老年人支气管哮喘诊断与管理中国专家共识2020

老年人支气管哮喘诊断与管理中国专家共识2020制作——医学小菜2021年1月目录一、概述二、临床表现特点三、诊断和鉴别诊断四、常见的合并症五、ACO六、哮喘的分级治疗七、慢性期药物治疗八、急性期药物治疗九、长期管理十、预后和转归一、定义哮喘是一种慢性气道炎症性疾病，具有一定的异质性，主要特征为气道反应性增高。临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作或加剧，同时伴有可变的气流受限。老年人哮喘特指65岁及以上的哮喘患者，与美国胸科学会等国外学会定义是一致的。二、临床表现特点与其他年龄段哮喘患者相比，老年人哮喘患者具有以下临床特点：1.合并症多：老年人哮喘患者多伴有心血管疾病、消化道疾病和神经精神性疾病等，也容易合并慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺、COPD）。约超过半数的老年人哮喘患者可同时患有两种或两种以上疾病。2.病情严重：老年人哮喘患者倾向于常年发病且病情较重，自行缓解者较少，常需要急诊或住院治疗。有证据显示，病程长的老年人哮喘患者更易发生急性加重。由于老年患者全身及呼吸系统功能减退，加之呼吸中枢对缺氧和高二氧化碳反应降低致使患者对疾病的严重程度感知不足，一旦发病容易引起重症哮喘甚至呼吸衰竭的发生。临床表型针对老年人哮喘的临床表型研究相对较少，基于有限证据大致可区分为以下几种：1.根据哮喘发病时间：分为晚发型哮喘和长期哮喘（始于儿童时期的哮喘）。LSA常与过敏性诱因相关；LOA则具有明显的异质性，重症哮喘多见，其病因或诱因、潜在炎症机制以及对吸入性糖皮质激素（ICS）的治疗反应均与LSA不同。2.根据患者临床特征：分为哮喘占优势型和哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠（ACO）。后者又可细分为合并、不合并肺气肿。值得注意的是，ACO在老年人哮喘中相对多见，因此部分学者也将其视为老年人哮喘的一种特殊临床表型。但由于ACO的定义、诊断标准尚不够明确，临床鉴别具有一定难度。临床特征三、诊断和鉴别诊断（一）诊断标准哮喘的诊断标准仍然按照我国《支气管哮喘防治指南（2016年版）》50]，主要有：（1）典型的反复发作的喘息、气急，伴或不伴胸闷或咳嗽等哮喘的临床症状和发作时双肺可闻及哮鸣音的体征；（2）可变的气流受限的客观检查依据。≥65岁患者只要符合上述症状和体征，同时具备可变的气流受限的检查依据，并除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷及咳嗽，即可以诊断为老年人哮喘。老年人哮喘的诊断应根据患者的病史、症状、肺功能检查、血或痰液嗜酸性细胞检查、血清免疫球蛋白E（IgE）测定、过敏原检测、呼出气一氧化氮测定等综合判断。鉴别诊断对老年患者进行哮喘诊断时，应注意与下列疾病鉴别诊断，如声带功能异常、慢阻肺、间质性肺病、职业性肺病、心脏病、胸部肿瘤等。老年人出现喘息、呼吸困难和咳嗽症状，较常见的是由左心室功能衰竭引起的肺水肿所致，以往称为心源性哮喘，要仔细询问患者病史，并进行详细的体格检查，结合心电图、X线胸片等检查，有助于诊断。此外，检测血浆B型钠尿肽（BNP）和超声心动图评估心脏功能有助于诊断心功能不全。