AHA双联抗血小板药物指南第1部分

AHA双联抗血小板药物指南第1部分冠心病分类：一稳定性缺血性心脏病（SIHD）无症状型冠心病、稳定性心绞痛、缺血性心肌病二急性冠脉综合征（ACS）

1不稳定心绞痛（UA）没有心肌细胞坏死、肌钙蛋白不高

2非ST段抬高型心梗（NSTEMI）血栓没有完全闭塞管腔、肌钙蛋白高

3

ST段抬高型心梗（STEMI）血栓完全闭塞管腔、肌钙蛋白高CADSIHDAcute/Recent

ACS(NSTE-ACS

or

STEMI)No

Hx

of

MI,PCI

or

recent

(within

12

mo)

CABGS/P

PCIS/P

CABGMedical

TherapyLytic

(STEMI)PCI(BMS

or

DES)

CABGBMSDES0

mo6

mo12

moClass

Ⅲ：No

BenefitClass

Ⅰ:At

least

1mo(clipidogrel)Class

Ⅰ:At

least

6

mo(clipidogrel)Class

Ⅱb:12

mo

may

be

reasonable(clipidogrel)Class

Ⅰ:At

least

12

mo(clipidogrel,ticagrelor)Class

Ⅰ:Minimum

14d

and

ideally

at

least

12

mos(clipidogrel)Class

Ⅰ:At

least

12

mo(clipidogrel,prasugrel,ticagrelor)Class

Ⅰ:After

CABG,Resume

P2Y12

inhibitor

to

complete

1y

of

DAPTNo

high

risk

of

bleeding

and

no

significant

overt

bleeding

on

DAPTClass

Ⅱb:＞1

mo

may

be

reasonableClass

Ⅱb:＞6

mo

may

be

reasonableNo

high

risk

of

bleeding

and

no

significant

overt

bleeding

on

DAPTClass

Ⅱb:＞6

mo

may

be

reasonable冠心病患者接受DAPT治疗的P2Y12抑制剂使用流程图八.PCI术后择期非心脏手术的时间管理 PART1这次更新限于对冠心病患者双联抗血小板药物（阿司匹林和P2Y12抑制剂）使用持续时间的建议。包括以下六个指南的更新：2011ACCF/AHA/SCAI经皮冠脉介入指南2011ACCF/AHA冠脉旁路移植术指南2012ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS稳定性心肌缺血患者的诊断和管理指南2013ACC/AHAST段抬高性心梗的管理指南2014ACC/AHA非ST段抬高性急性冠脉综合征指南2014ACC/AHA非心脏手术患者围术期心血管评估和管理。一.说明更新动力：评估冠脉支架（主要是药物洗脱支架【DES】）植入术后DAPT服用时间的11个研究，以及一个评估心梗后1到3年的患者服用DAPT或者单一阿司匹林的有效性的大规模随机对照试验DAPT：特指阿司匹林和P2Y12受体抑制剂（氯吡格雷，普拉格雷，或者替格瑞洛）的抗血小板组合治疗对DAPT持续时间的建议适用于第二代支架，并且基本上只适用于没有接受口服抗凝药治疗的患者。急性冠脉综合征（ACS）病史超过一年、没有复发的视为已转变成稳定性缺血性心脏病（SIHD），并在SIHD部分中论述。一.说明建议分类Ⅰ类(强烈建议)益处>>>危险建议应用；有用的、有益处的；应该实施Ⅱa类（中度建议）益处>>危险合理的；应该是有用的、有益处的Ⅱb类（弱建议）益处≧危险可能是合理的，可以考虑；有效性尚不得知Ⅲ类：没有益处（中度建议）益处＝危险不推荐；没有益处或用处；不应该实施Ⅲ类：有害（强烈建议）危险＞益处潜在有害；导致损害；与患病率/死亡率提高相关；不应该实施证据级别A多于一个RCT（随机对照试验）的高质量证据；高质量RCT的Meta分析；高质量机构研究证实的一个或多个RCTB-R（随机）一个或多个RCT的中度质量证据；中等质量RCT的Meta分析B-NR（非随机）1个或多个完好设计并执行的非随机试验、观察性研究或机构研究中得来的中等质量证据；这类研究的Meta分析C-LD（有限数据）设计或执行有限的、随机或非随机的观察性研究或机构研究；这类研究的Meta分析；人类项目组的生理学或机制学研究C-EO（专家意见）基于临床意见的专家意见DAPT持续时间的核心问题Q1：SIHD/ACS患者，接受第二代（不是第一代）DES治疗的，与DAPT治疗12个月相比较，3-6个月DAPT在预防支架栓塞、预防MACE和/或减少出血并发症方面是不是同样有效？Q2：SIHD/ACS患者，接受第二代（不是第一代）DES治疗的，与DAPT治疗12个月相比较，超过12个月（18-48个月）DAPT治疗是不是导致死亡率区别、MACE降低、支架栓塞减少、和/或出血增加？Q3：在临床稳定的心梗（NSTEMI或STEMI）后患者中，心血管事件后12个月，持续DAPT与阿司匹林单一治疗相比，是不是导致了死亡率区别、非致死性MI减少、MACE降低、和/或出血增加？二.核心问题和系统回顾1.DAPT持续时间的核心问题较短时间DAPT没有增加支架栓塞风险；较短时间DAPT带来较少出血并发症；较短时间DAPT可能最适合于正在接受第二代DES（如依为莫司或佐他莫司洗脱支架）的患者，比第一代DES（西罗莫司和紫杉醇洗脱支架）有更低的支架栓塞和心梗概率，第一代支架现在较少用于临床实践。2.支架植入术后DAPT治疗维持较短时间（3-6个月）的研究5个RCT：择期DES植入术后患者，主要为低风险患者（非ACS），只有一小部分有近期MI；对比了较短时间DAPT（3-6个月）和12个月时间DAPT；非劣效试验；主要终结点是缺血事件和支架栓塞。二.核心问题和系统回顾整体来说，植入DES后延长的DAPT治疗（多服用18-36个月）绝对减少晚期支架栓塞率和缺血性并发症大约1-2%，绝对增加出血性并发症大约1%.3.支架植入术后DAPT治疗维持较长时间的研究一.6个RCT：择期DES植入术后患者；对比了延长DAPT（总治疗时间维持18-48个月）治疗与6-12个月DAPT治疗；

