凝血检验项目的临床应用及影响因素

LOREMIPSUMDOLORLOREMIPSUMDOLOR凝血检验项目的临床应用及影响因素凝血/纤溶的发生ProthrombinFIIVIII--VIIIaPlasminFibrinolysisSystemIntrinsicPathwayExtrinsicPathwayXII--XIIaXI--XIaX--XaTFVIIa--VIIthrombinFibrinogenFibrinMonomerFibrinPlasminogenFDP（DD）CoagulationFibrinolysis凝血常规检测凝血酶原时间（Prothrombintime，PT）凝血酶原时间活动度（Prothrombintimeactivitypercentage，PTA）活化部分凝血活酶时间（Activatedpartialthromboplastintime，APTT）国际标准化比值（Internationalnormalizedratio，INR）纤维蛋白原（Fibrinogen，FIB）凝血酶时间（Thrombintime，TT）D-二聚体（D-dimer，D-D）纤维蛋白降解产物（Fibrindegradationproduct，FDP）凝血检测仪凝血酶原时间（Prothrombintime，PT）凝血酶原时间（Prothrombintime，PT）报告方式标准化以PT秒数（S）报告；可同时报正常人PT秒数（S）以患者血浆PT（S）/正常对照PT（S）的比率（PTR）报告口服华法林类抗凝药物治疗监控室，应报告国际标准化比值（INR）INR=（patientPT/MNPT（MeannormalPT））ISIMNT=（X21+X22+......+X220/20）0.5凝血酶原时间（Prothrombintime，PT）

