肿瘤流行病学

南京军区福州总医院肿瘤科欧阳学农肿瘤流行病学、病因与预防第一章

肿瘤流行病学（一）世界恶性肿瘤发病及死亡情况据世界卫主组织2000年报公布，全世界范围内年癌症发病及死亡情况如下：全球新发病例1000万，死亡620万人，现患病例2200万。癌症死亡居人口死亡原因的第2位。癌症死亡最常见的病种：肺癌、胃癌、结直肠癌、肝癌、乳腺癌、口腔癌、宫颈癌、食管癌1.肺癌

对人类威胁最大的癌症是肺癌。肺癌治疗效果差，5年生存率仅7～12%。在发达国家中，肺癌居癌症死亡首位．吸烟是肺癌的主要致癌因素．约85％男性及46％女性肺癌与吸烟关系密切。2、胃癌胃癌死亡居世界癌症死亡的第2位，1996年776万入死于胃癌．在发展中国家，胃癌死亡约占癌症死亡的2/3，过去30年，大多数发达国家胃癌发病率降低．这与营养、维生素、新鲜水果及蔬菜摄入增加，腌制食品摄入减少等饮食结构变化有关。幽门螺旋杆菌感染是胃癌患病的危险因素，胃癌的治疗效果差，5年生存率仅20%。3、结直肠癌发达国家结直肠癌发病率高．近年发展中国家结直肠癌发病率也在。结直肠癌与饮食结构有关．发达国家发病率高。一些来自低发病率国家的移民，到发达国家长期居住后发病率增血例如，日本到美国的第1代移民。5年生存率早期达90％，晚期仅8%。4、肝癌发展中国家的肝癌发病率高，中国的肝癌患者占全世界肝癌病例的55％、肝癌男性病例数是女性的2倍．83％的肝癌与乙型肝炎病毒感染有关，肝癌也与过量饮酒有关。肝癌的治疗效果差，5后生存率仅6%。

5、乳腺癌发达国家女性最常见的癌症是乳腺癌，约占女性癌症的1／2。大多数发展中国家妇女的乳腺癌发病率也在不断增加。乳腺癌发病与生活方式、激素、高脂饮食、肥胖有关。乳腺癌的5年生存率达50％以上。6、食管癌

85％的食管癌患者发生于发展中国家。吸烟和饮洒是食管癌发病的主要危险因素。二者同时存在时，患癌危险性显著增加45％男性和11％女性食管癌患者有吸烟史。75％食管癌患者在诊断后1年内死亡，5年生存率仅5%～10％。7、口腔癌

3／4的口腔癌病例分布于发展中国家、吸烟和饮酒也是口腔癌发病的主耍危险因素。摄入新鲜蔬菜和水果对预防口腔癌有积极作用。早期口腔癌的5年生存率达80％，晚期病例仅为5%。8、宫颈癌宫颈癌是发展中国家女性最常见的癌症，80％宫颈癌患者分布于发展中国家，在发达国家中，宫颈癌发病率和死亡率已显著降低，此进步主要归功于宫颈癌普查工作的成功实施95％以上的宫颈癌患者与人类乳头瘤病毒感染有关．目前，正在研究抗该病毒的疫苗．宫颈癌的生存率取决于临床分期，早期宫颈癌的5年生存率达90％，晚期仅为10％。在过去25年期间多数国家的癌症发病率至少增加了1倍，到2005年，欧洲归女肺癌发病率增加33％，男性前列腺癌发病率可能增加40％世界卫生组织提出，约1／7癌症患者与吸烟密切相关、减少烟草危害可降低部分癌症对人类的戚胁．据目前研究进展期望通过抗病毒疫苗预防的研制降低肝癌、胃癌宫颈癌的发病率．（二）中国恶性肿瘤发病及死亡情况据国家国家疾病预防控制中心公布，2005全国范围内年癌症发病及死亡情况如下：全国新发病例180～200万，死亡140～150万人。恶性肿瘤是我国城市居民的首要死亡原因。前10种恶性肿瘤死亡率依次为：

①肺癌；②肝癌；③胃癌；④食管癌；⑤结直肠肛门癌；⑥白血病；⑦脑瘤；⑧胰腺癌；⑨膀胱癌；⑩鼻咽癌。合计死亡率为134.80／10万城市抽样地区恶性肿瘤死亡率为168.97／10万，其中男性为206.81／10万，女性为130.10／10万（三）流行病学常用术语

死亡率：一年中当地平均人口的死亡人数。计算公式：死亡率=（某年该地死亡人数／某年该地平均人数）

×10000／（10万）。发病率：特定时间内．暴露人群中发生的新病例数．计算公式：发病率=（某年该地新发病例数／某年该地平均暴露人群人口数）×10000／（10万）。患病率：某时期内，暴露人群中发生的新老病例总数。计算公式：患病率=（某时期内新、老病例数/某时期内暴露人群人口数）