二.双联抗血小板治疗研究：植入DES的患者已经接受了DAPT治疗12个月，在此期间没有缺血或者出血性事件；随机分配到两组，一组接受额外的DAPT治疗18个月，另一组接受阿司匹林单独治疗;延长的DAPT治疗带来极晚期支架栓塞率绝对减少达0.7%，心梗率绝对减少2%，MACE绝对减少1.6%，中度或者严重出血绝对增加0.9%;在使用依为莫斯洗脱支架（现在最常用支架）的亚组中，延长的DAPT带来支架栓塞率绝对减少达0.4%，心梗率绝对减少1.1%，中度或者严重出血绝对增加1.2%.三：ERC的研究:接受DES治疗的患者中，每年接受DAPT延长治疗的每1000名患者中，MI减少6例，支架栓塞减少3例，但是主要的出血增加5例。二.核心问题和系统回顾延长DAPT的受益/风险比值对心梗患者更加有利；在延长治疗的数年间（中位治疗时间为18到33个月），缺血性事件绝对减少约1%到3%，代价是出血绝对增加约1%。生物学解释：之前心梗过的患者有更高的风险在未来遭遇斑块破裂。4.心梗患者、接受DAPT超过1年的相关研究一.CHARISMA试验随机分配已有粥样硬化患者或者粥样硬化临床疾病高风险患者，接受DAPT治疗或者阿司匹林单一治疗；DAPT治疗下，中位随访28个月的患者中，没有发现缺血明显减少，但是严重出血绝对增加了0.4%。后续分析：之前有过心梗、接受DAPT治疗的患者心血管死亡、心梗或者卒中事件的发生率有1.7%的绝对降低，之前没有心梗的心血管疾病患者则没有受益。二.PEGASUS-TIMI54研究：心梗后1-3年、有其他的高风险特征的患者，随机分配为DAPT组（替格瑞洛60mg或90mg每天两次）或持续阿司匹林单一治疗组。接受平均33个月DAPT治疗后，与阿司匹林单一治疗相比较，主要终点事件（心血管死亡、心梗或者卒中）绝对减少1.2%到1.3%，，主要出血事件绝对增加1.2%到1.5%，没有多余的致命性出血或颅内出血。亚组分析中，DAPT延长治疗组中缺血事件减少最多的患者是持续P2Y12抑制剂治疗从未中断或者中断时间少于等于30天的（MACE绝对减少1.9%到2.5%）。在此次研究之前停用P2Y12抑制剂超过一年的患者中没有看到受益。三.6个RCT：心梗病史患者中延长的DAPT使MACE绝对减少1.1%，主要出血绝对增加0.8%。二.核心问题和系统回顾整体数据看起来并没有提示延长DAPT治疗导致死亡率增加。5.延长DAPT治疗与死亡率一.双联抗血小板治疗研究:DES治疗后接受30个月DAPT治疗的患者与12个月DAPT治疗的患者相比，总体死亡率有交界显著性（0.5%绝对增加）增加，不增加心血管源性或者致命性出血的同时，非心血管原因（大部分是肿瘤）的死亡明显增加。二.五个综述：接受第二代DES的患者的随机对照试验；与延长DAPT治疗相关的全因死亡（尽管不是心血管源性）风险数量或证据显著性增加。二.核心问题和系统回顾一.Meta分析和六个试验分析:没有发现延长DAPT治疗相关的心血管源性或非心血管源性的死亡率的增加。二.美国食品药品管理局：长期氯吡格雷治疗并不增加全因死亡或肿瘤相关死亡的风险。三.11个RCT(包括OPTIDUAL)的主要分析：对比植入第二代DES后服用DAPT18-48个月与6-12个月的患者；全因死亡率方面没有显著性差异。三.DAPT治疗的重要概念、建议和持续时间1重要概念DAPT治疗的重要概念、相关建议和持续时间（一）