慢阻肺患者有喘息、气急、咳嗽等症状，症状特点是呈慢性进行性，活动后加重，冬春季节加重等。也有一些患者具有慢阻肺和哮喘的共同特点，称之为ACO。有关ACO的诊断在本文中另作叙述。四、常见的合并症与其他年龄段哮喘患者相比，老年人哮喘患者合并症更多见。常见合并症包括：慢阻肺、慢性支气管炎、肺气肿、过敏性鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、肺动脉高压、冠状动脉疾病、充血性心力衰竭、高血压病、糖尿病、肥胖症、甲状腺功能减退、血脂异常、恶性肿瘤、抑郁焦虑等。合并症对疾病和治疗的影响1.支气管扩张症的患病率随着年龄的增长而增加，与哮喘共同存在时会加重哮喘严重程度、增加住院和慢性呼吸衰竭的风险。2.肥胖在老年人中较常见，往往与哮喘控制不佳和急性加重有关。3.胃食管反流病随着年龄的增长而增，可能与年龄相关的食管下括约肌张力降低有关，可能导致哮喘加重。4.认知障碍和情绪变化[抑郁和（或）焦虑]在老年患者中很常见，不仅降低了患者的生命质量，而且降低了哮喘治疗的依从性。5.睡眠障碍在老年人哮喘患者中更为普遍，并且与低生命质量相关五、ACOACO既是老年人哮喘的特殊表型，也是一种老年人哮喘合并症，考虑其在老年患者中的普遍性及重要的临床意义，故单独阐述。GINA2019对ACO描述为部分老年患者具有哮喘和慢阻肺的特征，并存在持续性气流受限（使用支气管舒张剂后，气流受限不完全可逆）。ACO并不是一种病名，是临床上对同时具有哮喘和慢阻肺特征的一种描述性用语ACO临床特征与诊断目前ACO尚无可普遍接受的诊断标准，如下标准的老年患者需考虑ACO诊断。1.已诊断慢阻肺的患者，如存在可逆的气流受限（吸入支气管舒张剂后FEV，改善率>12%，且绝对值增加>200ml）、FeNO增高、诱导痰嗜酸性粒细胞增高、既往有哮喘病史，需考虑ACO诊断。2017年西班牙慢阻肺管理指南（GesEPOC）和西班牙哮喘管理指南（GEMA）提出：慢阻肺患者同时满足指南规定的哮喘的诊断标准，或临床症状符合哮喘特征，如支气管舒张试验强阳性[FEV，增加>400ml，且改善率>15%，和（或）外周血嗜酸性粒细胞>300/mm2，即可诊断为ACO。ACO临床特征与诊断2.已诊断哮喘的患者，经过3~6个月规范治疗后，仍然存在持续气流受限（吸入支气管舒张剂后FEV，/FVC<70%），存在有害气体或物质暴露史（吸烟或既往吸烟≥10包年），可考虑ACO诊断ACO肺功能特征ACO治疗1.避免危险因素接触和暴露，包括戒烟。2.ICS/长效β。受体激动剂（LABA）为首选药物治疗。ACO常表现为较明显的支气管嗜酸性粒细胞炎症，ICS/LABA能够改善肺功能和呼吸道症状，减少急性加重次数。对ACO的药物治疗循证医学证据有限。ICS/LABA对ACO患者的FEV，改善效果比单纯的慢阻肺患者更好，尤其在轻度到中度气流受限患者中作用更为明显。使用ICS/LABA治疗，住院和死亡的风险较单独使用LABA治疗明显低。ACO治疗3.重症ACO患者可考虑ICS/LABA/长效抗胆碱药物（LAMA）三联治疗。ACO患者在使用ICS/LABA基础上加用噻托溴铵，可以明显减少对按需缓解药物的需求，肺功能和症状也可以得到明显的改善[]。4.定期随访，评估治疗反应。与哮喘类似，在ACO患者中尝试减少ICS剂量，直至最小有效剂量，但不建议撤除ICS。六、哮喘的分级治疗七、慢性期药物治疗1.