×10000／（10万）。年龄调整死亡率：〔每一年龄组标准人口×年龄组别死亡率）／标准人口。年龄调整发病率：（每年龄组标准人口×年龄组别发病率）／标准人口．第二章

肿瘤病因及预防普查

肿瘤病因研究肿瘤的发生是一个多因素、多步骤的复杂生物学过程。该过程涉及到外界病因，也涉及到遗传等宿主内环境。1、外界致癌因素癌症的病因大致归为化学、生物和物理三大类：（1）化学致癌物：化学致癌物的鉴定，主要依据人群流行病学调查证据，及动物实验的验证结果。目前发现具有致癌或促癌作用的化学物种类繁多．致癌作用的强度差异甚大。常见强致癌化学物有下列几类烷化剂：甲醛、烷化剂类药物．稠环芳烃类：煤焦油、沥青、燃油废气。亚硝胺类：腌制食品。真菌毒素：黄曲霉毒素．结晶硅及石棉。金属和类金属：砷、镍、铬．嗜好品：烟草、过量饮酒．食物的热裂解产物：AIA、IQ、Me-IQ。芳香胺类：联苯胺、乙萘胺。某些激素、细胞毒性等药物也具有致癌作用。世界卫生组织提出，约1/7癌症患者与吸烟密切相关。在肺癌患者中，85%男性及46%女性患者的发病与吸烟关系密切。因此，吸烟的危险性不容忽视。（2）生物致癌物：包括某些真菌、病毒、寄生虫、细菌等。世界卫生组织指出，至少有15%癌症病人与慢性感染性疾病有关如乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒感染与肝癌．人类乳头瘤病毒感染与宫颈癌，幽门螺旋杆苗感染与胃癌。在生物致癌因素中病毒致癌问题最受重视。DNA病毒：多瘤病毒科、乳头状瘤病毒科、腺病毒科、嗜肝病毒科等属DNA病毒。DNA肿瘤病毒转化基回的致癌机制是病毒DNA整合后由转化基因发挥转化功能进一步研究发现DNA编码的核致癌蛋白可以与细胞抗癌蛋白结合并使后者灭活从而导致细胞转化。RNA病毒：如HTLV（人类T细胞白血病病毒〕与肿瘤发病密切相关的病毒人类乳头瘤病毒（HPV）：

HPV有许多类型，其中HPV-16、18、6等类型病毒感染最为常见，HPV-16和18型是宫颈癌发病的高度危险因子．口腔癌、鼻咽癌、喉癌、肺癌、皮肤癌食管癌等肿瘤的发病也与HPV感染有关．乙型肝炎病毒（HBV）：肝癌高发区也是乙型肝炎病毒感染的高发地区。有研究报道，乙型肝炎病毒肝硬化患者发生肝癌的机会是对照组的9～10倍．实验研究发现．乙型肝炎病毒DNA及其某些表达产物参与肝癌的发病过程、乙型肝炎病毒感染与黄曲霉素、饮水污染、缺硒、乙醇性肝硬化等致癌因素有协同作用。EB病毒：

EB病毒感染与Burkitt淋巴瘤发病密切相关。EB病毒感染也与鼻咽癌发病关系密切。HTLV：

HTLV在成人T细胞性白血病患者中的感染率高，但地区性差异较大。HTLV感染与输血、哺乳、性行为有关。人类兔疫缺陷病毒：艾滋病患者容易发生KaPosi肉瘤、B细胞性淋巴瘤、口腔癌、肛门癌等恶性肿瘤。（3）物理致癌因素：物理致癌因家包播电离辐射、紫外线、纤维及异物刺激、热辐射、长期机械性炎性刺激、创伤等。其中电离辐射和紫外线的致癌作用最为肯定和受重视。电离辐射：电离辐射诱发的癌症，约占癌症的2％～3％、射线来源于宇宙、土壤及某些建筑材料。此外，医用射线诊断、核工业、意外核事故等，都是不容忽视的辐射致癌危险源。电离辐射致癌的危险性与受照射的剂量、时间、年龄、性别、敏感器官受照射情况、是否同时有吸烟及其他致癌因素并存等因素密切相关。皮肤鳞状上皮癌和皮肤基底细胞癌的发病与紫外线照射有关。近年报道，皮肤黑色素瘤发病也与紫外线照射有一定关系。不同肤色种族的人群对紫外线致癌作用的敏感性有差异。经常暴晒阳光及长期从事户外作业的人群，发生皮肤癌的危险性高于普通人群。值得重视的是大气臭氧层改变将会在一定程度上影响人类接触紫外线照射的程度。紫外线照射2．内源性致癌因素