增加一种P2Y12抑制剂到阿司匹林单一治疗中以及延长DAPT治疗来强化抗血小板治疗，必须权衡降低缺血风险和增加出血风险，需要周全评估受益/风险比、研究数据的整体性和考虑患者的选择。总体而言，较短时间的DAPT可考虑用于低缺血风险、高出血风险的患者，较长时间DAPT对于高缺血风险、低出血风险的患者更加合理。DES植入后患者服用DAPT的持续时间、之前的建议基于第一代DES，现在很少用于临床实践。与第一代支架相比，第二代支架已经提高了安全性、降低了支架栓塞风险。此次指南中的建议适用于第二代支架。非ST段抬高性急性冠脉综合征和ST段抬高性心梗患者中DAPT持续时间的更新建议类似，因为二者都属于急性冠脉综合征系列综合征的一部分。三.DAPT治疗的重要概念、建议和持续时间1重要概念DAPT治疗的重要概念、相关建议和持续时间（二）

大多数临床情况下，CLASSⅠ建议（应该采用的）适于DAPT使用6-12个月（基于临床情况）的患者，CLASSⅡb建议（可能是合理的）适于超过最初的6-12个月的延长DAPT治疗患者。DES植入后或者心梗后、延长DAPT治疗中，治疗持续时间限于数年时间（类似于研究的许多其他治疗方法）。因此，在受益/风险比例看起来支持延长治疗的患者中，真实的治疗最佳持续时间尚不得知。此次建议特定用于冠心病患者使用DAPT治疗时P2Y12抑制剂的持续时间。冠心病患者中阿司匹林治疗几乎应该一直使用下去。每日低剂量阿司匹林，包括接受DAPT治疗的患者，与更高剂量阿司匹林比较时，出血风险较低，缺血保护作用相当。接受DAPT治疗的患者推荐的阿司匹林每日剂量是81mg(范围是75-100mg)。三.DAPT治疗的重要概念、建议和持续时间2缺血和出血风险增加的相关因素与缺血风险（包括支架栓塞）或出血风险增加相关的临床和病程因素增加缺血风险/支架栓塞风险（可能支持延长DAPT）增加出血风险（可能支持较短时间DAPT）增加缺血风险之前出血病史

高龄口服抗凝药治疗

现有ACS女性

多次心梗病史高龄

广泛冠心病低体重

糖尿病CKDCKD糖尿病增加支架栓塞风险贫血现有ACS慢性类固醇激素或者NSAID治疗糖尿病

LVEF＜40%

第一代药物洗脱支架

支架尺寸不足

支架变形

支架直径小

支架长度较长

支架分叉

支架内再狭窄

个体患者可能有很多因素与缺血风险、出血风险的增加有关，在许多患者中评估受益/风险比例可能会比较困难。三.DAPT治疗的重要概念、建议和持续时间2缺血和出血风险增加的相关因素DAPT分数