延长秒数活性%PT比INR秒数和PT比秒数和PT比

肝疾患严重程度的分类严重肝炎的诊断标准DIC的诊断标准口服抗凝剂的监测外因系出血筛选手术前常规检查凝血酶时间（TT）目的和意义：TT检测主要反映凝血共同途径纤维蛋白原转变为纤维蛋白的过程中，是否存在异常的抗凝现象。凝血酶时间（TT）延长见于血浆纤维蛋白原减低或结构异常；血FDP增高；血中存在肝素类物质活化部分凝血活酶时间（APTT）活化部分凝血活酶时间（APTT）肝素治疗的监测内源性出血筛检手术前常规（代替凝血时间）血栓倾向的诊断抗凝物质的检测DIC的诊断延长：因子ⅧⅨ和Ⅺ血浆水平减低严重的凝血酶原因子ⅤⅩ和纤维蛋白原缺乏纤溶活力增强；继发、原发性纤溶及血循环中有纤维蛋白降解产物（FDP）缩短：高凝状态，如DIC高凝期血栓性疾病纤维蛋白原（FIB）纤维蛋白原（FIB）PT演算法纤维蛋白原（FIB）监测纤维蛋白原异常纤溶治疗的监测机体感染和炎症的诊断血栓倾向的诊断减少：弥散性血管内凝血（DIC）和原发性纤溶症、重症肝炎和肝硬化。也见于蛇毒治疗（抗栓酶、去纤酶）和溶栓治疗（UK、T-PA）增加感染：毒血症、肺炎、轻型肝炎、胆囊炎、肺结核及长期的局部炎症无菌炎症:肾病综合征、风湿热、风湿性关节炎、恶性肿瘤等其他：外科手术、放射治疗、月经期及妊娠期也可见轻度增高。D-二聚体（D-D）D-二聚体（D-D）测定原理：乳胶凝集法D-二聚体（D-D）静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）：敏感性高，特异性低，阴性预测价值高，常联合超声检测对经静脉血栓拴塞性疾病VTE进行诊断。脑卒中：缺血性脑卒中溶栓疗效的判断DIC：为凝血纤溶异常疾病，D-D较FDP特异性高，对DIC进程进行监测并提示预后血栓形成可发生在体内任何部位，静脉血栓多于动脉血栓，两者比例4:1.尸检资料表明，静脉血栓占40%~60%,仅11%~15%被临床诊断。微血栓在尸检中较为常见，达37.6%，以肺、脑、肝、肾多见D-二聚体（D-D）恶性肿瘤：肿瘤细胞血行转移造成血液高凝，肿瘤组织内血管形成致血流缓慢，造成肿瘤患者血栓高风险，D-D用于监测血栓的形成，以及判断抗凝治疗的疗效手术外伤：术后D-D水平术后增高，7天达到峰值，组织损伤程度的不同对D-D水平存在影响，如持续升高超过15天预测术后血栓的发生。D-二聚体（D-D）检测DIC（由白血病、脓毒症、创伤、子痫前期引起）诊断下肢神经脉血栓形成和肺栓塞（特别是外科手术和恶性肿瘤患者）对存在高凝状态或血栓前状态的疾病进行血栓风险监测溶栓检测肝脏疾病肾脏的血栓并发症或肾移植。D-二聚体（D-D）年龄：40以上患者VTE发病率升高，D-D水平也随年龄升高而升高检测方法：采用D-D单克隆抗体识别具D-D的纤维蛋白片段复合物，抗体种类多达20种以上，检测方法达30种以上，无国际及国内统一的D-D标准品。试验室间难统一。D-二聚体诊断决定限：ISO15189提出为保证结果真实可靠，各实验室需根据试剂批号定期建立适于本地区的实验室的cut-off值D-D单位：ng／ml、μg/ml、μg/l、mg／ml、g／L以及纤维蛋白原当量单位(FEU)等。纤维蛋白结构不同产生的D-D含量不同同一种血栓，由于ⅫⅠ因子含量不同，所产生的D-D含量不同血栓的大小、形成时间长短，所产生的D-D片段大小不同不同的仪器，检测不同的D-D片段。纤维蛋白降解产物（FDP）纤维蛋白降解产物（FDP）FDP为纤溶系统的筛查实验，血浆FDP水平增加提示纤溶活性增强。原发性纤溶亢进血栓性疾病体外循环溶栓治疗FDP与D-D常规临床应用PT↓APTT↓TT↓Fg↑FDP↑D-Dimer↑提示高凝状态常规临床应用PT↑APTT↑TT↑Fg↓FDP↑D-Dimer↑提示低凝状态DIC的实验室诊断无单一检验可确立或除外DIC的诊断；DIC是极度动态状况，应作动态检验跟踪。DIC的实验室诊断D-D联合FDP在诊断DIC中的价值原发性纤溶FDPs↑，D-D↓继发性纤溶FDPs和D-D都↑手术前后出凝血状态评估各种手术与VTE的发生率手术前后出凝血状态评估骨科手术前后D-二聚体动态监测静脉栓塞性疾病的早期排除及风险评估妇产科疾病妊娠期高血压患者凝血指标变化妇产科疾病妇产科患者的血栓风险肝脏疾病肝脏合成功能功能障碍，VitK吸收减少，多种凝血因子合成减少，导致凝血功能降低（PT、APTT、TT延长，Fg降低）。肝脏灭活功能障碍，灭火组织型纤溶酶原激活物的能力下降，同时合成а2-纤溶酶抑制物也减少，导致纤溶亢进（FDP、D-二聚体明显升高）。肝脏疾病不同肝病患者凝血指标检测肿瘤恶性肿瘤与凝血、抗凝和纤溶系统的失衡有着密切的联系。一般认为肿瘤患者PT、APTT、TT的变化不甚明显（有并发症除外，如DIC），主要表现为高凝状态，Fg、FDP、D-D升高，高凝状态对肿瘤的生长和转移起重要作用。肿瘤结肠癌凝血、抗凝、纤溶检测指标抗凝、溶栓治疗的检测及疗效评估PT反应VitK依赖因子：FⅡ、FⅦ、FⅩ