糖皮质激素：糖皮质激素是最有效的控制哮喘气道炎症的药物。慢性持续期哮喘主要通过吸入和口服途径给药，吸入给药为老年患者首选给药途径。对于ICS/LABA仍不能控制的慢性持续性哮喘和激素依赖型哮喘，可以叠加小剂量口服激素维持治疗，但关于口服激素维持治疗的疗程尚缺乏临床研究证据。ICS可以有效地控制老年人哮喘患者的气道炎症，显著改善肺功能和哮喘控制，降低住院率和死亡率。由于老年患者对药物反应较差，ICS使用剂量往往不足。雾化吸入糖皮质激素包括二丙酸倍氯米松、布地奈德和丙酸氟替卡松。慢性期药物治疗2.β2受体激动剂：可分为短效β2受体激动剂（SABA，维持时间4~6h）和LABA（维持时间10~12h）。SABA常用药物如沙丁胺醇和特布他林，可以通过吸入方式按需使用，不宜长期、单一、过量应用，而口服和注射给药方式不良反应明显。LABA又分为快速起效（例如，福莫特罗）和缓慢起效（例如，沙美特罗）两型，福莫特罗因起效快，可作为缓解药物按需使用。通常在吸入ICS的基础上联合使用LABA。长期单独使用LABA有增加老年人哮喘患者死亡的风险，不推荐作为临床一线药物单独使用。ICS/LABA复合制剂：ICS和LABA具有协同的抗炎和平喘作用，可获得相当于或优于加倍剂量ICS的疗效，并可增加患者的依从性，减少激素负荷，尤其适合于中重度持续哮喘患者的长期治疗。慢性期药物治疗3.抗胆碱药物：分为短效抗胆碱药物（SAMA，如异丙托溴铵）和LAMA（如噻托溴铵、格隆溴铵、乌美溴铵）两种，均具有一定的支气管舒张作用，对老年患者具有良好的耐受性，但效果弱于β，受体激动剂。该药物用于老年人哮喘患者，主要不良反应为口干、视力模糊，还可能诱发尿潴留、便秘和青光眼等。目前，一些新型LAMA也并未更好地改善这些药物的安全性问题，因此仅推荐LAMA作为中高剂量ICS/LABA不能控制症状的老年人哮喘患者的辅助治疗药物。ICS/LABA/LAMA三联制剂：与LAMA、ICS/LABA或LAMA/LABA相比，三联制剂可以显著降低慢阻肺患者病情恶化的风险，改善患者肺功能和健康状况，可作为重症哮喘患者和ACO患者的治疗选择。老年人哮喘患者合并慢阻肺较常见，目前该类药物针对ACO患者的疗效正在研究中。慢性期药物治疗4.白三烯受体拮抗剂（LTRA）：服用方便，其抗炎作用不如ICS，GINA2019推荐LTRA作为哮喘治疗的二线选择。5.茶碱：具有舒张支气管平滑肌及强心、利尿、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用，低浓度茶碱具有一定的抗炎作用。国内有研究结果认为，小剂量茶碱联合ICS治疗哮喘的作用与较高剂量ICS具有同等疗效，其对下丘脑-垂体-肾上腺的抑制作用则比高剂量ICS弱。由于茶碱的治疗窗较狭窄，使用过程中需要密切监测血浆茶碱浓度，控制其血药浓度在5~10mg/L。老年人哮喘患者优先推荐缓释茶碱。慢性期药物治疗6.生物靶向治疗：目前主要拮抗的靶点包括IgE、IL-4受体、IL-5及其受体。抗IgE抗体主要用于对ICS或ICS/LABA和（或）LAMA治疗无反应的老年人哮喘，尤其适用于过敏性哮喘[]。IL-4受体拮抗剂主要用于重度嗜酸性粒细胞哮喘或高剂量ICS/LABA没有控制的哮喘、或需要口服糖皮质激素维持治疗的2型哮喘患者。IL-5及IL-5受体拮抗剂主要用于重度嗜酸性粒细胞哮喘或高剂量ICS/LABA没有控制的哮喘患者，可改善患者症状、肺功能和生命质量，同时降低口服激素的剂量。