，

皮肤干陷，浅表静脉瘪陷，血压下降或不稳）

重度（6-7%）：休克，伴代谢性酸中毒。

2、高渗性缺水——高钠血症（钠＞150,血浆渗透压＞320）

（1）病因：不摄入不足；水分丢失过多：鼻饲要素饮食、静脉高营养。

（2）表现

轻度（2-4%）；口渴

中度（4—6%）：极度口渴，乏力，眼窝明显凹陷，唇舌干燥，皮肤弹性差，心率加速，尿

少，尿比重增高。

重度（＞6%）：烦躁，澹妄，昏迷；血压下降，休克，少尿无尿，氮质血症。

（3）治疗：

首先采用5%葡萄糖溶液

成人每丧失体重的1%补液400—500ml

补液量=（血钠值-142）*体重*4（女性3,儿童5）

3、低渗性缺水——低钠血症（细胞外液减少）

（1）病因：

胃肠道消化液长期持续丧失（如慢性十二指肠屡）；

大创面慢性渗液：

大量应用排钠性利尿剂；

急性肾功能衰竭多尿期、失盐性肾炎、肾小管性酸中毒

（2）表现

轻度（钠＜135=：乏力、头昏、手足麻木，无口渴，尿正常

中度（钠＜130=：厌食、恶心呕吐，脉搏细速，血压不稳或下降，脉压变小，视力模糊，

站立性晕倒，尿少

重度（钠＜120=：肌痉挛性抽痛，腱反射减弱，神志不清，木僵，昏迷。伴严重休克，少

尿或无尿。尿素氮升高。

（3）治疗：补钠量=（142—钠值）/17*体重*0.6（女性0.5）

（-）钾异常

1、低钾血症（＜3.5mmol/1

表情淡漠、倦怠嗜睡或烦躁不安，肌肉软弱无力，腱反射迟钝或消失，眼睑下垂；

心悸、心动过速、心律失常、传导阻滞，重者室颤；

多饮多尿，膀胱收缩无力而排尿困难：代谢性碱中毒；

心电图：T波低平、双相倒置，继之S—T段下降、Q—T新时期延长和U波出现。

2、高钾血症（＞5.5）

轻度：四肢乏力、手足麻木、肌肉酸痛；钾＞7.0时出现软瘫，呼吸困难；

心电图早期改变为T波高尖，基底变窄；钾＞8.0时P波消失，QRS波增宽，QT间期延长;