华法林的作用抗凝效果：减少FⅦ，效果相对较弱，起效需2d溶栓效果：减少FⅡ和FⅩ，作用重要，起效需6d抗凝、溶栓治疗的检测及疗效评估口服抗凝剂治疗的监测抗凝、溶栓治疗的检测及疗效评估肝素通常采用APTT监测，以判断疗效，该值一般应维持正常值的1.5~2.5倍。不同设备与试剂APTT参考值略有不同APTT对肝素治疗的监测抗凝、溶栓治疗的检测及疗效评估D-二聚体监测对口服抗凝药服用时间的评估抗凝、溶栓治疗的检测及疗效评估是否会见效的指标：α2-PI<30（正常值：80-120%，低于60%开始起效）血栓是否溶解指标：D-dimer，FDP明显增高出血监测指标：Fbg（1.2-1.5g/l）、TT（大于正常对照的1.5-2.5倍）停药指标：TAT（凝血酶-抗凝血酶复合物）或F1+2正常（停抗凝药）D-dimer恢复正常（停抗溶栓药）溶栓治疗的监测凝血检查结果的影响因素病人样本试剂分析仪患者的准备采血样本处理溶解处理状态机械维护保养检测结果PT和APTT检测误差TT检测误差患者准备晨起空腹抽血检查最优采血前应避免剧烈运动，若运动应适当休息再采血住院患者床旁采血时，应避免输侧抽血或留置针抽血，以免血液被稀释或药物的混入进行抗凝治疗、使用抗凝药物或其它影响检测药物的患者，应在血药浓度降低或过了药物半衰期后采血需要检测凝血功能的患者应尽量在相同的条件下进行采血，比如选择上午空腹，就应坚持上午空腹采血饮食、吸烟、喝酒等影响药物的影响口服华法林监测：国际标准化比值（INR），与出血危险性密切相关，INR>4时出血危险性增加，>5时危险性急剧增加，<2时栓塞危险性增加。目标：凝血酶原时间延长50%，活动度降至20~30%，INR维持在2.0~4.0肝素治疗：小剂量（5000-10000u/24h）可不监测。应用中等剂量以上必须监测。APTT较正常对照延长1.5-2.5为宜。抗生素治疗：大剂量的抗生素使用可以造成PT、APTT的延长；有报道称：青霉素含量达2.0万U/ml时，可使PT、APTT延长1倍以上，INR值也延长1倍以上溶栓治疗：建议FIB在1.2~1.5g/L，TT为正常对照的1.5~2.5倍药物的影响输注脂肪乳类药品：投射光法检测时，标本本底异常浑浊对检测结果影响大阿司匹林、潘生丁和抵克立得：可抑制血小板聚集口服避孕药：增强凝血因子活性凝血标本采集采静脉血1.8ml，注入含有0.2ml枸橼酸钠溶液（1:9）的抗凝真空管，轻轻颠倒混匀5~10次采血人员应做到一针见血，防止组织损伤，外源性凝血因子混入压脉带捆扎时间最好在1min内，不超过2min；需要重复使用止血带时，应改用对侧上臂。血管内血液总量是2.0ml±0.2ml，否则会影响检验结果；当血液与抗凝剂的比例从9:1上升到7:1时，APTTA会显著延长。

抗凝管的使用109mmol/L枸橼酸钠，抗凝剂与血液比例是1:9抗凝充盈不足，血液/抗凝剂比例下降，导致结果假性延长充盈过度，血液/抗凝剂比例升高，引起结果错误或标本凝固抗凝剂浓度调整：当压积大于55%或小于25%的血液标本，需要调整抗凝剂比例抗凝剂量（ml）=0.00185×血液毫升数×（100-压积）标本放置温度与时间的影响血浆标本采集后1小时内检，尽早分离血浆，进行检测；凝血因子Ⅷ、Ⅴ极不稳定，随时间延长，保存环境温度升高凝血活性逐渐小时，使PT、APTT延长，因此最好在2h内完成检测如不能在项目稳定时间内完成检测，应分离血浆，加盖冷藏保存于2~8℃进行暂时保存，或-20℃条件下保存两周，-70℃标本保存6个月标本放置温度与时间的影响标本溶血、脂血及黄疸轻度溶血、脂血、黄疸标本可上机检测，对检测结果影响不大重度脂血：13000转/分钟高速离心15分钟；吸取中间层血浆进行测定重度溶血：重抽血复查；若自身疾病造成的血管内溶血，手工复查PT、APTT结果，报告单上注明标本溶血，并与临床医生沟通。重度黄疸：手工复查PT、APTT结果，报告单上注明标本重度黄疸，并与临床医生沟通。标本凝集明显凝集，作为不合格标本处理并联系临床重抽血检查肉