4.白三烯受体拮抗剂（LTRA）：服用方便，其抗炎作用不如ICS，GINA2019推荐LTRA作为哮喘治疗的二线选择。八、急性发作期治疗1.SABA：用作急性症状的首选急救药物。常用药物如沙丁胺醇和特布他林等。主要通过吸入途径给药，院内建议雾化吸入。这类药物松弛气道平滑肌作用迅速，通常在数分钟内起效，疗效可维持数小时，且耐受性良好，可降低哮喘患者住院率。由于患者气道平滑肌β：受体随年龄增加而减少，对SABA的应答也随年龄增长而减弱，对药物的有效性可能会降低。此外，β，受体激动剂存在一定心血管事件风险（例如心律失常、心绞痛等），尤其是合并心血管疾病的患者发生风险更高，并且更加严重。老年人哮喘患者使用过程中需要注意药物剂量及监测血钾浓度。八、急性发作期治疗2.SAMA：异丙托溴铵是目前应用最广泛的SAMA类药物。SAMA疗效弱于β，受体激动剂，起效也较慢，一般不作为首选缓解药物。但与SABA不同，老年人哮喘患者对异丙托溴铵的应答不随年龄增长而减弱，因此对此类药物应答情况良好。中重度发作的患者建议在使用SABA的基础上联合使用SAMA。八、急性发作期治疗3.糖皮质激素：急性哮喘发作时激素可通过口服、静脉输注和雾化吸入给药。口服激素一般用于中度以上发作和初始治疗效果不好的患者，一般在社区使用。口服泼尼松吸收快，且生物利用度高，急性发作时可首选口服泼尼松（龙）30~50mg或等效的其他口服激素，但需注意药物副作用。静脉输注激素效果更快。联用雾化吸入激素与支气管舒张剂，疗效优于单用支气管舒张剂。雾化吸入激素的患者耐受性良好，可减少口服激素剂量、减少全身激素的不良反应发生。大剂量雾化吸入激素可部分替代全身激素。分级治疗推荐一旦哮喘诊断明确，应尽早开始规律地控制药物治疗，根据患者疾病严重程度和对治疗的反应选择最佳的治疗方案。起始治疗方案应按照病情严重程度（间歇状态、轻度持续、中度持续、重度持续）进行分级，并在治疗过程中不断反复评估哮喘控制水平，根据控制水平的变化调整（升级或降级）治疗方案。整个哮喘的治疗过程需要对患者进行连续性的评估，观察疗效并适时调整治疗方案。哮喘症状控制及肺功能维持3个月以上可以考虑降级治疗，但如果患者有哮喘急性发作的高危因素，则不要轻易降级治疗。治疗降级可以将药物方案中的ICS逐渐减量。九、长期管理（一）长期管理的目标通过有效、持续的管理，可以使哮喘病情得到理想控制。老年人哮喘长期管理的目标是：（1）达到良好的症状控制，并维持正常活动水平；（2）最大程度减少哮喘发作、肺功能损害和药物不良反应的风险。在基于控制水平的哮喘管理策略中，评估、调整治疗及监测治疗反应形成一个持续的循环过程。在制定老年人哮喘患者长期管理的目标时，除了需要考虑到药物的选择和治疗结果、文化差异和个人喜好等因素，还需要考虑老年患者合并症、药物交叉反应和缺乏自我管理技能等因素的影响。九、长期管理（二）长期管理的措施1.医务人员对患者的教育：（1）指导患者正确规律地使用哮喘药物；（2）药物吸入方法不规范，需要反复教育、强调。老年人哮喘患者选择吸入器时应考虑关节炎、肌肉无力、视力受损和吸气流量等因素的影响，每次就诊时应检查患者吸入器技术。如有可能，应尽量避免使用多个吸入器，减少吸入错误；（3）教育患者需配备缓解药物。老年患者抵抗力较差，具有多种高危因素，容易诱发哮喘急性发作。教育患者急性发作时及时使用急救缓解药物，减少急性发作、急诊就诊及住院风险