大约80％恶性肿瘤的发生都与外因有关。但是，外源性致癌物的影响是通过机体内因而起作用的。内源性致癌因素包括遗传、内分泌、免疫、营养、精神及性格等机体内环境。内源性致癌因素研究的新进展，在于对系列原癌基因和抑癌基因等肿瘤分子遗传学的研究。原癌基因是存在于人类细胞中固有的一类基因，它们是参与细胞生长分化的调节基因。当原癌基因受外界因子作用而激活，就会变成有活性的癌基因。该癌基因在时空方面发生混乱表达时，就可能促使正常细胞发生恶变及细胞周期调控紊乱，最终形成癌症。

（1）原癌基因

src癌基因族:

src、abI、fgr、fes、fps、lck、kck、fym、

lyn、tkl、erbB、neu、fms、ros、kit；

ras癌基因族:

H-ras、K-ras、N-ras；

myc癌基因族:

myc、mht-myc、N-myc；

myb癌基因族:

myb、myb-ets。原癌基因族类包括原癌基因活化的机制包括★点突变；★原癌基因扩增；★获得启动子；★基因易位。原癌基因过度表达或异常表达，会导致其蛋白产物发生异常变化。后者可能引起细胞增生分化异常，最终发生恶性肿瘤。任何可以直接或间接抑制细胞增生、癌变、癌浸润或癌转移的基因，都称为抑癌基因。（2）抑癌基因抑癌基因可归为两类①抑癌基因的产物与原癌基因产物直接作用

该类基因可以不可逆终止细胞的增生，使细胞分化终止、衰老、死亡。K-re-1、P53、RB、erbA、NF-1等基因属该类基因。②抑癌基因对原癌基因的表达起负调节作用

该类基因能可逆终止细胞的生长，如WTl基因。①生长因子及类生长因子，如sis因蛋白，erb-B基因蛋白；②蛋白激酶，如酪氨酸蛋白激酶、胞浆丝氨酸蛋白激酶、苏氨酸蛋白激酶；③GTP结合蛋白；④核蛋白。与肿瘤发生和发展密切相关的癌基因产物蛋白包括抑癌基因丢失、变异或失活时，细胞的原癌基因或肿瘤病毒基因的表达将失抑制，结果细胞将呈恶性生长。

多种原癌基因在癌变过程中有协同作用，如胞浆原癌基因与核内原癌基因的协同作用。而原癌基因与抑癌基因有拮抗作用，当抑癌基因发生异常变化时，其拮抗作用就会消失。癌形成是一种平衡失凋的过程，涉及到细胞和组织信号传递、调控和动力学等一系列改变。在癌变过程中，往往有数种癌基因参与。癌症家族史增加患癌的危险，一级亲属患癌吏是重要危险因素。例如，据调查乳腺癌的—级亲属发生乳腺癌的危险是其他人的2~3倍。Slattery对2543例结肠癌及7419例无癌者的家族史进行调查，发现有近亲患乳腺癌、卵巢癌、子宫癌的妇女患结肠癌的危险比无家族吏者高1．5倍，有近亲患癌的男性患结肠癌的危险性也增加。

（3）家族史目前，人们对癌症发病的病因已弄清约l／3，但对致癌的真正机制尚未阐明。大多数人认为，癌症发病是多种因素综合作用的结果，癌变要经过三个阶段：启动阶段、促进阶段和演进阶段。癌细胞内的许多代谢环节失调，如组蛋白和非组蛋白调控失常。癌细胞本身的调控异常与癌发生发展的因果关系，尚待阐明。癌与宿主的相互关系

1．癌对宿主的影响癌症进展导致宿主出现局部压迫、阻塞、功能障碍、疼痛、发热、瘤栓形成、肿瘤伴随综合征、恶病质等一系列病变。癌浸润和癌转移是癌对宿主造成破坏性或致命性影响的根源。（1）癌浸润

癌症浸润可表现为组织间浸润、淋巴管渗透、血管渗透、浆膜及粘膜表面蔓延。影响癌细胞自身浸润能力的因素包括：癌细胞增生和运动、癌细胞的分离倾向、癌细胞间的接触抑制降低、癌细胞产物及癌细胞表面某些受体等。癌浸润往往是癌转移的前奏。癌转移的过程有三个主要环节：脱离、转运、生长。对癌转移的机制中癌自身因素的研究发现：癌细胞的运动性、粘连性、转移相关因子转移抑制基因、癌细胞分泌某些物质等变化会影响癌转移的发生。各种类型肿瘤发生转移的途径、机会、时间及部位有一定规律性，了解癌转移规律有助于临床诊断和治疗。（2）癌转移2．宿主对肿瘤的影响

癌的发生和转归有较大的个体差异。这种差异主要源于宿主对癌发生发展的反应能力。在癌形成过程中，宿主的遗传、年龄、性别、种族、免疫功能等因素的个体水平，是机体能否抵御癌形成的重要因素。当癌形成后，宿主在免疫反应、肿瘤血管形成、肿瘤纤维结缔组织形成、营养供给等方面的个体反应水平，将明显影响肿瘤生长的进程。预防及普查