血压波动，心率缓慢，心音遥远而弱，重者心跳骤停。

（三）钙异常（2.18—2.63）

1、低钙

（1）病因

维生素D缺乏，甲状旁腺肌能减退，慢性肾衰，肠屡，慢性腹泻和小肠吸收不良；

甲状腺手术时损伤或切除甲状旁腺并发症

急性出血性坏死性胰腺炎

（2）表现：手足或面部肌肉痉挛，腱反射亢进

（3）治疗：10%葡萄糖酸钙20ml或5%氯化钙10ml静注

2、高钙血症

（1）病因：甲状旁腺机能亢进；某些恶性肿瘤

（2）表现：早期出现疲倦、乏力、纳差、恶心呕吐和腹胀，体重下降；重者头痛，背部和

四肢疼痛、幻觉，狂躁昏迷

（3）治疗：重症：给予大量生理盐水，速尿静推；大剂量激素

三、酸碱平衡紊乱

1、代谢性酸中毒

有严重腹泻、肠屡等病史；

有深而快的呼吸等临床表现；

pH1,由83呈代偿性1，CO2CP；,SBbBE呈负值

2、代谢性碱中毒

呼吸浅慢，口周、手足麻木，面部及四肢肌肉小抽动，嗜睡、烦躁、精神错乱和澹妄等精神

症状。伴低钾时，可有四肢软瘫、腹胀，严重时因脑组织缺氧可发生昏迷；

血气分析：pH值及H83-明显增高；由002正常；SB、BB增大，BE值增大；

CO2cp增高；

血Na+增高，K+、Q-减少；尿。-减少，呈碱性，但低钾性碱中毒时可出现反常酸性

尿。

3、呼吸性酸中毒

有呼吸功能受影响的病史；

pHU，由82、82cpT，血浆H83-正常

四、外科营养支持

（一）适应证：

1、胃肠道梗阻

2胃肠道外瘦及短肠综合征

3、消化道广泛炎症性疾病

4、高代谢状态

5、肿瘤患者所接受和大面积放疗

6、肝、肾功能衰竭

7、大手术围手术期营养

（二）并发症

1、技术性并发症

插管并发症；导管留置期并发症；深静脉插管并发症

2、感染性并发症：细菌或真菌性败血症

3、与代谢有关的并发症：糖代谢紊乱；按基酸性并发症；营养物质缺乏

五、肠外营养

肠外营养本身可发生一一胆囊结石、胆汁淤滞

肠外营养糖代谢紊乱可发生一一高渗性非酮性昏迷

第六单元输血

一、输血适应证：失血量在1000ml以上，必须及时输血

二、输血并发症及防治

1、过敏反应：肾上腺素

2、发热反应：立即减慢速度；严重者停输血，用解热镇痛药。

3、溶血反应：停止输血，积极抗休克，维持循环功能，保护肾功能和防治弥散性血管内凝

血。

4、循环超负荷：立即停止输血，半坐位，吸氧和利尿

5、细菌污染反应：抗休克，抗感染（广谱抗生素、补液、利尿、降温、纠酸）

6、枸檬酸盐中毒：静脉10%葡萄糖酸钙10ml

7、疾病传播

第七单元休克

一、分类：低血容量性、感染性、心源性、神经性和过敏性

二、表现

（-）休克早期（缺血缺氧期或反应代偿期）

主要体征：心律加快。舒张压稍3脉搏快，脉压缩小

（-）休克中期（淤血缺氧期或失代偿期）

主要体征：血压进行性下降，意识模糊，发细，酸中毒

（三）休克后期（弥漫性血管内凝血期）

（四）重要器官受损一一肾和胃肠道最先受损

三、中医病因病机

病因：以热毒炽盛和阴阳虚极多见；

病机：阴厥、阳厥、热厥、脱证。

四、中医辨证论治

1、热伤气阴证——益气固脱，清热解毒养阴一一生脉饮加清热解毒养阴药

2、热伤营血证一气血两清，益气生阴一一清营汤加减

3、阴厥一一益气固脱，养血育阴一一人参养营汤加减

4、寒厥--回阳救逆一一四味回阳饮加减

5、厥逆一一益气固脱，阴阳双补一一保元汤合固阳汤加减

6、阴脱一一益气固脱，养血育阳一一独参汤合四逆汤加减

7、阳脱一一益气固脱一一独参汤合四逆汤

第八单元围手术期处理

一、术前准备

1、高血压＜160/100

房颤伴心室率＞100一一西地兰或口服心得安

老年冠心病、心动过缓、心室率＜50——皮下注射阿托品

2、糖尿病：血糖稳定在9mmol/l左右，尿糖++++,改用胰岛素

3、呼吸功能障碍

（1）哮喘发作者一一口服地塞米松一减轻气管粘膜水肿

（2）应用麻黄素、氨茶碱，异丙肾上腺素雾化吸入

（3）术前3—5天使用抗生素

4、肾上腺皮质功能不全

一一术前2天开始给予适量的激素

二、术后处理

1、腹胀处理一一非胃肠道吻合术在6小时后口服药

2、胸腔闭式引流后如无排气，应于48小时后拔管。

3、拆线:

头面颈部4—5天

下腹部、会阴部7天

胸部、上腹部、背部、臀部9天

四肢12天

关节手术或有减张缝合14天

三、手术后常见并发症

1、术后大出血或弥漫性血管内出血

2、呼吸系统疾病

3、循环系统疾病（心骤停、亚重心律失常和高血压）

4、急性肝功能障碍（黄疸，神志改变，肝昏迷）

5、急性肾功能障碍

6、应激性溃疡

7、切口并发症（切口裂开，切口感染）

8、泌尿系感染（尿潴留，尿路感染）

第九单元重症救治与监测

一、心肺脑复苏

1、心跳骤停的安全时限

心脏停止活动3秒患者出现一一头晕

心脏停止活动10—20秒出现一一晕厥

心脏停止活动40秒出现一一惊厥

心脏停止活动30—45秒出现一一瞳孔散大

心脏停止活动60秒出现一一呼吸停止，大小便失禁

心脏停止活动4一6分钟一一脑细胞出现不可逆性损害

心脏停止活动10分钟一一脑细胞死亡

2、心肺脑复苏（CPCR）的基本过程

3个阶段9个步骤

（1）基础生命支持阶段

A：保持呼吸道通畅

B：进行有效的人工呼吸

C：建立有效的人工循环

（2）进一步生命支持

D：药物治疗

E：心电监测及其他监测

F：处理心室颤动

（3）延续生命支持

G：病情判断

H：神志恢复

I：重症监护治疗

二、心肺复苏（CPR）常用药物

1、肾上腺素一一是CPR时最常用最有效的药物

2、多巴胺

3、阿托品一一适用于窦性心动过缓伴血流动力学障碍或合并频发室早

4、利多卡因一一空性异位搏动（室早、阵发性室性心动过速及室颤）的首选药物

5、钙剂一一仅用于高钾血症或低钙血症

6、碳酸氢钠一一纠正急性代谢性酸中毒的主要药物

7、肾上腺皮质激素一一脑复苏和吸入性肺炎时使用

三、脑复苏

脑血流量占心输出量的（15%）

静息氧耗量占总体氧摄入总量的（20%）

低储备、高供应、高消耗

治疗：低温一脱水疗法

高压氧治疗

巴比妥类药物治疗一一抑制脑代谢，控制抽搐，防止颅内压增高。仅用于抗惊厥

钙离子拮抗剂一一改善脑缺血后的脑血流和神经功能

四、急性肾衰

（一）病因

1、肾前性：有效血容量减少；心脏及血管疾患；肾血管阻力T

2、肾内性

3、肾后性：尿路梗阻性病变

（二）诊断

无尿与突然尿量增多交替是（尿路梗阻）典型表现

血浆尿素氮及肌酊浓度T

血钾T，血钠、氯和二氧化碳结合力1

（三）治疗

1、保持体液平衡

2、纠正电解质平衡紊乱

3、纠正代谢性到中毒

4、防治感染

5、营养疗法

6、透析疗法

多尿期治疗：口服氢氯嚷嗪25—50mg,每日3次

第十单元疼痛与治疗

一、慢性疼痛的治疗方法

（一）药物

1、麻醉性镇痛药（阿片类）：吗啡，哌替咤，芬太尼，可待因

2、解热镇痛抗炎药（非俗体抗炎药）：阿司匹林，呀味美辛、布洛芬，芬必得，双氯芬酸钠,

保泰松

3、催眠镇静：地西泮，硝基安定，艾司哇仑

4、抗癫痫药：苯妥英钠和卡马西平

5、抗忧郁药：丙米嗪，阿米替林，多塞平

（二）神经阻滞

低浓度局麻药

神经破坏药：无水乙醇，酚甘油

二、手术后镇痛

1、药物：吗啡，哌替咤，芬太尼；

局麻：布比卡因利多卡因

2、不良反应：恶心，呕吐，皮肤瘙痒，尿潴留，呼吸抑制

三、癌症疼痛与治疗

第一阶段用药：为解热镇痛药，代表药为阿司匹林：

第二阶段用药：为弱阿片类镇痛药，代表药为可待因；

第三阶段用药：为强阿片类镇痛药，代表药为吗啡。

第十一单元腹腔镜手术适应证及常见并发症

一、手术适应证

目前探索中的手术：

Whipple手术，解剖性肝切除术，门静脉断流术或转流术

二、常见并发症

1、82气腹相关的并发症与不良反应

皮下气肿，气胸，心包积气，气体栓塞，高碳酸血症与酸中毒，心律失常，下肢静脉淤血和

血栓形成，腹腔内缺血，体温下降

2、血管损伤

腹膜后大血管

腹壁、肠系膜和网膜血管

手术区血管

第十二单元外科感染

分类：非特异性感染：舟、痈、脓肿、丹毒、阑尾炎

特异性感染：结核、破伤风、气性坏疽

局部表现：红、肿、热、痛及功能障碍。

局部感染组织发生坏死时可形成脓肿

一、疳

一一一个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染。

致病菌——金葡球菌

面部将引起一一化脓性海绵状静脉窦炎

二、痈一一有头疽

一一多个相邻毛囊及其皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染。

好发地皮肤韧厚的项部和背部

致病菌金葡菌

局部症状：局部淋巴结肿大、疼痛

三、丹毒

一一皮肤和粘膜网状淋巴管的急性炎症。

很少发生组织坏死和化脓，全身反应剧烈和容易复发。

致病菌一一（b—溶血性链球菌）

表现：好发于下肢和头面部。可导致淋巴水肿，象皮腿

呈片状红疹，颜色鲜红，中间较淡，边缘清楚，略为隆起。

四、急性蜂窝组织炎一一发

一一发于皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的急性弥漫性化脓性感染。

致病菌一一溶血性链球菌，金葡菌，厌氧菌

特点：感染不易局限，扩散迅速，边界不清，压痛明显。

表现：发于口底、颌下、颈部一喉头水肿，呼吸困难一窒息

五、急性淋巴结炎——外痈

致病菌一一金葡菌，溶血性链球菌

六、急性淋巴管炎——红丝疔

致病菌一一金葡菌，溶血性链球菌

七、脓肿一一浅部：外痈；深部：流注

1、结核杆菌引起的：病程长，发展慢，无红肿热痛，常继发于骨结核和淋巴结核。

2、动脉瘤形成的：触诊有搏动，听诊有杂音，阻断动脉近侧搏动和杂音消失。

八、手部急性感染

（-）甲沟炎一一蛇眼疔

一一甲沟及周围组织的化脓性感染。金葡菌

（二）脓性指头炎一一蛇头疔

手指末节掌面皮卜组织的化脓性感染。金葡菌

不及时治疗T慢性骨髓炎

（三）掌深部是隙感染一一托盘疔

九、全身