一个新的风险分数，衍生于双联抗血小板治疗，可能在决定冠脉支架植入术后的患者中是否继续（延长）DAPT治疗发挥作用。

DAPT治疗一年、没有发生明显的出血或者缺血事件的患者中，延长DAPT治疗的受益/风险比例可能对高DAPT分数（≥2）的患者有利，因为与未延长DAPT相比较，延长的DAPT减少缺血或者出血事件；

相反的，在DAPT分数较低（小于2）的患者中，受益/风险比例不支持延长DAPT治疗（出血风险增加、并且不伴有缺血事件减少）。用于评估DAPT分数的因素因素分数年龄≥75y﹣2年龄65y到＜75y﹣1年龄＜65y0近期吸烟1糖尿病1现在MI1PCI病史或者MI病史1支架直径＜3mm1紫杉醇-洗脱支架1CHF或LVEF＜30%2隐静脉移植PCI2促进高DAPT分数的因素包括糖尿病、近期吸烟、PCI病史或者MI病史、充血性心衰或者LVEF＜30%，现在心梗，静脉移植PCI，支架直径＜3mm；高龄会带来较低DAPT分数。三.DAPT治疗的重要概念、建议和持续时间3特定P2Y12抑制剂的建议一PLATO试验：ACS患者接受内科治疗或者内科治疗加PCI；与氯吡格雷75mg一次/每天比较，替格瑞洛90mg两次/每天有更少缺血并发症和支架栓塞，但是有更频繁的非CAGB相关性出血。二TRITON-TIME38研究：ACS患者接受了择期PCI；普拉格雷10mg/每天，与氯吡格雷75mg/每天进行对比。普拉格雷治疗带来更少缺血并发症和支架栓塞，但是更频繁出血，包括危及生命的和致命性的出血。

三PEGASUS-TIMI54研究：MI后患者；对比替格瑞洛60mg两次/每天和90mg两次/每天两种剂量。受益/风险比例看起来数量上更加支持60mg，尽管2种剂量没有正式数据比较的结果。普拉格雷增加大出血发生率（与氯吡格雷相比），≥75岁、体重＜60kg的患者中没有净益处，卒中或TIA病史的患者中有净害处（包括颅内出血的增加）。替格瑞洛90mg两次/每天、普拉格雷10mg一次/每天的CLASSⅡa建议在此次更新中继续保留。替格瑞洛60mg两次/每天已经得到美国FDA批准，用于减少ACS或MI患者的缺血事件。特定P2Y12抑制剂的建议CORLOE建议ⅡaB-R患有ACS（NSTE-ACS或STEMI）、冠脉支架植入术后接受DAPT治疗的患者，以及患有NSTE-ACS只接受内科治疗（没有再血管化）的患者，使用氯吡格雷而不是替格瑞洛、来维持P2Y12抑制剂治疗是合理的。ⅡaB-R患有ACS（NSTE-ACS或STEMI）、冠脉支架植入术后接受DAPT治疗的患者，没有出血并发症高风险、并且没有卒中或TIA病史的，选择普拉格雷而不是氯吡格雷、来维持P2Y12抑制剂治疗是合理的。Ⅲ:有害B-R有卒中或者TIA病史的患者中，不能使用普拉格雷三.DAPT治疗的重要概念、建议和持续时间4

血小板功能检测、基因检测和P2Y12抑制剂的转换

迄今为止，还没有随机对照试验证实常规血小板功能检测或基因检测指导的P2Y12抑制剂治疗改善预后；

在接受数周或指数月治疗的患者中，转换一种为另一种P2Y12抑制剂的长期安全性或者有效性目前没有随机数据可用。不推荐常规血小板功能检测或基因检测（CLASSⅢ:没有益处）。三.DAPT治疗的重要概念、建议和持续时间5

质子泵抑制剂和DAPT

COR建议Ⅰ接受DAPT治疗的患者中有胃肠道出血病史的需要使用PPIs

Ⅱa胃肠道