1．预防

恶性肿瘤发病率逐年上升，肿瘤对人类造成的危害及其由此导致医疗费用支出急骤上涨等严重问题，迫使人们对肿瘤预防问题予以关注。我国80年代制定了癌症三级预防总规划，即病因预防、临床前预防、临床康复性预防。一级预防瘤症的病因预防为一级预防，其目标是防止发生癌症，主要任务是研究鉴定和消除癌症的病因，提高防癌能力。由于对癌症病因及发病因素的研究尚有许多问题未弄清楚，因此要进行全面的一级预防还存在若干难题。目前，一级预防主要是对较明确的致癌因素进行控制及病因学实验及流行病学研究。A、对较明确的致癌因素进行控制吸烟：

吸烟是较明确的致癌病因之一。据估计，80％～90％的肺癌发生与吸烟有关，每日吸烟超过20支的人群，患肺癌的危险性较正常人高20倍，一般性吸烟人群患肺癌的危险性较非吸烟者高10倍。吸烟与口腔、咽、喉、食管、肝、胰、肾、膀胱、子宫颈等部位的癌症发生也有关。吸烟致癌的危险程度与吸烟的时间和吸烟量明显相关。戒烟10～15年后，患肺癌的危险程度下降。据调查，我国有约3亿人吸烟，如果每位吸烟者周围有两位被动吸烟者，全国就有9亿人受烟害。目前，我国预防吸烟危害采取的四项措施：一是提倡戒烟；二是禁止学龄儿童吸烟；三是公共场所不允许吸烟；四是禁止新闻媒介做烟草商业广告。世界上不少国家针对吸烟问题，制定了许多更严格的法律和规定，如限制香烟的焦油含量。

职业性癌症：

据统计，癌症病人中约1％～5％与职业接触致癌物有关。生产过程中具有较肯定的致癌职业涉及到：生产煤液化、炼焦、炼铝(接触封炉沥青气)、金胺、品红染料、橡胶(芳香胺类辅助剂)、靴鞋制造、钢铁铸造(铸造型沙中的稠环芳烃结晶硅)、异丙醇(强酸法)、有氡气的赤铁矿地下开采等工业。对于上述类别工业，国家制定了一系列劳动保护法规，并重视劳动保护知识的普及和教育工作。对某些难以避免的致癌危害性大的工业，控制其生产规模，避免致癌物泄漏和扩散。对于从事高危险致癌职业的职工，定期进行体格检查，并试用干预性药物进行肿瘤预防试验。肿瘤病毒：开展疫苗接种，可能预防某些肿瘤。人们期望通过抗HBV疫苗、抗幽门螺杆菌疫苗、抗HPV疫苗，预防及降低肝癌、胃癌、宫颈癌对人类的危害。肿瘤疫苗：应用细胞因子基因修饰肿瘤细胞作为疫苗以诱发宿主免疫反应，细胞水平的肿瘤疫苗已开始成功地应用于临床，并在黑色素瘤、结肠癌、肺癌等实体瘤显示出一定的疗效。B、对可疑致癌物进行监测及动物实验

人群流行病学的证据，对于判断致癌因素的致癌性是至关重要的。对于可疑致癌剂可以用短期监测系统，如Ames试验、微核试验、细胞转化试验等方法进行监测，也可采用动物诱癌试验，这些试验可以为证实可疑致癌剂的致癌作用提供佐证。C、对一时难以搞清的致癌物

根据流行病学调查采取相应措施

通过改善饮水条件预防肝癌是该方面的例子。肝癌的发病与饮水源卫生状况之间的关系已得到流行病学的充分证据。然而，目前尚未完全弄清这些水中的何种物质变化是肝癌发生的致癌剂。尽管如此，仍然可以根据流行病学调查的结果，着手改善饮水条件，继之观察流行病学的效果，同时进行检测分析。纠正不良生活习惯和饮食习惯以预防癌症，也主要是依据流行病学调查结果而提出的。二级预防

癌症的二级预防为临床前预防。目标是早期发现、早期诊断、早期治疗癌前病变和早期癌，力争使早期病变逆转或完全消退。任务是通过普查、监视高危患癌人群，早期诊断治疗癌前病变和甲-期癌。二级预防的关键性措施是进行肿瘤普查。目前，癌症二级预防主要开展的工作是：癌症普查、癌前状态和癌前病变的治疗和随访、癌症防治知识的科学普及。

当前癌症二级预防还存在着许多问题。例如，对大多数癌症还缺乏特异性和敏感性强的普查方法，用于普查的经费和人力投入不足。此外，癌症的亚临床期较短，